Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Этиологические факторы тазового предлежания 12
1.2. Состояние центральной нервной системы плода и новорожденного при тазовом предлежании 16
1.3. Особенности церебральной гемодинамики у новорожденного 21
1.4. Особенности центральной гемодинамики у плода и новорожденного 25
1.5. Регуляторные механизмы церебральной гемодинамики у новорожденного 28
1.6. Методы исследования церебральной гемодинамики плода и новорожденного 29
1.7. Методы исследования центральной гемодинамики плода 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Объем проведенных исследований 37
2.2. Общая характеристика клинических групп 37
2.3. Методы исследований 39
2.3.1. Клинико-биохимические методы исследования 39
2.3.2. Ультразвуковые методы исследования плода и новорожденного 39
2.3.3. Технические средства и методы обработки полученных результатов исследования 41
Глава 3. Результаты исследования ретроспективной группы, разработка новых диагностических критериев 43
3.1. Клиническая характеристика обследованных беременных 43
3.2. Клиническая характеристика обследованных новорожденных 49
3.3. Данные ультразвуковых исследований по клиническим группам 51
3.4. Результаты исследований центральной гемодинамики плода 55
3.5. Результаты исследований церебральной гемодинамики плода 59
3.6. Результаты исследований артериальной гемодинамики в вертебро-базилярной зоне плода 62
3.7. Результаты исследований центральной гемодинамики новорожденных 65
3.7.1. Результаты клинических методов исследования 65
3.7.2. Результаты неонатальной допплерэхокардиографии 66
3.8. Результаты исследований церебральной гемодинамики новорожденных по клиническим группам 67
3.8.1. Результаты нейросонографии 67
3.8.2. Результаты допплерометрии мозговых сосудов 69
3.9. Результаты допплерометрии в вертебро-базилярной зоне у новорожденных 72
Глава 4. Оценка практической значимости разработанных диагностических критериев 73
4.1. Применение разработанных диагностических критериев в группе проспективного исследования 73
4.2. Данные клинического обследования и нейросонографии у новорожденных проспективной группы . 75
4.3. Данные катамнестического наблюдения детей проспективной группы в возрасте 6 месяцев, родившихся в тазовом предлежании. 78
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы и практические рекомендации 100
Список литературы 103
Приложения 114
- Состояние центральной нервной системы плода и новорожденного при тазовом предлежании
- Ультразвуковые методы исследования плода и новорожденного
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Данные клинического обследования и нейросонографии у новорожденных проспективной группы
Введение к работе
Глава 1. Обзор литературы 12
Этиологические факторы тазового предлежания 12
Состояние центральной нервной системы плода и новорожденного при тазовом предлежании 16
Особенности церебральной гемодинамики у новорожденного 21
Особенности центральной гемодинамики у плода и новорожденного 25
Регуляторные механизмы церебральной гемодинамики у новорожденного 28
Методы исследования церебральной гемодинамики плода и новорожденного 29
1.7. Методы исследования центральной гемодинамики плода 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
Объем проведенных исследований 37
Общая характеристика клинических групп 37
Методы исследований 39
Клинико-биохимические методы исследования 39
Ультразвуковые методы исследования плода и новорожденного 39
Технические средства и методы обработки полученных результатов исследования 41
Состояние центральной нервной системы плода и новорожденного при тазовом предлежании
Проблема родовых повреждений при тазовом предлежании является важной и актуальной. Более 100 лет назад Е. Kennedy (1836) впервые описал церебральные и спинальные апоплексии у новорожденных. T.Parrot (1943) связывал возникновение неврологической патологии новорожденных с родовой травмой. По наблюдениям всех авторов, изучавших травмы спинного мозга, этот вид патологии встречается очень часто как у доношенных, так и недоношенных детей при тазовом предлежании.
