Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Гестационный сахарный диабет: эпидемиология, факторы риска 12
1.2 Патогенетические механизмы развития инсулинорезистентности во время беременности 15
1.3 Критерии диагностики и скрининга ГСД 18
1.4 Влияние ГСД на течение беременности, родов и перинатальные исходы 25
1.5 Прокоагулянтная и антикоагулянтная системы гемостаза при ГСД 28
1.6 Роль sICAM-1 иэндотелина- 1 при ГСД 31
1.7 Морфологическое состояние плаценты при ГСД 36
1.8 Значение рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1R) в ткани плацент при гестационном сахарном диабете 39
1.9 Роль сосудистотропных сигнальных молекул в ткани плацент при гестационном сахарном диабете 41
1.10 Тучные клетки в ткани плацент при ГСД 43
Глава 2 Материалы и методы исследования 47
2.1 Клинико-лабораторное обследование 48
2.2 Ультразвуковое исследование с допплерометрией 55
2.3 Морфологические и гистологические методы 56
2.4 Иммуноферментный анализ 58
2.5 Статистические методы 60
Глава 3
3.1 Клиническая характеристика и состояние углеводного обмена у беременных обследованных групп 61
3.2 Характер сопутствующей соматической и гинекологической патологии у беременных обследованных групп 69
Глава 4 76
4.1 Течение и исходы настоящей беременности у женщин обследованных групп 76
4.2 Осложнение родов у беременных обследованных групп 87
4.3 Состояние новорожденных у женщин обследованных групп 90
4.4 Течение послеродового периода у женщин обследованных групп 94
Глава 5 98
5.1 Состояние системы гемостаза у беременных с ГСД 98
5.2 Оценка концентрации эндотелина-1 и sICAM-1 в плазме крови у беременных с ГСД 103
Глава 6 106
6.1 Морфофункциональное состояние плацент при ГСД 106
6.2 Иммуногистохимическое исследование плацент 117
6.2.1 Экспрессия VEGF и eNOS в ткани плацент при ГСД 117
6.2.2 Экспрессия инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1R) в ткани плацент исследуемых групп 121
6.2.3 Тучные клетки в ткани плацент исследуемых групп 124
Глава 7 126
Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список, использованной литературы 141
Приложение 1 164
- Критерии диагностики и скрининга ГСД
- Клиническая характеристика и состояние углеводного обмена у беременных обследованных групп
- Состояние новорожденных у женщин обследованных групп
- Экспрессия VEGF и eNOS в ткани плацент при ГСД
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время все более актуальными становятся вопросы своевременной диагностики и терапии гестационного сахарного диабета (ГСД). Это обусловлено увеличением числа беременных женщин, страдающих данным заболеванием, новыми критериями диагностики нарушений углеводного обмена при беременности, латентным течением и поздней верификацией ГСД, доказанной прямой связью между неблагоприятными перинатальными исходами и материнской гипергликемией (Потин В.В.; Боровик Н.В. 2008; Рагозин А.К., 2011; НАРО Study, 2008; Metzger В.Е.; Boyd Е., 2010).
ГСД - метаболическое заболевание, проявляющееся нарушением толерантности к глюкозе, впервые возникшим во время беременности (Потин В.В., 2000; Metzger В., 2007; American Diabetes Association, 2009). Распространенность данного заболевания составляет примерно 1 - 14% в различных регионах мира. Установлено, что за последние 20 лет заболеваемость ГСД продолжает неуклонно расти и увеличилась на 10-100% (Ferrara А., 2007).
Результаты рандомизированных исследований (НАРО, ACHOIS и др.) показали, что ГСД является непосредственным фактором риска развития перинатальных осложнений, таких как: макросомия плода, повышенная частота кесарева сечения и преждевременных родов, преэклампсия, неонатальная гипогликемия (Crowther С, 2005; Ferarra А., 2007; Metzger В., 2007; Boyd Е.,2010). Ведущая роль в патогенезе развития акушерских осложнений при ГСД отводится гипергликемии, однако данные литературы носят противоречивый характер (Hunter D., 1989; Ferrara А., 2007). Недостаточно изучены вопросы, касающиеся особенностей течения и исходов беременности при ГСД в зависимости от типа коррекции углеводного обмена (диетотерапия, инсулинотерапия).
