Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о субинволюции послеродовой матки (обзор литературы) 12
1.1. Субинволюция матки как осложнение послеродового периода 12
1.2. Природа и механизмы маточных сокращений 15
1.3. Этиопатогенетические аспекты и факторы риска нарушений инволютивных процессов матки в послеродовый период 20
1.4. Методы диагностики и профилактики субинволюции матки 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Факторы риска субинволюции матки 43
3.2. Лазерная биофотометрия последа в прогнозировании и диагностике субинволюции матки 59
3.3. Особенности клинических проявлений субинволюции матки 63
3.4. Возможности дополнительных методов исследования в прогнозировании и ранней диагностике субинволюции матки 66
3.5. Тактика ведения послеродового периода при субинволюции матки 75
Заключение 91
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Субинволюция матки как осложнение послеродового периода
- Методы диагностики и профилактики субинволюции матки
- Лазерная биофотометрия последа в прогнозировании и диагностике субинволюции матки
- Возможности дополнительных методов исследования в прогнозировании и ранней диагностике субинволюции матки
Введение к работе
Несмотря на активное изучение патологического течения пуэрперия, субинволюция матки по-прежнему остается одной из актуальных проблем современного акушерства (Маевская Н.Ф., 2004, Никонов А.П., 1993, Стрижаков А.Н., 2003, Buxston I.L., 2003).
Многочисленными исследованиями доказана связь замедленной
инволюции матки с послеродовыми кровотечениями и гнойно-
септическими осложнениями, остающимися и в настоящий момент основными причинами материнской заболеваемости и смертности (Демидов В.Н., 1994, Кулаков В.И., 2002, Куперт М.А., 2004, Орждоникидзе Н.В., 2004).
Непосредственное участие нарушения контрактильной функции в патогенезе «катастрофических состояний родильниц» диктует необходимость оптимизации ранней и адекватной диагностики патологического течения инволютивного процесса матки (Абрамченко В.В., 2006, Серов В.Н., 2001, Тютюник В.Л., 2002).
Мультифакторный генез субинволюции матки считается доказанным. Несмотря на обширный накопленный материал о факторах, способствующих нарушению сократительной активности пуэрперальной матки и лежащих в основе формирования групп риска, их значимость, а также диагностические критерии физиологического и патологического течения инволютивного процесса, остаются предметом широкой дискуссии (Гус А.И., 2004, Миров И.М, 1996).
Не вызывает сомнений неблагоприятное влияние осложнений беременности и родов на течение послеродового периода, однако непосредственные механизмы их воздействия на пуэрперальную матку окончательно не определены, а установленные - мало изучены (Стрижаков А.Н., 2004, Шехтман М.М., 1999).
В связи с этим, отметим плохое состояние соматического, психического и репродуктивного здоровья женского населения с выраженной тенденцией к ухудшению.
За последние годы возросло число заболеваний системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней. Увеличилась гинекологическая заболеваемость по всем нозологическим формам, отмечается рост иммунозависимых заболеваний с их реструктуризацией в сторону превалирования хронических патологических процессов (Кира Е.Ф., 2001, Кулаков В.И., 2002, Новиков А.И., 2002).
Среди беременных выросло число женщин с различными формами бесплодия и невынашивания беременности после гормональной и (или) хирургической коррекции этих заболеваний, рубцом на матке после предыдущих оперативных родов и (или) консервативной миомэктомии (Тютюник В.Л., 2004).
Особую озабоченность вызывают крайне негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков, определяющих в дальнейшем репродуктивное здоровье нации. Так, доля абсолютно здоровых девочек снизилась за последние десять лет с 28,6 до 6,3%. 75% старшеклассниц имеют различные хронические соматические заболевания, а к началу репродуктивного периода каждый подросток имеет, по крайней мере, одно хроническое заболевание. В 2 раза увеличилась и частота гинекологической патологии среди старшеклассниц (Прилепская В.Н., 2004).
