Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиология тазового предлежания плода 11
1.2. Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях плода
1.3. Тактика родоразрешения при тазовых предлежаниях плода 18
1.4. Дородовая коррекция тазового предлежания 23
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 29
2.1. Клиническая характеристика обследованных 30
2.2 Техника наружного поворота плода на головку 33
2.3. Методы исследования 36
ГЛАВА III. Исходы беременностей и родов при тазовых предлежаниях плода и их вклад в перинатальную смертность 39
3.1. Исходы беременностей и родов при тазовых предлежаниях плода 39
3.2 Эффективность корригирующей гимнастики при тазовых предлежаниях 47
3.2. Структура причин перинатальной смертности и влияние тазового предлежания на ее уровень 48
Резюме 53
ГЛАВА IV. Профилактический поворот на головку и его влияние на состояние плода 55
4.1. Техника наружного поворота плода на головку 55
4.2. Эффективность наружного поворота плода на головку 56
4.3. Влияние наружного поворота плода на головку на параметры кровотока в системе мать-плацента-плод и состояние плода
Резюме 63
ГЛАВА V. Особенности течения родов и перинатальные исходы после наружного поворота плода на головку 64
Резюме 67
ГЛАВА VI. Обсуждение результатов исследования 69
Выводы 81
Практические рекомендации 83
Список литературы
- Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях плода
- Техника наружного поворота плода на головку
- Эффективность корригирующей гимнастики при тазовых предлежаниях
- Эффективность наружного поворота плода на головку
Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях плода
Установлено, что около 25% всех осложнений, развивающихся в родах, связано с тазовым предлежанием (113). Именно этим обусловлено то, что в странах с высоким уровнем медицинского обслуживания при планировании родов в домашних условиях тазовые предлежания расцениваются как фактор повышенного риска перинатальной смертности (25).
На величину показателей перинатальной заболеваемости и смертности существенное влияние, оказывают следующие факторы: асфиксия; родовая травма плода (разрывы намета мозжечка, кровоизлияния - внутричерепные и в органы брюшной полости); повреждения спинного мозга и плечевого сплетения; недоношенность; аномалии развития плода и другие (86, 87, 109, 111, 127,130).
Даже при неосложненном течение родов в тазовом предлежании в пуповинной крови новорожденных показатели рН и рОг значительно ниже, а рСОг выше таковых у детей, рожденных в головном предлежании (40, 71). Указанное, по мнению Daniel Y., свидетельствует о более выраженной острой компрессии пуповины при родах в тазовом предлежании.
Дети, родившиеся в тазовом предлежании, значительно чаще нуждаются в интенсивном лечение (22, 46). Так, согласно исследованиям Albrechtsen S. (1997), 8.8% этих детей, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, подлежат интенсивному наблюдению и лечению. У них в 10 раз чаще, чем у детей, родившихся в головном предлежании, отмечаются поражения центральной нервной системы (79, 127).
Дети, родившиеся в тазовых предлежаниях, нуждаются в более длительном наблюдении. Их родители в первые шесть месяцев жизни вынуждены значительно чаще, чем родители детей, родившихся в головном предлежании, обращаться по различным причинам в детские лечебные учреждения (30). Имеются сообщения о развитии геморроя у новорожденных детей, родившихся через естественные родовые пути в тазовом предлежании (86).
Даже при тщательном отборе пациенток для родоразрешения через естественные родовые пути у рожденных ими детей значительно чаще диагностируются асфиксия, ацидоз, родовые травмы, чаще возникает необходимость искусственной вентиляции легких (63, 71, 86, 87). При этом у каждой третьей женщины (34%) ввиду развившихся осложнений в родах, возникает необходимость в абдоминальном родоразрешении (119).
У детей, находившихся внутриутробно в тазовом предлежании, независимо от способа родоразрешения, значительно чаще отмечается дисплазия и вывих тазобедренных суставов (15, 23, 126).Частота этих патологических состояний достигает 12.5 - 30% (11).
Серьезного внимания заслуживает факт, что при тазовом предлежании плода значительно чаще развивается задержка развития плода. Так, исследованиями Sherer DM. (1997) установлено, что симметричная форма СЗРП отмечается у 16% детей при тазовом предлежании и лишь у 8% - при головном. Примерно такое же различие наблюдается и в частоте развития асимметричной формы синдрома задержки развития плода - у 12% и 7%, соответственно. Вместе с тем известно, что задержка развития плода уже сама по себе является фактором повышенного риска неблагоприятного перинатального исхода, а при ее сочетание с тазовым предлежанием этот риск еще более возрастает (33).