PJates (1959) впервые выявил роль спинальных повреждений позвоночных артерий плода, легко возникающих в процессе родов. Было установлено, что даже минимальные повреждения стенки позвоночных артерий грозят развитием грубых нарушений кровотока головного мозга. Тесно примыкая к костным образованиям и делая на пути четыре изгиба, позвоночные артерии подвергаются компрессии (Сакс Ф.Ф., 1993; Стрижаков А.Н., 2004). Нарушения неврологического статуса и задержку моторного развития у та 17 ких детей диагностируют в 2 раза чаще, чем у рожденных в головном предлежании.
Неблагоприятные отдаленные последствия у детей, рожденных в тазовом предлежании, могут проявляться центральными парезами, эпилепсией, гидроцефалией, отставанием в умственном развитии, дыхательными нарушениями, возникшими вследствии аспирации мекония, врожденным вывихом тазобедренных суставов (Кобозева Н.В., 1982; Бурдули Г.М., 1997; Фролова ОТ., 1997; Чернуха Е.А., 1999; Барашнев Ю.И., 2001; Тимохина Т.Ф., 2003; Шалина Р.И.,2003).
Согласно данным Е.Н. Катько (1999) у 4,2 % детей, родившихся в, тазовом предлежании, в возрасте 9-13 лет выявлены парезы центрального происхождения, у 34 % - эпилепсия, у 5 % - признаки отставания в умственном. развитии.
По данным Е. А. Чернухи (1999) у 5-10 % новорожденных в тазовом предлежании при обследовании невропатологом была диагностирована гипотония мышц нижних конечностей, которая с одинаковой частотой встречалась при родоразрешении через естественные родовые пути и при кесаревом сечении. Она носила транзиторный характер, не требовала терапии и, как правило проходила к 7-8 дню жизни ребенка, если не было дисплазии тазобедренных суставов. Авторы высказывают концепцию, что нарушение тонуса мышц нижних конечностей может быть причиной тазового предлежания, а возможно и его следствием. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (1988-1995) у доношенных детей, родившихся в головном предлежании, нарушение мозгового кровообращения различной степени диагностировано в 8,1 % случаев, в группе сравнения детей, родившихся в тазовом предлежании в 31,5 % случаев. Синдром гипервозбудимости или угнетения центральной нервной системы выявлен у каждого десятого ребенка. Миелорадикулопатии шейного отдела позвоночника в группе детей, родившихся в головном предлежании диагностированы в 4 раза реже, чем в группе детей, родившихся в головном предлежании. Травмы шейного отдела позвоночника встречались в 4 раза чаще у детей, рожденных в тазовом предлежании (Михайлов М.К., 1994; Савельева Г.М. и др., 1994; Самсо-новаТ.В., 1997; Полянский Д.А., 1997).
По мнению многих авторов, самой частой причиной заболеваемости и смертности детей, родившихся в тазовом предлежании, является родовой травматизм (Дорофеев Н.М., 1979; Кобозева Н.В., 1982; Шабалов Н.П., 2004; Чернуха Е.А., 2007; Leitner Y., 2000). Однако другие исследователи придерживаются противоположной концепции и считают, что нервные элементы продолговатого и спинного мозга у детей, рожденных в тазовом предлежании менее зрелые, наряду с нейронами имеются нейробласты. Все это связано с нарушением кровотока в вертебро-базилярном бассейне при ТПП (Кобозева Н.В., 1982; Адо Е.А., 1987; Ратнер А.Ю., 1990; Стрижаков А.Н, 2007; Cruik-shankD.P.,2003).
Н.М. Дорофеев (1979) проанализировав механизм рождения головки при тазовом предлежании, пришел к выводу, что опасно не только концентрическое сдавление, к которому головка в какой-то степени приспособлена, сколько ее вытяжение, так как при этом страдает гемоликвородинамика, и появляются анатомические нарушения в структурах головного мозга. Нередко при родах в тазовом предлежании возникают повреждения мозжечкового намета, кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, источником которых являются ветки вены Галена.
