Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 13-14
1.1 Изменения в организме женщины при различных вариантах дефицита половых стероидов 14-15
1.1.1 Физиологически протекающий климактерий 15-18
1.1.2. Климактерический синдром 18-21
1.1.3. Постовариоэктомический синдром 21-23
1.2. Состояние урогенитального тракта у женщин с дефицитом половых стероидов 23-25
1.2.1. Вульво-вагинальные нарушения 25-26
1.2.2. Уретральные нарушения 26-32
1.3. Проблемы адекватной коррекции урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых стероидов 32-33
1.3.1. Немедикаментозная терапия 33-36
1.3.2. Медикаментозная терапия 36-38
1.3.3. Заместительная гормональная терапия 38-40
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 41
2.1. Материалы исследования 41-43
2.2. Методы исследования 43-47
2.3. Краткая клинико-функциональная характеристика пациенток при различных вариантах дефицита половых стероидов 47
2.3.1. Ретроспективный анализ состояния репродуктивной системы 48-53
2.3.2. Клиническая характеристика состояния репродуктивной системы 53-64
2.3.3. Менструальная функция 64-65
2.3.4. Гормональная функция 65-71
2.3.5. Оценка общего состояния и качества жизни 71-80
ГЛАВА III Выраженность инволютивных изменений урогенитального тракта у женщин при различных вариантах дефицита половых стероидов 81-83
3.1 Особенности состояния урогенитального тракта у 84-85 женщин с физиологически протекающим климактерием
3.2. Особенности состояния урогенитального тракта у женщин с климактерическим синдромом 85-87
3.3 Особенности состояния урогенитального тракта у женщин с постовариоэктомическим синдромом87-88
ГЛАВА IV Оценка возможностей влияния длительной дифференцированной терапии и профилактики на состояние урогенитального тракта у женщин при различных вариантах дефицита половых стероидов 89-94
4.1. ЗГТ Овестином вагинально 94-100
4.2. ЗГТ Овестином перорально 100-105
4.3. ЗГТ Овестином сочетанно 105-111
4.4. ЗГТ Эстримаксом 111-116
4.5. ЗГТ Эстрожелем 116-122
4.6. ЗГТ Климонормом 122-128
4.7. ЗГТ Клименом 128-134
4.8. ЗГТ Фемостоном 2/10 134-140
5 4.9. ЗГТ Фемостоном 1/5 140-146
4.10. ЗГТ Лив налом 146-152
ГЛАВА V Обсуждение полученных 153-166
Результатов
Выводы 167-168
Практические рекомендации 168-170
Список литературы 171-192
Приложение 193
- Изменения в организме женщины при различных вариантах дефицита половых стероидов
- Проблемы адекватной коррекции урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых стероидов
- Особенности состояния урогенитального тракта у 84-85 женщин с физиологически протекающим климактерием
- ЗГТ Овестином вагинально
Введение к работе
В современном обществе, характеризующимся изменением демографической ситуации в сторону увеличения старшей возрастной группы, проблема своевременной коррекции и профилактики климактерических расстройств в пери- и постменопаузальном периодах у женщин приобретает особую актуальность [30,68].
С одной стороны дефицит половых стероидов, являющийся частью инволюционных процессов в организме женщины перименопаузального возраста, можно расценить как закономерный физиологический процесс, а с другой - он может играть патогенетическую роль в возникновении многочисленных нарушений и расстройств [19,75,113,118].
Универсальными маркерами гормонального дефицита в перименопаузе или при постовариоэктомическом синдроме в репродуктивном возрасте принято считать вазомоторные и психо-эмоциональные нарушения. Но рано или поздно, эти расстройства проходят, даже иногда без специального лечения, и тогда развиваются более серьезные и грозные нарушения. Это, так называемые, средневременные (проявляющиеся спустя 2-5 лет после последней менструации) урогенитальные расстройства. Эти изменения урогенитального тракта встречаются у 30-40% женщин, а в пожилом возрасте, по данным многих исследований, их частота может достигать 70%, а после 70 лет и до 100% [11,15,121].