Все это приводит к увеличению числа заболеваний у беременных, а, следовательно, к осложненному течению гестационного процесса, родов и послеродового периода, нарушению контрактильной функции матки (Дуда И.В., 1989).
Для адекватной диагностики течения послеродового периода необходима комплексная оценка состояния родильницы на основании результатов «классических» и современных методов исследования.
Преимущества, недостатки, возможности и сроки применения каждого из диагностических методов широко, но неоднозначно, освещены в литературных источниках. Чаще других используются патоморфологическое исследование последов, ультразвуковое исследование органов малого таза, инструментальное опорожнение полости матки, в том числе, под контролем гистероскопии (Маевская Н.Ф., 2004, Крюковский СБ., 2002, Dimitrov А., 1997, MarcyniakM., 2002, Shalev J., 2002, Shen О., 2003).
Высокий риск осложнений при использовании инвазивных лечебно-диагностических методов обуславливает не только продолжающуюся дискуссию о тактике ведения пуэрперия, но и необходимость внедрения в акушерскую практику простого, доступного неинвазивного метода диагностики осложнений в послеродовом периоде.
Актуальность проблемы послеродовых ГСЗ и осложнений, обуславливает необходимость дальнейших исследований различных аспектов такой патологии как субинволюция матки, являющейся основой их патогенеза (Абрамченко В.В., 2006, Никонов А.П., 1993, Иванян А.Н., 1994).
Изучение рисковых факторов и оценка их значимости в развитии нарушений инволютивных процессов послеродовой матки, выявление ее особенностей в современных условиях, установление прогностических маркеров и диагностических критериев позволит оптимизировать тактику ведения послеродового периода.
Профилактика, своевременная диагностика и адекватное лечение нарушений инволюции пуэрперальной матки будут, в конечном итоге, способствовать снижению материнской заболеваемости и смертности. Это и определило цель нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение профилактики, диагностики и лечения субинволюции послеродовой матки.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установить факторы риска и оценить их роль в развитии ' субинволюции послеродовой матки.
Оценить возможности лазерной биофотометрии последа для прогнозирования и ранней диагностики субинволюции матки.
Определить клинические проявления субинволюции матки.
Выявить прогностические маркеры ее реализации.
Проанализировать особенности течения беременности, родов и послеродового периода у родильниц с эндометритом по результатам гистологического исследования.
Разработать и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику ведения послеродового периода у родильниц с субинволюцией матки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Выявлены новые факторы риска нарушений инволютивных процессов пуэрперальной матки и проведена их оценка.
Установлено отсутствие идентичности рисковых факторов развития субинволюции матки и послеродового эндометрита.
Определены особенности течения субинволюции послеродовой матки и прогностические маркеры ее развития.
Экспериментальным путем установлены коэффициенты отражения лазерного излучения при различной глубине воспалительных изменений последа с помощью метода лазерной биофотометрии, изучены и оценены возможности этого диагностического метода в прогнозе и раннем выявлении нарушений инволютивных процессов пуэрперальной матки.
Уточнены показания к назначению антибактериальных препаратов с 1-х суток пуэрперального периода, показания и оптимальные сроки
консервативного и оперативного лечения, что позволило предотвратить клиническую реализацию ПЭ и его осложнений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выделение групп высокого риска развития субинволюции матки с учетом возраста женщины, наследственного, соматического, акушерско-гинекологического анамнеза позволит своевременно проводить ее профилактику.
Проведение лазерной биофотометрии последа в родильном зале является целесообразным для улучшения диагностики воспалительных изменений в последе и дифференцированной профилактики субинволюции матки и послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Выявленные прогностические маркеры субинволюции матки следует учитывать при оценке течения послеродового периода для своевременной диагностики и лечения данного осложнения при отсутствии клинических симптомов.
Дифференцированный подход к ведению родильниц с 1-х часов пуэрперия, основанный на прогнозе и ранней диагностики субинволюции матки, позволит своевременно выбрать оптимальную терапию выявленной патологии, и снизить уровень послеродовых ГСЗ, следовательно, материнскую заболеваемость и смертность.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Для своевременной профилактики субинволюции послеродовой матки необходимо учитывать установленные факторы риска.