А.Н. Стрижаков и соавт. (2007) в своих работах отмечают высокую частоту осложненного течения раннего неонатального периода у детей, рожденных в тазовом предлежании. Синдром дыхательных расстройств, асфиксия, аспирационный синдром встречаются при тазовом предлежании в 2,5 раза чаще. Автор связывает данный факт с тем, что клетки передних рогов спинного мозга на уровне Civ - сегмента, где расположено ядро диафраг-мального нерва, особенно чувствительны к ишемии. Рассматривая клетки диафрагмального нерва, как спинальный дыхательный центр новорожденного и учитывая, что именно на Civ - Cvi сегменты спинного мозга падает наи 19 большая нагрузка в родах, становится понятной частота дыхательных нарушений у детей при травме этого отдела позвоночника (Сичинава Л.Г., 1993; Михайлов М.К., 1994; Самсонова Т.В., 1997; Катько Е.Н., 1998).
G.J. Hofmeyr (2001) в своих исследованиях отметил высокую частоту вертебро-базилярных нарушений у новорожденных, рожденных через естественные родовые пути, при тазовом предлежании. Данную особенность он объясняет недооценкой всех факторов, осложняющих течение беременности и родов при тазовом предлежании и травматичным ведением таких родов. Серьезным и опасным осложнением в процессе извлечения плода является чрезмерное разгибание головки, в следствии чего возникают кровоизлияния в мозжечок и в заднюю черепную ямку, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета (Михайлов М.К., 1994; Чернуха Е.А., 1999; Christian S.S., 1990; Brady К.,1990; Krebs L., 2005).
В литературе также описаны разные клинические варианты посттравматических осложнений у детей, рожденных в тазовом предлежании. А.А. Хасанов (1992) выделяет 3 группы поражений ЦНС: дети, имевшие повреждения головного и спинного мозга. Для них характерны такие клинические симптомы, как тремор, нистагм, бульбарные симптомы, вялый парез, выраженная гипотония в ногах и высокие коленные рефлексы, отсутствие рефлекса опоры, автоматической ходьбы, перекрестного рефлекса экстензоров; дети с преимущественным поражением головного мозга, страдающие спастическим тетрапарезом, гипертензионно-гидроцефальным синдромом; дети, с поражением спинного мозга в шейном или дистальном отделе, от уровня поражения зависят клинические симптомы.
Ультразвуковые методы исследования плода и новорожденного
Исследование стандартных биохимических показателей беременной и новорожденных (общий анализ крови и мочи), проводилось на приборе «Со-bas Microlit» (фирма Roche, Швейцария)
Всем новорожденным и детям 1 и 6 месяцев проводилось клиническое и лабораторное обследование (OAK, ОАМ, биохимический анализ крови, нейросонография с допплерометрией мозговых и позвоночных сосудов, УЗИ внутренних органов и сердца, рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости по показаниям), оценивался неврологический статус. Клинические проявления гипоксически-ишемических и травматических поражений ЦНС различной степени тяжести оценивались согласно «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» МЗ РФ, 2000. Периоды течения поражения нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста выделялись по классификации Ю. А. Якунина (1979).
Комплексное ультразвуковое исследование проводилось с помощью ультразвуковых аппаратов "Siemens G 50" и "Philips HD-3", работающих в режиме реального времени, имеющих допплеровский блок и триплексные режимы сканирования. Для стандартизации условий все исследования проводились в одно и то же время суток (с 10 до 14 часов) по общепринятой методике.
Комплексное ультразвуковое исследование включало расширенную фетометрию (Shepard M.J., 1982; Campbell S., 1993; HadlockF.P., 1994), оценку анатомии плода, плацентографию, качественную и количественную оценку состояния околоплодных вод (Baz Е, Zikulnig L, 1999).
