Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространенность желчнокаменной болезни и факторы, влияющие на результаты ее хирургического лечения 11
1.2. Влияние патологии желчевыводящих путей на сердечнососудистую систему 14
1.3. Особенности вегетативной регуляции кровообращения при хирургическом стрессе 21
1.4. Вариабельность сердечного ритма у больных желчнокаменной болезнью 25
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Характеристика обследуемых групп 31
2.2. Методы исследования 33
Глава 3. Сравнительный анализ величин показателей кровообращения и вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц и больных острым калькулезным холециститом накануне операции 37
Глава 4. Изменения величин показателей кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в послеоперационном периоде относительно уровня значений показателей до операции 42
Глава 5. Сравнительная характеристика показателей вариабельности сердечного ритма у больных острым калькулезным холециститом до операции и в послеоперационном периоде 54
Глава 6. Результаты исследовательского статистического анализа полученных данных 61
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 85
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Распространенность желчнокаменной болезни и факторы, влияющие на результаты ее хирургического лечения
- Влияние патологии желчевыводящих путей на сердечнососудистую систему
- Особенности вегетативной регуляции кровообращения при хирургическом стрессе
- Изменения величин показателей кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в послеоперационном периоде относительно уровня значений показателей до операции
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) одна из наиболее частых болезней человека. В России, странах Европы и США ХКХ развивается у 10-15 % населения. Примерно у четверти населения старше 60 лет и трети старше 70 лет определяется холелитиаз (Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н.,1997; Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Ивашкин В.Т., 2005; Gutman Н. et al., 1987).
В связи с ростом встречаемости ХКХ холецистэктомия стала вторым по частоте после аппендэктомии оперативным вмешательством в стационарах. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн. холецистэктомий, в России - более 110 тысяч операций, а в США - около 600 тысяч (Бурков С.Г., Гребе- нев А.Л., 1994; Ветшев П.С., Ногтев П.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2005; McSher- ry С.К., 1989).
Осложненные формы ХКХ составляют в среднем 14 - 50,9% от общего числа случаев заболевания (Родионов В.В. с соавт., 1989; Сухарев В.Ф., Ку-либаба Д.М., 1989; Ульянов Ю.Н., 2001; Gutman Н. et al., 1987; Vogal J. et al., 1992).
Несмотря на большой опыт хирургического лечения хронического калькулезного холецистита и его осложненных форм, частота послеоперационных осложнений остается высокой и составляет 12,3 - 57,8% (Родионов В.В. с соавт., 1989; Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н., 1997; Майстренко Н.А.., Нечай А.И., 1999).
Расстройства вегетативной регуляции и связанные с ними заболевания - это одни из наиболее частых патологических состояний и болезней. Вторичные относительно ведущих звеньев патогенеза дисавтономии развиваются при каждой болезни и во многом обуславливают тяжесть состояния больных и снижение качества жизни. В виде неспецифических относительно этиологии дисфункций и симптомов нарушения вегетативной регуляции развиваются на доклиническом этапе болезней и сохраняются в отдаленном периоде после разрешения острого периода заболевания (Баевский P.M., 1979; Вейн A.M., 2000).
Соотношение симпатических и парасимпатических влияний определяет фенотип организма на всех уровнях структурно-функциональной организации. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является способом оценки соотношения активности симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в системной вегетативной регуляции функциональных систем. При этом определение величин показателей дает возможность оценки уровня активации стресс-реализующих систем (Баевский Р.М.с соавт., 1984; Malliani A. et al., 1994).
У больных ХКХ определяют исходный (до операции) дисбаланс влияний симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы на эффекторы вегетативных функций, проявляющийся усилением вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии (Ситкин СИ. с соавт., 2000; Тарасов А.Н. с соавт., 2002; Батьянова Е.И. с соавт., 2005; Пучков К.В. с соавт., 2005).
С учетом высокой частоты послеоперационных осложнений и уровня летальности при осложненных формах ХКХ (особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердца, сосудов и легких) следует признать актуальность исследований для определения особенностей вегетативной регуляции кровообращения у больных до операции и в послеоперационном периоде.
Цель исследования - определить особенности состояния и регуляции кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.
Задачи исследования:
1. Определить особенности отношений между величинами показателей кровообращения в предоперационном периоде у больных острым калькулезным холециститом посредством сравнительного анализа отношений между значениями показателей кровообращения у практически здоровых лиц и у больных острым калькулезным холециститом.