Лазерная биофотометрия последа дает возможность непосредственно в родильном зале определить глубину воспалительных изменений в нем и дифференцированно проводить профилактику субинволюции матки и гнойно-септических заболеваний после родов.
Предложенная лечебно-диагностическая тактика ведения родильниц позволит повысить эффективность проводимой терапии, снизить уровень
гнойно-септических заболеваний, материнскую заболеваемость и смертность.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Результаты работы апробированы и внедрены в акушерскую практику родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница №1» и МЛПУ «Клинический родильный дом» г. Смоленска, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Автором лично был проведен осмотр и анкетирование всех 150 родильниц, а также осуществлял динамическое наблюдение за ними в течении 5-8 дней. Проведена биофотометрия 150 последов, которые были направлены на патоморфологическое исследование. У 150 родильниц были взяты посевы лохий на 1-е, 3-й, 5-е сутки послеродового периода, произведены анализы крови, ультразвуковое исследование матки и ее полости. Назначена антибиотикопрофилактика 57 женщинам в послеродовом периоде. Проведено выскабливание полости матки под контролем гистероскопии у 63 родильниц, с последующим исследованием соскоба.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов, патологической анатомии; на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии, на III Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001), IV Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2002).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 работа в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу и 20 рисунков. Список литературы содержит 181 источник, в том числе 90 отечественных и 91 зарубежных авторов.
Субинволюция матки как осложнение послеродового периода
Изучение инволютивных процессов послеродовой матки насчитывает длительную историю. Накопленный материал, широко представленный в работах разных лет, достаточно полно отражает эволюцию взглядов на эту проблему, но не дает однозначного ответа на вопрос «что есть субинволюция послеродовой матки?» [34, 37, 42, 55,67,68,84].
Этим можно объяснить многочисленность методик ведения родильниц с субинволюцией матки, противоположность мнений о целесообразности активной тактики ведения в пуэрперии и незначительный прорыв как в прогнозировании послеродовых ГСЗ и кровотечений, в том числе, отсроченных, так и их исходов [26, 33, 37, 45, 107, 124, 167].
Отметим, что лишь Л.И. Бубличенко (1954) признавал субинволюцию матки самостоятельным заболеванием [37]. Результаты гистологического исследования аспиратов или соскобов из полости матки, предпринятых по поводу нарушения инволюции матки, верифицируют клинически различные диагнозы (гемато- и лохиометра, остатки плацентарной ткани и плодных оболочек, эндометрит), что позволяет рассматривать субинволюцию матки, как совокупность разнородных клинических состояний, характеризующихся замедлением инволюции матки и сопровождающихся высоким риском развития послеродового эндометрита [49]. Результаты последних исследований подтверждают заявленную ранее связь воспалительно-инфекционных заболеваний послеродового периода с замедлением инволютивных процессов [4, 6, 7, 29, 33]. Это позволяет рассматривать субинволюцию либо как предстадию послеродового эндометрита, либо - как его стертую форму [34, 53, 55, 76]. Это мнение отражает настороженность медицинской общественности в отношении ГСЗ, частота которых после физиологических родов составляет 2-10%, после патологических родов через естественные родовые пути — 18-20%, а после родоразрешения путем операции кесарева сечения от 6-11 до 25-30% и не имеет тенденцию к снижению [9, 53, 55, 80]. По мнению Н.В. Стрижовой (2005), практикующие врачи, выставляя диагноз «субинволюция матки», недооценивают тяжесть состояния родильниц, что приводит к повторному поступлению женщин в стационар, к поздней диагностике и неадекватному лечению пуэрперальных осложнений. Это мнение подтверждают данные литературы о частоте и причинах несвоевременной диагностики ПЭ, сведения о роли ПЭ в структуре материнской смертности и субинволюции матки как единственном симптоме, предшествующем клиническим проявлениям «отсроченного» эндометрита и сепсиса [21, 55]. Помимо угрозы септических осложнений, существует другой аспект проблемы субинволюции матки - кровотечения, часто осложняющие течение послеродового периода и в настоящее время [75]. В.