Введение к работе
Актуальность проблемы
Беременность и роды крупным плодом относятся к одной из важных проблем в современном акушерстве. В настоящее время частота таких родов составляет около 10 % случаев (Г.М. Савельева, 2000; V. Tomic et al, 2007).
Крупные и гигантские дети чаще всего рождаются у женщин: многорожавших, в возрасте старше 30 лет, с избыточной массой тела и большой прибавкой её во время беременности, страдающих сахарным диабетом, имевших в прошлом крупных детей.
Значительная часть исследований по этой проблеме выполнена более 15 лет назад (Н.И. Кан, 1989; В.И. Грищенко, 1991). Авторы отмечали более частое возникновение гестоза, угрозы прерывания и анемии при беременности крупным плодом. В единичных работах последних лет (А.Л. Черепнина, 2005; И.А. Магомедова с соавт., 2006) отмечается снижение числа данных осложнений.
Роды при крупной массе плода нередко протекают патологически (А.И. Круч, 1997; Т.В. Слабинская, 2003; T. Henricsen, 2008). Наиболее часто наблюдается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод. Во втором периоде родов крупный плод может испытывать затруднения при продвижении по родовому каналу; при этом клинически узкий таз встречается в 5 раз чаще, чем при нормальных размерах плода. Увеличивается число операций кесарева сечения, оперативных вагинальных родов, дистоции плечиков. В послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В то же время В.И. Бодяжина (1995), J.H. Lim et al (2002), O.B. Navti et al (2007) утверждают, что роды при крупном плоде протекают нормально и заканчиваются самопроизвольно в 65 - 70 % случаев.
Имеются особенности фетоплацентарного комплекса при развитии крупного плода. В.Н.Серов (1997) отмечает увеличение толщины плаценты до 5 см и более, Р.Р. Ибрагимов (2001) показал, что имеет место не только большая толщина плаценты, а также ее площадь и объем. Однако, по мнению Л.А. Акопян (1989) нет зависимости между толщиной плаценты, местом ее расположения и массой новорожденного.
Антенатальная диагностика предполагаемой массы крупного плода представляет трудности. Использование клинических методов, включающих измерение окружности живота и высоты дна матки с учетом конституциональных особенностей женщины, количества околоплодных вод дают возможность рассчитать массу плода только в 30 - 50 % наблюдений (Ж. Нуркасымова, 1971; I.M. Bernstein et al, 1980). Предложенные методы определения массы плода с использованием УЗИ (M. Shepard et al, 1982; F. Hadlock, 1999), включающие измерение БПР, ОЖ, ДБК, наиболее информативны для нормотрофичных плодов. С целью улучшения качества диагностики некоторые авторы предлагают учитывать диаметр сердца, толщину подкожно-жировой клетчатки плода (В.Н. Демидов и соавт., 1989; Т.В. Слабинская, 2003; A. Coomarasamy, 2005), что незначительно улучшает качество диагностики.
Все исследователи при сопоставлении перинатальных исходов родов крупным плодом сходятся во мнении, что имеется более высокая частота асфиксии при рождении, синдрома аспирации околоплодных вод и родовой травмы у новорожденного. Так по данным Е.Г. Дворниковой (1985), полученных 25 лет назад, дети с явлениями асфиксии составили 45,5 % при родах крупным плодом; О.Р. Баев и соавторы (2001) обнаружили значительное снижение частоты осложнений по сравнению с 1985 г.
Таким образом, изменение образа жизни и питания женщин, имеющиеся сообщения об увеличении частоты макросомии плода, внедрение новых акушерских технологий и противоречивость данных не только во временном аспекте, но и по последним данным диктует необходимость изучения проблемы на современном уровне.
Цель исследования
Оптимизация ведения родов при крупном плоде и улучшение перинатальных исходов.
Задачи исследования
1. Определить факторы риска развития крупного плода в современных условиях.
2. Выявить особенности фетоплацентарной системы, течения беременности, родов и послеродового периода при крупном плоде.
3. Провести сравнительный анализ методов определения массы внутриутробного плода.
4. Оценить состояние крупных детей при рождении и течение раннего неонатального периода.
5. Разработать рекомендации по оптимизации диагностики и ведения беременности и родоразрешения пациенток с макросомией плода.
Научная новизна
Впервые на основании клинико-статистического анализа выявлены факторы риска развития макросомии плода в современных условиях.
Впервые разработаны рекомендации по оптимизации диагностики массы внутриутробного плода при использовании клинических методов и ультразвуковом исследовании.
Впервые показано, что состояние внутриутробного плода при неосложненном течении беременности не зависит от его массы.
На основании полученных данных выявлено, что при индивидуальном ведении беременности и родов их исходы практически не отличаются при макросомии и нормосомии плода.
Показано, что операция кесарево сечение при крупной массе плода снижает частоту асфиксии и травматизма новорожденных.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют рекомендовать выделение в группу риска по развитию макросомии плода беременных с эндокринной патологией, с крупной массой родителей и близких родственников при рождении, наличием в анамнезе крупных детей при рождении.
Установлены антропометрические материнские и фетометрические критерии диагностики макросомии плода.
Уточнены принципы ведения беременности и родов при макросомии плода, позволяющие улучшить акушерские и перинатальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Факторами риска развития крупного плода являются: избыточная масса тела женщины и её значительная прибавка во время гестации, повторные беременность и роды, наследственная предрасположенность, питание с повышенным содержанием углеводов.
2. Предложенные формулы улучшают антенатальную диагностику крупного плода.
3. Индивидуальный подход к ведению родов при макросомии плода позволяет снизить частоту осложнений родов, улучшить перинатальные исходы.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследований и основные положения работы включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», а также в клиническую практику работы акушерских отделений КБСМП г.Смоленска, ГУЗ «Калужская областная больница».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на ежегодных итоговых заседаниях кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики СГМА (2006 – 2009), на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (апрель, 2009), на ученом совете СГМА (апрель, 2009). Работа апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС), акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» (Смоленск, 2010).
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований и основные положения работы включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», а также в клиническую практику работы КБСМП г.Смоленска, акушерских отделений ГУЗ «Калужская областная больница».
Личное участие автора
В процессе выполнения настоящей работы автором осуществлено планирование исследования: подбор пациенток, ведение индивидуальных карт; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований. Являясь врачом акушерского отделения ГУЗ «Калужская областная больница» осуществляла обследование и динамическое наблюдение за течением беременности, ведение родов и послеродового периода у обследуемых женщин, оценку состояния новорожденных лично или совместно с другими специалистами.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 29 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 163 источника литературы, из которых 82 отечественных и 81 зарубежных авторов.