Допплерометрические исследования плода проводилось при минимальном фильтре 100-150 Мгц, в состоянии двигательного и дыхательного покоя, при этом показатели рассчитывали из шести последовательных сердечных циклов. Для изучения кровотока в маточных артериях первоначально визуализировался кровоток общей подвздошной артерии с типичной спектрограммой, характеризующейся высокой пульсацией в фазу систолы и обратным кровотоком в диастолу, с последующим перемещением датчика ме-диальнее (к боковой стенке таза) до характерной регистрации спектрограммы маточной артерии. Кровоток в артерии пуповины определялся в ее средней части на достаточном отдалении от места вхождения в плаценту и в брюшную полость плода. Исследование кровотока производилось в средней мозговой артерии плода на уровне зрительных бугров при аксиальном срезе головки, исследование позвоночных артерий проводилось при продольном сечении туловища плода на уровне шейного отдела позвоночника с обеих сторон. Для идентификации этих сосудов использовалась цветовое допплеровское картирование. Венозная гемодинамика оценивалась в яремных венах с обеих сторон и в вене Галена на уровне основной цистерны. Оценивались качественные и количественные характеристики артериального и венозного кровотока плода. Основные оцениваемые количественные параметры кровотока систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), максимальная систолическая скорость (МСС), конечная диастолическая скорость (КДС). Помимо этого для оценки кровотока в вертебро-базилярной зоне предложено вычисление следующего индекса: церебро-позвоночный коэффициент (ЦПК) - отношение СДО средней мозговой артерии к СДО позвоночной артерии. Всем беременным проводилось кардиотокографическое исследование с компьютерной обработкой результатов, при котором оценивался базальный ритм, вариабельность, наличие или отсутствие акцелераций и децелераций, проводился нестрессовый тест.
Исследования головного мозга новорожденного производили на 3 - 5 сутоки после рождения, а также в динамике в зависимости от выявленных структурных изменений, в 1 и 6 месяцев жизни при помощи УЗ-прибора "Sonoase Pico" конвексным мультичастотным датчиком. При этом использовались следующие доступы и плоскости сканирования: большой родничок (фронтальное и сагиттальное сканирование), чешуя височной кости и задний боковой родничок (горизонтальное), область атлантозатылочного сочленения (строго сагиттальное сканирование). При оценке состояния структур головного мозга и желудочковой системы новорожденного пользовались общепринятыми критериями. Для получения необходимых показателей церебральной гемодинамики использовались стандартные допплерометрические методики (Зубарева Е.А., 1999; Ватолин К.В., 2000). При допплерометрии передние мозговые артерии идентифицировались в сагиттальной плоскости спереди от клюва мозолистого тела, базилярная артерия - по переднему контуру моста. Кровоток в вене Галена регистрировался в сагиттальной плоскости сканирования кзади от III желудочка и ниже переднего края валика мозолистого тела. Интракраниальные отделы позвоночных артерий (V4) оценивали при субокципитальном сканировании через большое затылочное отверстие по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне остистого отростка II шейного позвонка. Кровоток в парных позвоночных артериях исследовался отдельно, оценивалась степень ассиметрии кровотока в них.
Обработка полученных результатов производилась на основании характера информации об исследовании функционального состояния беременной и новорожденного. При этом использовались: вариационная статистика, факторный анализ, расчет точности, чувствительности и специфичности (Гланц С, 1999). Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата, чувствительность и специфичность исследуемых параметров рассчитывали по методике L.D. Deloe (1988). Для определения достоверности использовался параметрический критерий Стьюдента, при значениях которого 1,960, вероятность различий между группами составляла 95 %.
Для повышения достоверности и возможности компьютерной обработки результатов были разработаны формализованные протоколы исследований (см. приложение 1). При этом информация о результатах исследования "накапливалась" в базе данных компьютера «Celeron - 1340», а твердая копия заносилась в историю родов.
Полученные результаты исследования в последующем обрабатывались по алгоритмам факторного анализа, разработанных А.Г. Зубахиным (1996), на компьютере типа IBM PC/AT с расчетом информативности каждого критерия и определением прогноза исхода беременности и родов для плода (Ер-мошенко Б.Г., 1991). Метод позволяет количественно выявить достоверность различий между сравниваемыми группами по величине fl,2 и провести математическое моделирование и при необходимости определить информационный вес заданного параметра.