Н. Демидов (1994) подчеркивал значение своевременной диагностики субинволюции матки как маркера поздних послеродовых кровотечений, которые диагностируются в 1,5%о, с наибольшей частотой встречаемости на 10-15-е сутки послеродового периода. Вместе с тем, в зарубежных источниках представлены данные исследований нормальных процессов инволюции матки, позволяющие рассматривать субинволюцию сосудов плацентарной площадки (одна из причин субинволюции послеродовой матки) как стадию нормально протекающего инволютивного процесса [134, 155, 162, 164]. Разрешением представленных противоречий, по-видимому, может служить выделение 2-х («чистой» или истинной и инфицированной) форм субинволюции матки [3,38]. Инфицированная субинволюция, характеризующаяся субфебрилитетом, замедленным сокращением матки и наличием бурых выделений, рассматривается авторами как, безусловно, инфекционное заболевание, требующее проведение антибактериальной терапии [3, 38, 39, 45, 49, 76]. Субинволюция матки при отсутствии каких-либо признаков инфекции родовых путей представляется как истинная. Данная форма чаще наблюдается при рождении крупных плодов, многоводии или многоплодии, т.е. обусловлена перерастяжением матки, пуэрперальные инволютивные процессы в которой, в большинстве случаев имеют более длительный характер, что, возможно, отражает нормальный, а не патологический послеродовый период [19, 34, 37,84]. Таким образом, анализ этих и других данных литературы показал отсутствие единодушного мнения на сущность субинволюции матки. На современном этапе замедление инволютивных процессов рассматривается исследователями либо как отражение патологического течения пуэрперия (симптом других заболеваний, в том числе ПЭ), либо как признак чрезмерного растяжения матки во время беременности [38, 60]. Это нашло отражение в современной классификации ВОЗ. Согласно МКБ X пересмотра, субинволюция матки отнесена как самостоятельное осложнение пуэрперия в рубрику О90.8 (Другие послеродовые осложнения), а послеродовый эндометрит включен в рубрику 085 (Послеродовый сепсис) [42]. Таким образом, установление сущности замедления инволюции пуэрперальной матки, остается одной из актуальных проблем науки и практического здравоохранения.
Связь субинволюции матки с послеродовыми ГСЗ и кровотечениями, остающимися основными причинами материнской заболеваемости и смертности, нерешенность проблемы их прогноза, непосредственное участие субинволюции в патогенезе пуэрперальных заболеваний диктует необходимость дальнейших исследований нарушения инволютивных процессов матки в послеродовом периоде.
Это позволит не только оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм ведения послеродового периода у родильниц с субинволюцией матки, но и ответить на вопрос о корректности цепочки: субинволюция -эндометрит - послеродовый сепсис.
Методы диагностики и профилактики субинволюции матки
Несмотря на достаточно широкий арсенал методов исследования, проблема своевременной и адекватной диагностики патологического течения ПП, в том числе субинволюции матки, сохраняет свою актуальность. Это подтверждается отсутствием единого лечебно-диагностического алгоритма и продолжающимися усилиями медицинского сообщества по оптимизации диагностических программ патологического течения пуэрперия [1, 34, 35, 45, 76].
Диагностические методы отличаются друг от друга по информативности, инвазивности, сложности, доступности и стоимости. Преимущества, недостатки и ограничения каждого из них широко освещены в литературе [10, 17, 20, 30, 45, 46, 68, 71, 77, 83, 90, 92, 93, 100, 153, 155, 162].
Отсутствие патогномоничных жалоб и особенности современной клинической картины патологического пуэрперия (позднее проявление симптомов, наличие атипичных и стертых форм, несоответствие общей реакции организма и степени тяжести местного патологического процесса) предполагают возможность применения достаточно сложных и трудоемких дополнительных методов исследования [1,21, 33, 55, 172].