2. Выявить специфику вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии в предоперационном периоде у больных острым калькулезным холециститом посредством сравнительного анализа отношений между значениями показателей вариабельности сердечного ритма у субъектов без явной патологии и у пациентов с острым калькулезным холециститом.
3. Определить характер изменений отношений между величинами показателей кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде.
4. Выявить особенности изменений величин показателей вариабельности сердечного ритма у больных острым калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования. Определены особенности изменений отношений между основными показателями кровообращения и вариабельности сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Установлено, что в первую неделю после операции развиваются значительные патологические изменения отношений между величинами параметров кровообращения и значений показателей вариабельности сердечного ритма.
Научная значимость. Выявлены особенности патогенеза расстройств кровообращения в раннем послеоперационном периоде после одного из наиболее частых оперативных вмешательств: лапароскопической холецистэкто мии.
Практическая значимость. Обоснована возможность применения цифровой реографии тела и кардиоритмографии для более целенаправленного мониторинга кровообращения в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Фенотип вегетативной регуляции кровообращения у больных острым калькулезным холециститом характеризует преимущественная симпатическая детерминация основных эффекторов кровообращения, определяющая снижение значений показателей вариабельности сердечного ритма и рост величин показателей частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления и насосной функции сердца. При этом характер отношений между значениями гемодинамических показателей позволяет определить состояние кровообращения как промежуточный фенотип сердечной недостаточности.
2. В первые сутки после лапароскопической холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом отмечается рост величины ударного и сердечного индексов, а также снижается сопротивление сосудов при сохранении стрессорной артериальной гипертензии как проявление еще большей активации симпатического отдела автономной нервной системы. К третьим суткам на уровне кровообращения определяется затихание реакции неспецифической компенсации на уровне кровообращения, при этом в третьи и седьмые сутки после операции у больных снижается вариабельность сердечного ритма и ослабляется синусовая аритмия.
3. В течение первой недели после операции у больных острым калькулезным холециститом, перенесших срочную лапароскопическую холецистэк-томию, сохраняются в условиях покоя усиленные влияния симпатического отдела автономной нервной системы на основные эффекторы кровообращения.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны автором на основании исследований, проведенных с 2006 по 2007 годы. Показатели кровообращения и вариабельности сердечного ритма у больных на различных этапах лечения определены автором самостоятельно с использованием тонометрии, компьютеризированной цифровой интегральной реографии тела и кардиоритмогра фии. Все материалы, спользованные в диссертационной работе, собраны, проанализированы и обобщены автором лично.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры патологической физиологии и 2-ой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2007, 2008) и на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007).
Реализация результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры патологической физиологии и 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова для врачей-интернов, ординаторов и слушателей факультета подготовки руководящего медицинского состава. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирован 36 таблицами. Библиографический указатель содержит 101 отечественный и 56 иностранных источников.
Распространенность желчнокаменной болезни и факторы, влияющие на результаты ее хирургического лечения
Хронический калькулезный холецистит, одна из наиболее частых болезней человека, развивается у 10-15 % населения развитых стран, и России в том числе. Примерно у четверти населения старше 60 лет и трети старше 70 лет имеются желчные камни. Заболевание может протекать бессимптомно или проявляется большим количеством клинических симптомов. (Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н.,1997; Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Дарвани С.А. с соавт., 2000; Ивашкин В.Т., 2005; Gutman Н. et al., 1987).
В связи с устойчивым ростом заболеваемости в последние годы холе-цистэктомия стала наиболее частым вмешательством после аппендэктомии. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн. холецистэктомий, в России производится более ПО тысяч операций, а в США - около 600 тысяч (Бурков С.Г., Гребенев А.Л., 1994; Ветшев П.С., Ногтев П.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2005; McSherry С.К., 1989).
Отмечают рост частоты осложненных форм ХКХ, которые составляют в среднем от 14 до 50,9% (Родионов В.В. с соавт., 1989; Сухарев В.Ф., Кули-баба Д.М., 1989; Перфильев В.В. с соавт., 1998; Ульянов Ю.Н., 2001; Gutman Н. et al., 1987; Vogal J. et al., 1992).
Несмотря на большой опыт в лечении хронического и острого калькулезного холецистита (ОКХ), показатели послеоперационных осложнений остаются на высоком уровне и достигают при осложненных формах ОКХ 12,3 - 57,8% (Родионов В.В. с соавт., 1989; Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н.,1997; Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Vogal J. et al., 1992). Летальность при осложненных формах ОКХ в некоторых учреждениях находится на уровне 20 - 45%, а при гнойном холангите возрастает до 60%, особенно у лиц пожи лого и старческого возрастов с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов и недостаточностью кровообращения (Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н.,1997; Ульянов Ю.Н., 2001; Ивашкин В.Т., 2005; Clevert H.D. et al., 1991).