Клиническая характеристика обследованных беременных
Всем беременным при поступлении в родильный дом проводилось ультразвуковое исследование. Определялось положение и предлежание плода, проводилась стандартная фетометрия с определением предполагаемой массы плода по формулам Хедлока и Шепарда, оценивалась анатомия плода, структурные особенности плаценты и количество околоплодных вод. Также оценивался биофизический профиль плода (БПП) по 12 балльной шкале Vintzileos. Дополнительно определялся вариант положения головки при тазовом предлежании (приложение 3, 4). Согласно данным Пучко Т.К. (2007) на основании величины угла, измеренного между позвоночником и затылочной костью головки плода различают четыре варианта положения головки при тазовом предлежании: 1. Головка согнута, угол больше 110-120; 2. Головка слабо разогнута, «поза военного» - 1 степень разгибания, угол от 100 до 110; 3. Головка умеренно разогнута - 2 степень разгибания, угол от 90 до 100; 4. Чрезмерное разгибание головки, плод «смотрит на звезды» - 3 степень разгибания, угол меньше 90. В первой контрольной группе у всех 30 (100%) беременных положение плода было продольным, предлежание головным, предполагаемая масса плодов колебалась от 2800 до 4100 грамм. Анатомических особенностей выявлено не было. Зрелость плаценты соответствовала 2 или 3 степени, при чем толщина плаценты во всех наблюдениях коррелировала с гестационным сроком. Количество околоплодных вод соответствовало норме, индекс амниоти-ческой жидкости составлял от 8 до 15 см. БПП соответствовал 8-11 баллам Vintzileos.
Во второй группе (п= 21) у 15 (71,4%) беременных предлежание плода было чисто ягодичным, у 6 (28,6%) беременных смешанным, параметры стандартной фетометрии соответствовали гестационному сроку у 17 (80,9%) беременных, у 4 (19,0%) беременных диагностирована задержка внутриутробного развития плода, с предполагаемой массой плода от 2650 до 2850 грамм. Анатомические особенности в виде двусторонней пиелоэктазии выявлены у 2 (9,5%) плодов. В 5 (23,8%) случаях у беременных отмечено низкое расположение плаценты по отношению к внутреннему зеву, нижний край плаценты располагался на 2-3 см выше проекции внутреннего зева. В 2 (9,5%) наблюдениях констатировано многоводие с ИАЖ 21 см, в 5 (23,8%) наблюдениях выявлено умеренное маловодне с ИАЖ 7 см. Параметры БПП соответствовали 6-8 баллам по Vintzileos. При осмотре шейной области плода у 6 (28,5%) беременных наблюдался 1 степень разгибания головки плода. У 6 (28,6%) в проекции шеи отмечалась визуализации петель пуповины. При использовании цветового доплеровского картирования во всех 6 (28,6%) случаях подтвердилось обвитие пуповины.
В третьей группе (п= 29) у 9 (31,1%) беременных предлежание плода было чисто ягодичным, у 11 (37,8%) беременных смешанным, у 9 (31,1%) ножным, при чем в 3 (10,3%) случаях, сочетавшиеся с задним видом. Параметры стандартной фетометрии соответствовали гестационному сроку у 23 (79,3%) беременных, у 6 (20,7%) беременных диагностирована задержка внутриутробного развития плода, с предполагаемой массой плода от 2800 до 2900 грамм, при чем во всех случаях асимметричная форма. У 8 (27,6%) диагностирован крупный плод, с предполагаемой массой более 3500 грамм, при этом в 3 (10,3%о) случаях масса плода превышала 4000 грамм. Анатомических особенностей у плодов данной группы не выявлено. В 3 (10,3%) наблюдениях констатировано умеренное маловодне с ИАЖ 7 см, в 7 (24,1%) маловодне с ИАЖ 5 см. Параметры БПП соответствовали 6-9 баллам по Vintzileos, при этом тонус плода во всех случаях соответствовал 2 баллам. При осмотре шейной области плода у 4 (13,8%) беременных наблюдался 1 степень разгибания головки плода, у 2 (6,9 %) беременных наблюдался 2 степень разгибания головки плода. У 9 (31,1%) плодов в проекции шеи отмечалась визуализации петель пуповины. При использовании цветового доплеровского картирования во всех 9 (31,1%) случаях подтвердилось обвитие пуповины.
