Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Перинатальные гипоксически-ишемические повреждения как проявление гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод (обзор литературы) 16
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Объем и общая характеристика выделенных групп 52
2.2. Методы исследования беременных 53
2.3. Методы исследования новорожденных 63
2.4. Морфологическое исследование последов 65
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов 68
Глава 3. Характеристика адекватности гестационных изменений фето-плацентарного комплекса при неосложненной беременности (результаты собственных исследований контрольной группы) 69
3.1. Клиническая характеристика течения беременности, родов и раннего неонатального периода контрольной группы 69
3.2. Особенности формирования системы мать-плацента-плод на ранних сроках неосложненной беременности 79
3.2.1. Эхографическая, допплерометрическая, гормональная характеристика первого триместра неосложненной беременности 79
3.2.2. Характеристика иммунного статуса матери в первом триместре неосложненной беременности 82
Глава 4. Характеристика адекватности гестационных изменений гемодинамической системы мать-плацента- плод при неосложненной беременности 88
4.1. Динамика изменений центрального и периферического звена гемодинамическои системы мать-плацента-плод при неосложненнои беременности 88
4.1.1. Гестационная трансформация центральной гемодинамики матери на протяжении неосложненнои беременности 88
4.1.2. Реогистерографическая оценка гестационных преобразований маточно-плацентарного кровотока при неосложненнои беременности 103
4.1.3. Допплерометрическая оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока в динамике неосложненнои беременности 114
4.2. Эхографическая и кардиотокографическая характеристика фето-
плацентарного комплекса пациенток контрольной группы 137
4.3. Результаты морфологического исследования последов контрольной
группы 140
ГЛАВА 5. Характеристика изменений фето-плацентарного комплекса при развитии перинатальных гипоксически- ишемических повреждений (основная группа) 144
5.1. Клиническая характеристика беременности, родов и раннего неонатального периода основной группы 144
5.2.Особенности формирования системы мать-плацента-плод на ранних сроках осложненной беременности 159
5.2.1. Эхографическая, допплерометрическая, гормональная характеристика первого триместра основной группы 159
5.2.2 Характеристика иммунного статуса матери в первом триместре осложненной беременности 164
5.2.3. Прогнозирование степени риска перинатальных гипоксически-ишемических повреждений в первом триместре беременности 168
ГЛАВА 6. Диагностика перинатальных гипоксически-ишемических повреждений с учетом состояния гемодинамической системы мать-плацента-плод 171
6.1. Характеристика гестационных изменений центрального и периферического звена гемодинамической системы мать-плацента-плод при перинатальных гипоксически-ишемических повреждениях 171
6.1.1. Гестационная трансформация центральной гемодинамики матери на протяжении беременности, осложненной перинатальными гипоксически-ишемическими повреждениями 171
6.1.2. Реогистерографическая оценка гестационных преобразований маточно-плацентарного кровотока на протяжении беременности, осложненной перинатальными гипоксически-ишемическими повреждениями 183
6.1.3. Допплерометрическая оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока в динамике беременности, осложненной перинатальными гипоксически-ишемическими повреждениями 196
6.1.4. Диагностика нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока в прогнозе перинатальных гипоксически-ишемических повреждений 214
6.2 Эхографическая и кардиотокографическая характеристика фето-плацентарного комплекса беременных основной группы 216
6.3 Результаты морфологического исследования последов основной группы 222
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 228
Выводы 257
Практические рекомендации 259
Список литературы 267
- Объем и общая характеристика выделенных групп
- Клиническая характеристика течения беременности, родов и раннего неонатального периода контрольной группы
- Динамика изменений центрального и периферического звена гемодинамическои системы мать-плацента-плод при неосложненнои беременности
- Клиническая характеристика беременности, родов и раннего неонатального периода основной группы
Введение к работе
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из важнейших задач современного акушерства. Особенно важное значение этот вопрос приобрел в последние годы, так как в настоящее время параметры рождаемости в России меньше требуемого прироста населения почти в 2 раза (141). По данным отечественной статистики, частота рождения детей в состоянии гипоксии составляет от 0,5% до 9% и занимает 3 место в структуре причин неонатальной смертности (6, 69).
Последствия ПГИП клинически проявляются после рождения ребенка в виде разнообразной соматической и неврологической патологии и остаются на всю жизнь, характеризуясь умственной недостаточностью, нарушениями психической адаптации в обществе, наклонностью к вредным привычкам (85, 100, 138, 139).
Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует высоко информативного диагностического признака, позволяющего с уверенностью предсказать рождение ребенка в состоянии гипоксии, тем более оценить степень тяжести ПГИП. Не вызывает сомнения, что оценка по шкале Апгар не может быть единственным критерием хронической гипоксии родившегося ребенка, а низкая оценка по Апгар в течение 1-5 минут после рождения не всегда правильно определяет степень тяжести перенесенной антенатальной гипоксии. Даже такие широко распространенные методы оценки состояния плода, как КТГ, эхографическое и допплерометрическое исследование с высокой вероятностью диагностируют только тяжелые ПГИП, когда профилактические мероприятия не дают ожидаемого эффекта. Используемые до настоящего времени методы оценки ЦТ плода и МПП кровотока имеют низкую прогностическую ценность для выявления начальных форм антенатального страдания плода (65, 67, 127). По этой причине профилактическое лечение ПГИП в большинстве случаев оказывается мало
эффективным и начинается поздно на фоне длительно существующей гипоксии с полиорганной дисфункцией. В этих случаях даже экстренное оперативное родоразрешение позволяет снизить перинатальную смертность, но практически не влияет на частоту перинатальной заболеваемости (5, 111).
Безусловно, что на современном этапе необходимы новые взгляды и подходы к проблеме снижения перинатальной патологии (78, 84, 106). Наиболее перспективным следует считать профилактический подход, направленный на предотвращение развитие ПГИП до начала развития органических (структурных) повреждений ЦНС и жизненно важных органов плода, следовательно, необходимо проводить профилактику развития дисциркуляторных нарушений ЦТ плода и 1111 кровотока. Учитывая, что 1111 кровоток является составной частью единой гемодинамической системы мать-плацента-плод, прогнозирование, ранняя диагностика и коррекция нарушений всех звеньев ГС МИН являются реальным путем снижения частоты и степени тяжести ПГИП. Наиболее эффективными профилактические мероприятия будут на начальных этапах формирования ГС МИН в первой половине беременности, так как только на этом этапе профилактические мероприятия оказывают клинический эффект и не приводят к развитию нарушений ПП гемодинамики и ПГИП (56, 78, 90, 93).
Назрела необходимость усовершенствования диагностики состояния плода с обновлением принципов оценки маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и интерпретации полученных данных. Важны поиски новых эффективных подходов к оценке гемодинамики в системе мать-плацента-плод и разработка новых прогностических и диагностических критериев, надежно предсказывающих исходы беременности и родов, что позволит добиться снижения перинатальной заболеваемости и смертности гипоксически-ишемического генеза.
Цель исследования
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности гипоксически-ишемического генеза путем разработки и внедрения методов прогнозирования, диагностики и коррекции нарушений гемодинамической системы мать-плацента-плод.
Задачи исследования
Определить клинико-анамнестические факторы риска возникновения ПГИП.
Изучить эхографические, гормональные, гемодинамические, иммунологические особенности течения ранних сроков неосложненной и осложненной беременности. Разработать прогностические критерии возникновения ПГИП в первом триместре беременности.
Выявить особенности гестационных изменений параметров ЦТ матери в основной и контрольной группе.
Разработать диагностические критерии адекватности адаптационных изменений и критерии дезадаптации ЦТ матери в соответствии с этапами развития ФПК.
Оценить особенности гестационных изменений МПП кровотока допплерометрическим методом в основной и контрольной группе.
На основании полученных результатов допплерометрического исследования разработать способ диагностики начальных нарушений МПП кровотока.
Реогистерографическим методом оценить особенности маточного кровотока в основной и контрольной группе и выделить диагностические критерии степени тяжести нарушения маточного кровотока.
Разработать и внедрить систему профилактики ПГИП с учетом времени возникновения и степени тяжести нарушений гемодинамической системы мать-плацента-плод.
Научная новизна
Впервые гемодинамические нарушения, лежащие в основе развития ПГИП, рассматривались с позиций системного подхода. Изучались гестационные преобразования центрального (ЦТ матери) и периферического звена единой ГС МПП в соответствии с пятью этапами становления и функционирования анализируемой системы, которые соответствуют периодам развития ФПК.
Для оценки функционального состояния МП кровотока впервые использовано одновременное применение двух различных, но дополняющих друг друга методов исследования: допплерометрического и реогистерографического.
Впервые доказано, что дезадаптационные изменения ГС МПП формируются на всех этапах развития ФПК с преимущественным поражением МП кровотока на ранних сроках беременности, ЦТ матери - в конце второго триместра, 1111 кровотока - в третьем триместре.
Установлена взаимосвязь гемодинамических изменений ЦТ матери и мозгового кровотока плода, а также их связь с показателями состояния плода и морфологией плаценты.
Впервые представлены параметры адаптационных преобразований ЦТ матери, МП и ПП кровотока в соответствии с пятью этапами функционирования ГС МПП. Кроме того, представлены прогностические критерии начальных нарушений всех звеньев ГС МПП в соответствии с пятью этапами становления и функционирования единой гемодинамической системы.
Впервые предложены диагностические критерии для индивидуальной оценки адекватности адаптационных изменений ЦТ матери на протяжении беременности (Патент на изобретение № 2221481 от 20.01.2004г). Разработана прогностическая таблица ранней диагностики нарушений гестационной адаптации ЦТ матери с учетом исходного эу-, гипо- и гиперкинетического
типов на всех этапах функционирования ГС МГШ.