Возникновение урогенитальных расстройств обусловлено развитием на фоне дефицита половых стероидов атрофических и дистрофических процессов в эстроген чувствительных структурах урогенитального тракта, имеющих общность эмбрионального происхождения (уретра, мочевой пузырь, влагалище, связочный аппарат, мышечный и соединительнотканный компонент тазового дна, сосудистые сплетения). Этим объясняется одновременное нарастание клинических симптомов атрофического вагинита,
7 диспареунии, снижение любрикативной функции, учащение цистуретрита, поллакийурии, недержания мочи и т.д [18,53,97,113]. В постменопаузе нередко прогрессирует пролапс гениталий, в основе которого лежит нарушение биосинтеза коллагена и депонирования его в фибробластах на фоне гипоэстрогении [178,222].
К сожалению, при появлении упомянутых выше симптомов женщины с дефицитом половых стероидов сравнит ельно редко обращаются к гинекологу и все чаще становятся пациентками врачей сопряженных специальностей -терапевтов, хирургов, урологов, неврологов и т.д. В свою очередь, эти специалисты не учитывают, что данные симптомы являются проявлениями дефицита половых стероидов и действуют по принципу "синдром -таблетка". И, как следствие, женщина получает обилие препаратов и манипуляций (выражающееся порой 10-12 назначениями), что приводит к эффекту полипрогмазии [55]. Поэтому, перед гинекологом, наблюдающим женщин в климактерическом периоде, стоят две основные задачи: лечение имеющихся климактерических расстройств и профилактика отдаленных осложнений менопаузы [49,109].
На сегодняшний день общепризнанно, что заместительная гормональная терапия при дефиците половых стероидов является единственным патогенетически обоснованным методом коррекции уже имеющихся расстройств и профилактики возможных осложнений, так как, восстанавливая возрастной гормональный гомеостаз, нормализует функции репродуктивной системы и других органов и систем женского организма, тесно с ней взаимосвязанных [40,56]. Идея заместительной гормональной терапии - восполнение нехватки эндогенных гормонов введением их извне, проста, и концепция ее появилась достаточно давно. Около ста лет назад заместительная гормонотерапия была впервые введена в медицинскую практику. Идея лечения эстрогенами климактерического синдрома пришла в 1932 г. Geist и Spiehnann [49].
В настоящее время заместительная гормональная терапия за более 50-летний период ее быстрого развития зарекомендовала себя не только как один из самых эффективных методов профилактики менопаузальных расстройств, но и как новое лечебное направление профилактической медицины. Разработка инъекционных, трансдермальных, вагинальных, пероральных путей введения расширила возможности индивидуального подхода при назначении заместительной гормональной терапии [109,117,164].
С другой стороны, при возрастающем объеме информации об этиопатогенезе, клинике и современных методах лечения дефицита половых стероидов, врачи сталкиваются с объективными трудностями в отношении систематизации огромного информационного материала, касающегося как уже существующих, так и постоянно поступающих на рынок новых лекарственных препаратов для заместительной гормональной терапии [56].
Таким образом, из вышеизложенного, становиться очевидным, что решение проблемы рационального использования лекарственных средств для нормализации состояния урогенитального тракта у женщин с дефицитом половых стероидов является чрезвычайно актуальным на сегодняшний день.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Выяснить влияние различных вариантов дефицита половых стероидов у женщин на выраженность инволютивных изменений урогенитального тракта и возможность их коррекции и профилактики современными препаратами заместительной гормональной терапии при длительном применении.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности состояния урогенитального тракта у женщин с физиологически протекающим климактерием.
Оценить особенности состояния урогенитального тракта у женщин с климактерическим синдромом.
3. Охарактеризовать особенности состояния урогенитального тракта у
женщин репродуктивного возраста, перенесших двухстороннюю оварио- или
аднексэктомию.
4. Исследовать возможности влияния современных препаратов для
заместительной гормональной терапии при длительном их применении на
состояние урогенитального тракта у женщин при различных вариантах
дефицита половых стероидов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
В результате выполнения данной научно-исследовательской работы сформулировано представление о процессах инволюции урогенитального тракта у женщин при различных вариантах развития дефицита половых стероидов с учетом регулирующей роли репродуктивной системы.
