Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы диагностики неопластических процессов шейки матки (обзор литературы) 14
1.1. Современное состояние вопросов эпидемиологии и патогенеза онкопатологии шейки матки 14
1.2. Методы диагностики патологии шейки матки, их эффективность и ограничения 25
1.2.1. Цитологический метод 25
1.2.2. ВПЧ-тестирование 30
1.2.3. Кольпоскопия 31
1.2.4. Гистологическое исследование 33
1.2.5. Биофизические методы исследования 35
Глава II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика больных 41
2.2. Традиционные методы оценки состояния экзоцервикса 49
2.2.1. Цитология 49
2.2.2. Кольпоскопия 49
2.2.3. Морфологическое исследование 50
2.3. Оптическая когерентная томография 51
2.3.1. ОКТ-устройство, технические параметры 51
2.3.2. Идентификация оптических изображений 56
2.4. Методика ex vivo эксперимента 59
2.5. Методика in vivo исследования 61
2.5.1. ОКТ-кольпоскопия с использованием химических веществ 61
2.5.2. Динамическая ОКТ-кольпоскопия 62
Глава III. Влияние химических агентов, используемых при традиционной кольпоскопии, на оптические изображения шейки матки в норме и при различных патологических состояниях 64
3.1. Результаты экспериментального исследования ex vivo 64
3.1.1. ОКТ - исследование неизмененной слизистой оболочки шейки матки с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора Люголя ex vivo 66
3.1.2. ОКТ - исследование слизистой оболочки шейки матки с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора Люголя при хроническом цервиците ex vivo 70
3.1.3 ОКТ - исследование слизистой оболочки шейки матки с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора Люголя прираке шейки матки ex vivo 74
3.2. Результаты клинического исследования in vivo 77
3.2.1. Исследование влияния 3% раствора уксусной кислоты на оптические изображения при доброкачественных процессах на шейке матки 77
3.2.2. Исследование влияния 3% раствора уксусной кислоты на оптические изображения при неопластических процессах на шейкематки 94
Глава IV. Влияние контрастирующих агентов на оптические изображения шейки матки 105
4.1. Результаты экспериментального исследования ex vivo 105
4.1.1. ОКТ - исследование неизмененной слизистой оболочки шейки матки с использованием глицерина и пропиленгликоля ex vivo 105
4.1.2. ОКТ - исследование слизистой оболочки шейки матки с использованием глицерина и пропиленгликоля при хроническом цервиците ex vivo 111
4.1.3. ОКТ - исследование слизистой оболочки шейки матки с использованием глицерина и пропиленгликоля при раке шейки матки ех vivo 115
4.2. Результаты клинического исследования in vivo 117
4.2.1. Исследование влияния глицерина на оптические изображения при доброкачественных процессах на шейке матки 117
4.2.2. Исследование влияния глицерина на оптические изображения при неопластических процессах на шейке матки 124
Глава V. Оценка возможности динамического наблюдения за состоянием шейки матки 128
Глава VI. Результаты исследования и их обсуждение 134
6.1.1. Обоснование метода ОКТ-кольпоскопии 134
6.1.2. Оценка диагностической эффективности метода в распознавании метаплазии и неоплазии 151
6.1.3. Оценка эффективности метода в диагностике патологии шейки матки до и после использования глицерина 155
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 161
Приложение 183
- Современное состояние вопросов эпидемиологии и патогенеза онкопатологии шейки матки
- ОКТ-устройство, технические параметры
- ОКТ - исследование неизмененной слизистой оболочки шейки матки с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора Люголя ex vivo
- ОКТ - исследование неизмененной слизистой оболочки шейки матки с использованием глицерина и пропиленгликоля ex vivo
Введение к работе
Актуальность темы. Своевременная и эффективная диагностика неопластических процессов шейки матки в настоящее время остается серьёзной проблемой. Рак шейки матки занимает 2 место среди злокачественных опухолей репродуктивных органов, является частой причиной инвалидизации женского населения, ведет к значительной утрате трудоспособности [22, 37, 38, 41, 57, 59, 77, 139]. В мире ежегодно диагностируется около 500 000 новых случаев рака шейки матки, из них почти половина (234 тыс.) заканчивается летально [72, 163].
В последние годы обозначилась тревожная тенденция роста заболеваемости РШМ среди женщин молодого возраста, представляющих не только репродуктивно значимую часть населения, но и активную в социальном отношении группу [30, 37, 62].