Показана высокая информативность изменений показателей рН, рСОг, рО маточного содержимого и реакции восстановления нитросинего тетразолия; уровней малонового диальдегида в маточных лохиях; гистамина в крови; эндотоксинов в сыворотке и лохиях; белков сыворотки крови, ассоциированных с беременностью; активности провоспалительных цитокинов; молекул средних размеров и локальной термометрии в качестве прогностических маркеров патологического течения ГШ [1, 21, 33, 43, 45, 47, 48,55,172]. Вместе с тем, не утратили своего значения методы «классического акушерства»: оценка анамнестических данных, жалоб, общего состояния родильницы и др. [8, 19, 84, 109, 163].
В качестве прогностического маркера послеродовых заболеваний рассматривается частота пульса, который при нормальном течении - обычно ровный, хорошего наполнения, к 3-м суткам уменьшается в среднем до 73 уд/мин. Его замедление у родильниц, по сравнению с показателями у женщин в доношенном сроке беременности, - благоприятный симптом, свидетельствующий о нормальном течении пуэрперия [84].
Однако, как отмечают С.К. Кочиева и Е.А. Чернуха (2002), пульс родильницы отличается выраженной лабильностью и при небольшой физической нагрузке учащается до 100 уд/мин и более.
Определение ВДМ является самым простым и доступным методом контроля инволютивных процессов послеродовой матки. ВДМ к концу 1-х суток - на уровне пупка, на 5-е сутки - на середине расстояния между лоном и пупком, к концу 10-х суток - за лоном отражает нормальное течение пуэрперия. Вместе с тем, достоверность этого метода остается предметом дискуссии. Ограничивают информативность метода низкая специфичность, обусловленная значительной вариабельностью ВДМ после нормальных родов и невозможность учета ее переднезаднего размера и ширины. Кроме того, подчеркивается влияние степени наполнения мочевого пузыря и периодических сокращений матки в первые дни пуэрперия на ВДМ, сложности при гиперантефлексии или ретрофлексии матки и дополнительные трудности у пациенток с нарушением жирового обмена и после КС [8, 19,74,84, 163].
Еще одним простым, доступным, достаточно информативным, но субъективным методом контроля течения ПП является пальпация матки. Ее мягковатая консистенция, особенно при нечетких контурах и болезненности при пальпации, отражает нарушения ее инволютивных процессов [8, 21, 26, 29,84, 163].
По-прежнему актуальным остается оценка лохий. Обильные, кровянистые лохии в течение первых 5-ти суток после родов, обильные коричневые с 6-го по 10-й день, умеренные желтоватые с 11-й по 15-й день, скудные беловатые с 16-й по 20-й день и слизистые — с 3-й недели отражают нормальное течение 1111. Также проводится их цитологическое исследование [8,24,33,48,49,55].
Значимость общего анализа периферической крови представляет предмет дискуссии, что обусловлено большим разбегом колебаний гематологических показателей и их средних значений у здоровых родильниц, при этом у большинства отмечается повышенная СОЭ и лейкоцитоз, в лейкоцитарной формуле - относительный и абсолютный нейтрофилез, часто с регенераторным сдвигом влево, иногда до метамиелоцитов и миелоцитов. [84].
По данным А.Н. Стрижакова (2004) у 30% здоровых родильниц количество палочкоядерных элементов повышалось до 10% и более. Аналогичные данные продемонстрировал D.B. Partlow (2004), который считает: лейкоцитоз и сегментоядерный нейтрофилез не являются показателями послеродовых инфекций. В литературе отражено и противоположное мнение [26, 29, 45, 49]. Остается предметом дискуссии и значимость патоморфологического исследования последа-[11, 12, 25, 38, 44, 53, 58]. По мнению А.П. Милованова (1999), позднее поступление гистологических заключений в родильные дома, делает их практически бесполезными для акушеров. В то же время выявление инфекционного поражения последа имеет большое значение: установлена коррелятивная связь между степенью инфицированности и реализации риска ПЭ, а также -характером и распространенностью патологических изменений в последе и тяжестью ПЭ [12, 38, 58].