Установлено, что выявленные у женщин с дефицитом половых стероидов особенности состояния урогенитального тракта, отражающие выраженность его инволютивных изменений, тесно взаимосвязаны с инволютивными отклонениями в репродуктивной системе (и в первую очередь, с нарушениями гормонального гомеостаза).
В работе продемонстрировано, что и полиморфизм клинической картины дефицита половых стероидов, и тяжесть общего состояния больных, и качество их жизни предопределяются, прежде всего, тяжестью инволютивно-дегенеративных изменений в репродуктивной системе.
Показано, что основные клинические проявления различных вариантов дефицита половых стероидов тесно взаимосвязаны с отклонениями в клинико-функциональном состоянии урогенитального тракта.
Также выявлено, что выраженность инволютивно-дегенеративных
изменений в урогенитальном тракте, наряду с нейро-вегетативным, обменно-
эндокринным и психо-эмоциональным симптомокомплексами,
обуславливает как тяжесть общего состояния, так и качество жизни женщин при дефиците половых стероидов.
На основании полученных результатов разработаны принципы коррекции и профилактики урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
В результате пятилетнего наблюдения на обширном клиническом материале проанализированы возможности длительного применения у женщин с урогенитальными расстройствами при различных вариантах дефицита половых стероидов большинства из имеющихся препаратов заместительной гормональной терапии (Овестин вагинально, Овестин перорально, Овестин сочетано, Эстримакс, Эстрожель, Климонорм, Климен, Фемостон 2/10, Фемостон 1/5, Ливиал), наиболее распространенных на современном отечественном фармацевтическом рынке.
На основании полученных результатов разработаны: скрининг-анкета по выявлению урогенитальных расстройств и прогнозированию возможности их развития у женщин с дефицитом половых стероидов для клиницистов различных специальностей; алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов, основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии.
Разработанный и апробированный нами алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов, основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии, дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения.
11 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА
ЗАЩИТУ
Особенности изменений в состоянии урогенитального тракта у женщин с дефицитом половых стероидов однонаправлены и обусловлены вариантом его развития.
Алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых стероидов, основанный на дифференцированном применении современных препаратов заместительной гормональной терапии позволяет достичь оптимальных результатов.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Разработанный алгоритм терапии и профилактики урогенитальных расстройств у женщин при дефиците половых стероидов внедрен в практику гинекологической консультации ГКБ№6 г. Екатеринбурга, гинекологических отделений МУЗ ЦГБ г. Березовска Свердловской области и ЦТБ г. Урай Тюменской области ХМАО, а так же Городского эндокринологического центра г.Екатеринбурга. Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета ГОУ В ПО УГМА Росздрава.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на: двух научно-практических конференциях «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина» (г.Екатеринбург, 2002-2003г.г.), четырех научных обществах молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г.Екатеринбург, 2002-2008г.г.), двух Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005-2006г.г.), молодежной научно-практической конференции «Здоровое поколение» (Екатеринбург, 2008г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них - 4 в центральной печати и 1 - в реферируемом ВАК журнале.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа написана на русском языке, изложена на 192 страницах текста, набранного на компьютере, в текстовом редакторе Mikrosoft Word и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 отечественных и 58 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 54 рисунками и 4 схемами; содержит приложение, включающее 46 таблиц.
Изменения в организме женщины при различных вариантах дефицита половых стероидов
Климактерический период служит проявлением общего механизма старения. Старение - это разрушительный процесс, который развивается из-за нарастающего с возрастом повреждения организма внешними и внутренними факторами. Старение свойственно всем многоклеточным организмам. Оно характеризуется, прежде всего, нарушением функциональных способностей организма [32,96,144,166]. В соответствии с резолюцией семинара ВОЗ (Киев 1963г) различают старение: физиологическое и преждевременное.
Физиологическое старение обозначает естественное начало и постепенное развитие старческих изменений, характерных для данного вида и ограничивающих способность адаптации к окружающей среде, когда адаптационные и компенсаторные возможности сохраняются достаточно долго.
Преждевременное старение - это любое частичное или более общее ускорение процессов старения, приводящее к тому, что возникновение возрастных функциональных и структурных изменений наблюдается значительно раньше [32,71,82,91,148,188], что обусловлено ограничением приспособительных механизмов, снижением адаптационных возможностей организма.