Возможности цитологического скрининга ограничены
ложнопозитивными (от 5 до 70%) и ложнонегативными результатами (от 5 до 50%), охватывая как безобидную вирусную пролиферацию, так и предрак шейки матки [41, 80, 126, 146, 211]. Одним из путей повышения возможностей скрининга является ВПЧ-тестирование, что помогает идентифицировать от 20 до 30% женщин с цервикальными заболеваниями, которые имели ложноотрицательные цитологические результаты [145]. Однако ВПЧ-тестирование имеет низкую специфичность у молодых женщин, что приводит к значительной гипердиагностике и к избыточной терапии [64].
Уточняющими методами диагностики заболеваний шейки матки является кольпоскопия (КС) и гистологическое исследование. Возможности КС ограничены ложно-позитивными (от 4 до 33%) и ложно-негативными результатами (от 15 до 62%) [51, 58, 100, 169, 186]. В настоящее время также подвергается сомнению возможность при КС точно установить характер патологического процесса и правильно определить участок шейки матки, подлежащий прицельной биопсии, т.к. под любой кольпоскопической картиной может скрываться вся гамма морфологических признаков
эпителиальных неоплазий и преклинического рака [5, 58, 69]. Аномальные кольпоскопические признаки (АКП) недостаточно специфичные и индекс малигнизации варьирует в широких пределах от 1,3 до 52,2% [114]. Кроме того, АКП приводящие к диагностическим ошибкам, выявляются также при активной метаплазии в зоне превращения, которая чаще наблюдается у молодых женщин [85].
«Золотым стандартом» исследования для точной диагностики патологии шейки матки является традиционная эксцизионная биопсия [5, 9, 29, 51, 58, 72]. Решающим преимуществом этого метода является возможность исследования структурных изменений экто- и эндоцервикса на клеточном уровне, а главным недостатком - инвазивность, ограничивающая его широкое применение в силу травматизации шейки матки и стимуляции пролиферативных процессов в зоне заживления [75]. Кроме того, эксцизионная биопсия исключает мультиочаговые исследования, динамическое наблюдение за развитием и эволюцией процесса, что имеет значение для дифференциальной диагностики и является необходимым для контроля эффективности терапии [84], а также метод достаточно трудоемок, требует много времени, материальных затрат, участия многих лиц.
Диагностическая эффективность неприцельной биопсии оценивается в пределах 40-60% [13]. Проведение кольпоскопически ориентированной биопсии позволяет увеличить точность диагностики предраковых состояний шейки матки на 25% [147, 157], по данным Русакевича П.С. (1998) ее диагностическая значимость достигает 88,5-91,8%). Однако, по мнению других авторов, поражения шейки матки редко бывают однородными и эпителиальные дисплазии различной степени тяжести могут располагаться по соседству с раковой опухолью [32, 84, 147], что обусловливает высокий уровень (до 56%) ложноотрицательных результатов [157].
Таким образом, несмотря на высокую информативность, рассмотренные диагностические методы имеют ограничения, и только их комбинация дает наибольшую точность в оценке состояния шейки матки.
Однако, даже в случае применения всех перечисленных методов исследования, у 8-10% больных не удается выявить патологический процесс на шейке матки, поэтому существует необходимость в разработке новых диагностических программ, основанных на использовании мультифакторных стратегий с комбинацией различных методов диагностики [29], [36].
Одним из путей усовершенствования уточняющих методов диагностики является их совместное использование с принципиально новыми неинвазивными методами исследования. Оптическая когерентная томография (ОКТ) по своим техническим характеристикам является наиболее перспективным оптическим методом прижизненного неинвазивного исследования шейки матки с уровнем разрешения приближенным к клеточному [17]. По данным предварительных исследований ОКТ имеет высокую диагностическую эффективность в распознавании неоплазии шейки матки: чувствительность - 82%, специфичность - 78%о, диагностическая точность - 81-89%) [39, 91, 131]. Однако, при некоторых доброкачественных состояниях, например, метаплазия, отмечается высокий процент гипердиагностики [91].
Резервом повышения диагностических возможностей ОКТ является использование эффекта оптического просветления за счет осмотически активных иммерсионных средств (глицерин и пропиленгликоль). В литературе есть указания на их эффективное влияние на глубину и контраст изображений при ОКТ исследовании кожи, слизистой оболочки полости рта, пищевода и желудка [150, 217, 218, 219, 221, 222]. Что касается использования эффекта просветления относительно слизистой оболочки шейки матки, систематического изучения влияния просветляющих агентов на ее оптические изображения до настоящего времени не проводилось.