Положения, выносимые на защиту
ПГИП являются результатом нарушения становления и функционирования единой ГС Ml ill с ранних сроков беременности, а также несостоятельности взаимосвязи основных ее звеньев, включающих ЦТ матери и МГШ кровоток.
Выраженность ПГИП зависит не только от степени тяжести нарушений ПП кровотока, но и от длительности антенатального пребывания плода в условиях гестационной дезадаптации ГС МОП.
Оценка гестационной трансформации ЦТ матери, общего маточного, МП кровотока в первой половине беременности является основной динамического контроля и мерой профилактики ПГИП.
Поэтапная диагностика нарушений МПП кровотока во второй половине беременности способствует раннему выявлению ПГИП и определению тактики ведения беременности и родов.
Предложенная система прогнозирования, ранней диагностики и тактики ведения беременных снижает перинатальную заболеваемость и смертность гипоксически-ишемического генеза в 1,5-2 раза.
Практическая значимость
В данной работе приведена оценка функционирования ГС МГШ при неосложненной беременности и при развитии ПГИП в соответствии с 5 этапами развития ФПК. Разработаны способы диагностики начальных нарушений центральных и периферических звеньев ГС МГШ, предложен комплекс профилактических мероприятий по снижению частоты и тяжести ПГИП.
Впервые представлен комплекс диагностических критериев, косвенно характеризующих состояние структур МП области на ранних сроках беременности и отражающий степень нарушения инвазии трофобласта и возможного развития первичной плацентарной недостаточности (ПН). На
основе полученных данных разработан способ прогнозирования степени тяжести первичной ПН по параметрам иммунного статуса матери и анатомо-функциональным показателям беременной матки на сроке 8-9 недель (патент на изобретение № 2292552 от 27.01.2007г.).
Впервые использован новый методологический подход к оценке степени тяжести гемодинамических нарушений в МТШ комплексе, позволяющий учитывать выраженность компенсаторно-приспособительных возможностей 1111 кровотока.
Впервые обосновано значение не только количественных, но и качественных показателей гемодинамического равновесия между МП и ПП кровотоком. С учетом полученных результатов предложен способ индивидуальной диагностики начальных нарушений МТШ гемодинамики по данным допплерометрического исследования (патент на изобретение № 2193864 от 11.09.2000г), а также разработана собственная шкала оценки степени тяжести гемодинамических нарушений МТШ кровотока.
Впервые разработан способ диагностики начальных нарушений маточного кровотока во 2 половине беременности по данным РГГ исследования (Решение о выдаче патента на изобретение №. 2006113875/14(015080) от 17 апреля 2007). При анализе реогистерограмм использовался новый подход с определением объемного кровотока в спиральных артериях (СА) по специально разработанной программе для электронных вычислительных машин (Программа определения параметров реограмм, номер государственной регистрации: 50200600940 от 15.06.2006г).
Разработаны критерии прогноза степени тяжести ПГИП, основанные на комплексной оценке ЦТ матери, МП и ПП кровотока в 3 триместре беременности и доказана их эффективность.
Впервые на принципах системного подхода и системного анализа состояния всех звеньев общей ГС МТШ разработано поэтапное ведение
беременных группы высокого перинатального риска, начиная с 1 триместра и до конца беременности.
Предложен комплекс профилактических мероприятий по профилактике ПГИП на протяжении всей беременности, основанный на индивидуальном подходе и оптимальном ведении родов с учетом степени тяжести нарушения МПП кровотока и прогноза септических осложнений (патент на изобретение № 2268000 от 20.01.06).
Разработанные способы прогнозирования и ранней диагностики нарушений ЦТ матери и МПП кровотока в соответствии с этапами становления и функционирования ГС МПП являются реальной помощью практическому здравоохранению в повышении качества оказания медицинской помощи беременным и новорожденным и позволяют снизить перинатальную заболеваемость и смертность в 2 раза.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные данные внедрены в работу акушерских отделений городских роддомов № 1, 4 и 6 г. Курска, а также используются при проведении практических и лекционных занятий по акушерству со студентами 4 и 6 курса, ординаторами и интернами ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ.
Тема диссертации включена в основной план научно-исследовательской работы ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ по проблеме «Диагностика состояния плода в пре-, анте-, интра- и постнатальном периодах» под номером государственной регистрации 01.200.203165 и совместной работы с Уральским НИИ ОММ «Разработка оптимальных перинатальных технологий охраны репродуктивного здоровья» (договор № 01/001/003 с 28.06.2001 до 28.06.2006 года).
Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии по акушерству и гинекологии при Ученом Совете Курского государственного медицинского университета (1999), на заседаниях областного Общества акушеров-гинекологов (2000, 2001, 2003, 2005 2006, 2007), областного
Общества врачей ультразвуковой диагностики (2001, 2002, 2004, 2006, 2007), на итоговых научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2003, 2006, 2007), на 6-ой Поволжской научно-практической конференции (2000), 2 Российском форуме «Мать и дитя» (2000), 5 Российском форуме «Мать и дитя» (2003), 7 Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2005), 9 Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2007), конкурсе инновационных технологий торгово-промышленной палаты г. Курска (2004). В конкурсе стендовых докладов на 6-ой Поволжской научно-практической конференции материалы диссертации оценены вторым призовым местом, на II Российском форуме «Мать и дитя» - первым призовым местом и премией им. Н.Ф. Филатова, на V Российском форуме «Мать и дитя» - вторым призовым местом.
Автор принимал участие в выполнении всех подготовительных, основных этапов работы и анализе полученных результатов. Лично автором проведено клиническое, ультразвуковое, допплерометрическое, эхокардиографическое исследование, он участвовал в проведении морфологического исследования плацент, решении вопроса о выборе времени, способа и метода родоразрешения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 66 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ, - 13, получено 7 патентов на изобретения, 1 свидетельство об отраслевой регистрации разработки на программу для электронных вычислительных машин по определению параметров реогистерограмм.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 303 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, в которых представлены данные литературы, характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений, разработанные методы прогнозирования, обсуждение полученных результатов,
выводы и рекомендации для внедрения в практику, указатель используемой литературы.
Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 17 рисунками. В библиографический указатель включено 143 источника отечественной и 186 -зарубежной литературы.
Объем и общая характеристика выделенных групп
Обследование беременных включало общепринятое акушерское и клинико-лабораторное исследование, визуальное эхографическое, КТГ, допплерометрическое, РГГ, ЭхоКГ и иммунологическое исследование. В послеродовом периоде проведено морфологическое исследование последов. Эхографическое исследование беременных на различных сроках гестации
В первом триместре эхографическую визуальную оценку элементов плодного яйца и беременной матки проводили с помощью ультразвукового прибора «Aloka-SSD-1700» (Япония). На ранних сроках беременности ультразвуковая диагностика осуществлялась с применением двух стандартных методик (трансвагинальной и трансабдоминальной). Визуальная оценка элементов плодного яйца проводилась в двухмерном эхографическом режиме и включала определение формы и размеров плодного яйца, измерение среднего внутреннего диаметра и объема плодного яйца. Прижизненное эхографическое строение эмбриона характеризовалось биометрическими параметрами КТР, БПР, а также наличием пороков развития эмбриона. Функциональная активность эмбриона оценивалась по ЧСС и его двигательной активности.
ЭЭС анализировались по средним размерам и строению хориона, амниона, желточного мешка и экзоцелома. Пропорциональность развития всех элементов плодого яйца устанавливалась по соотношению КТР эмбриона к среднему внутреннему диаметру плодного яйца, а также при сопоставлении полученных результатов с нормативными показателями для данного срока гестации(10, 23, 56,90).
Состояние беременной матки оценивали по толщине локального гипертонуса миометрия, по структуре и величине децидуальной ткани, а также по наличию ретрохориальной гематомы.
Во втором и третьем триместрах проводили измерение основных фетометрических показателей и оценку их соответствия сроку беременности; оценку жизнедеятельности плода; оценку количества и состава околоплодных вод; локализацию, толщину и структуру плаценты (26, 27, 120).
Фетометрию плода проводили с определением следующих параметров: БПР, окружности живота, длины бедра. Соответствие плода сроку беременности определяли путем сопоставления численных значений фетометрических показателей с нормативными показателями для данного срока беременности (120). Различали симметричную и асимметричную формы ЗРП.
Исследование жизнедеятельности плода проводили путем оценки его сердечной деятельности, дыхательной и двигательной активности. Оценку сердечной деятельности проводили с использованием М-режима с вычислением ЧСС в период покоя и после эпизода двигательной активности плода.
Эхографическое исследование плаценты включало определение ее толщины, локализации, степени зрелости и особенностей структуры (120).
Кардиотокографическое исследование
КТГ исследование проводили при помощи монитора «Fetalgard-2000» (Италия). Запись КТГ осуществлялась непрямым методом с наружным расположением датчиков на передней брюшной стенке матери. Запись КТГ осуществляли многократно на протяжении третьего триместра беременности. Расшифровка записанных в течение 30-40 минут показателей КТГ осуществлялась автоматическим способом с помощью компьютеризированного отечественного автоматизированного антенатального монитора «Анализатор состояния плода» (Российская Федерация), разработанного при участии ТОО «Универсальный космос» и Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Компьютеризированная программа расшифровки КТГ основана на использовании интегральных показателей ПСП. Величина ПСП от 0,01 до 1,0 отн. ед. свидетельствовала о физиологическом состоянии плода, ПСП от 1,1 до 2,0 отн.ед. - о начальных нарушениях состояния плода, ПСП от 2,1 до 3,0 отн. ед. - о выраженных нарушениях состояния плода.