В.С.Веселов (1982), анализируя летальность больных острым холециститом, подчеркивает, что в большинстве случаев причинами смерти явились острая сердечно-сосудистая недостаточность (18,3%), пневмония (18,3%), а также тромбоэмболия легочной артерии (15,3%). По мнению H.D. Clevert et al. (1991), дыхательная и сердечная недостаточность увеличивают летальность при ОКХ до 39%.
Согласно Ю.Н. Ульянову (2001), острому калькулезному холециститу у пожилых больных в 45-67,3 % случаев сопутствуют болезни сердца и сосудов, в 6,6-18,1% - болезни легких, в 2,3 % - урологические заболевания, сахарный диабет - в 3,7-14,6%, а ожирение - в 56,6%.
Как указывает Б.К. Панфилов (1986), среди всего контингента больных калькулезным холециститом ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявляется в 10,5%, гипертоническая болезнь - в 32,7%, ревматические пороки сердца -в 2,4% случаев.
Современный период в желчной хирургии связан с широким внедрением в практику эндовидеохирургических технологий. В настоящее время основным видом операции при остром калькулезном холецистите является лапароскопическая холецистэктомия, что позволяет значительно снизить частоту осложнений и послеоперационную летальность (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2004; Маслагин А.С. с соавт., 2005; Луце-вич О.Е. с соавт., 2007; Soper N.J. et al., 1992; Hardy KJ. et al., 1994).
Однако по-прежнему именно патологические изменения сердечнососудистой системы чаще всего определяют развитие тяжелых осложнений во время операции и в послеоперационном периоде (Гордовскис Я.Я. с соавт., 1999; Ульянов Ю.Н., 2001; Панфилов Б.К. с соавт., 2002; Батьянова Е.И. с соавт., 2005; Breton G. et al., 1991; Kubota К. et al.,1993; Reed D.NJr., Duff J.L., 2000).
В последние годы в значительной части работ, посвященных хирургическому лечению ОКХ, обсуждаются вопросы тактики хирургического лечения, возможности применения малоинвазивных методик в лечении больных с высоким риском летального исхода и послеоперационных осложнений (Кузнецов Н.А., 1996; Ульянов Ю.Н., 2001; Ульянов Ю.Н. с соавт., 2002; Панфилов Б.К. с соавт., 2002; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Ветшев П.С. с соавт., 2003; Пирузян Г.М., 2005).
Важной научно-практической задачей является разработка способов оценки выраженности отрицательного стресса послеоперационного периода, в том числе и стрессорного частичного фенотипа кровообращения (Сейфет-динов Е.А. с соавт., 1982; Ситкин СИ. с соавт., 2000; Андреенко А.А. с соавт., 2004; Овезов A.M. с соавт., 2005; Батьянова Е.И. с соавт., 2005; Пучков К.В. с соавт., 2005; Овезов A.M., 2006).
Анализ доступной литературы позволяет считать, что определение особенностей патогенеза расстройств кровообращения у больных острым каль-кулезным холециститом в предоперационном периоде и после оперативного вмешательства является важной научно-практической задачей клинической патофизиологии и неотложной хирургии. В этой связи мы позволили себе соответствующим образом сформулировать цель и задачи нашего исследования.
Влияние патологии желчевыводящих путей на сердечнососудистую систему
Вторичные относительно болезней внутренних органов расстройства регуляции и патологические изменения эффекторов кровообращения широко известны патофизиологам, кардиологам и хирургам (Королев Б.А., Пиков-ский Д.Л., 1990; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Цирикашвили Т.Г., 2000; Babcock R., 1919; Patel J. et al., 1994).
Приоритет научного обоснования связи расстройств кровообращения с холециститом принадлежит Сергею Петровичу Боткину. В 1875 году он опубликовал работу под названием «О рефлекторных явлениях в сосудах кожи и о рефлекторном поте», в которой впервые был сделан вывод о рефлекторном происхождении нарушений со стороны артериального пульса при желчной колике.