При ГСД в результате повышенного уровня гликемии, гиперинсулинемии, окислительного стресса, перекисного окисления липидов, происходит повреждение цитоплазматических мембран эндотслиальных клеток (Desoye G., 2009). При этом запускается механизм активации клеточных и плазменных факторов
свертывания системы гемостаза, что приводит к нарушению реологических свойств крови и развитию синдрома гиперкоагуляции.
Особое место в патологии эндотелиальных клеток при сахарном диабете занимает неферментативное гликозирование белковых макромолекул. Продукты неферментативного гликозилирования стимулируют продукцию провоспали-тельных цитокинов, вызывают усиление экспрессии адгезивных молекул (sICAM-1) и повышение концентрации вазопрессорных пептидов (эндотелин-1) (Ceriello А., 1999; Potenza MA., 2005; Lygnos М., 2006). Гиперинсулинемия при ГСД вызывает повышение секреции и концентрации эндотелина-1 (ЕТ-1) и sICAM-1 (Ни RM., 1993; Piatti РМ., 2006). Изменения концентрации sICAM-1 и эндотелина-1 приводят к генерализованному сосудистому спазму, гипоксии ткани и развитию эндотелиальной дисфункции, которая является ключевым фактором в патогенезе гестоза и плацентарной недостаточности.
Плацента является уникальным индикатором любого нарушения метаболизма в организме беременной. Гипергликемия при ГСД приводит к изменению концентрации гормонов, цитокинов и факторов роста как у матери, так и плода (Grissa О., 2010). Основными из них являются сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и эндотелиальная NO-синтаза (eNOS). В условиях хронической гипоксии плацентарной ткани при сахарном диабете VEGF и eNOS усиливают ангиогенез и кровоснабжение плаценты. Однако, в литературе имеется недостаточно данных о роли и уровне экспрессии данных метаболитов в плаценте при ГСД. Интерес вызывает исследование экспресии и распределения рецептора ин-сулиноподобного фактора роста 1 (IGF1R) в плаценте, как основного участника процессов развития макросомии плода при сахарном диабете. Также, не до конца определена роль тучных клеток (ТК) в плаценте у беременных с гестационным сахарным диабетом.
Таким образом, комплексное изучение особенностей течения и исходов беременности, а также функциональной морфологии плаценты при ГСД, поможет уточнить механизмы развития неблагоприятных перинатальных исходов при данной патологии.
Цель исследования: изучить особенности течения беременности и функциональной морфологии плаценты при гестационном сахарном диабете. Задачи исследования
-
Проанализировать особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с ГСД в зависимости от форм терапии диабета (диетотерапия, инсулинотерапия).
-
Изучить гемостазиологические параметры крови у женщин с ГСД в зависимости от форм терапии диабета (диетотерапия, инсулинотерапия).
-
Провести исследование уровней sICAM-1 и эндотелина-1 в сыворотке крови беременных с ГСД.
-
Изучить уровни экспрессии VEGF, IGF1R, eNOS и синтеза амилазы тучных клеток в ткани плацент при ГСД.
-
Сопоставить результаты морфологического, иммуногистохимиче-ского и иммунологического исследований ткани плацент и сыворотки крови с уровнем коррекции углеводного обмена и исходами беременности при ГСД.
Научная новизна и теоретическая значимость настоящей работы Впервые изучены особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у беременных с гестационным сахарным диабетом в зависимости от форм компенсации углеводного обмена (диета, инсулинотерапия). Установлена непосредственная роль гипергликемии в развитии акушерских осложнений при ГСД, таких как макросомия плода, многоводие, развитие тяжелых форм гестоза, повышение частоты кесарева сечения и преждевременных родов, формирование диабетической фетопатии у плода.
Впервые изучены особенности системы гемостаза у беременных с ГСД с учетом характера нарушений уровней гликемии и способов их коррекции (диетотерапия, инсулинотерапия). Показано, что гипергликемия усиливает тромбо-генный потенциал крови при беременности.