Биофизический профиль плода
БПП включал определение шести параметров: результатов нестрессового теста, проводимого при КТГ исследовании плода и данных ультразвукового исследования (характеристики двигательной активности плода, его дыхательных движений, мышечного тонуса плода, объема околоплодных вод, степени зрелости и структуры плаценты). Каждый из параметров оценивался в баллах от 0 до 2, затем баллы суммировались, и подсчитывали общую оценку БПП. Оценка в 10-12 баллов отражала физиологическое состояние плода; 9-6 баллов — начальные нарушения состояния плода; сумма менее 6 баллов соответствовала критическому состоянию плода.
Допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока
Допплерометрическое исследование Ml ill кровотока проводилось при помощи ультразвукового прибора «Aloka-SSD-1700» (Япония), снабженного допплерометрическим блоком. Исследование проводили конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц.
В первом триместре при изучении особенностей маточной гемодинамики регистрировали скорости кровотока в основном стволе правой и левой МА на уровне перешейка матки. Для каждого отдельно взятого сосуда вычисляли ИР по 3-5 сердечным циклам в соответствии с общепринятой методикой.
Во втором и третьем триместрах изучение особенностей МПП кровотока осуществляли по анализу кривых скоростей кровотока в основном стволе левой и правой МА, в двух или трех РА и в четырёх СА, в АП, в четырех ТВАП. Плодовый кровоток оценивали по допплерометрическим параметрам интенсивности кровотока в Ао плода и СМА. Расчет допплерометрических показателей интенсивности кровотока в каждом сосуде МПП комплекса проводился по анализу 3-5 кардиоциклов с последующим усреднением цифровых значений показателя и вычислением ИР.
Критерием нарушения кровотока в анализируемом сосуде служило повышение ИР более чем на 2 сигмальных отклонения по сравнению с гестационной нормой (120). С целью оценки характера изменений МП и 1111 кровотоков в динамике беременности дополнительно высчитывали процентный прирост интенсивности кровотока в основных сосудах МПП комплекса и отношение ИР MA/ИР АП.
Клиническая характеристика течения беременности, родов и раннего неонатального периода контрольной группы
В контрольную группу объединили 484 женщин с неосложненным течением одноплодной беременности и 484 ребенка, родившихся без признаков ПГИП. Отличительной особенностью течения беременности было отсутствие гемодинамических нарушений МП кровотока и признаков гипоксии плода. Все дети выписаны домой по окончании физиологического периода ранней неонатальной адаптации. Гистологическое исследование плацент выявило адаптационные изменения, соответствующие сроку гестации.
Возраст беременных контрольной группы колебался от 18 до 32 лет и составил в среднем 24,8±2,3 года. У 256 (52,9%) женщин первая беременность наступила в возрасте от 18 до 20 лет. Первородящие составили основную часть группы (298 жен.,61,6%). Анализ социального состава пациенток контрольной группы показал, что высокий удельный вес имели студентки, служащие и домохозяйки.
Хронические экстрагенитальные заболевания в стадии полной компенсации были выявлены у каждой 5 беременной. Наиболее часто диагностировали хронические инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и мочевыделительной системы. Хронический бронхит отмечен у 40 (8,3%) женщин, хронический тонзиллит - у 82 (16,9%), ОРВИ с частыми обострениями - у 122 (25,2%), хронический пиелонефрит - у 56 (11,5%). Вегето-сосудистая патология была отмечена у 44 (9,1%) женщин, гипотоническая болезнь - у 12 (2,5%), анемия легкой степени тяжести — у (15,7%), повышенное питание матери - у 38 (7,8%). Структура экстрагенитальной патологии беременных контрольной группы представлена в табл.3.
Гинекологические заболевания в анамнезе отмечала каждая 4 пациентка: воспалительные заболевания органов малого таза (14 женщин, 2,9%); рецидивирующий кольпит (118 женщин, 24,4%); цервицит и эрозию шейки матки (54 женщин, 11,2%). У подавляющего большинства пациенток выявлен нормальный 2-фазный менструальный цикл. Только 4 (0,8%) женщинам, страдающим бесплодием, проводилась коррекция менструального цикла и стимуляция овуляции. Субсерозная форма миомы матки небольших размеров была диагностирована у 2 (0,4%) беременных.
Из 360 (74,4%) повторнобеременных женщин первородящие составили 36,0% (174 жен.), а повторнородящие - 38,4% (186 жен.). Первая беременность у 46 (9,5%) женщин закончилась искусственным абортом, у 16 (3,3%) -самопроизвольным выкидышем, у 36 (7,4%) - преждевременными родами. Предыдущая беременность осложнилась ранним токсикозом у 58 женщин (12,0% ), рецидивирующей угрозой прерывания беременности - у 28 женщин (5,8%), ВУИ плода - у 38 женщин (7,8%), многоводием - у 8 женщин (1,6%), ЗРП - у 26 женщин (5,4%), ПН - у 16 женщин (3,3%), гестозом - у 12 женщин (2,5%), послеродовым кровотечением - у 6 женщин (1,2% ), инфекционными осложнениями послеродового периода - у 24 женщин (4,9%). Особенности акушерского анамнеза контрольной группы представлены в табл. 4.