К ограничениям метода относится и отсутствие клинически обоснованной методики. Так, в диагностике патологии шейки матки ОКТ должна быть использована как дополнительная технология, применяемая комплементарно с базовой процедурой - кольпоскопией. При стандартной
кольпоскопии традиционно используются химические агенты (3% раствор уксусной кислоты и 2% раствор Люголя), повышающие ее диагностическую эффективность [5, 73]. Ни в одном из ранее проведенных исследований не изучалось влияние традиционных тестов, используемых при расширенной кольпоскопии, на ОКТ изображения шейки матки.
По нашему мнению, изучение влияния традиционных кольпоскопических тестов и просветляющих агентов на ОКТ-изображения шейки матки может стать основой для разработки методики нового комбинированного метода диагностики патологии шейки матки - ОКТ-кольпоскопии, которая в свою очередь будет способствовать эффективной диагностике патологии шейки матки, что является важной и актуальной задачей современной гинекологии.
Цель научного исследования:
Усовершенствовать и научно обосновать диагностику патологии шейки матки с использованием ОКТ-кольпоскопии.
Задачи научного исследования:
Изучить влияние традиционных кольпоскопических тестов на характер ОКТ-изображений шейки матки в эксперименте на послеоперационных образцах.
Оценить время появления и характер изменений ОКТ-изображений под влиянием традиционных кольпоскопических тестов в клинических условиях.
Изучить эффект оптического просветления с использованием гиперосмолярных химических агентов (глицерин, пропиленгликоль) относительно слизистой оболочки шейки матки.
Изучить возможность динамического использования ОКТ для наблюдения за состоянием шейки матки на примере изменений, вызванных локальным действием гормонального препарата в процессе контрацепции НоваРингом.
5. Разработать методику ОКТ-кольпоскопии в эксперименте и
апробировать в клинических условиях: подбор оптимального агента, времени экспозиции, интервал после экспозиции, последовательность базовой и дополнительной технологий. Оценить диагностическую эффективность разработанной методики.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено исследование влияния традиционных
кольпоскопических тестов на ОКТ-изображения слизистой оболочки шейки
матки в норме и патологии.
* Впервые проведено систематическое изучение эффекта
оптического просветления относительно слизистой оболочки шейки матки.
Впервые показана возможность ОКТ-мониторинга структурных изменений шейки матки под влиянием локального применения гормональных препаратов.
Впервые на основе анализа особенностей ОКТ-изображений шейки матки, обусловленных применением химических агентов, разработана и реализована в клинической практике методика нового комбинированного метода диагностики патологии шейки матки - ОКТ-кольпоскопия.
Практическая значимость: По результатам научного исследования разработана и внедрена в клиническую практику методика ОКТ-кольпоскопии в комплексной диагностике патологии шейки матки в гинекологии.
Использование ОКТ-кольпоскопии позволяет:
повысить эффективность уточняющих методов диагностики заболеваний шейки матки (кольпоскопия и прицельная биопсия);
совершенствовать дифференциальную неинвазивную диагностику патологических состояний шейки матки для своевременного проведения органосохраняющего лечения,
проводить мониторинг консервативного лечения с целью оценки его эффективности.
Внедрение метода будет способствовать достижению ряда социально-экономических эффектов:
выявление ранних форм неоплазии шейки матки;
снижение уровня травматизации шейки матки в связи с необоснованной биопсией;
уменьшение суммарной стоимости диагностических мероприятий по выявлению цервикальной интраэпителиальной неоплазии (экономия материальных затрат в связи с . исключением морфологического исследования, возможность установления диагноза при первом посещении).
Положения, выносимые на защиту:
Для эффективного использования ОКТ в качестве дополнительного к кольпоскопии метода необходимо максимально адаптировать его к базовой процедуре.
Традиционные кольпоскопические тесты оказывают влияние на качественные характеристики оптических изображений, что должно учитываться при интерпретации данных ОКТ-кольпоскопии.
При обосновании последовательности этапов процедуры ОКТ-кольпоскопии необходимо учитывать характерные временные интервалы влияния химических агентов на качество оптических изображений.
Наиболее эффективным гиперосмолярным агентом для реализации эффекта оптического просветления относительно слизистой оболочки шейки матки является глицерин, обеспечивающий сочетание максимальной глубины и контраста ОКТ-изображений, что способствует повышению диагностической ценности метода.
Целесообразность динамического использования ОКТ в качестве метода мониторинга функциональных и морфологических
изменений слизистой оболочки шейки матки обусловлена способностью ОКТ детектировать структурные изменения тканевых элементов. Отсутствие побочных эффектов ОКТ позволяет многократные повторные применения метода в клинической практике. Внедрение результатов исследования в практику: Результаты исследования внедрены в работу гинекологической клиники ГУЗ "Нижегородская областная клиническая больницы им. Н.А. Семашко".
