Введение к работе
Актуальность темы. Успехи современной диабетологии, позволившие благополучно вынашивать беременность, приводят к неуклонному росту числа беременных, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом. При этом, несмотря на статистические данные о снижении материнской и детской смертности при сахарном диабете во всем мире, заболеваемость беременных, плодов и новорожденных повсеместно остается высокой (Druri M.I., 1986).
Сложный комплекс нейроэндокринных, биохимических и морфологических изменений, происходящих при беременности, вызывает ухудшение течения сахарного диабета, может способствовать возникновению и прогрессированию сосудистых диабетических осложнений (Reece Е.А.,1988). В то же время, сахарный диабет, особенно с генерализованным поражением сосудов в виде микроангиопатий, значительно повышает акушерский риск , способствуя , в первую очередь, развитию гестоза, который характеризуется у диабетических больных ранним появлением признаков заболевания, быстротой развития и стойкостью симптомов, длительностью течения и неустойчивым эффектом от проводимой терапии (Кошелева Н.Г.,1996).
В патогенезе диабетических сосудистых осложнений, как и в патогенезе гестоза, важная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции, гемореологии и состояния гемостаза, изменению соотношения тромборезистентных и тромбогенных свойств сосудов в сторону значительного усиления тромбогенного потенциала. Многие авторы отмечают гиперактивность тромбоцитов при сахарном диабете (Лапотников В.А.,1991, Tooke J.E.,1995) и при гестозе (Зазерская И.Е.,1991, Зайнулина М.С.,1995). При сахарном диабете происходит сдвиг в сторону усиления прокоагулянтной активности, снижение продукции простациклина, оксида
азота, усиливается синтез и высвобождение фактора Виллебранда, снижается фибринолитическая активность (Sowers J.R., Epstein М.,1995); гестоз также характеризуется гиперкоагуляционным статусом, снижением продукции простациклина, повышением уровня фибронектина, фактора Виллебранда (Letsky Е.А., De Swiet М., 1994).
Обзор литературы последнего десятилетия показывает, что несмотря на обширный клинический материал, демонстрирующий взаимное отягощающее воздействие сахарного диабета и беременности друг на друга (Грязнова И.М., Второва В.Г., 1985, Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г.,1995, Garner H.R., 1992, Chew E.Y.,1994 и др.), роль системы гемостаза исследована недостаточно. Изучение патологических изменений , происходящих в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза у больных инсулинозависимым сахарным диабетом по мере прогрессирования беременности, а также поиск и применение медикаментозных средств, способствующих . уменьшению дисбаланса между тромбогенным потенциалом и тромборезистентностью микроциркуляторного русла , должны привести к уменьшению материнской и детской заболеваемости и смертности у данной категории больных.
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у беременных с инсулинозависимым сахарным, диабетом и поиск эффективных средств коррекции выявленных нарушений. Для достижения вышеизложенной цели были поставлены конкретные задачи:
1.Изучение структурно-морфологических свойств тромбоцитов у беременных с ИЗСД методом электронной микроскопии.
2. Оценка агрегационной активности тромбоцитов у беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом.
-
Исследование степени повреждения сосудистого эндотелия у беременных с ИЗСД.
-
Изучение влияния сулодексида, препарата из группы низкомолекулярных гепаринов, на состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у беременных с ИЗСД.
Научная новизна и значимость работы. Впервые произведено исследование состояния тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом, показано его участие в патогенезе прогрессирования диабетических сосудистых осложнений и раннего появления тяжелых форм гестоза у беременных с ИЗСД. Выявлено значительное усиление агрегационной активности тромбоцитов и повышение уровня маркеров повреждения сосудистой стенки у беременных с ИЗСД по мере роста срока гестации и в сравнении со здоровыми беременными, а также корреляция параметров тромбоцитарно-сосудистого гемостаза с особенностями течения диабета, степенью выраженности диабетических сосудистых осложнений и тяжестью гестоза.
Впервые проведена оценка эффективности действия препарата сулодексид, содержащего низкомолекулярную быстродвижущуюся фракцию гепарина и дерматан сульфат, на состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у беременных с ИЗСД. Выявлена эффективность действия сулодексида на состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у беременных с ИЗСД во II и III триместрах беременности, подтверждающаяся уменьшением гиперагрегации тромбоцитов и снижением уровня маркеров эндотелиального повреждения на фоне лечения, при условии удовлетворительной компенсации диабета и наличии тяжести гестоза не более, чем нефропатия II степени.
Практическое значение работы.
1. В комплексное обследование беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом рекомендовано включать исследование показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза : определение агрегационной активности тромбоцитов и уровня маркеров эндотелиального повреждения -фактора Виллебранда и количества эндотелиоцитов в циркулирующей крови.
-
Выявленные изменения в тромбоцитарно-сосудистом гемостазе у беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом показывают необходимость их коррекции с помощью препаратов, влияющих на агрегацию тромбоцитов и обладающих эндотелиопретекторными свойствами.
-
Назначению медикаментозных средств с целью профилактики и лечения сосудистых осложнений у беременных с ИЗСД должно предшествовать определение показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у каждой конкретной больной для индивидуального подбора патогенетической терапии.
-
Определены условия эффективности действия препарата сулодексид на состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом. Рекомендовано применение сулодексида с целью профилактики и лечения диабетических сосудистых осложнений у беременных при наличии удовлетворительной компенсации сахарного диабета. Применение сулодексида не показано при декомпенсации сахарного диабета и при наличии выраженного гестоза, соответствующего нефропатии III степени.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Агрегационная активность тромбоцитов у. беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом выше, чем у здоровых беременных,
и возрастает по мере увеличения срока гестации. Степень гиперагрегации зависит от выраженности диабетических сосудистых осложнений, тяжести гестоза и компенсации сахарного диабета.
-
Уровень фактора Виллебранда и количество эндотелиоцитов, циркулирующих в крови, у беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом выше, чем у здоровых беременных, и возрастают по мере увеличения срока гестации, что характеризует наличие повреждения эндотелия сосудов и прогрессирование эндотелиального повреждения по мере увеличения срока беременности у диабетических больных. Величина содержания в крови беременных с ИЗСД эндотелиоцитов и фактора Виллебранда зависит от длительности и компенсации сахарного диабета, количества и выраженности диабетических сосудистых осложнений и тяжести гестоза.
-
Применение сулодексида, препарата, содержащего дерматан сульфат и низкомолекулярный гепарин, у больных ИЗСД во II и III триместрах беременности приводит к улучшению показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у беременных с компенсированным сахарным диабетом и тяжестью гестоза не более, чем нефропатия II степени и может быть рекомендован для лечения и профилактики сосудистых осложнений у данной категории больных.
Апробация работы и личный вклад автора. Результаты
исследований доложены на международной конференции молодых ученых и студентов « Актуальные проблемы патофизиологии микроциркуляции » (июль 1996г , Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Определение агрегационной активности тромбоцитов и определение количества циркулирующих' в крови эндотелиоцитов произведены автором самостоятельно. Электронная микроскопия
тромбоцитов производилась в лаборатории лейкозов РНИИГиТ, определение фактора Виллебранда - в лаборатории иммунологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ. Анализ полученных результатов проведен автором самостоятельно.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинико-лабораторной характеристики больных, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, содержащего 50 отечественных и 241 иностранный источник. Иллюстрирована 25 таблицами и 48 рисунками.