б
Определен уровень концентрации молекул эндотелиальной дисфункции (эндотелии -1, sICAM -1) в сыворотки крови у женщин с ГСД. Установлена прямая корреляционная связь между гипергликемией и увеличением концентрации вазопрессорного пептида эндотелина- 1.
Впервые проведено комплексное исследование плацентарного комплекса при ГСД в зависимости от типа коррекции углеводного обмена (диетотерапия, инсулинотерапия). Детально описана морфология и морфофункциональное состояние плаценты при данной патологии.
Впервые исследованы особенности экспрессии сосудистотропных и клеточных факторов роста (VEGF, eNOS, IGF1R, тучные клетки) в плацентарном комплексе в зависимости от степени нарушения углеводного обмена. Показано, что снижение экспрессии VEGF и eNOS в плаценте при ГСД на инсулинотерапии является важным звеном в патогенезе неблагоприятных исходов беременности. Впервые показана роль IGF1R, как важного фактора развития макросомии плода при сахарном диабете у матери. Впервые выявлено увеличение количества тучных клеток в плаценте при ГСД.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование показало необходимость ранней диагностики ГСД и поддержания нормогликемии у женщин в период беременности. Полученные результаты позволяют выделить беременных с ГСД в группу риска по развитию неблагоприятных акушерских исходов и синдрома гиперкоагуляции, что позволяет снизить и профилактировать данные осложнения при беременности. Установлена роль эндотелина -1 как важного биомаркера, характеризующего состояние эндотелиальной дисфункции при беременности, осложненной ГСД. Выявлены характерные особенности морфологического и функционального состояния плаценты при данной патологии. Основные положения, выносимые на защиту
1. Гестационный сахарный диабет приводит к высокой частоте акушерских и перинатальных осложнений, которые являются следствием гипергликемии.
-
Гипергликемия является одним из факторов активации прокоагу-лянтной и снижения активности антикоагулянтной систем гемостаза во время беременности.
-
Повышение уровня эндотелина - 1 в плазме крови при гестационном сахарном диабете напрямую зависит от состояния углеводного обмена. Уровень sICAM - 1 в плазме крови при сахарном диабете беременных не изменяется.
-
При коррекции гестационного сахарного диабета диетотерапией происходит активация, а при инсулинотерапии - снижение экспрессии со-судистотропных факторов роста (VEGF, eNOS) в плаценте.
-
Уровень экспрессии IGF1R в плаценте положительно коррелирует с массой плода и плаценты при гестационном сахарном диабете.
-
В плацентах при ГСД происходит увеличение количества тучных клеток, независимо от типа коррекции диабета.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 7 статей в ведущих рецензируемых журналах и изданиях. Материалы диссертации доложены на XII, XIII и VI региональном научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2011,2012 г.; Ростов -на-Дону, 2012 г.; на I и II Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт - Петербург, 2011, 2013 г.; на II, Ш, IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов - «Репродуктивная медицина: взгляд молодых», Санкт-Петербург, 2011,2012,2013 г.; на Междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике», Москва, 2012; на VII Международном симпозиуме по проблемам диабета, беременности, ожирения и метаболического синдрома - DIP 2013, Флоренция, 2013 г.
Результаты исследования внедрены в работу I акушерского отделения патологии беременности, СПб ГУЗ «Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф. Снегирева», отдела патоморфологии ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.
Отта СЗО РАМН. Сбор материала, анализ, обобщение результатов исследования и статистическую обработку данных автор выполнил самостоятельно.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 263 источника. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 41 рисунком, содержит 1 приложение.