На уровень перинатальной заболеваемости; и смертности при родах в тазовом предлежании существенное влияние оказывают такие факторы, как гестационный срок, масса плода, тип тазового предлежания, наличие или отсутствие родов в анамнезе. Наименьший риск при родах через естественные родовые пути отмечается у плодов массой от 3000 до 4000 г. (79). Напротив, наибольшие перинатальная заболеваемость и смертность наблюдаются при массе плодов менее 2500 г и более 4000 г. (16).
Особенно высокая перинатальная смертность регистрируется, среди недоношенных детей (1008). Каждый четвертый недоношенный ребенок (23.1%), находившийся в тазовом предлежании, либо рождается мертвым, либо погибает в раннем неонатальном периоде, тогда как среди таких же детей, родившихся в головном предлежании, аналогичный показатель в 2 раза меньше (10.1%) [44]. При этом одной из основных причин неонатальной смертности являются тяжелые поражения ЦНС с пери- и интравентрикулярные кровоизлияниями Ш степени и церебральными инфарктами (37).
Исход родов в существенной мере определяется и типом тазового преддежания. При ножном предлежании дети чаще, чем при родах в чистом ягодичном предлежании рождаются в асфиксии средней и тяжелой степени, чаще нуждаются в интенсивном наблюдении и лечении (88).
Зависимость перинатальных исходов от паритета отмечает в своих исследованиях Obwegeser R., et al. (1996). Так, у первородящих женщин частота рождения детей с оценкой по шкале Апгар ниже 7 баллов составляет 5%, а с уровнем рН в пуповинной крови менее 7.2 - 39%.
Роды у женщин с тазовыми предлежаниями плода нередко осложняются преждевременным разрывом плодных оболочек, выпадением петель пуповины, что также оказывает существенное влияние на перинатальные исходы (46, 49, 135).
Техника наружного поворота плода на головку
Всем пациенткам при первичном обследовании, помимо рутинного обследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови), производились кардиотокография, ультразвуковые фетометрия и плацентография, а также допплерометрическое исследование параметров кровотока в системе мать-плацента-плод. Кардиотокографию выполняли на аппарате "Меридиан" фирмы Sonicaid с последующим вычислением показателя состояния плода (ПСП) по Демидову. 0.33 nCII=0.0155xItcp+0.0000087xZ hma2- 0.0064 х Е шпа+ +0.95 Max hma/Maxtcp TJ tcp - общая продолжительность стабильного ритма (% к общему времени регистрации КТГ); X hma - сумма амплитуд медленных акцелераций; max hma - амплитуда максимальной акцелераций; max tpc - максимальная продолжительность стабильного ритма (% к общей продолжительности регистрацииКТГ). ПСП или = 1 - отсутствие нарушений; ПСП от 1.01 до 2.0 - начальные проявления внутриутробного страдания плода; ПСП от 2.01 до 3.0 - выраженные нарушения состояния плода; ПСП = или 3.1 - критическое состояние плода. Ультразвуковое исследование производили на аппарате "Aloka-650 SSD", снабженном допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвексный датчик 3.5 МГц).
Предварительно уточнялись данные наружного обследования, а именно: предлежание плода, его вид и позиция. Кроме того, выясняли степень разгибания головки, наличие петель пуповины в области шеи, при возможности - характер тазового предлежания.
Ультразвуковая фетометрия осуществлялась в режиме реального времени общепринятыми методами и включала в себя: измерение бипариетального и лобно-затылочного размера головки плода, диаметров груди и живота, длины бедренной кости, окружности живота. На основании данных фетометрии рассчитывалась предполагаемая масса плода по следующей формуле (Стрижаков А.Н., 1990):
М = 61.62 (ОГ) + 143.32 (ОЖ) + 274.16 (ДБ) - 5500.91, где М - масса плода (г), ОГ - окружность головки плода (см), ОЖ -окружность живота плода (см), ДБ - длина бедренной кости (см). Одновременно производилась плацентография с определением локализации плаценты, ее толщины, степени зрелости, структуры и патологических изменений. Производилось измерение количества околоплодных вод.
Далее выполнялась допплерометрия обеих маточных артерий (маточно-плацентарный кровоток), артерии пуповины (плодово-плацентарный кровоток), аорты плода в нисходящем отделе и средней мозговой артерии плода (плодовый кровоток), с учетом основных правил проведения этих исследований.