Повысить диагностическую ценность патоморфологического исследования последа могут методы экстренной цитоморфологической диагностики: контактная микроскопия плодных оболочек; изучение пунктатов плаценты и цитограмм соскобов базальной поверхности плаценты (количество лимфоцитов менее 20-22% предполагает развитие ПЭ) [25, 45].
Также имеет значение выявление аномальных форм плаценты, которые, по мнению Ю.В. Бойковой (2004), можно рассматривать как значимый фактор риска неблагоприятного течения ПП вследствие довольно частой задержки долей плаценты в матке (почти у 30%, при этом реализация ПЭ в 4,2%).
Неинвазивным, простым и эффективным методом диагностики признано УЗИ, которое позволяет произвести точные измерения размеров органов малого таза, оценить динамику инволюции послеродовой матки, и, следовательно, выбрать рациональную тактику ведения родильницы [17, 19, 20,30,38,74,77,92,100, 163].
Лазерная биофотометрия последа в прогнозировании и диагностике субинволюции матки
Из многочисленных методов, предложенных для этой цели, по-прежнему наиболее информативным остается патоморфологическое исследование последа при условии экспресс-диагностики воспалительных изменений в нем, проведение которого в практическом здравоохранении связано с рядом известных проблем, что диктует необходимость использования доступного и нетрудоемкого метода.
Таким методом является лазерная биофотометрия, которая позволяет быстро исследовать эффекты взаимодействия лазерного излучения с тканями в норме и при патологии, а, следовательно, использовать ее с целью экспресс-диагностики воспалительных изменений тканей последа, что дает возможность не только диагностировать их, но и одновременно определять тактику профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Для выявления коррелятивной связи особенностей плаценты и характера течения ПП, а также для детальной оценки прогностических возможностей и роли патоморфологического исследования плаценты и лазерной биофотометрии при субинволюции, у всех женщин в раннем послеродовом периоде проводилось исследование последа, включающее: осмотр, макрометрию, гистологическое исследование и лазерную биофотометрию.
Масса последа женщин основной группы составила в среднем 604±85 г, объем 688±15,4 см , контрольной - 548±34 г и 594±0,25 см соответственно. Соотношение между массой и объемом было близким к единице и составило 0,878±0,15 в основной группе и 0,92±0,13 в контрольной. Плацентарно-плодный индекс равнялся 0,18±0,003 в основной группе и 0,15±0,002 в контрольной группе и не имел достоверных различий (р 0,05). Данные о патоморфологическом исследовании последа представлены в табл.12. Как видно из табл. 12, в основной группе, по сравнению с контрольной хроническая плацентарная недостаточность встречалась примерно с одинаковой частотой (50,5% и 54,5% соответственно). Вместе с тем, воспалительные изменения последа диагностировались в 1,3 раза чаще (70,5% и 56,4% соответственно). Децидуиты диагностировались практически с одинаковой частотой - 34,7% в основной группе и 36,4% - в контрольной. Плацентиты встречались исключительно в основной группе (2,1%). Также в основной группе выявлено превышение частоты интервиллузитов (16,8%) и хориоамнионитов (6,3%), по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы (9,1% и 1,8%), в 1,8 и 3,5 соответственно. Это позволяет рассматривать плацентиты, интервиллузиты и хорионамниониты как факторы высокого риска в развитии субинволюции матки. Сразу после рождения последа проводилась лазерная биофотометрия при помощи аппарата «УНИК-1» с вычислением коэффициентов отражения лазерного излучения с учетом толщины последа по методике А.