Таким образом, старение, в противоположность основному свойству молодого организма восстанавливать нарушенный гомеостаз, характеризуется постепенной потерей гомеостатического постоянства [28,29,42,158]. Изменения в репродуктивном гомеостазе начинаются вместе с рождением жизни. Основные принципы функционирования всех звеньев системы гипоталамус - гипофиз - яичники - органы-мишени остаются постоянными на протяжении всей жизни. Половые гормоны принимают активное участие в обеспечении ритмической деятельности репродуктивного гомеостаза, чем обеспечивается стабилизация, необходимая для размножения. Тем не менее, при всей постоянности функционирования репродуктивной системы (PC), в ней можно проследить динамику, видимыми проявлениями которой являются: менструальная функция, половая активность, беременности, аборты, «возрастные» заболевания, с учетом влияния стрессовых ситуаций, социальных условий, профессиональных вредностей, особенностей семейной жизни и т.д.
Следующим из важнейших биологических изменений у женщин является возрастное прекращение воспроизводительной функции половых желез. Переход от зрелости к старости у женщин называют «переходным периодом» или «климактерическим периодом».
Климактерический период, климактерий, климакс - физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют процессы инволюции в PC, характеризующиеся прекращением сначала генеративной; а затем и менструальной функции в результате снижения- и «выключения» продукции гормонов яичниками, [77,109,123,169,170] напряжением адаптационных возможностей организма, повышением психологической и биологической возбудимости [47]. В соответствии с рекомендацией Номенклатурного Комитета Международной Федерации Гинекологии и Акушерства "климактерием" называют период жизни, в течение которого женщина постепенно переходит из репродуктивного состояния в нерепродуктивное, то есть климакс -физиологический переход от половой зрелости к периоду прекращения репродуктивной функции [67,75,86,109,172].
Выделяют две основные фазы климактерия: пременопаузу и постменопаузу, которые разделены менопаузой - основным климактерическим "феноменом" [109]. Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако, они отражают морфо-функциональные изменения в различных звеньях PC.
Пременопауза - начальный период снижения функции яичников; она характеризуется увеличением частоты ановуляторных циклов, изменением длительности менструального цикла и количества крови, теряемой во время менструации [37,39,58,109,123]. Эндокринологически этот период характеризуется снижением гормональной функции яичников, биологически - снижением фертильности, а клинически - изменением интервалов между менструальными циклами [123]. Продолжительность пременопаузы варьирует от 2 до 6, а иногда и до 10 лет [37,39,58,67,75,86,109,110,123,172].
Основная особенность пременопаузы - это "гормональный хаос", который характеризуется непредсказуемым типом менструального цикла (ановуляторным, овуляторным, недостаточность лютеиновой фазы, гиперэстрогения, гипоэстрогения, мено- и метрорагия, олигоменорея). Поэтому, исследование эндокринной функции яичников в этот период не имеет значительной диагностической ценности [109].
Пременопауза напоминает фазу стерильности в пубертатном возрасте, когда при наличии менструаций овуляции не происходит [75]. По образному выражению J.Botella-Leusia (1973), пременопауза - это та же фаза стерильности, но на более высоком уровне развития и движение идет в обратном направлении - от овуляции к ановуляции [123]. Пременопауза заканчивается менопаузой.
Проблемы адекватной коррекции урогенитальных расстройств у женщин с дефицитом половых стероидов
В настоящее время проблема лечения гормонодефицитных заболеваний, в частности патологии УГТ, приобретает все большую актуальность в виду значительного ухудшения качества жизни женщин. По данным статистики, именно атрофические вульвиты, вагиниты, хронические цервициты, рецидивирующие цист оуретриты препятствуют ведению полноценного образа жизни и часто приводят к различным психоэмоциональным нарушениям.