Материалы работы используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии Нижегородской государственной медицинской академии Росздрава и кафедрах лучевой диагностики и онкологии ЦПК ГШС Нижегородской государственной медицинской академии Росздрава.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на международных и всероссийских конференциях и симпозиумах:
X Нижегородская сессия молодых учёных. Естественнонаучные
дисциплины, (г. Н.Новгород, 2005г.)
VII Российский форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2005г.)
Международный Конгресс «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (г. Москва, 2006г.)
XI Нижегородская сессия молодых ученых. Естественнонаучные дисциплины. (г.Н.Новгород, 2006г.)
6th International Multidisciplinary Congress EUROGIN 2006, European Research Organisation on Genital Infection and Neoplasia (г. Париж, 2006г.)
VIII Российский форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2006г.)
Российская научно-практическая конференция с международным участием «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике» (г. Москва, 2007г.)
International Symposium Topical problems of biophotonics (г. Нижний Новгород - Москва, 2007 г.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 93 отечественных и 138 иностранных источников, приложения. Диссертация проиллюстрирована содержит 36 таблицами и 43 рисунками.
Современное состояние вопросов эпидемиологии и патогенеза онкопатологии шейки матки
Ежегодно в мире регистрируется более 850 000 случаев злокачественных опухолей женских половых органов, что является одной из самых крупных проблем онкологии [9], [138]. В России в 2004 г. число вновь выявленных злокачественных новообразований этой локализации достигло 51 600, что составило 17% всех злокачественных опухолей [29]. Заболеваемость этими новообразованиями в среднем по России составляет 78 на 100 тыс. женщин (30% от общей заболеваемости женщин злокачественными опухолями) [87]. Злокачественные новообразования органов репродуктивной системы лидируют среди причин смерти у женщин и составляют свыше 35,9%, что является проблемой высокой социальной значимости. [1], [20], [29].
Рак шейки матки в настоящее время остается одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований женских половых органов, занимая 2 место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями, уступая лишь раку молочной железы, а также является одной из наиболее серьезных медицинских и социальных проблем женского репродуктивного здоровья во всех экономически развитых странах мира [38], [59], [37], [77], [57], [139], [41], [22]. В мире ежегодно диагностируется около 500 000 новых случаев рака шейки матки, из них почти половина (234 тыс.) заканчивается летально [72], [163]. Широкое распространение РШМ отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 81% новых больных в мире, где он составляет 14,8% от всех злокачественных новообразований у женщин (в развитых - 4,2%) и является 2-й наиболее частой причиной смерти от рака [11], [212], [44]. По данным ВОЗ наиболее высокий уровень заболеваемости в Бразилии 31 случай на 100 000 женщин, самый низкий в Финляндии - 2,7 на 100 000 женщин [2].
Общая заболеваемость РШМ в России составляет в среднем 5,4% всех злокачественных новообразований и 31% злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (шестое ранговое место в общей структуре онкологической патологии женщин и третье среди органов репродуктивной системы). Заболеваемость РШМ чаще регистрируется у женщин 40-59 лет и составляет 55% от всех заболевших [88], [1], [60], [63]. Отмечается значительная вариабельность показателей заболеваемости не только в различных странах, но и в отдельных регионах одной и той же страны [21]. Так, в Российской Федерации частота РШМ составляет 15,1 на 100 000 женщин, максимальные показатели заболеваемости наблюдаются в Республиках Алтай (30,8) и Тыва 24,8 на 100 000 женщин, минимальные - в Брянской области (5,0) и Чувашии (5,5) [2], [62], [55]. В Нижегородской области РШМ занимает четвертое место среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, уровень заболеваемости РШМ составляет 13,8 на 100 000 женщин [4].
Среднемировой показатель отношения смертности к заболеваемости при РШМ составляет 51%) [190]. В России от РШМ ежегодно умирают более 6000 больных, на 100 вновь выявленных больных приходится 54 умерших [3]. Стандартизованный показатель 5,1 на 100 000 женщин (7-е ранговое место) [2], [31], в Нижегородской области - 4,1 на 100 000 женщин [4]. В возрасте 15-40 лет РШМ является одной из основных причин смерти женщин, больных злокачественными новообразованиями (15%, 2-е ранговое место после рака молочной железы) [1].
Пятилетняя выживаемость при преинвазивном, микроинвазивном РШМ и 1а стадии достигает 98% , при 16 стадии 70-94% , II ст. - 40-76%), III ст.- 18-53%, IV ст. - 6-29% [11], [80], [30]. По РФ до 2000г. уровень 5-летней выживаемости без учета стадии процесса составил 72,2% , это лучший показатель среди злокачественных новообразований у женщин [80], [20]. В России в 64%) случаев заболевание диагностируется в II - IV стадии [15].