Оценивали основные "уголнезависимые" показатели, а именно: систолодиастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР): А А-В А-В СДО = —; ПИ = ; ИР = , В М А где А - максимальная систолическая скорость кровотока; В - конечная диастолическая скорость кровотока; М - средняя скорость кровотока. Математическим методом рассчитывался плацентарный коэффициент, позволяющий проводить одновременный учет изменений как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровообращения: ПК = СДО ап х СДО ма Кардиотокографическое исследование и допплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса производились также после завершения поворота плода на головку и на следующие сутки. За всеми женщинами в последующем осуществлялось динамическое наблюдение с обязательным учетом особенностей последующего течения беременности, родов и перинатальных исходов.
Эффективность корригирующей гимнастики при тазовых предлежаниях
Для проведения наружного профилактического поворота плода на головку в сроке беременности 34-36 недель (поворот по Архангельскому) было отобрано 38 женщин, успешной операция была у 33, что составило 86.8%. Одна женщина от проведения поворота отказалась, а у 4 беременных попытка поворота не удалась.
Из числа этих пациенток 1 впоследствии была родоразрешена через естественные родовые пути.1 Роды протекали в. чистом ягодичном предлежании, без осложнений. Состояние новорожденного по шкале Апгар на первой минуте оценено в 6 баллов, а через 5 минут - в 8 баллов.
В трех случаях родоразрешение произведено абдоминальным путем, показаниями к которому явились развившиеся осложнения (преждевременное излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности). У всех трех женщин при кесаревом сечении была установлена аномалия развития матки: у двух - однорогая матка и у одной - седловидная матка.
Для проведения наружного профилактического поворота плода на головку в сроке беременности 37-41 неделя было отобрано 47 женщин, успешной операция была у 40, что составило 85.1%. Из числа пациенток с неудавшимся поворотом 4 были родоразрешены через естественные родовые пути, а трем произведено кесарево сечение.
При родоразрешении через естественные родовые пути в 2 случаях роды протекали в ножном предлежании, в одном - в смешанном ягодичном и в одном - в чистом ягодичном предлежании. Оценка состояния по шкале Апгар указывала на наличие асфиксии у всех 4 новорожденных, причем у 2 - средней тяжести. D6-7 баллов 0 4-5 баллов
При абдоминальном родоразрешении в одном случае показанием явилось тазовое предлежание плода в сочетании с категорическим отказом женщины от родов через естественные родовые пути. В двух случаях кесарево сечение выполнено по сочетанным показаниям (анатомически узкий таз, преждевременное излитие околоплодных вод). У одной из этих пациенток при операции диагностирована седловидная матка.
Из общего числа пациенток с выполненным поворотом плода на головку у 47 плод находился в первой позиции, а у 26 - во второй. При ультразвуковой исследовании у 58 отмечалось чистое ягодичное предлежание, у 10 - смешанное ягодичное и у 5 - ножное.
Одним из наиболее информативных методов оценки состояния плода является кардиоитокография. Одной из задач обеспечения оптимальных перинатальных исходов является снижение перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе и при тазовых предлежаниях. Ряд ученых считает, что нет достаточных данных влияния поворота плода на головку на значения перинатальных потерь. Учитывая общепризнанный факт наибольшей информативности КТГ при оценке состояния плода, нами была использована методика КТГ для оценки влияния наружного поворота на головку на характер гемодинамики плода. Как было указано выше, для оценки результатов кардиотокографии использовали шкалу Фишера.
Отсутствие отрицательного влияния на состояние плода наружного поворота его на головку подтверждалось данными кардиотокографического исследования (табл. 14). Ни в одном случае характер кардиотокографической кривой не указывал на наличие признаков страдания плода. Напротив, наблюдалось некоторое уменьшение величины ПСП в первый час после выполнения поворота относительно исходного значения (0.651±0.029 и 0.802±0.041, соответственно; р 0.01). Средняя бальная оценка до производства поворота составила 8.84 + 0.21 при колебаниях от 7 до 10 баллов. После операции наружного поворота бальная оценка состояния плода также варьировала от 7 до 10 баллов, средняя величина составила 8.78 + 0.22, что практически не отличалось от исходных величин.
Базальный ритм ЧСС плода до поворота находился в пределах 132-150 уд/мин, после поворота - 130 - 166 уд/мин. Лишь у 6 женщин из 73 (8.2%) наблюдалось незначительное учащение частоты сердечного, ритма плода относительно таковой до поворота (не более 8-16 уд/мин), что почти не выходило за границы допустимой нормы и обычно нивелировалось к концу регистрации кардиотокографической кривой.
Эффективность наружного поворота плода на головку
Как показали наши исследования, в целом параметры кровотока в системе мать-плацента-плод тотчас после выполнения поворота плода на головку практически не отличались от таковых до операции. Особого внимания заслуживает тот факт, что нами не было зарегистрировано ни одного случая развития нарушений маточно-плацентарно-плодового кровообращения после выполненного поворота плода на головку.