В четвертой группе (п=38) у 22 (57,9%) беременных предлежание плода было чисто ягодичным, у 9 (23,7%) беременных смешанным, у 7 (18,4%) -ножным, при чем в 5 (13,1%) случаях сочетавшееся с задним видом. Параметры стандартной фетометрии соответствовали гестационному сроку у 24 (63,2%) беременных, у 14 (36,8%) беременных диагностирована задержка внутриутробного развития плода, с предполагаемой массой плода от 2550 до 2850 грамм, при чем в 10 (26,3%) случаях диагностирована симметричная форма. У плодов данной группы выявлены следующие анатомические особенности: у 4 (10,5%) умеренная вентрикуломегалия с шириной боковых желудочков головного мозга до 12 мм, у 5 (13,1%) пиелоэктазия, в 2 (5,3%) случаях сочетавшаяся с гидроцеле. При осмотре шейной области плода у 9 (23,6%) беременных наблюдался 1 степень разгибания головки плода, у 7 (18,4%) беременных 2 степень разгибания головки плода и у 6 (15,8%) - 3 степень разгибания головки, т.е. чрезмерное разгибание, при чем все дети с данной степенью разгибания родились в очень тяжелом состоянии. В 8 (21,1%) наблюдениях констатировано умеренное маловодне с ИАЖ 7 см, в 10 (26,3%) наблюдениях маловодне с ИАЖ 5 см, у 4 (10,5%) выявлено мно-говодие с ИАЖ 21 см. Параметры БПП соответствовали 5-8 баллам по Vintzileos, при этом у 3 (7,9%) плодов отмечался икотообразный тип дыхательных движений. У 12 (31,6%) плодов в проекции шеи отмечалась визуализации петель пуповины. При использовании цветового доплеровского картирования в 10 (26,3% ) случаях подтвердилось обвитие пуповины.
В пятой группе (п=27) у 10 (37,0%) беременных предлежание плода было чисто ягодичным, у 9 (33,3%)) беременных смешанным, у 8 (29,6%) -ножным. Параметры стандартной фетометрии соответствовали гестационно-му сроку у 18 (66,7%) беременных, у 9 (33,3%) беременных диагностирована задержка внутриутробного развития плода, с предполагаемой массой плода от 2700 до 2900 грамм, при чем в 6 (22,2%) случаях диагностирована симметричная форма. У плодов данной группы выявлены следующие анатомические особенности: у 2 (7,4%) - умеренная вентрикуломегалия с шириной боковых желудочков головного мозга до 11 мм, у 2 (7,4%) - кисты сосудистых сплетений, у 3 (11,1%) - пиелоэктазия.
Данные клинического обследования и нейросонографии у новорожденных проспективной группы
Для более полной оценки церебральной гемодинамики всем новорожденным предварительно проводили нейросонографию с оценкой основных структур головного мозга.
Патологических изменений структур головного мозга у новорожденных 1 контрольной группы при проведении нейросонографии выявлено не было. При проведении нейросонографического исследования головного мозга у новорожденных 2, 3, 4 и 5 групп были выявлены признаки гипоксически-ишемических и гипоксически-геморрагических осложнений в виде диффузного ишемически-гипоксического повреждения структур головного мозга, перивентрикулярной лейкомаляции и интравентрикулярных кровоизлияний. У обследованных детей наблюдались признаки повышения эхогенности перивентрикулярных зон в 3 сутки жизни с последующим уменьшением эхогенности при динамическом исследовании, нечеткая визуалиация борозд ост-ровковой зоны, ассиметричная вентрикуломегалия, выявляемая с 3 суток жизни, которые были выявлены у 4 (19,0%) детей 2-й группы, у 6 (20,7%) — 3-й группы и у 22 (57,9%) детей 4-й группы и 12 (44,4%) детей 5 группы.