Изменившаяся социально-экономическая обстановка в России обусловила новые тенденции в структуре заболеваемости РШМ, что проявляется в существенном росте показателей запущенности. Удельный вес больных РШМ III-IV стадиями в 1990г. составил 34,2%о, в 1992г. - 37,1%, в 1995г. - 38,8% [70], [46]. По данным В.И.Чиссова в 2003 г. запущенные формы выявлены в 39,7% случаев [88]. Подобная ситуация является крайне негативным явлением, т.к. шейка матки - орган, хорошо доступный для обследования и тщательного динамического наблюдения. Этот факт наглядно демонстрирует ограниченные возможности существующих методов диагностики состояния шейки матки и неквалифицированную организацию диагностического процесса.
Следует отметить, что снижение заболеваемости в последние годы происходит в основном за счет старших возрастных групп, а среди женщин молодого возраста отмечается тревожная тенденция к возрастанию этой патологии, т.к. этот контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть населения, но и активную в социальном отношении группу. За период с 1988 по 1998 г. в России прирост показателя заболеваемости РШМ в возрастной группе до 29 лет составил 51,6%). Так, на долю 20-29- и 30-39-летних женщин приходится 12,8% и 13,6%) соответственно [20]. В этой возрастной категории смертность за последние 15 лет увеличилась в 1,5 раза [56]. Подобная тенденция эпидемиологии РШМ отмечается всеми авторами, занимающимися данной проблемой, которая однозначно должна быть интерпретирована как остронегативное явление, обусловленное в первую очередь сворачиванием программ по профилактике и раннему выявлению злокачественных новообразований шейки матки, следствием чего являются их поздняя диагностика и одногодичная летальность [30], [62], [25], [37], [57], [70].
Неопластический процесс у молодых женщин отличается быстрым, прогрессивным течением, латентный период составляет менее 12 месяцев [22], III стадия встречается значительно чаще, чем в старшей возрастной группе, а показатели 5-летней выживаемости снижены [6]. По данным 40-летнего ретроспективного исследования (Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н., 2000) показано, что прогрессирование атипии до тяжелой степени чаще всего наблюдается в возрастной группе 25-29 лет [8].
РШМ занимает первое место среди опухолей ассоциированных с беременностью и выявляется, по данным различных авторов, от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей, включая послеродовый период и 1 на 1 000 - 2 500 родов [124], [184], [14], [79]. Особенно неблагоприятным является факт, что на протяжении более чем 30 - летнего периода остается неизменным число впервые выявляемых больных РШМ при беременности [14]. Течение ракового процесса при беременности имеет крайне агрессивный характер: низкодифференцированный рак выявляется в 2 раза чаще, чем в контрольной группе, увеличивается глубина инвазии; при I стадии РШМ у беременных в 2 раза чаще обнаруживаются метастазы в регионарные лимфатические узлы [9], что ведет к быстрому распространению ракового процесса.
Несмотря на то, что профилактические осмотры играют значительную роль в диагностике РШМ (выявляют 26% больных в России), за последние 10 лет доля больных, выявленных на профилактических осмотрах, увеличилась всего на 1,5% [1].
ОКТ-устройство, технические параметры
Данные таблицы наглядно демонстрируют, что скрининговые методы диагностики использовались недостаточно: цитологическое исследование проводилось у 57,7-81,3% пациенток с установленными нами в последующем неопластическими изменениями шейки матки, кольпоскопия в среднем только у 13% больных. Кроме того, был установлен высокий процент необоснованного забора биопсийного материала при доброкачественных состояниях (эктопии и экзоцервиците, 52,4% и 38,9% соответственно).
Таким образом, анализ клинических данных больных, участвовавших в исследовании, наглядно подтверждает роль известных факторов риска в возникновении патологии экзоцервикса, а также низкий уровень использования скрининговых методов диагностики цервикальной патологии, недостаточную эффективность уточняющих методов диагностики. 2.2. Традиционные методы оценки состояния экзоцервикса
Традиционные методы оценки состояния слизистой шейки матки (цитология и кольпоскопия) проводились всем обследованным женщинам за 24 - 48 часов до ОКТ - исследования.