Структура осложнений первого триместра настоящей беременности (табл. 5) была представлена токсикозом различной степени тяжести (52 жен., 10,7% ), угрожающим ранним выкидышем (48 жен., 9,9% ), анемией (76 жен., 15,7%). Обострение хронических инфекционных соматических и генитальных заболеваний отмечено у каждой шестой пациентки. Хронический бронхит диагностирован у 8 (16,5%), ОРВИ - у 16 (3,3%), кандидозный кольпит или вагиноз у- 84 (17,3%) женщин.
Во втором триместре угрожающий поздний выкидыш диагностирован у 52 (10,7%)), рецидивирующая угроза - у 6 (1,2%) беременных. Часто клинические признаки повышенного тонуса матки сочетались с ультразвуковыми признаками многоводия, плацентита и ВУИ плода (5,4%, 26 жен.). Носительство бактериально-вирусной инфукции отмечено у 108 (22,3%) беременных. Нарушение микробиоценоза влагалища или кандидозный кольпит выявлен у 48 (9,9%о) пациенток. Обострение хронических инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и мочевыделительной системы диагностировано у 54 беременных (11,2%).
В третьем триместре отеки беременных диагностированы у 16 (3,3%) женщин, анемия - у 134 (27,7%), угрожающие преждевременные роды - у 24 (4,9%).
У всех пациенток контрольной группы беременность закончилась своевременными родами. На сроке 38 недель роды произошли у 270 (55,8%)) женщин, на сроке 39-40 недель - у 128 (26,4%), и на сроке 41 недели - у 86 (17,8%).
Роды через естественные родовые пути проведены у 452 (93,4%)) пациенток, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения - у 32 (6,6%). Оперативное родоразрешение в плановом порядке проведено у 28 (5,8%) родильниц и в экстренном - у 4 (0,8%)). Все показания к оперативному родоразрешению были со стороны матери: анатомические особенности костного таза, рубец на матке, миопия высокой степени, возраст матери более 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.
Продолжительность родов у пациенток данной группы варьировала от 8 до 12 часов и в среднем составила 10,8±1,9 часа. Средняя продолжительность первого периода родов была 8,8±1,8 часа, второго периода - 1,2±0,6 часа, третьего - 12,1+2,9 минуты. Аномалия родовой деятельности в виде слабости родовой деятельности отмечена у 24 (4,9%) рожениц.
Длительность безводного промежутка варьировала от 0,5 до 12 часов и в среднем составила 9,7+3,1 часа.
Родовой травматизм матери отмечен в 68 (14,0%) случаях. У 24 женщин произошел самопроизвольный разрыв промежности, у 36 женщин проведена эпизиотомия, у 8 женщин в послеродовом периоде обнаружена гематома стенки влагалища (табл. 6). Величина послеродовой кровопотери составила 387,5+56,9 мл. Физиологическая послеродовая кровопотеря определена у 368 (76,0%) женщин контрольной группы.
Послеродовый период протекал без выраженных осложнений, только в 4 случаях проводилась антибактериальная терапия по поводу инфицирования ран промежности. На 5 сутки выписаны домой 382 (78,9%), на 7 сутки - 96 (19,9%) и на 10 сутки — 6 (1,2%) родильниц.
Среди новорожденных контрольной группы было 250 (51,6%) мальчиков и 234 (48,4%) девочки. Масса тела новорожденных соответствовала 3599,6±337,3 г (от 3050 до 3850 г), рост - 51,1+1,5 см., окружность головки -35,8+0,5 см, окружность груди -36,9+1,1 см. Масса/ростовой коэффициент колебался от 56 до 78 отн. ед., при средних значениях 67,1+3,7 г/см, значения коэффициента ниже 60 г/см выявлен у 8 (1,7%) новорожденных, а более 60 г/см - у 476 (98,3%) детей. Показатели физического развития новорожденных представлены в таблице 7
Динамика изменений центрального и периферического звена гемодинамическои системы мать-плацента-плод при неосложненнои беременности
Проведенные нами исследования изменения параметров ЦТ у пациенток контрольной группы позволили выявить характерные особенности адаптационной перестройки материнской гемодинамики на протяжении неосложненной беременности.
В первой половине беременности увеличение УО проходило неравномерно с двумя эпизодами скачкообразного увеличения УО на сроке 8-9 и 16-18 недель. Прирост УО за этот период составил 24,7±2,4% (рис. 3). Темп прироста УО в первом триместре был статистически достоверно (р 0,05) ниже процентного прироста УО в конце второго триместра. В течение последующих 8-Ю недель (с 20 до 28-30 недель) величина УО дополнительно повысилась на 10,1+0,8% и достигла своих максимальных величин 96,3±7,2 мл. Общий прирост УО по сравнению с исходными величинами составил 34,8±4,5%. Стабильно высокие значения УО сохранялись в течение 4-5 недель в период с 28 до 32-33 недель гестации (табл. 11). Начиная со срока 34-35 недель и до конца беременности, отмечено плавное статистически достоверное (р 0,05) снижение УО. В конце третьего триместра величина УО сократилась на 18,3±2,8% по сравнению с его максимальными значениями и составила 78,7±2,2 мл. Следует отметить, что, несмотря на снижение цифровых значений УО в конце беременности, цифровые значения данного показателя накануне родов превышали исходные значения на 19,5±2,3% (р 0,05).
