Введение к работе
Актуальность темы исследования. Относительный вклад врожденных и наследственных заболеваний (ВНЗ) в структуру детской заболеваемости и смертности с каждым годом возрастает и по данным ВОЗ составляет около 30%.
Известно, что неблагоприятное воздействие среды на развитие эмбриона человека в разные периоды онтогенеза увеличивает риск рождения детей с врожденной и наследственной патологией (Баранов А. П., Хачатрян Л. Г., Юдина Е. В., Варламова О. Л., 1995), и большинство хромосомных аберраций у плода являются результатом спорадических мутаций в половых клетках родителей.
ВНЗ характеризуются высокой летальностью, ранней инвалидизацией, и практически неизлечимы. По данным ВОЗ, большая часть всех наследственных заболеваний в популяции человека представлена хромосомными аберрациями ( в основном числовыми ), составляя 6,9 на 1000 населения.
Наиболее действенным методом профилактики ВНЗ и сохранения генофонда России в настоящее время является медико-генетическое консультирование и, когда это возможно, пренатальная диагностика конкретного заболевания с последующей элиминацией пораженного плода.
Возраст беременной 35 лет и старше является одним из основных факторов риска рождения ребенка с хромосомной патологией, вероятность возникновения которой становится выше риска осложнений после инвазивного вмешательства (Holzgrewe W., 1993, Pauker, 1994). Внедрение в пренатальную диагностику иммуноферментного анализа маркеров материнской сыворотки привело к тому, что ряд авторов отказались от проведения дородовой диагностики болезни Дауна у плода в группе беременных только с отягощающим возрастным фактором, считая ее необходимой лишь в случае сочетания возраста матери старше 35 лет с отклонениями данных показателей (Золотухина Т.В., 1994, Haddow J., Palomaki G., Knight G., 1994). Однако, ретроспективный анализ пренатально не диагностированной хромосомной патологии плода в данной возрастной группе беременных поставил под сомнение сделанные выводы (Юдина Е.В., 1999). Ввиду возможности ложноотрицательных результатов исследования сывороточных маркеров крови, ошибки неизбежны, и расходы на содержание родившихся детей с хромосомными аберрациями превышают затраты на пренатальную диагностику (Marchese S., 1994, Cans С, Amblard, DevillardF., 1998).
Таким образом, в настоящее время роль, место, а также выбор и показания к инвазивным методам пренатальной диагностики хромосомной патологии в группе беременных старше 35 лет определены недостаточно. Кроме того, требует усовершенствования алгоритм обследования беременных данной возрастной группы для своевременного выявления ВНЗ.
Все вышеизложенное определяет актуальность и практическую значимость данной диссертационной работы.
Цель исследования: оптимизация комплекса методов пренатальной диагностики у беременных старше 35 для повышения эффективности раннего выявления хромосомной патологии плода.
Задачи исследования
1.Обосновать возраст беременной старше 35 лет в качестве изолированного показания для пренатального кариотипирования.
2.0ценить эффективность скрининга материнских сывороточных маркеров (АФП и ХГЧ) у беременных старше 35 лет.
3.Установить значимость различных факторов риска (УЗ - маркеры хромосомных аномалий, отягощенный семейный анамнез) в возникновении хромосомной патологии плода у беременных старше 35 лет.
4.0пределить виды инвазивных вмешательств в зависимости от дополнительных факторов риска и срока беременности у женщин старше 35 лет.
5.Усовершенствовать алгоритм комплексного обследования беременных старше 35 лет для своевременного выявления ВНЗ.
Научная новизна
Впервые разработан и реализован на уровне Департамента здравоохранения Нижегородской области методический и организационный подход к комплексному обследованию беременных в возрасте старше 35 лет, что позволило выявить высокий процент (4,45%) хромосомной патологии плода у беременных только с отягощающим возрастным фактором.
Установлено, что наибольшая частота выявляемое хромосомной патологии имеет место при обнаружении у плода УЗ- маркеров хромосомных аберраций (25%).
Впервые определены оптимальные виды инвазивных вмешательств по отношению к беременным старше 35 лет, а именно трансабдоминальная аспирация ворсин хориона в I триместре и плацентопункция во II триместре беременности.
Практическая значимость Предложен алгоритм обследования, включающий скринирующие УЗ-методы на этапе женских консультаций и дополнительные методы ( медико-генетическое консультирование, УЗИ второго уровня, инвазивная пренатальная диагностика) на уровне МПС, что способствует эффективной диагностике ВНЗ.
Скрининговое обследование беременных старшей возрастной группы, включающее УЗИ в 10- 14, 20- 24 недели, позволяет сформировать более
концентрированную группу риска и при проведении меньшего количества инвазивных процедур выявить большее количество хромосомной патологии плода.
Наибольший процент выявляемое хромосомных аберраций у плода отмечается в случае выявления УЗ- маркеров ХА, поэтому совершенствование методов «генетического» ультразвука имеет большое значение в работе специалистов медико-генетических консультаций и Центров пренатальной диагностики.
Раннее выявление хромосомной патологии плода и прерывание беременности способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности; экономит значительные средства здравоохранения и социальной защиты на содержание и лечение детей-инвалидов.
Возможность проведения пренатальной диагностики состояния плода дает гарантию возрастным супружеским парам иметь здоровое потомство.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При определении показаний к пренатальной цитогенетической
диагностике возраст беременной старше 35 лет является весомым
фактором риска относительно хромосомной патологии плода.
2. Сопутствующие факторы риска ( УЗ- маркеры хромосомных аберраций,
отягощенный семейный анамнез) у беременных старше 35 лет позволяет
повысить эффективность пренатальной диагностики хромосомной
патологии.
3. Алгоритм обследования беременных старше 35 лет относительно
хромосомной патологии плода должен включать: скринирующие методы
(ультразвуковое сканирование в 10- 14 недель и 20- 24 недели), медико-
генетическое консультирование, кариотипирование родителей,
пренатальные инвазивные процедуры.
Апробация работы
Основные положения диссертации отражены в материалах III съезда (Москва, 1996г.), IV съезда (Москва, 1997г.) Российской ассоциации врачей УЗД в перинатологии и гинекологии, Российской научно-практической конференции «Медико-генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней» (Москва, 1997г.), II (IV) Российского съезда медицинских генетиков (Курск, 2000г.), ассоциации диагностических центров (Тула, 2000, 2001гг.), доложены на заседаниях Нижегородского областного общества акушеров- гинекологов (1998,1999гг).
Материалы исследований по теме диссертации отражены в методических рекомендациях для студентов медицинских вузов и врачей « Пренатальная диагностика врожденных пороков развития и перспективы их коррекции» (2000г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научньк работ (из них 11 в центральной печати).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Работа изложена на 140 страницах машинописи, содержит 7 рисунков, 31 таблицу и 2 диаграммы. Указатель литературы состоит из 171 источника (74 на русском языке и 97 на иностранных языках).
