Введение к работе
Актуальность темы. Проблема снижения неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, является актуальной в связи с широким распространением данной патологии среди женщин репродуктивного возраста. Еще в 60 —е годы В.Г. Баранов, изучая влияние беременности на течение сахарного диабета, разработал принцип компенсации диабета у женщин во время беременности. Успехи инсулинотерапии у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом и, в частности, внедрение интенсивной инсулинотерапии позволили снизить показатели перинатальной смертности у больных ИЗСД (Купцов Г.Д. 1997; Ариас Ф. 1989; Hadden D. 1991; E.Baranyi 1993). Меньшее внимание уделяется влиянию ИНСД на течение и исходы беременности и родов и влиянию беременности на течение ИНСД. В настоящее время отсутствует единый подход к терапии больных ИНСД во время беременности. Возможно поэтому перинатальная смертность у больных ИНСД до настоящего времени сохраняется относительно высокой. В специализированных центрах этот показатель составляет 2% (Barani Е. 1993), тогда как без соответствующего эндокринологического и акушерского контроля, перинатальная смертность у женщин с ИНСД может достигать 45% (Hadel К. et al., 1993).
Принято считать, что ИНСД обусловлен инсулинорезистентностью и поэтому нередко выявляется у больных после 35 лет, часто на фоне сопутствующего ожирения. Однако некоторые авторы (Иванова АП. 1994; Майоров А.Ю. 1996; Dornchorst A. et al 1990; Damm P. et al 1992; O'Rahilly S. et al 1988; De Fronzo R. et al 1988) указывают на нарушение секреции инсулина В —клетками поджелудочной железы у больных ИНСД вне и во время беременности. Применение пероральных сахароснижающих препапатов во время беременности не показано, так как они проникают через плацентарный барьер и могут оказывать негативное влияние на плод. Свойственная физиологической
2 беременности инсулинорезистентность предъявляет дополнительные требования к секреции инсулина поджелудочной железой. Именно поэтому части больных ИНСД, получавших до беременности диетотерапию в сочетании с сахароснижающими препаратами, назначают инсулинотерапию. По данным различных авторов, процент больных ИНСД, получающих инсулинотерапию при беременности, колеблется от 38% (Hadden D. 1991) до 91% (Baranyi Е. 1993). Уточнение характера секреции инсулина у больных ИНСД во время беременности позволит моделировать процесс физиологической секреции инсулина поджелудочной железой с помощью интенсивной инсулинотерапии.
Цель исследования состояла в изучении особенностей течения ИНСД во время беременности.
Конкретные задачи работы состояли в следующем: Определить секрецию инсулина поджелудочной железой у больных ИНСД во время беременности.
Определить содержание плацентарного лактогенного гормона (ПЛГ) у больных ИНСД во время беременности.
Изучить потребность в экзогенном инсулине у больных ИНСД во время беременности.
Выяснить влияние ИНСД на течение и исходы беременности. Научная новизна и теоретическое значение работы. Показано, что у больных ИНСД с сопутствующим ожирением во время беременности нарушена преимущественно стимулированная глюкозой секреция инсулина поджелудочной железой, тогда как у больных ИНСД без сопутствующего ожирения снижена как базальная, так и стимулированная секреция инсулина. Теоретически обоснованы показания к расширенному использованию инсулинотерапии при ИНСД во время беременности. Выявлена связь между гликемией, содержанием ПЛГ во время беременности и выраженностью макросомии.
Практическое значение работы. Уточнены показания для назначения инсулинотерапии и тактики ее проведения у больных ИНСД
во время беременности. Установлено, что во время беременности 41% больных ИНСД ігуждается в инсулинотерапии.
Выявлено, что у женщин с ИНСД без сопутствующего ожирения во время беременности снижена базальная и стимулированная приемом углеводного завтрака секреция инсулина поджелудочной железой. Установлено, что у беременных женщин с ИНСД и сопутствующим ожирением, нарушена преимущественно стимулированная приемом углеводного завтрака секреция инсулина поджелудочной железой. Эти данные имеют значение для выбора оптимального режима инсулинотерапии.
Установлено, что у женщин с ИНСД, родивших детей с макросо —
мией, имеется достоверно более высокое содержание ПЛГ и глюкозы в
крови во II половине беременности, чем у женщин, родивших детей с
массой тела, соответствующей сроку гестации. Это подчеркивает роль
компенсации сахарного диабета у больных ИНСД во время
беременности. '
Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы. Материалы диссертации доложены на симпозиуме "Сахарный диабет и беременность" (Санкт-Петербург, ноябрь 1991), на XXII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта (Санкт-Петербург, 1993), на XXIII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта (Санкт-Петербург, 1994), на XXIV научной сессии НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта (Санкт-Петербург, 1995), на III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 4 — 7 июня 1996).
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Результаты -работы внедрены в практику работы центра „Сахарный диабет и беременность" при НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У женщин с ИНСД без сопутствующего ожирения во время бе — ременности снижена базальная и стимулированная приемом углеводного завтрака секреция инсулина поджелудочной железой.
-
У беременных женщин с ИНСД и сопутствующим ожирением нарушена преимущественно стимулированная приемом углеводного завтрака секреция инсулина поджелудочной железой.
-
Нарушение секреции инсулина и свойственная беременности инсулинорезистентность являются основанием для расширенного назначения инсулинотерапии больным ИНСД во время беременности.
-
У женщин с ИНСД, родивших детей с макросомией, определяется более высокое содержание глюкозы и ПЛГ в крови во II половине беременности, чем у женщин, родивших детей с массой тела, соответствующей сроку гестации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _ страницах машинописи и состоит из введения с обоснованием цели и задач исследования, обзора литературы, содержащего современные представления о патогенезе ИНСД, состоянии секреции инсулина поджелудочной железой во время физиологической беременности и у больных ИНСД, особенностях течения беременности у больных ИНСД и методах лечения больных ИНСД во время беременности. Далее следуют главы, в которых изложены материалы, методы и результаты собственных исследований. Завершают работу обсуждение результатов, выводы, предложения для внедрения в практику и список литературы, включающий 86 отечественных и 266 зарубежных наименований. Диссертация содержит 21 таблицу и 7 рисунков.