ЧСС на протяжении первого и второго триместрров соответствовало 78,4+8,8 ударам в минуту. В конце третьего триместра отмечался прирост ЧСС на 12,0-18,0% (р 0,05). Максимальная ЧСС в диапазоне 86-104 удара в минуту отмечено накануне родов. На протяжении первого и второго триместров неосложненной беременности отмечено увеличение МО с 4,89±0,4 л/мин до 6,63±0,72 л/мин (р 0,05). На сроке 28-30 недель величина МО превышала исходные значения анализируемого показателя на 30,0% и более (р 0,05). Представленный процесс увеличения объемных показателей работы сердца проходил неравномерно с тремя выраженными гемодинамическими скачками. Первое скачкообразное увеличение МО на 10,0-12,0% отмечено на сроке 7-9 недель (рис. 3), второе - на сроке 15-18 недель и третье - с 20 до 28-31 недели беременности. За время третьего гемодинамического скачка МО дополнительно увеличился на 16,4+2,9% (р 0,05). Общий процентный прирост МО в динамике первого и второго триместров составил 35,0-38,0% (р 0,05). Стабильно высокие значения МО в пределах от 6,3 до 6,5 л/мин отмечены в течение 5-6 недель (с 28-30 до 34-35 недель). В период максимальных гемодинамических нагрузок МО в 1,3 раза (р 0,05) превышал свои исходные значения. В конце беременности отмечено плавное снижение МО на 9,9±0,8% (табл. 11). Накануне родов МО соответствовал 6,12+0,4 л/мин, при этом значения МО превышали исходные значения показателя на 19,4±3,3% (р 0,05).
Сопоставление динамики изменения УО и МО показало, что на протяжении первого и второго триместров неосложненой беременности процентный прирост УО соответствовал темпу прироста МО. Первоначально снижение УО отмечено на сроке 33-35 недель, тогда как МО в течение 2-4 недель оставался без изменений. В этот период стабильные значения МО поддерживались за счет увеличения ЧСС (р 0,05). В конце третьего триместра отмечено снижение объемных показателей работы сердца, причем темп снижения У О был выше.
Изменение ОПСС на ранних сроках беременности характеризовалось статистически достоверным кратковременным снижением значений показателя на сроке 9-Ю недель гестации на 12,3±2,7% (с 1290,0±82,1 до 1131,2±78,6 дин-с-см"5), а затем его повышением на сроке 14-18 недель до 1197,9+82,4 дин-с-см"5 (р 0,05). После 19-20 недель беременности отмечено дополнительное волнообразное, но более интенсивное снижение ОПСС, которое продолжалось до 35-36 недель. Снижение ОПСС к этому сроку гестации составило 29,8±4,7% (р 0,05). Минимальные значения ОПСС отмечены на сроке беременности 35-36 недель (931,7 - 905,1 дин-с-см"5), что в 1,4 раза ниже исходных значений данного показателя (табл. 11). В конце беременности (36-40 нед.) ОПСС увеличилось на 19,4±5,1% и достигло величины 1171,8+27,2 дин-с-см"5 перед родами. Следует отметить, что ОПСС накануне родов оставалось ниже исходных значений на 8,0-10,0% (р 0,05). Примечательным являлось то, что снижение ОПСС проходило с ранних сроков гестации до 36-37 недели, а повышение значений ОПСС диагностировалось только за 3-4 недели перед родами. В динамике второго и третьего триместров ОПСС было ниже своих исходных значений в 1,3-1,4 раза (р 0,05), а в конце беременности-в 1,1 раза.
При сопоставлении гестационных изменений МО и ОПСС было отмечено, что при стабильном АД динамические изменения сравниваемых показателей представляли зеркальное отражение друг друга (рис. 3). На сроке беременности 8-10 недель отмечен первый гемодинамический скачок, который проявлялся увеличением МО на 10,0-12,0% и одновременным снижением ОПСС на 12,0-15,0% (р 0,05). Наиболее выраженный гемодинамический скачок регистрировался в период с 18-20 до 28-30 недель, он характеризовался быстрым увеличением МО на в среднем на 35,0-38,0% и столь же быстрым снижением ОПСС на 28,0-33,0% (р 0,05). Период максимальных гемодинамических нагрузок продолжался с 30-32 до 35-36 недель. Этот период характеризовался стабильными значениями двух сравниваемых показателей.