Понятие «качество жизни» имеет особое значение для больных с УГР, особенно страдающих средней и тяжелой степенью заболевания. В последние годы растет интерес к влиянию различных заболеваний и состояний на повседневную жизнь каждого человека. Кроме того, оценка эффективности различных поведенческих, фармакологических и других лечебных подходов выходит за пределы принятых в различных областях медицинской науки индексов оценки симптомов, заболеваемости и смертности, используемых для выводов об изменениях в общем качестве жизни. УГР при ДПС - состояние, резко снижающее качество жизни. Наиболее удачным определением качества жизни, на наш взгляд, является определение A.Fletcher и C.Bulpitt: качество жизни - оптимальное состояние, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию заболевания и/или его лечения [18,59]. По данным отечественных и зарубежных авторов от 30% до 80% женщин страдают нарушениями функций PC, обусловленными эстрогенным дефицитом. В последнее время эта проблема интенсивно изучается учеными и практикующими врачами: Появляется все больше исследований, направленных на изучение шеечно-влагалищной экосистемы и мочеполового тракта у женщин при ДПС. Особо хочется отметить то, что терапия данных нарушений- имеет не только медицинское, но и социальное значение. Как известно, значительную долю среди социально-незащищенных категорий населения России составляют именно пожилые женщины, большинство из которых страдают эстрогензависимыми расстройствами мочеполовых путей.
При выборе метода лечения больной с УГР при ДПС важно учитывать особенности патогенеза и клинической картины основного заболевания. Необходимо определить клиническую форму, тяжесть течения, длительность и время возникновения ДПС [7,J 09,110,114,115,117,125,128,130], поскольку, при проведении того или иного метода лечения следует стремиться не только к устранению проявлений ДПС, но и к более быстрой и гармоничной перестройке организма.
При УГР на фоне ДПС возможно применение следующих лечебно профилактических мероприятий: немедикаментозной терапии, медикаментозной негормональной терапии и ЗГТ [24,37,39,48].
Существует множество методов немедикаментозной терапии при ДПС у женщин. Базовыми компонентами немедикаментозной терапии являются: психотерапия, которая охватывает вопросы, касающиеся характера возрастных изменений в организме и половой системе, и заключается, в основном, в проведении индивидуальных бесед врача с больной и аутогенной тренировки; оздоровительное лечение, то есть соблюдение пациенткой рекомендаций по ведению здорового образа жизни (регулирование диеты, включение в пищевой рацион овощей, фруктов и витаминных препаратов для восполнения естественного дефицита витаминов в данном возрасте; соблюдение режима труда и отдыха, достаточный сон, прогулки перед сном; утренняя и лечебная гимнастика, водные процедуры и общий массаж; исключение или уменьшение неблагоприятного воздействия таких факторов как курение, алкоголь и стрессы) и физиотерапия (естественные и перформированные факторы) [34,37,39,75,92,123].
Упражнения, разработанные для тренировки мышц промежности и тазового дна, занимают особое место среди консервативных немедикаментозных методов лечения. Первые результаты лечения, при условии регулярном выполнении упражнений и правильности их выполнения, наблюдаются через 2-3 недели после его начала. Наиболее частыми первоначальными положительными изменениями являются, исчезновение подтекания мочи при небольших физических нагрузках, особенно в первой половине дня. Продолжительность лечения больных по данным методикам не может быть заранее определена. Тренировки необходимо проводить до тех пор, пока не только прекратиться недержание мочи, но и сформируется способность тазовых мышц к рефлекторному сокращению в ответ на повышение внутрибрюшного давления.
Существует несколько вариантов методик: комплекс упражнений по Д.Н.Атабекову, разработанный для тренировки мышц промежности и тазового дна; упражнения по А. Кегелю, который впервые дал научное обоснование этому методу. После его работ упражнения для тазовых мышц получили широкое распространение при лечении недержания мочи, а сами такие упражнения стали иногда называть методом лечения по Кегелю. Таким образом, чем раньше будет начато лечение, тем лучшие результаты будут достигнуты. В последние годы упражнения для тазовых мышц достаточно широко применяются в целях профилактики недержания мочи, еще до возникновения первых симптомов.
Также к немедикаментозным вариантам терапии УГР при ДПС относится методика тренировки мочевого пузыря. Методика тренировки мочевого пузыря включает три основных компонента: обучение, создание плана мочеиспусканий и его выполнение. Основной смысл тренировки заключается в соблюдении пациенткой заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, то есть пациент должен мочиться через определенные интервалы времени.