Наши данные подтверждаются и другими исследователями. Так Lau Т.К. с соавт. (2000), при изучении пульсационного индекса в артерии пуповины у 136 женщин с успешно выполненным поворотом плода на головку при сроке беременности 36 и более недель, не выявили какого либо влияния этой операции на резистентность плацентарных сосудов. Вместе с тем, этими же авторами отмечено статистически достоверное снижение резистентности в средней мозговой артерии у многорожавших женщин, а также в тех случаях, когда поворот выполнялся с затруднениями. Данный факт они расценивают как нормальную физиологическую реакцию плода на манипуляции с его головкой.
Об отсутствии отрицательного влияния на состояние плода наружного поворота его на головку свидетельствовали и данные кардиотокографического исследования. Ни в одном случае характер кардиотокографической кривой не указывал на наличие признаков страдания плода. Напротив, наблюдалось некоторое уменьшение величины ПСП в первый час после выполнения поворота относительно исходного значения (р 0.01).
Как известно, изменения ритма ЧСС при производстве кардиотокографии позволяет быстро и адекватно оценить состояние плода. У 8.2% женщин нами зафиксировано незначительное учащение частоты базального сердечного ритма плода относительно таковой до поворота (не более 8-16 уд/мин), что не выходило за границы допустимой нормы и было кратковременным - не более 20 секунд, после чего к концу регистрации кардиотокографической кривой отмечалась нормализация базального ритма.
Нами не зарегистрировано существенных изменений параметров маточно-плацентарно-плодового кровообращения и показателей кардиотокографии и на следующие сутки после произведенного поворота плода на головку.
На отсутствие значимого влияния поворота плода на- головку указывают и другие авторы. Так, Karantanis Е. et all. (2001) также не отметили каких либо значимых осложнений при выполнении наружного поворота плода и лишь в 2% случаев была зарегистрирована преходящая брадикардия у плодов, однако, сердечный ритм быстро возвращался к норме, а перинатальные исходы были хорошими.
Несколько большую частоту преходящей брадикардии (8.4%) отмечает в своих исследованиях Lau Т.К. (2000). При этом автор подчеркивает, что она нередко расценивается как дистресс плода и в 16.7% случаев является причиной кесарева сечения. В наших исследованиях таких случаев отмечено не было. С нашей точки зрения, одним из объяснений данному факту может быть тщательный подбор пациенток для этой операции. Однако, для окончательных выводов требуются дальнейшие исследования.
Как указывалось выше, в литературе имеются лишь единичные сообщения об осложнениях при выполнении наружного поворота плода на головку. Так, Regalia AL, et al. (2000) сообщают о частичной преждевременной отслойке плаценты у 4 из 923 женщин (0.4%), которым производилась эта операция. Berghella V. (2001), приводит описание случая выпадения петель пуповины после наружного поворота плода на головку. Однако, такое осложнение было зарегистрировано при выполнении операции у пациентки с уже имеющимся преждевременным разрывом плодных оболочек.
В наших исследованиях осложнений при производстве наружного поворота плода не было. Важно отметить и тот факт, что; после выполненного поворота при недоношенной беременности ни у одной пациентки не было зарегистрировано развитие родовой деятельности, либо усиление маточной активности. Полученные результаты указывают на отсутствие влияния поворота плода на головку на изменение активности миометрия - в нашем исследовании мы не применяли токолитики перед производством операции, необходимость использования которых отмечают некоторые авторы (34, 69). В целом из числа пациенток с выполненным поворотом плода на головку лишь у 3% роды?произошли раньше срока - в 36-37 недель. Серьезного внимания заслуживает и отчетливое снижение частоты такой патологии, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (в 3 раза по сравнению с родами в тазовом предлежании). Возможно, этот факт связан с исключением такого фактора развития отслойки плаценты как натяжение пуповины при тазовом предлежании.
Известно, что высокий уровень перинатальной смертности при тазовых предлежаниях определяется преимущественно интранатальными и ранними неонатальными (в первые 24 - 48 часов жизни) потерями (18).
Как показали наши исследования, при родах в головном предлежании после произведенного поворота плода значительно уменьшилось число детей, родившихся в асфиксии, - с 74.2% до 27.4%, в том числе в асфиксии средней и тяжелой степени - с 26.2% до 1.4%; Мы считаем, что снижение частоты рождения» детей в асфиксии? объясняется снижением частоты осложнений родов, в генезе которых немаловажную роль играет предлежание плода - слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод.
