Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1 РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
10
1.1 Современный взгляд на некоторые аспекты этиопатогенеза
неразвивающейся беременности 10
1.2 Причины и механизмы внутриутробной задержки
неразвивающегося плодного яйца 27
1.3 Особенности состояния системы гемостаза при неразвивающейся
беременности „ 34
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
Контингент обследованных больных 41
Клинические и функциональные методы исследования 41
Методы лечения больных 43
Методы исследования гемостаза 43
2.5 Метод витальной компьютерной морфометрии клеток крови
48
2.6 Методы статистической обработки результатов 51
ГЛАВА 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 52
ГЛАВА 4 ВИТАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ МОРФОМЕТРИЯ КЛЕТОК
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ И
ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ I ТРИМЕСТРА 62
4.1 Особенности морфофункционального состояния эритроцитов
периферической крови при физиологической и неразвивающейся
беременности в I триместре 63
4.2. Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов
периферической крови при физиологической и неразвивающейся
беременности в I триместре 71
4.3. Корреляционный анализ результатов витальной компьютерной
морфометрии тромбоцитов и данных агрегатограмм 89
4.4. Компьютерная морфометрия в оценке эффективности
противотромботической терапии 92
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 94
ВЫВОДЫ 104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 107
Введение к работе
Актуальность проблемы
Невынашивание беременности является одной из наиболее социально значимых проблем современного акушерства и составляет 20-25%. В 1 триместре репродуктивные потери преимущественно обусловлены неразвивающейся беременностью (НБ) (45 - 88,6% случаев) [Газазян М.Г. с соавт., 2000; Несяева Е.В., 2005; Стрижаков А.Н. с соавт., 2003; Graziosi G.C. et al., 2005; Sotiriadis A. et al., 2005].
Установлено, что остановка развития эмбриона в среднем происходит на сроке гестации 6-8 недель, экспульсия плодного яйца - на 10-12 неделе. Клинические признаки НБ чаще всего проявляются только через 2-6 недель после прекращения ее развития. В большинстве случаев это связано с временным сохранением жизнеспособности трофобласта после гибели эмбриона [СидельниковаВ.М., 2002, 2005; Борисова А.И., 1998].
Большинство причин НБ достаточно хорошо изучены, разрабатываются алгоритмы их диагностики и лечения. Специалисты отмечают, что наибольшее значение имеют генетический, инфекционный, эндокринный и аутоиммунный факторы [Баранов B.C. с соавт., 2000; Радзинский В.Е., с соавт., 2004; Салов И.А., Хворостухина Н.Ф., 2004; Ходжаева З.С. с соавт., 2004; Daiminger A. et al., 2005]. Однако по разным данным, в 20-40% случаев причина потери беременности остается не до конца выясненной.
Большое внимание в последнее время уделяется генетически детерминированным формам тромбофилии и гипергомоцистеинемии, которые ведут к достаточно выраженным нарушениям гемостаза. По данным литературы наследственные тромбофилии составляют 10-13% среди причин привычной потери беременности и чаще встречаются у беременных с различными акушерскими и тромботическими осложнениями [Доброхотова Ю.Э. с соавт., 2004; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2001, 2008].
К этой же группе можно отнести наличие антифосфолипидного синдрома (АФС), так как повышенное тромбообразование в сосудах может вызвать гибель плодного яйца. Известно, что при АФС вырабатываются антитела против собственных фосфолипидов, составляющих основу клеточных стенок. В I триместре при наличии антифосфолипидного синдрома отмечаются неполная инвазия трофобласта, слущивание эндотелия, фокальное повреждение базальной мембраны децидуального сегмента спиральных артерий, агрегация тромбоцитов, пристеночный тромбоз, фибриноидный некроз, гиперплазия гладкомышечных клеток средней оболочки, липоидный некроз гладкомышечных и миоэндотелиальных клеток [Несяева Е.В., 2004; 2005; Fojtik Z., 2004; Koleva R. et al., 2004; Szodoray P. et al., 2003; Suzuki K., 1999].
Кроме того, необходимым условием для успешного развития гестационного процесса является формирование сложной сети сосудов, обеспечивающих перенос газов, питательных веществ и продуктов метаболизма. Известно, что важную роль в системе регуляции агрегатного состояния крови играют эритроциты и тромбоциты. Широкий диапазон функциональной активности тромбоцитов, отвечающих за начальный этап гемостаза предполагает их участие в обеспечении коагуляции, репарации сосудистой стенки, депонировании и транспорте биологически активных соединений, осуществлении защитных реакций организма [Саидова Р.А. с соавт., 2004; Федоров Н. А., 1991; Шитикова А.С., 2000; Terzhumanov R. et al., 2004].