В дальнейшем сведения о нарушениях сердечной деятельности при заболеваниях желчных путей описывали под различными названиями: холеци-ститное сердце (Панфилов Б.К., 1986), желчно-пузырное сердце (Del Regano F., Del Crosson V., 1976), холангитическое сердце (Губергриц А.Я., 1963), xo-лецистокардиальная болезнь, рефлекторная стенокардия при холецистите, холецистокоронарный синдром (Кушелевский Б.П., Кокосов А.Н., 1971; Са-лехова М.П. с соавт., 2004), гепато-кардиальный синдром (Шапот Ю.Б., 1973), коронарно-билиарный синдром Боткина, билиарно-кардиальный синдром (Виноградов В.В., 1978; Панфилов Б.К., 1986; Панфилов Б.К., 1996; Майстренко Н.А. и Нечай А.И., 1999; Панфилов Б.К., 2002), холецистокарди-альный синдром (Золотовицкая А.Е., 1971; Шварц Ю.Г., Федотов В.Э., 1994; Дарвани С.А. с соавт., 2000; Панфилов Б.К., 2002).
Такое разнообразие в терминологии не случайно: сложный по своему патогенезу холецистокардиальный синдром (ХКС) имеет различные варианты клинических проявлений. Так, клиницистами описаны кардиалгия, аритмии сердца, различные изменения на электрокардиограмме, одышка, ослаб ление 1 тона, повышение артериального давления, развивающиеся при осложненных формах желчнокаменной болезни. Сложный по своему патогенезу ХКС может проявляться более чем в 70 клинических вариантах (Панфилов Б.К., 1996; Панфилов Б.К. с соавт., 1998).
Частота изменений со стороны сердца при заболеваниях ЖВП колеблется от единичных наблюдений до 59% (Кушелевский Б.П., Кокосов А.Н., 1971; Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1971; Панфилов Б.К., 1979; Борец В.П. с соавт., 1990; Салехова М.П. с соавт., 2004; Babcock R., 1919; Faintuch J. et al., 1982; Furuhashi M. et al., 2003).
Согласно H.A Майстренко и А.И. Нечаю (1999), ХКС встречается у 15% больных хроническим калькулезным холециститом. Примерно у половины пациентов ХКС проявляется болью в области сердца, у другой половины имеет место безболевое течение, характеризующееся различными нарушениями ритма сердца - суправентрикулярными либо желудочковыми экстрасистолами, мерцательной аритмией (МА), атриовентрикулярной блокадой.
По данным разных авторов (Губергриц А.Я., 1963; Панфилов Б.К., 1986; Евтихов P.M., Воробьев В.П., 1988; Салехова М.П. с соавт., 2004), кардиалгия у больных хроническим калькулезным холециститом встречается в 12-79% наблюдений. Характер боли в области сердца может быть различным, при этом клиницисты отмечают возникновение острых болей приступообразного характера в 84,4%, сжимающего - в 56-65%, колющего - в 13,3-58% наблюдений (Кушелевский Б.П., Кокосов А.Н., 1971; Бурнашева Р.Х., 1972).
Рефлекторную стенокардию, связанную с нарушением венечного кровотока, при холецистите фиксируют в 2-85% наблюдений (Золотовицкая А.Е., 1971; Кушелевский Б.П., Кокосов А.Н., 1971; Шапот Ю.Б., 1973; Панфилов Б.К., 1986; Борец В.П. с соавт., 1990; Салехова М.П. с соавт., 2004; Del Regano F., Del Crosson V., 1976; Lowenstein L, Hussein A., 2000).
Наряду с кардиалгией калькулезный холецистит может сопровождаться нарушением ритма сердца. СП. Боткин (1875), наблюдая аритмии у больных во время желчной колики, впервые указал на рефлекторный механизм их происхождения. Аритмии сердца при холецистите встречаются в 16,2-29% наблюдений (Шапот Ю.Б., 1973; Виноградов В.В. с соавт., 1978; Панфилов Б.К., 1986; Панфилов Б.К. с соавт., 1999). Проявления аритмии сердца различны: эктопический ритм - 0,47%, экстрасистолии - 9,58-17%, МА - 3,5-13,5% (Коневских Э.М., 1967; Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1971; Шапот Ю.Б., 1973; Панфилов Б.К. с соавт., 1999; Батьянова Е.И. с соавт., 2005).
