Введение к работе
Актуальность проблеми
Среди причин церебральной патологии у детей тазовое пред-, лежание плода (ТІШ) занимает одно из ведущих мест. Несмотря на значительное увеличение процента кесарева сечения при ТПП, перинатальная заболеваемость, смертность, а также патологическое психоневрологическое развитие детей наблюдается в 1,5-5 рае чаще, чем при головном предлежании. Все авторы, изучавшие эту проблему, подчеркивают, что в происхождении церебральных поражений при ТЩ наибольшее значение имеет родовой травматизм, хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП) и преждевременные роды. В то же время А. В. Рассохин (1982), Braun (1975), Nelson and Ellenberg (1986) и некоторые другие авторы выдвинули гипотезу, что неблагоприятные результаты можно объяснить особенностями развития мозга плода при ТПП, но сведения по этому вопросу немногочисленны и противоречивы.
Требует дальнейшего изучения вопрос о роли акте- и интра-натальных факторов в патогенезе церебральных расстройств плода и новорожденного при ТПП . ' Кроме того, многие исследователи (Е. С. Бондаренко 1985, И. А. Скворцов 1990, Е. М. Brett 1983, ЛГ.Сичинава 1993, СО. Рогаткин 1993, J. J. Volpe 1984, D.Trogalts 1989) подчеркивают, что клиническое обследование новорожденного в первые часы и сутки жизни, и даже такие современные методы диагностики перинатальной интракраниальной патологии, как нейросонография и допплерометрия сосудов головного мозга, не всегда позволяют выявить четкую и ясную картину неврологического дефекта Поэтому возникла необходимость в разработке и применении новых и совершенствовании уже . имеющихся методов обследования для выявления характера и глубины поражения, а также уточнения патогенеза патологии ЦНС при ТПП.
Это послужило основанием для поиска других маркеров деструктивных процессов в головном мозге, в том числе биохимических и иммунологических. Одним из перспективных направлений в этой области является разработка методов определения в сыворотке крови . новорожденных нейроспецифических белков (НСБ), поступающих в , кровоток при нарушении структурной организации
- г -
нейроглиальных клеток, входящих в состав гемато-энцефалическо-го барьера (ГЭБ). К таким белкам относятся альфа-1 и альфа- 2- глобулины мозга (альфа-1-ГМ и альфа-2-ГЮ, локализованные в клетках глии и нейроспецифическая енолааа (НСЕ), характеризующая состояние самого нейрона (й И, Чехонин 1989). Учитывая имеющиеся данные об изначальной незрелости головного мозга при ТІШ, закономерным нам представляется и изучение процесса мие-линизации при этом варианте, предлежания, маркерами которого могут служить основной белок миелина (ОБЮ и миелинассоцииро-ванный глобулин (МАГ) (А. Е Хохлов . 1990).
В доступной нам литературе мы не нашли упоминаний об использовании НСБ в качестве показателей перинатальных повреждений при ТПП В связи с этим, значительный практический и научный интерес, на наш взгляд, представляет возможность исподь-вовать иммунохимический метод определения НСБ в сыворотке крови новорожденных е качестве одного из наиболее ранних маркеров повреждения клеток головного мозга, прогнозирования ближайшего и отдаленного неврологического исхода у детей, рожденных в ТЕ Дисскусия по поводу ведения беременности и родов при ТШ ведется не одно десятилетие, но и до настоящего времени не решены многие аспекты этой проблемы. С 1941 г. обсуждается возможность применения наружного акушерского поворота (НАГО при ТШ, предложенного Б. А. Архангельским. В последние годы во многих клиниках мира в связи с появившимися новыми возможностями ( токолиз бета-миметиками, ультразвуковой контроль эа проведением процедуры) возобновился интерес к НАЛ, так как этот метод позволяет снизить процент оперативного родоразрешения при ТПП. По мнению Van-Vellen 1989, Msgory 1993 и др., НЛП, проведенный в 37-38 недель беременности бывает успешным в 25-95*/ наблюдений, при атом 77,5% родов удается провести в головном предле-жании через естественные родовые пути.
До настоящего времени нет единого мнения о роли кесарева сечении при ТПП.