Забор материала для цитологического исследования (Pap-smear test) производился с экзоцервикса и начальных отделов цервикального канала под кольпоскопическим контролем, т.к. это существенно повышает информативность цитологического скрининга [51]. Биологический субстрат получали путем прицельного соскоба эпителия шейки матки с использованием специальных щеток (cervix brush). Мазок высушивали на предметном стекле на воздухе и проводили окраску по Романовскому -Гимзе. Мазки оценивались врачами - лаборантами цитологической лаборатории Областной клинической больницы (ОКБ) им. Семашко. Для формулировки цитологического заключения использовалась классификация цитограмм влагалищных мазков по Папаниколау [37, 75].
Кольпоскопическое исследование в нашей работе выполнялось с использованием кольпоскопа марки 150 FC Zeiss Medical Devices в два этапа. Первоначально производилась простая (обзорная) кольпоскопия, в ходе которой оценивалась форма и величина шейки матки, состояние наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, граница МПЭ и цилиндрического эпителия (ЦЭ), особенности сосудистого рисунка. Следующим этапом была расширенная кольпоскопия, включающая изучение эпителиальных и сосудистых тестов, путем нанесения на слизистую оболочку шейки матки 3% уксусной кислоты и 2% водного раствора Люголя (проба Шиллера). Для оценки и верификации кольпоскопических картин использовалась международная кольпоскопическая терминология, принятая в 1990 году на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (Рим, 1990), обновленная Международной ассоциацией по патология шейки матки и кольпоскопии в Барселоне в 2003г. [72, 114]. Локализация патологических изменений отмечалась в специально разработанном кольпоскопическом протоколе, включающем помимо места расположения очага поражения еще и полную его кольпоскопическую характеристику (приложение 2). Для регистрации кольпоскопической картины и создания банка данных использовался цифровой фотоаппарат «Casio».
«Золотым стандартом» для идентификации томографических изображений служила световая микроскопия гистологических срезов слизистой оболочки шейки матки. Морфологическое исследование шейки матки было проведено у 103 из 150 (68,7%) обследованных женщин. Гистологической оценке подвергался материал, полученный с помощью биопсийного конхотома и электроконизатора, а также послеоперационный материал. Объема и глубины препарата было достаточно для идентификации структур на ОКТ-изображении, размер которого обычно составлял 1.7x1.5 мм. Взятие материала для морфологического исследования производилось только по клиническим показаниям. В отдельных случаях, накануне планируемого хирургического лечения в объеме гистерэктомии (по поводу патологии органов малого таза, либо РШМ) забор материала для гистологического исследования осуществлялся со специального согласия больной. Биопсию конхотомом, исследованных с помощью томографа участков слизистой шейки матки производили под кольпоскопическим контролем сразу после ОКТ - сканирования.
Видео образы гистологических препаратов регистрировались в виде цифровых изображений, как минимум, на двух увеличениях - с размером кадра, соответствующим размеру томограммы (1.8 мм), а также на большем увеличении с размером кадра 0.7-0.3 мм для подтверждения характера патологического процесса.
ОКТ - исследование неизмененной слизистой оболочки шейки матки с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора Люголя ex vivo
Изучение возможностей метода ОКТ в оценке состояния слизистой оболочки шейки матки с применением глицерина и пропиленгликоля было начато с исследования ex vivo.
Результаты проведенного ОКТ-исследования с использованием контрастирующих агентов в норме и при различных патологических состояниях шейки матки в работе представлены в виде томограмм и цифровых изображений соответствующих гистологических препаратов. Объяснения к рисункам даны в тексте и под рисунками. В исследование ex vivo вошли постоперационные фрагменты шейки матки пациенток, которым было проведено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки по поводу рака шейки матки и иной гинекологической патологии. Структура гинекологических заболеваний пациенток данной группы представлена в таблице 4.1.1. Томографическое исследование ex vivo проводилось до нанесения нескольких капель глицерина или пропиленгликоля на исследуемый участок, непосредственно после нанесения и в течение 30 минут с интервалом в 5 минут, затем в течение 30 минут с интервалом в 10 минут. Всего продолжительность исследования составила 1 час. С использованием глицерина ex vivo проведено томографическое исследование 4-х постоперационных фрагментов здоровой шейки матки с последующим гистологическим исследованием представлена серия томограмм и параллельные гистологии, демонстрирующие влияние локального применения глицерина на оптические изображения неизменной слизистой оболочки шейки матки послеоперационных макропрепаратов двух пациенток.