Различные изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) отмечаются у 12,8 - 90,8% больных с острым холециститом. Эти изменения обычно представлены укорочением интервала атриовентрикулярной проводимости, блокадой правой ножки пучка Гиса, псевдокоронарными изменениями интервала S и зубца Т (Кушелевский Б.П., Кокосов А.Н., 1971; Шапот Ю.Б., 1973; Сейфетдинов Е.А. с соавт., 1982; Панфилов Б.К., 1986; Панфилов Б.К., 1996; Faintuch J. et al., 1982; Krasna M.J., Flancbaum L., 1986; Dickerman J.L., 1989; Lowenstein L, Hussein A., 2000; Furahashi M. et al., 2003).
В течение многих лет представление о патогенезе ХКС рассматривалось учеными с позиций рефлекторной теории нервной регуляции функций. Действительно, многие общие клинические проявления при патологии сердца и желчных путей связаны с общностью иннервации этих органов. Как симпатические, так и парасимпатические источники иннервации сердца и желчного пузыря имеют в своем составе афферентные и эфферентные ветви. Афферентные волокна разделяются на две группы: волокна, связывающие рецепторы сердца и желчного пузыря с продолговатым мозгом и на волокна, проводящие импульсацию от рецепторов сердца и желчного пузыря в спинной мозг. Волокна первой группы проходят в составе блуждающего нерва, волокна второй группы от сердца вступают в спинной мозг в составе задних корешков от С6 или ТЫ до Th6-7, а от желчного пузыря - в составе Th6-8, L1-2.
Особенности вегетативной регуляции кровообращения при хирургическом стрессе
Хирургический стресс вне связи с кровопотерей вызывает расстройства кровообращения (Клецкин С.З., 1981; Баевский P.M. с соавт., 1984; Ситкин СИ. с соавт., 2000; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Батьянова Е.И. с соавт., 2005; Пучков К.В. с соавт., 2005; Овезов A.M. с соавт., 2005; Guignard В., 2006; Huang C.J. et al., 2006).
Регуляция ритма сердца и способность сердечно-сосудистой системы адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды осуществляются главным образом модулирующими влияниями центральной и автономной нервной системы, а также гуморальными и рефлекторными воздействиями (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Михайлов В.М., 2000; Ильина С.С., 2003; Malliani A. et al., 1994).
В современной литературе активно обсуждается проблема влияния стресса на автономную нервную систему (Баевский Р. М. с соавт., 1984; Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Карушева Н.С., 2006; Huang C.J. et al., 2006).
В соответствии с классической концепцией Г. Селье (1960) стресс интерпретируют как динамический процесс последовательного развития различных изменений в организме при остром или хроническом экстремальном воздействии.
Во время хирургических операций чаще всего можно наблюдать соче-танное действие на организм сразу нескольких стрессорных факторов, при этом включение действия одних и прекращение действия других происходят в зависимости от качественно отличающихся друг от друга физиологических и патологических реакций и процессов (Клецкин С.З., 1981): 1. Психоэмоциональное напряжение и боль накануне оперативного лечения. 2. Побочное действие экзогенных опиоидов, раздражение рефлексогенных зон блуждающего нерва при прямой ларингоскопии для интубации трахеи. 3. Ноцицептивная афферентация из зоны оперативного вмешательства в ходе операции. 4. Патологическая боль и отрицательный психоэмоциональный стресс в послеоперационном периоде.
Таким образом, хирургическое вмешательство может рассматриваться как причина действия на организм разнообразных патогенных стрессоров.
Стрессорная реакция связана прежде всего с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Усиленная ноцицептивная афферентация при операционной травме оказывает прямое влияние на гипоталамус и способствует высвобождению АКТГ-рилизинг-фактора. Фактор вызывает усиление секреторной активности передней доли гипофиза и повышает уровень тропных гормонов в крови, в первую очередь адренокортикотропного гормона (АКТГ). АКТГ в свою очередь стимулирует кору надпочечников и повышает уровень кортикостероидов в плазме (Селье Г., 1960).
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы на уровне сердца, водителя ритма и других эффекторов системного кровообращения детерминировано преимущественно балансом симпатических и парасимпатических регуляторных влияний АНС (Talman W.T., Benarroch Е.Е., 1993; Talman W.T., Kelkar P., 1993).
В условиях покоя у практически здоровых лиц состояние системного кровообращения детерминируется в основном регуляторными влияниями парасимпатического отдела автономной нервной системы (Levy M.N., Martin P.J., 1990).
Стрессорная реакция активации симпатического отдела автономной нервной системы повышает минутный объем кровообращения при снижении сопротивления сосудов на периферии для усиления доставки кислорода и нутриентов в клетку (Guyton А.С., Hall J.E., 2000).