Н. Иваняна (1994). Колебания значений коэффициентов отражения лазерного излучения от тканей последа составили 0,0475 - 0,2224 у. е. Сопоставляя результаты биофотометрии с патоморфологическими заключениями, поступившими на 2-е сутки ПП, были выработаны не только фотометрические критерии воспалительных изменений тканей последа, но и проведена оценка информативности и эффективности лазерной биофотометрии как метода экспресс-диагностики воспалительных изменений тканей последа. Средние величины коэффициентов отражения лазерного излучения от тканей неизмененного последа и в зависимости от степени поражения представлены в табл.13. Коэффициенты отражения лазерного излучения от тканей неизменного последа в среднем составляют 0,0975±0,0044 у.е.; нижней границей интервала, указывающего на наличие воспалительных изменений в тканях последа, явился показатель излучения 0,1335±0,0073 у.е., увеличение которого, отмечалось по мере распространения воспалительного процесса в глубь тканей последа до 0,1575±0,0108 у.е. при его тотальном инфицировании. Используя метод лазерной биофотометрии, воспалительные изменения тканей последа диагностированы у 65 (68,4%) пациенток основной группы и у 31 (56,4%) - контрольной, при гистологическом исследовании - 70,5% и 56,4%, т.е. совпадение патоморфологического и «биофотометрического» диагноза воспаления тканей последа составило 97% и 100% соответственно. Таким образом, метод лазерной биофотометрии, являющийся простым, доступным методом, может быть рекомендован в качестве скринингового для раннего выявления воспалительных изменений в тканях последа. Это позволит сразу после родов (непосредственно в родильном зале) не только диагностировать воспалительные изменения в последе, но и дифференцированно проводить профилактику субинволюции матки, а, следовательно, ГСЗ в пуэрперальный период. Для выявления особенностей клинических проявлений субинволюции матки нами проанализировано течение ПП. Для этого ежедневно оценивались следующие показатели: общее состояние родильниц, их жалобы, температура тела, динамика ВДМ и консистенция матки при пальпации, характер выделений из половых путей, состояние швов на промежности, а также лактационная функция родильниц. Все родильницы пребывали совместно с детьми весь период наблюдения. Состояние женщин обеих групп не имело существенных различий: патогномоничных жалоб и отклонений в динамике состояния здоровья не выявлялось, швы на промежности были состоятельными, их заживление шло первичным натяжением. Субфебрилитет в первые 3-е суток ГШ встречался в обеих группах с одинаковой частотой - у каждой 4-й родильницы, в последующем, как и более высокий подъем температуры, не был отмечен ни одной из женщин. Учитывая положительное влияние грудного вскармливания на СДМ, оценивали становление лактации: ежедневно проводили осмотр молочных желез, определяли степень их наполнения. Существенных различий и каких-либо особенностей в становлении лактации у родильниц обеих групп не было выявлено. Все родильницы кормили исключительно грудью, и лактация у них была достаточной. Важными показателями нормального течения инволютивного процесса матки является высота дна и ее консистенция, ежедневный контроль которых у родильниц обеих групп позволил выявить различия только к 3-м суткам ПП. Так, мягковатая консистенция матки определялась у 20% родильниц основной группы, 2,2 раза чаще , чем в контрольной (9,1%).
Возможности дополнительных методов исследования в прогнозировании и ранней диагностике субинволюции матки
В связи с этим, хотелось подчеркнуть особую значимость комплексной оценки всех данных, полученных за период наблюдения за родильницами, что, в свою очередь, и обуславливает дифференцированный подход к лечению выявленной патологии.
Контроль за течением пуэрперия и эффективностью лечения при его патологическом характере включал оценку жалоб, общего состояния пациенток, инволюции матки и результатов дополнительных методов исследования: общий анализ периферической крови, УЗИ органов малого таза, кюрретаж полости матки с последующим патоморфологическим исследованием соскобов.