На основании сравнения томограмм до и после нанесения глицерина показано, что сохраняется структурность изображения, дифференцируются два горизонтально ориентированных слоя. После нанесения глицерина сигнал от поверхности верхнего оптического слоя, соответствующего на гистологическом препарате многослойному плоскому эпителию (МПЭ) слизистой шейки матки, становится более интенсивным, к 30-40 минутам сканирования уменьшается его высота. Увеличение глубины сканирования отмечается к 5-Ю минутам аппликации. Увеличивается интенсивность сигнала от нижнего оптического слоя на томограммах, соответствующего соединительно - тканной строме слизистой шейки матки (СТС), что объясняется повышением уровня обратного рассеяния. Усиливается также неоднородность нижнего слоя и лучше визуализируются контрастные области с низкой способностью к обратному рассеянию, различные по форме и размерам. При проведении гисто-томографического сопоставления они идентифицируются как кровеносные сосуды (КРС). После нанесения просветлителя граница между слоями, гистологически соответствующая положению базальной мембраны, становится более четкой, резкой и контрастной, но сама базальная мембрана и при ОКТ исследовании с просветлителем не визуализируется, т.к. имеет чрезвычайно малые размеры (300-600 А), не сопоставимые с пространственным разрешением метода. Влияние глицерина на оптические изображения сохраняется в течении 1 часа исследования.
Результаты проведенных экспериментальных исследований свидетельствуют, что местное применение глицерина ex vivo при неизмененном эпителии шейки матки обеспечивает не только большую глубину ОКТ исследований, но сопровождается значительным улучшением контрастности полученных изображений биоткани здоровой шейки матки и улучшением визуализации внутритканевых структур соединительно-тканной стромы. Необходимо подчеркнуть, что изменения изображения находятся в прямой зависимости от времени с момента аппликации. Действие глицерина на оптическое изображение начинает проявляется непосредственно после нанесения этих агентов на исследуемую поверхность и максимальное просветление достигается через 5-10 минут, сохраняясь в течение 60 минут.
Исследования, проведенные после нанесения на исследуемую поверхность пропиленгликоля, обнаружили лишь незначительное увеличение интенсивности сигнала от поверхности нижнего оптического слоя и соответственно с этим несколько четче стала граница между слоями, а также улучшение визуализации внутритканевых структур соединительнотканной стромы.
В данную группу вошли те фрагменты шейки матки, которые были верифицированы как хронический цервицит при гистологическом исследовании. Визуально слизистая оболочка шейки матки была не изменена, при бактериологическом исследовании состояние бактериоскопической картины мазка соответствовало нормоценозу, а предварительно проведенное кольпоскопическое исследование, при котором определяется диффузное усиление сосудистого рисунка без соответствующего бактериологического подтверждения, не позволяет окончательно поставить диагноз хронического цервицита. Первоначально томографическое исследование на данных фрагментах проводилось как на неизмененной шейке матки. При гисто-томографическом сопоставлении было выявлено, что эти фрагменты шейки матки, имеющие характерные томографические образы при нанесении осмотически активных иммерсионных средств и контрастирующих агентов морфологически соответствуют хроническому цервициту (участки шейки матки, покрытые многослойным плоским эпителием, под ними очаговые, местами диффузные лимфоидно-клеточные инфильтраты).
На рисунке 4.1.3. представлена серия томограмм и параллельные гистологии, демонстрирующие влияние локального применения глицерина, на оптические изображения слизистой оболочки шейки матки при хроническом цервиците послеоперационных фрагментов шейки матки двух пациенток. При локальном применении глицерина было получено, что до и после нанесения глицерина томограммы сохраняли контрастную, двухслойную структуру с ровной, непрерывной границей между слоями. Через 5-10 минут несколько увеличивается глубина сканирования и интенсивность сигнала от поверхности верхнего и нижнего оптического слоев на томограммах. В нижнем слое отмечено появление множественных округлых и вытянутых, с четкими границами образований с низким уровнем рассеяния, что является оптическим отображением выраженной гиперваскуляризации в подэпителиальнои строме при хроническом цервиците. После нанесения глицерина через 20-30 минут отмечается значительное уменьшение высоты верхнего слоя, соответствующего МПЭ и глубины сканирования.
ОКТ - исследование неизмененной слизистой оболочки шейки матки с использованием глицерина и пропиленгликоля ex vivo
В исследовании принимали участие 30 женщин в возрасте от 20 до 33 лет, 18(60%) составили не рожавшие женщины и 12(40%), имевшие в анамнезе одни или двое родов. До начала использования НоваРинга в качестве контрацепции пары применяли следующие методы: 12(40%) -презерватив и традиционные методы (прерванное сношение, воздержание в «опасные» дни цикла), 8(26,6%) - комбинированные оральные контрацептивы, 7(23,3%) - презерватив, в 3(10,1%)) - спермициды. Используемые методы контрацепции не устраивали 9(30%) женщин, 50/50 -8(27%), устраивали 13(43%) и НоваРинг они решили попробовать в качестве нового метода контрацепции.