Критерии диагностики и скрининга ГСД
В мире существуют различные диагностические критерии, основанные на уровнях гликемии после проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). К ним относятся критерии, разработанные: Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Национальной диабетической группой (NDDG), Американской Диабетической Ассоциацией (ADA), Канадской диабетической ассоциации (CDA), Европейской ассоциацией исследования диабета (EASD) и Австралийским обществом диабет и беременность (ADIPS). Они предлагают различные методы диагностики и ведения беременных с ГСД. Помимо официальных организаций в мире существует несколько региональных объединений, которые предлагают свои методы выявления и терапии диабета беременных (NICE, CREST) [84]. Нередко, местные общества акушеров-гинекологов и эндокринологов используют критерии других стран, несмотря на рекомендации национальной диабетической организации. Так как предложены различные критерии диагностики ГСД, трудно оценить истинную распространенность диабета беременных в мире. В 1940-1950 годах существовало единое мнение, что у женщин с сахарным диабетом 2 типа был повышенный риск перинатальных потерь и рождения более крупных детей. В связи с этим были проведены исследования по выявлению нарушений углеводного обмена у беременных, входящих в группу риска. В 1964 году в США О Sullivan был пионером в использовании 100 граммового ПГТТ во время беременности для верификации диагноза ГСД. (Таблица 3) [207]. Он провел рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивал методы активной коррекции углеводного обмена у беременных с диабетом (диета, инсулин НПХ), с рутинной дородовой помощью. Исследование показало значительное снижение рождения крупных детей (4,3% против 13,1%) у женщин с хорошо контролируемым уровнем гликемии [246].
В течение нескольких десятилетий после работы О Sullivan, существовала неопределенность в отношении методов скрининга и диагностических критериев для верификации ГСД. Многие исследователи обнаружили, что при более низких пороговых значениях глюкозы, использующихся для ведения беременных с диабетом, риск перинатальной осложнений остается повышенным [189].
Критерии диагностики ГСД по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)
За пределами Северной Америки наиболее признанными для диагностики ГСД считаются критерии ВОЗ, что связано с глобальным влиянием данной организации в мире [260]. Руководящие принципы ВОЗ впервые были опубликованы в 1965 году, когда была предпринята первая попытка классификации сахарного диабета. Впоследствии эти принципы развивались и пересматривались три раза: в 1980, 1985 и 1999 годах.
В 1980 году ВОЗ предложило использование 75 граммового теста для диагностики сахарного диабета (в том числе и для беременных женщин) по двум значениям глюкозы плазмы венозной крови. Беременные женщины, у которых согласно критериям ВОЗ диагностировалось нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), относились к беременным с ГСД. В 1999 году ВОЗ приняло некоторые рекомендации АДА - уровень глюкозы в плазме натощак был снижен (с 7,8 до 7,0 ммоль/л) для диагностики сахарного диабета. Однако ВОЗ по-прежнему настороженно относится к термину "нарушение гликемии натощак" (глюкоза 5,6 - 6,9 ммоль / л) рекомендованному АДА.
Одной из самых дискуссионных позиций критериев ВОЗ остается их неспецифичность для беременных [69]. Согласно рекомендациям 1999 года, диагноз ГСД устанавливается после ПГТТ при значениях глюкозы венозной плазмы натощак - 7,0 ммоль/л и через 2 часа - 7,8 ммоль/л (как и для небеременных женщин) (Таблица 3). Диагноз диабета верифицируется при аномальных значениях любой из этих точек.
Критерии диагностики ГСД в различных странах Северная Америка
Американская Диабетическая Ассоциация (АДА)
Во многих странах используют критерии АДА, которые уникальны в том, что основаны на использовании 3-х часового 100 граммового ПГТТ. Впервые 100 граммовый тест для диагностики ГСД предложил О Sullivan и Mahan в 1964 году [207]. В 1979 году Национальная диабетическая исследовательская группа (NDDG) предложила использование плазмы венозной крови вместо цельной капиллярной крови для выявления диабета беременных. (Таблица 3)
В 1982 году Carpenter и Coustan (С&С) модифицировали критерии О Sullivan с учетом использования плазмы венозной крови [63]. При этом диагностику ГСД рекомендовалось проводить в два этапа. Сначала беременной женщине рекомендовалось выпить 50 грамм глюкозы с определением уровня гликемии через 1 час. Если значение было 7,8 ммоль/л, то проводился последующий 3-х часовой ПГТТ с 100 г. глюкозы. Впоследствии рекомендации NDDG были несколько модифицированы. Для беременных женщин, имеющих высокий риск развития ГСД, проводился одноэтапный 3-х часовой протокол с 100 г. глюкозы. Всем остальным рекомендован стандартный двухэтапный протокол с глюкозной нагрузкой. В 2000 году на основании данных отчета IV Интернациональной рабочей группы по изучению ГСД подтвердило приемлемость использования критериев (С&С) (Таблица 1) [199].