Функциональное предназначение симпатического отдела автономной нервной системы - это обеспечение посредством регуляторных влияний на различные функциональные системы неспецифической приспособительной реакции всего организма, то есть реакции «борьбы или бегства», а также разнообразной мышечной деятельности. Для осуществления неспецифической приспособительной реакции симпатический отдел автономной нервной системы посредством усиления адренергической стимуляции сердца и сосудов вызывает ряд реакций кровообращения (Corti R. et al., 2000):
1. Усиление насосной функции сердца как следствие возрастания общего венозного возврата, увеличения частоты сердечных сокращений и усиления сократимости сердца.
2. Рост объемной скорости тока крови по сосудам скелетных мышц, который в частности вызывается усилением эфферентации по симпатическим холинергическим волокнам.
3. Возрастание среднего артериального давления как следствие увеличения минутного объема кровообращения.
Действие естественного отбора в течение миллионов лет эволюции сформировало симпатический отдел автономной нервной системы как регуляторную систему организменного уровня, своими влияниями реализующую защитно-адаптивную реакцию «борьбы или бегства». Данные изменения готовят организм к достижению цели спасения жизни посредством схватки, бегства или составляют системную защитную реакцию в ответ на кровопоте-рю, респираторную гипоксию и др. Реакция активации симпатического отдела автономной нервной системы направлена на сохранение определенного представителя вида для передачи генов потомству (Curtis В.М., Keefe J.H., 2002).
Изменения величин показателей кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в послеоперационном периоде относительно уровня значений показателей до операции
Показатели кровообращения у больных острым калькулезным холециститом определяли в условиях относительного покоя посредством тонометрии и цифровой интегральной реографии тела перед операцией, в первые, третьи и седьмые сутки послеоперационного периода (табл. 4).
Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для связанных совокупностей не выявил достоверных различий между средней ве личиной частоты сердечных сокращений у больных острым калькулезным холециститом перед операцией, в первые, третьи и седьмые сутки послеоперационного периода (р 0,05). Статистический анализ с использованием критерия Уилкоксона для связанных совокупностей не выявил достоверных различий между значениями частоты сердечных сокращений у больных острым калькулезным холециститом перед операцией, в первые, третьи и седьмые сутки послеоперационного периода (р 0,05) (табл. 4).
Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для независимых совокупностей выявил достоверное преобладание средней величины частоты сердечных сокращений у больных острым калькулезным холециститом перед операцией и во все сроки послеоперационного периода над величиной среднего значения данного показателя кровообращения у практически здоровых лиц (табл. 5).
Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для связанных совокупностей не выявил достоверных различий между средней величиной среднего артериального давления у больных острым калькулезным холециститом перед операцией, в первые и седьмые сутки послеоперацион ного периода (р 0,05). Статистический анализ с использованием критерия Уилкоксона для связанных совокупностей не выявил достоверных различий между величинами среднего артериального давления у больных острым калькулезным холециститом перед операцией, в первые и седьмые сутки послеоперационного периода (р 0,05) (табл. 4).
Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для связанных совокупностей выявил достоверное снижение средней величины среднего артериального давления у больных острым калькулезным холециститом на третьи сутки после операции по сравнению с предоперационным уровнем (t=3,39; р=0,002) (табл. 4).
Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для связанных совокупностей не выявил достоверных различий между средней величиной среднего артериального давления у больных острым калькулезным холециститом на третьи сутки после операции и величиной среднего значения данного показателя кровообращения в первые и седьмые сутки послеоперационного периода (р 0,05). Статистический анализ с использованием критерия Уилкоксона для связанных совокупностей не выявил достоверных различий между величинами среднего артериального давления у больных острым калькулезным холециститом на третьи сутки после операции по сравнению с уровнем значения показателя в первые и седьмые сутки послеоперационного периода (р 0,05) (табл. 4).
Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для независимых совокупностей выявил достоверное преобладание средней величины среднего артериального давления у больных острым калькулезным холециститом перед операцией и в первые сутки послеоперационного периода над величиной среднего значения данного показателя кровообращения у практически здоровых лиц (табл. 6).
Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для независимых совокупностей не выявил достоверных различий между средними величинами среднего артериального давления у здоровых женщин и больных острым калькулезным холециститом в третьи и седьмые сутки после операции (р 0,05). Статистический анализ с использованием непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова для независимых совокупностей не выявил достоверных различий между значениями среднего артериального давления у здоровых женщин и больных острым калькулезным холециститом в третьи и седьмые сутки после операции (р 0,05) (табл. 6).