В ходе наблюдения все женщины отметили, что кольцо всегда было легко вводить - 30(100%), удалять - 29(96,7%); использованием НоваРинга были довольны 25(83,3%) женщин, не довольны 5(16,7%) (двое в связи с возражением партнера против данного метода контрацепции и в двух случаях в связи с наличием мажущих кровянистых выделений на протяжении 2-х менструальных циклов, в одном случае в связи с неудобством ношения кольца). Масса тела не изменилась у 15(50%) пациенток, уменьшилась у 13(43%), увеличилась у 2(7% ) на 1-2кг.
Через 3 месяца также установлено что у 7(23,3%) пациенток на фоне использования НоваРинга в первом менструальном цикле отмечались мажущие кровянистые выделения, у 23(76,7%) все протекало благоприятно; продолжительность менструации стала короче у 12(40%) женщин, дисменорея отсутствовала в 22(73,3%), а проявления предменструального синдрома в 21(70%), через 6 месяцев эти показатели соответственно составили 17(56,7%), 27(90%) и 26(86,7%). В задачи нашего исследовании входило также изучить возможность динамического использования ОКТ для наблюдения за состоянием шейки на примере изменений, вызванных локальным применением гормональных препаратов (контрацептивное кольцо НоваРинг), а также влияние на течение доброкачественных процессов шейки матки и состояние микробиоценоза влагалища и продиктовано тем, что при его использовании имеет место влагалищный путь введения гормонов. В группе исследуемых в 10(33,3%) шейка матки была без патологии, у 18(60%) по данным расширенной кольпоскопии обнаружена эктопия и 2(6,7%) случаях эндометриоз шейки матки. Всем пациенткам с целью оценки состояния экзоцервикса применялось цитологическое, микробиологическое исследование, расширенная кольпоскопия и оптическая когерентная томография. Вышеуказанное обследование было проведено до введения кольца, а также через 3 и 6 месяцев после начала его использования. По данным исследования мазка на флору влагалища у 26,7% был выявлен бактериальный вагиноз, лечение которого было проведено препаратом Тержинан в течение 10 дней. При контрольном микробиологическом исследовании через 3 месяца нормальный микробиоценоз влагалища наблюдался у 28(93,3%) пациенток, через 6 месяцев у 30(100%) пациенток. У женщин со здоровой шейкой матки при динамическом наблюдении патологические изменения в цитологических мазках с шейки матки отсутствовали. У пациенток с эктопией шейки матки наблюдалось повышение числа промежуточных и поверхностных клеток эпителия, что следует рассматривать как следствие процесса эпителизации, происходящего в эктопии, а также в мазках были обнаружены метапластические клетки, являющиеся отражением процесса непрямой плоскоклеточной метаплазии. В задачи нашего исследования также входила оценка изменений внутренней структуры экзоцервикса под влиянием местного действия гормонов с помощью оптической когерентной томографии. ОКТ-исследование проводилось до введения кольца, через три и шесть месяцев его использования с учетом фазы менструального цикла. При сравнении томограмм было отмечено улучшение интенсивности сигнала и контрастности томографических образов, что увеличило их информативную ценность. Полученные наблюдения позволяют предположить, что местное действие гормонов, входящих в состав контрацептивного кольца, оказывает влияние на перераспределение межклеточной и внутриклеточной жидкости экзоцервикса, что сопровождается уменьшением рассеяния зондирующего света и улучшением контрастности ОКТ-изображений. Более ранними исследованиями (Назаровой Н.МДООО) было установлено, что в течение первых 6-ти месяцев контрацепции на шейке матки возникают изменения, сходные с таковыми во время беременности: она приобретает цианотичный оттенок, появляется отечность и разрыхленность ее. Изменения внутренней структуры шейки матки на фоне местного применения гормональной контрацепции через 3 и 6 месяцев зафиксированные нами методом ОКТ, аналогичны таковым при беременности (Кузнецова И.А., 2002). При анализе 96 томограмм (рис.5.1.) здоровой шейки матки обнаружено, что в нижнем слое визуализируются линейные структуры различной оптической плотности: яркие (сильно рассеивающие), соответствующие волокнам соединительнотканной стромы, темные (с низким уровнем рассеяния) - межтканевой жидкости (Кузнецова И.А., 2002г), а также отмечено появление округлых и вытянутых, с четкими границами образований с низким уровнем рассеяния, что является оптическим отображением васкуляризации в подэпителиальной строме, что свидетельствует об изменении эпителиально-стромальных взаимоотношений под влиянием локального действия гормонов. На томограммах слизистой шейки матки до использования НоваРинга подобные оптические феномены отсутствуют.