В связи с этим изучение особенностей морфофункционального состояния тромбоцитов и эритроцитов в условиях НБ с применением новейших методов компьютерной цитометрии является несомненно актуальным и перспективным. Детализация некоторых аспектов патогенеза неразвивающейся беременности с учетом современных знаний о роли и значении нарушений гемостаза при неразвивающейся беременности открывает пути к повышению эффективности их диагностики и коррекции.
Цель исследования. Повысить эффективность диагностики и лечения нарушений клеточных факторов гемостаза при неразвивающейся беременности в I триместре на основе витальной экспресс-оценки морфофункционального статуса тромбоцитов и эритроцитов периферической крови.
Задачи исследования
Охарактеризовать морфофункциональное состояние эритроцитов и тромбоцитов у женщин с физиологической беременностью в I триместре методом витальной компьютерной морфометрии. Провести сравнительный анализ полученных результатов с аналогичными показателями здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста.
Оценить особенности морфофункционального состояния циркулирующих тромбоцитов и эритроцитов при неразвивающейся беременности.
Сопоставить результаты компьютерной морфометрии тромбоцитов с данными рутинных лабораторных методов исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
Оценить эффективность антикоагулянтной терапии на основе динамики показателей морфофункционального состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза.
Предложить алгоритм диагностических мероприятий с использованием морфометрических методов, способствующих оптимизации ранней диагностики гемостазиологических нарушений при неразвивающейся беременности.
Научная новизна
Получены новые данные по морфофункциональной гетерогенности популяции циркулирующих тромбоцитов и эритроцитов периферической крови у беременных с прогрессирующей беременностью в I триместре. '
Определена клинико-диагностическая значимость структурных и функциональных нарушений тромбоцитов и эритроцитов при неразвивающейся беременности в I триместре.
С использованием морфометрических критериев дана оценка влияния антифосфолипидных антител на морфофункциональное состояние тромбоцитов периферической крови.
На основании полученных результатов предложены объективные и информативные морфометрические критерии для своевременной диагностики нарушений тромбоцитарного гемостаза при неразвивающейся беременности.
Практическая значимость
Проведенное исследование показало важность определения морфофункционального состояния тромбоцитов у беременных с тромбофилией.
Количественная оценка динамики морфометрических показателей тромбоцитов позволяет проводить подбор наиболее эффективных способов коррекции нарушений их морфофункционального состояния.
Экспресс-метод витальной компьютерной морфометрии тромбоцитов апробирован в акушерской практике как скрининговый при комплексном обследовании беременных группы риска.
Обосновано значение контроля витальных морфометрических показателей тромбоцитов в процессе проведения антикоагулянтной терапии.
Положения, выносимые на защиту
При неразвивающейся беременности зарегистрировано снижение уровня спонтанного эритропоэза, выраженный анизоцитоз, поикилоцитоз и гипохромия циркулирующих эритроцитов. Это оказывает непосредственное влияние на реологические свойства крови и способствует нарушению обменных процессов на уровне капилляров.
В условиях неразвивающейся беременности у пациенток с тромбофилиями нарушение тромбоцитарного звена гемостаза заключается в
изменении морфологического субстрата клеток; увеличении содержания макротромбоцитов, повышении уровня активационного статуса и изменении секреторной активности тромбоцитов.
3. Морфометрические показатели отражают функциональное состояние тромбоцитов и коррелируют с данными рутинных гемостазиологических исследований, поэтому могут служить объективными критериями нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при неразвивающейся беременности.
Внедрение результатов в практику
Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения МУЗ «Городская поликлиника №3» (г.Ставрополь), гинекологического отделения МУЗ «Городская поликлиника №6» (г.Ставрополь), женской консультации № 1 МУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника» (г.Ставрополь), Перинатального центра ГУЗ «Краевой Центр СВМП № 1» (г. Буденновск).
Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПО Ставропольской Государственной Медицинской Академии.
Публикации
Результаты исследований отражены в 8 публикациях, в том числе 1 работа опубликована в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, октябрь 2005г), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2005), Международном симпозиуме «Biological Motility: Basic Research and Practice» (Pushchino, May, 2006), I научно-практической конференции «Цитометрия в медицине и биологии:
фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, май, 2008), апробационной комиссии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, сентябрь, 2008).
Личное участие автора в разработке проблемы
Автором лично было проведено обследование и лечение 95 женщин, освоены методики витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии клеток крови, проведен анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.
Структура и объем и диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, суммирующих собственные данные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 90 отечественных и 73 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 13 таблицами.