У женщин в течение нескольких лет заболевания формируется своеобразный стереотип мочеиспускания, заключающийся в стремлении опорожнить мочевой пузырь при возникновении даже незначительного позыва. Это стремление обусловлено страхом перед возможным неудержанием мочи, которое может произойти в неподходящей обстановке. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями. При этом больная должна стараться мочиться не когда возникает позыв на мочеиспускание, а в соответствии со своим индивидуальным планом на день. Дня этого пациентки должны сдерживать возникающие позывы на мочеиспускание посредством сильного сокращения анального сфинктера [76].
Особенности состояния урогенитального тракта у 84-85 женщин с физиологически протекающим климактерием
Среди женщин с физиологическим климактерием [см.Приложение, Табл.8] абсолютно все - не имели существенных УТР; в итоге, выраженность СУГНЭ в I группе [см.Рис.8] составила 0,8±1,10 балла, что достоверно не отличалось от данного показателя у здоровых женщин репродуктивного возраста.
У обследованных с физиологическим течением климактерия [см.Приложение, Табл.9] параметры ИВЗ оказались: эластичность влагалищной стенки — отличной (у 59,1%) или хорошей (у 40,9%); транссудат - достаточным, белым (у 54,6%) или умеренным, белым (у 31,8%), или поверхностным, белым (у 13,6%); значение рН -менее 4,6 (у 50,0%) или 4,7-5,0 (у 36,4%), или 5,1-5,5 (у 13,6%); эпителиальная целостность - достаточная (у 63,6%) или нерыхлый, тонкий эпителий (у 27,3%), или кровоточивость эпителия при соскабливании (только у 9,1%); влажность слизистой -нормальная (у 63,6%) или умеренная (у 31,8%), или минимальная (лишь у 4,6%), в результате, индивидуальный индекс вагинального здоровья [см.Рис.9], соответствующий "норме" диагностировался у одной половины обследованных Т группы и у другой - "незначительная атрофия" (у 45,6%) или "умеренная атрофия" (только у 4,6%), а общий ИВЗ [см.Рис.Ю], в среднем, составил 4,5 балла, то есть достоверно не отличался отданного показателя в контрольной группе.
Как видно из Таблицы 10 [см.Приложение], из группы с физиологическим климактерием большинство обследованных - имели нормальные цитологическую картину и микробный состав цервико-вагинальных смывов или их незначительные отклонения: тип мазка эстрогенный - у 22,7%, или промежуточный - у 22,7%, или смешанный - у 31,8%; не повышенное количество нейтрофилов и некротизированных клеток - соответственно у 36,4% и у 77,3%; отсутствие цитолиза, воспалительных и диспластических изменений клеток плоского эпителия - у 86,4%; преобладание непатогенной или условно патогенной микрофлоры -практически у всех (за исключением одной женщины с кандидозом).
Следовательно, особенностями инволюционных изменений УГТ у обследованных, имеющих физиологическое течение климактерия, в отличие от здоровых женщин репродуктивного возраста, характерно: отсутствие какой-либо как урологической; так и вульво-вагинальной симптоматики, а значит, и- их отрицательного влияния на половое влечение; отсутствие проявлений вагинальной атрофии, либо начальные, незначительные атрофические изменения, которые практически, не сказываются на индексе вагинального здоровья; отсутствие каких-либо отклонений или преобладание несущественных изменений клеточного и микробного состава, расцениваемых как "условная норма".
Как видно из Таблицы 8 [см.Приложение], из-больных с патологически протекающим климактерием у преобладающего большинства (у 85,7%) -выявлены те или иные УГР: жжение и/или зуд в области наружных половых органов - у 76,1%, сухость влагалища - у 68,7%, снижение полового влечения, обусловленное урогенитальной симптоматикой - у 56,5%, выделения из половых путей - у 53,6%, учащенное мочеиспускание - у 50,0%, диспареуния - у 41,7%, сіресс-недержание мочи - у 40,9%, болезненность мочеиспускание - у 39,6% и цисталгия - у 33,0%; в результате, средняя выраженность СУГНЭ во II группе [см.Рис.8] оказалась 8,0 балла, то есть в 40 раз выше, чем в контрольной.