Клиническая характеристика беременности, родов и раннего неонатального периода основной группы
Основная группа представлена 414 беременными и 414 новорожденными детьми, которые имели ПГИП жизненно важных органов и ЦНС. В раннем неонатальном периоде ПГИП проявлялись выраженным угнетением ЦНС или органическими повреждениями головного мозга, внутрижелудочковыми кровоизлияниями.
Углубленное изучение анамнеза и соматического статуса свидетельствовало о том, что большинство беременных основной группы имели отягощенный гинекологический анамнез и высокую экстрагенитальную заболеваемость (табл. 3). Возраст женщин колебался от 17 до 35 лет и в среднем составил 23,2±4,6 года. Каждая шестая пациентка была в юном или, наоборот, в позднем репродуктивном возрасте. Первобеременных первородящих было 126 (30,4%) женщин, повторнобеременных первородящих, имеющих отягощенный ОАГА, - 156 (37,7%) женщин. Повторнородящие (132 жен.,31,9%) составили около 1/3 от общего количества пациенток в группе. При этом каждая четвертая женщина была старше 27 лет.
Средняя масса тела беременных составила 81,6±8,32 кг, с колебаниями -веса от 57 кг до 86 кг. Избыточная масса тела выявлена у 123 (29,7%) пациенток, а дефицит массы тела у 78 (18,8%).
Сопутствующие экстрагенитальные заболевания диагностированы у 273 (66%) женщин, т.е. более чем у половины беременных анализируемой группы. Большинство выявленных заболеваний имели инфекционно-воспалительный генез с локализацией в почках (168 жен., 40,6%), легких (126 жен., 30,4%) и верхних дыхательных путях (231 жен., 55,8%). Сочетание нескольких заболеваний наблюдалось у каждой четвертой пациентки. Экстрагенитальные неинфекционные заболевания чаще отмечались у женщин в возрастной группе от 26 до 29 лет, а инфекционного генеза - в возрасте 17-25 лет. Среди выявленных неинфекционных заболеваний доминирующее место занимала патология ССС: вегето-сосудистая дистония у 114 (27,5%), женщин, гипотоническая болезнь - у 78(18,8%), гипертоническая болезнь 1 стадии - у 6 (1,4%), анемия - у 153 (36,9%) женщин. Структура экстрагенитальной патологии у пациенток сравниваемых групп представлена в таблице 3.
В основной группе чаще, чем контрольной, отмечалось злоупотребление вредными привычками. Курение обоих супругов отмечено в 114 (27,5%), а курение одного родителя - в 213 (51,4%) случаях.
Из числа перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто отмечали воспалительные заболевания женских половых органов или их осложнения, а также нарушение менструальной функции. Структура генитальной патологии у беременных контрольной и основной групп представлена в таблице 3.
Нарушение менструальной функции различного генеза выявили у 141 (34,1%о) беременной. Гиперандрогения, смешанная форма поликистоза яичника стали причиной нарушения менструального цикла у 54 (13,0%) пациенток, а недостаточность функции желтого тела - у 87 (21%) женщин. Воспалительные заболевания женских половых органов в виде хронического эндомиометрита и аднексита с частыми обострениями отметили у 99 (23,9%) женщин, цервицита и эрозии шейки матки - у 177 (42,7%), кольпита и вагиноза - у 312 (75,4%) женщин. Во многих случаях отмечено сочетание локализации инфекционно-воспалительного процесса в различных отделах половых органов. До беременности было проведено стационарное лечение по поводу обострения аднексита и хронического эндомиометрита 108 (26,0%) женщинам.
Оперативное лечение по поводу бесплодия выполнено у 15 (3,6%) женщин, внематочной беременности - у 6 (1,4%), воспалительной опухоли придатков матки - у 3 (0,7%) женщин.
Из числа пациенток, имеющих хронический воспалительный процесс половых органов, заболевания, передающиеся половым путем, диагностированы у 234 (56,5%) женщин, в остальных случаях этиологической причиной развития инфекционного процесса служила смешанная бактериальная флора. Следует отметить, что количество повторнобеременных женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в 2,6 раза превышало число первобеременных.
Из 132 повторнородящих женщин только 24 (18,2%) пациентки имели неосложненное течение предыдущей беременности. ОАГА встречался в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе (табл. 4). Часто встречающимися осложнениями считали: рецидивирующую угрозу прерывания беременности на различных сроках (96 жен., 12,1%), преждевременные роды (39 жен., 29,5%), ранний токсикоз (87 жен., 65,9%), гестоз различной степени тяжести (46 жен., 34,8% ), ЗРП (67 жен., 50,8%о), хроническую гипоксию плода и ПН (88 жен., 66,7% ), ВУИ (64 жен., 48,5%о). В послеродовом периоде инфекционные осложнения матери и новорожденного были выявлены у 42 (31,8%) пациенток. Высокая частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний являлась неблагоприятным фоном для течения настоящей беременности у пациенток основной группы.