После тщательной оценки анамнеза, особенностей течения настоящей беременности и родов и при выявлении у родильниц факторов высокого риска развития ГСЗ с 1-х суток им назначались антибактериальные препараты (цефалоспорины І-ІІІ поколения, аминогликозиды, метронидазол в общепринятых терапевтических дозах). Показаниями к назначению антибиотиков с 1-х суток ПП обеих групп явились хотя бы одного фактора риска ГСЗ: патологической кровопотери (4,7%); ручного вхождения в полость матки (12%); многоводия (15,3%); показателей лазерной биофотометрии, воспалительные изменения в последе (ФПЛОП более 0,15 у.е.) (15,3%); глубоких разрывов влагалища (3,3%); безводного промежутка более 12 часов (1,3%). Из 150 женщин, вошедших в наше исследование, высокий риск развития ГСЗ установлен у 57 родильниц (38,0%), что обосновало назначение им антибактериальных препаратов с 1-х суток ШТ. У 42 (73,7%) из них в последующем была диагностирована субинволюция матки, а у 15 (26,3%) -отмечалось нормальное течение пуэрперия.
У 93 (62,0%) родильниц, не получавших антибактериальные препараты субинволюция послеродовой матки была диагностирована у 53 (57,0%) женщин и у 40 (43,0%) - отмечен физиологически протекающий ПП. Полученные результаты показали высокую эффективность применения антибиотиков с 1-х суток ПП у родильниц высокого риска развития ГСЗ с целью их профилактики и меньшую - в отношении профилактики субинволюции матки.
Это предполагает ведущую роль в патогенезе последней нарушение нервно-мышечного аппарата матки, что может быть обусловлено как хроническим воспалительным процессом в ней, так и рядом других причин.
Так, реализация субинволюции матки у 53 (57%) родильниц, не получавших антибактериальные препараты, по-видимому, отражают недооценку факторов, значимость которых была установлена ретроспективно в процессе анализа результатов нашего исследования. К ним относятся: возраст старше 35 лет, анамнестические данные о выкидышах в больших сроках, замершей беременности, пороках развития плода в предыдущих родах, а также сведения первородящих первобеременных об осложненном течении родов при их рождении. Так же необходимо учитывать наличие патологии ССС и MB С, увеличение риска реализации субинволюции матки при Са2+- недостаточности, маловодий и внутриутробной гипоксии плода, которые повышают риск развития субинволюции матки.
Не менее интересны полученные данные по применению утеротоников, показаниями к назначению которых явился высокий риск развития нарушений СДМ. Из 150 обследованных женщин высокий риск развития нарушений инволютивных процессов пуэрперальной матки установлен у 139 родильниц (92,7%), что обосновало назначение им окситоцина в дозе по 5 ЕД х 2 раза в день в/м с 3-х суток ПП. В последующем у 95 (68,3%) из них была диагностирована субинволюция матки, а у 44 (31,7%) - отмечалось нормальное течение ПП.
Реализация субинволюции у 2-х из 3-х женщин высокого риска нарушения СДМ, получавших окситоцин, отражает, по-видимому, недостаточную чувствительность пуэрперальной матки к утеротонику и также подтверждает ведущую роль нарушений сократительного аппарата матки в патогенезе ее пуэрперальной субинволюции.
Динамическое наблюдение родильниц выявило существенные различия в течении ПП, а, следовательно, позволило окончательно сформировать основную и контрольную группы только к 5-м суткам пуэрперия.
В то время как родильницы контрольной группы на 5-е сутки были выписаны из родильного стационара, за пациентами основной продолжалось динамическое наблюдение и оказание лечебно-диагностических мероприятий.
С 5-х суток всем женщинам с субинволюцией матки проводился внутриматочный диализ охлажденными растворами. Использовали: фурациллин (1:5000; 800,0 мл) + диоксидин (20,0 мл) х 1 раз в день №3, и были назначены антибактериальные препараты 38 (40,0%) родильницам, ранее их не получавшим.
Как видно из рис. 18, на фоне проводимой терапии у 32 (33,7%) родильниц отмечалась нормализация инволютивных процессов. Это проявлялось клинически сначала увеличением, а затем уменьшением количества лохий, приобретением ими физиологического характера и восстановлением тонуса матки, и эхографически - значительным уменьшением как всех размеров матки, в т.ч. полости, так и объема патологических включений.
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