У больных с патологическим климактерием [см.Приложение, Табл.9] отмечены: средняя - у 43,5%, или слабая - у 25,7%, или даже отсутствовавшая - у 3,5% эластичность стенки влагалища (хорошая - у 30,9%); умеренный, белый - у 29,1% или скудный, желтый - у 9,6% транссудат, или его отсутствие - у 7,8% (поверхностный, белый - у 56,5%); кислотность в пределах 5,1-5,5 или 5,6-6,0, или более 6,1 - соответственно у 47,8%, у 32,2% и у 9,1% (нормальная- рН - только у 3,9%); нарушения эпителиальной целостности в виде кровоточивости при соскабливании - у 62,2% или кровоточивости при контакте — у 18,3%, или петехий и самопроизвольной кровоточивости - у 6,5% (была не нарушенной - у 13,0%); выраженная сухость с невоспаленной - у 24,4% и с воспаленной поверхностью - у 5,2% или минимальная влажность - у 44,8% (умеренная - у 25,2%, анормальная -лишь у 0,4%), в итоге, индивидуальный ИВЗ во II группе [см.Рис.9] соответствовал: "умеренной атрофии" - почти у каждой второй обследованной (у 50,9%), а "незначительной", "выраженной" и даже "высшей степени атрофии" - у 19,1%, у 21,7% и у 7,4% соответственно ("норме" - только у 0,9%), и общий ИВЗ у больных с патологически протекающим климактерием [см.Рис.10]1 оказался 2,9+0,78 балла и был в 1,7 раза достоверно меньше, чем у здоровых женщин репродуктивного возраста.
Во II группе [см.Приложение, Табл.10] ни у одной не зарегистрировано нормальных цервико-вагинальных смывов, "условная норма" установлена - у 8,7%, а у остальных - обнаружены какие-либо неблагоприятные изменения клеточного состава и микрофлоры влагалища: смешанный - у 73,5% или регрессивный - у 26,1% тип мазка (эстрогенный - у 10,4%, а промежуточный - лишь у 4,8%); повышенное количество нейтрофилов - у 100%, значительное увеличение числа некротизированных клеток - у 80,4% (незначительное - у 19,6%); цитолиз - у 26,5%; абсолютно у всех - наличие изменений плоского эпителия либо воспалительного - у 33,9%, либо дистрофического - у 63,5%, либо даже диспластического - у 2,6% характера; полное отсутствие лактоподобных грамположительных палочек - у 100%.
ЗГТ Овестином вагинально
Однокомпонентная; монофазная ЗГТ в монотонном режиме Овестином вагинально (влагалищные свечи или крем, содержащие по 0,5 мг эстриола; Organon,BV, Нидерланды) проводилась у 16 женщин переходного возраста с гистерэктомией в анамнезе или находящихся в постменопаузе, или репродуктивного возраста с ГГОЭС и имеющих легкую степень тяжести общего состояния, при наличии либо ограничений для перорального приема лекарственных средств (например, выраженная патология желудочно-кишечного тракта), либо УТР с доминированием проявлений атрофического вульво-вагинита. Состояние урогенитального тракта
В группе женщин, применявших Овестин вагинально [см.Рис.15.1], к окончанию первого месяца лечения - выраженность УТР снизилась в 3 раза и уже через 1 год - отсутствие проявлений СУГНЭ было зарегистрировано практически у всех пациенток.
Как видно из Рисунка 15.2, параметры ИВЗ у больных, использовавших Овестин вагинально, улучшались, и индекс вагинального здоровья в группе за 60 месяцев повысился - на 2,5 балла (с 2,3+0,10 до 4,8+0,23 балла, р 0,001); что проявлялось изменением степени вагинальной атрофии [см.Рис.15.3] с выраженной (у 100% - к началу гормонотерапии) до нормы (у 25,0% - через 6 месяцев, у 31,3% - через 1 год, у 50,0% - через 2 года и у 68,8% - через 5 лет).