йэжно предположить, что тш&тедьное сопоставление отдаленных результатов развития детей, родившихся в ТП с особенности-
.-3-
ми течения беременности и родов позволит разработать объективные критерии риска церебральной патологии при ТІШ и определить оптимальную акушерскую тактику-в каждом конкретном наблюдении.
В связи с вышеизложенным целью . настоящего исследования явилось сникение частоты перинатальных поражений центральной нервной системы при тазовом предлежании плода путем оптимизации, ведения беременности и родов.
Дня реализации цели исследования при выполнении работы были поставлены следующие задач»
і. Выявить факторы риска, предрасполагающие к поражению ЦНС у детей, рожденных в\ ТПП.на основании ретроспективного анализа особенностей течения анте-, интра- и постнатального периодов, а также данных нёйросонографии у новорожденных.
-
Определить диагностическое и прогностическое значение нейрсепецифических белков, являющихся маркерами процессов мие-линизации и проницаемости ГЭБ, в сыворотке крови новорожденных при ТПП.
-
Оценить влияние способа родоразрёшения на частоту и . структуру церебральной патологии при ТІШ.
-
Определить целесообразность применения наружного акушерского поворота на головку (на фоне предварительного введения бета-миметиков и под контролем ультразвукового исследования) с целью снижения" частоты оперативного родоразрёшения при ТПП.
-
Разработать алгоритм ведения беременности и родов при ТПП с целью предотвращения перинатальных церебральных поражений .
Научная новизна исследования.
Разработан новый методологический подход к изучению церебральной патологии при ТІШ с течением беременности и родов.
Выявлено,. что клинические проявления повреждения ЦНС у детей рожденных ;в. ТПП могут наОлюдаеться как. сразу после рождения, так и в более поздние периоды жизни.
Впервые изучена диагностическая и прогностическая зна-чшооть определения нейроспецифичееких белков в сыворотке крови, новорожденных при ТИП. Показано, что процесс миелини -
- 4 -эации и проницаемость гемато-знцефалического барьера, в основном, зависят от перенесенной внутриутробно гипоксии, а не от варианта предлежания (головное или тазовое).
Установлено, что плановое кесарево сечение у беременных с ТІШ предупреждает развитие тяжелых форм патологии ЦНС у .детей, но не устраняет развития перинатальных церебральных поражений (в 30?.) , если беременность осложнилась хронической гипоксией плода , особенно в сочетании с внутриутробной задержкой развития плода.
Уточнены показания к плановому и экстренному кесареву сечению с учетом современных требований к перинатальной охране пдода.
Практическая значимость.
Доказано, что оценка работы родильного учреждения должна проводиться не только по ближайшим результатам, но и на основании сведений о психоневрологическом развитии детей 1-го года жизни.
Уточнены факторы риска развития церебральной патологии при ТІШ, позволяющие выбрать оптимальный способ родоразрешения в каждом конкретном наблюдении.
Обоснована необходимость проведения ультразвукового исследования головного мезга новорожденных, рожденных в ТІШ, независимо от способа родоразрешения. для более достоверного представления о наличии, локализации и степени выраженности церебральной патологии.
Подтверждена возможность проведения наружного акушерского поворота плода на головку в сроки 36-38 недель беременности с целью уменьшения процента оперативного родоразрешения при ТІШ .
Разработан алгоритм ведения беременности и родов при ТИП. .
Апробация работы.
Основные положения, диссертации представлены и обсуждены на: 11 Всемирном конгрессе по перинатологии (Рим, 19S3); Всероссийской научно-практической конференции " Актуальные проб-
- 5 -лемы яеринатологии" (Чебоксары, 1994); IX конгрессе европейской ассоциации акушеров и гинекологов ( Бари, 1994), XIV Всемирном конгрессе акушеров- и гинекологов (Монреаль,1994), Шждународной конференции "Роды" (Иерусалим,1994), Научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д, 0. Отта РАМН (Санкт-Петербург, 1994), 1 Всероссийском съезде ассоциации акушеров и гинекологов (Москва, 1995).
Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов, оубординаторов, клинических ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГЫУ. Результаты работы «^пользуются в повседневной практике Центра плакирования семьи і репродукции и консультативно-диагностического отделения при іем ( база кафедры акушерства и гинекологии РГЫУ и академи-ієской группы академика РАШ, профессора Г. М. Савельевой), родильного дома N 15 г.Москвы.
Объем и структура диссертации.