Диффузное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга на 3 сутки жизни новорожденных в виде повышенной эхогенности паренхимы головного мозга и плохой визуализации борозд по конвекситальной поверхности, отмечалось у 8 (38,0%) детей 2-й группы, у 6 (20,6%) детей 3 группы, у 28 (73,7%) - 4 группы и у 14 (51,8%) - 5 группы. Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), проявляющаяся сохраняющейся более 5 суток жизни повышенной эхогенностью перивентрикулярных зон отмечалась только у новорожденных 4 и 5 групп в 7 (18,4%) и 4 (14,8%) случаях соответственно. ПВЛ на 8-10 сутки разрешилась кистами перивентр-кулярной локализации у 4 (10,5%) новорожденных 4 группы, у 3 (11,1%) — 5 группы. Интравентрикулярные кровоизлияния не были выявлены в контрольной группе новорожденных детей. Всего интравентрикулярные кровоизлияния были выявлены у 4 (19,0%) новорожденных 2 группы, у 4 (13,9%) - 3 группы, у 18 (47,3%) - 4 группы и у 9 (33,3%) новорожденных 5 группы. Интравентрикулярные кровоизлияния 1 степени (в виде небольшой су-бэпендимальной гематомы) отмечались только у детей 2 и 3 групп и составили 3 (14,2%) и 4 (13,9%) случая. Клинически они проявлялись умеренной неврологической симптоматикой и не сопровождались нарушениями мозгового кровообращения при допплерометрическом исследовании (рис.4). Интравентрикулярные кровоизлияния 2-й степени (внутрижелудочко-вое кровоизлияние с умеренной вентрикулодилятацией) определялись у 1 (4,8%) ребенка из 2-й группы, у 12 (31,5%) детей из 4 группы и у 6 (22,2%) -из 5 группы. Клинически они проявлялись синдром повышенной нейрореф-лекторной возбудимости, судорожной готовностью, признаками гипертензи-онно-гидроцефального синдрома и синдромом угнетения.
Наиболее прогностически неблагоприятные двусторонние интравентрикулярные кровоизлияния 3-й степени отмечались только в 4 и 5 группах у 6 (15,8%) и 3 (11,1%) детей соответственно, в клинической картине которых преобладали синдром угнетения ЦНС, судорожный синдром, признаки выраженной внутричерепной гипертензии.
При допплерометрии оценивался кровоток в передней мозговой артерии (ПМА) и динамика изменения ИР по суткам жизни новорожденных в обследованных клинических группах.
У новорожденных 1-й группы допплерометрические показатели соответствовали нормативным и существенно не отличались по суткам жизни. У новорожденных 2 и 3 групп за период наблюдения показатели доп-плерометрии кровотока достоверно не различались и соответствовали нормативным значениям.
В 4 группе отмечались повышение ИР по суткам жизни: 0,65±0,04 - на 3 сутки, 0,67±0,04 - на 5 сутки и 0,72±0,04 - на 7-8 сутки жизни, причем максимальные цифры регистрировались на 7 сутки в связи нарастанием тяжести геморрагических и ишемических поражений.
У новорожденных 5 группы отмечалось снижение ИР по суткам жизни: 0,66±0,02 - на 3 сутки; 0,65±0,05 - на 5 сутки и 0,63±0,03 - на 7 сутки жизни (табл. 16, 17, 18).
У детей 4 группы, рожденных в среднетяжелом и тяжелом состоянии были выявлены значительные нарушения церебральной гемодинамики, происходившие на 7 сутки жизни. Они были связаны с развитием ишемических и геморрагических осложнений энцефалопатии, при чем высокие значения ИР являлись критерием выраженной гипоперфузии головного мозга у новорожденных, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути.