В цервико-вагинальных смывах женщин к окончанию пятого года терапии Овестином вагинально [см.Приложение, Табл.14] установлена следующая благоприятная динамика: значительно уменьшилось количество нейтрофилов - у 81,3%, отсутствовали некротизированные клетки - у 31,3%, исчезли эпителиальные клетки с реактивными, воспалительными и дистрофическими изменениями - у 81,3%, наличие эстрогенного типа мазка - у 87,5%о, преимущественную микрофлору у большинства пациенток (у 93,8%) - составляли лактобактерии.
Среди получавших Овестин вагинально как умеренная (у 75,0%), так и выраженная (у 6,3%) гипоэстрогения [см.Рис.16.1] были устранены - уже через 36 месяцев лечения, а число пациенток с нормальной эстрогенной насыщенностью от 0% повысилось до 6,8% - через 12 месяцев, до 31,3% -через 24 месяца и до 50,0% - через 60 месяцев; при этом КПИ у больных в группе [см.Рис.16.2] за 5 лет увеличился, в среднем, на 41,5% (р 0,05).
Как видно из Таблицы 15 [см.Приложение], при проведении УЗИ органов малого таза на протяжении 60 месяцев использования Овестина вагинально каких-либо выраженных патологических отклонений в состоянии матки и яичников - не выявлено ни у одной пациентки, и, более того, у женщин с интактной маткой (у 75,0%) ее контуры, размеры (за исключением одной пациентки, у которой объем матки стал соответствовать норме), эхоструктура миометрия и толщина эндометрия (от 2,1+0,90 мм - в начале лечения, в среднем, до 2,2 мм - через 5 лет ЗГТ) - оставались без изменений; а яичники (визуализируемые - у 100%): сохранили свой объем - у 93,8% и фолликулярный аппарат - у 100%, причем, у одной больной - на фоне проводимой терапии появились типичные фолликулы.
Выраженность основных клинических проявлений ДПС
Как видно из Таблицы 16 [см.Приложение], в группе пациенток, применявших Овестин вагинально за время терапии средние значения ММИ, нейро-вегетативного, обменно-эндокринного и психо-эмоционального симптомокомплексов уменьшились - соответственно на 8,7 балла (р 0,05), на 3,3 балла и на 3,3 балла (р 0,05), и к завершению ЗГТ констатировано практически полное отсутствие вышеуказанных проявлений ДПС.
Общее состояние
На фоне ЗГТ Овестином вагинально [см.Рис.17.1] общее состояние больных улучшалось и средний показатель общего ММИ в группе за 5 лет понизился - более, чем в 3 раза (р 0,01); а число женщин с удовлетворительным самочувствием [см.Рис.17.2] выросло на 37,5%, на 75,0%, на 87,5% и на 100% - соответственно через 3-6-12 и 24 месяца от начала лечения
Однокомпонентную, монофазную ЗГТ в монотонном непрерывном режиме Овестшом перорально (30 таблеток по 1 или 2 мг эстриола; Organon,BV,-Нидерланды) получала 21 пациентка в климактерии после гистерэктомии или с наличием постменопаузы, или в репродуктивном возрасте, перенесших двухстороннюю овариоэктомию при общем состоянии легкой степени тяжести, без ограничений для применения таблетированных медикаментозных препаратов и имеющие УТР с преобладанием проявлений атрофического цистоуретрита.
Состояние урогенитального тракта
Как видно из Рисунка 19:1, при приеме Овестина перорально ликвидация СУГНЭ была отмечена уже к завершению третьего месяца лечения, и его средняя выраженность.в группе составляла - лишь-0,1 балла, а. через 1 год и в последующем - УТР не определялось ни у одной из пациенток.
В группе больных, лечившихся Овестином перорально [см.Рис.19.2], за 5 лет приема нами выявлена позитивная динамика параметров ИВЗ, который 101 уже за 1 месяц, в среднем, увеличился на 0,3 балла, за 3 месяца - на 0,7 балла, за 6 месяцев — на 1,1 балла, за 12 месяцев - на 1,2 балла, за 24 месяца - на 1,5 балла (р 0,05) и за 36 месяцев - на 1,6 балла (р 0,05); что сопровождалось устранением умеренной атрофии [см.Рис. 19.3] у 100% - через год от начала ЗГТ