Тем не менее, многие исследователи критикуют критерии АДА. Во-первых, значения (С&С) основаны на оригинальных критериях О Sullivan (1964), первоначально использующихся для диагностики сахарного диабета 2 типа. Другая позиция критики АДА сводится относительно использования 100 граммового теста с глюкозой, взамен общепринятого 75 граммового.
Европа
Европейская исследовательская группа изучения диабета при беременности (EASD) была основана в 1969 году. Рекомендации по диагностике ГСД были опубликованы в 1991 году [183]. Они были основаны на анализе перинатальных исходов 1009 беременных женщин после 75 г. ПТТГ в 11 центрах Европы. Диагноз ГСД ставили на основании повышения уровеня глюкозы в плазме после 2-х часов до 9,0 ммоль/л, либо уровня гликемии натощак 7,0 ммоль/л, или в любое время суток 11,0 ммоль/л соответственно.
В 1996 году Группа охраны беременных и новорожденных предложила использовать критерии для диагностики ГСД, основанные только на определении уровня гликемии натощак и через 2 часа после ПГТТ с 75 г. глюкозы, которые на протяжении последних 20 лет используются в Европе [129]. (Таблица 3)
Австралия и Новая Зеландия
Австралийское Общество Диабет и Беременность (ADIPS)
Руководящие принципы диагностики ГСД ADIPS были опубликованы в 1998 году [246]. Диагностические критерии ADIPS были адаптированы к критериям ВОЗ с 75 г. глюкозы с более жесткими значениями углеводов натощак.
Ассоциация рекомендует проводить 2-х часовой тест с оценкой глюкозы плазмы венозной крови натощак и через 2 часа после ПГТТ. Любое аномальное значение приравнивается к диабету беременных. Критерии ADIPS были с некоторым пересмотром приняты в Новой Зеландии (NZSSD) с более лояльной 2-й точкой (9 ммоль/л). (Таблица 3) Критерии диагностики ГСД в России
В Российской Федерации скрининг и выявление ГСД практически во всех регионах проводится с использованием критериев ВОЗ [5]. В некоторых регионах используются критерии АДА [17]. До середины 2013 года в ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН использовались критерии, предложенные академиком Барановым В.Г. с соавторами [29]. Диагноз ГСД устанавливается, если значения уровня гликемии натощак 5,5 ммоль/л, через 1 час 9,4 ммоль/л, через 2 часа 7,7 ммоль/л после ПГТТ с 75 г. глюкозы. (Таблица 3)
Клиническая характеристика и состояние углеводного обмена у беременных обследованных групп
В соответствии с поставленными задачами в исследование включено 4 группы сравнения: I - ГСД (д) - 70; II - ГСД (и) - 40; III - Группа контроля (практически здоровые беременные) - 20; IV - Группа сравнения (гестоз средней/тяжелой степени) - 30.
Средний возраст исследуемых беременных различался: наибольший был во второй группе исследования у беременных на инсулинотерапии - 33,1 лет (95% ДИ 31,3 - 34,71), а наименьший в третьей - 27,1 лет (95% ДИ 25,6 - 28,58) (р 0,01). (Таблица 6) При исследовании паритета родов установлено, что для беременных, получавших инсулин, чаще были характерны повторные роды, а для женщин с ге-стозом без диабета первые. В остальном достоверных межгрупповых различий по паритету родов не выявлено (р 0,05). (Таблица 6)
У всех беременных оценивали степени ожирения по критериям ВОЗ (1997) и индекс массы тела по Кетле. При оценке индекса Кетле наибольшие значения наблюдались у беременных с гестационным сахарным диабетом на инсулинотера-пии - 36,2 кг/м2 (95% ДИ 34,5 - 37,9), а наименьшие у пациенток контрольной группы - 26,2 кг/м2 (95% ДИ 24,7 - 27,7) (р 0,001). (Таблица 7) Стоить отметить, что и у беременных IV группы ИМТ был выше 27 кг/м2 (28,4 кг/м2).
Обнаружено, что общая частота ожирения у беременных с ГСД составила в I группе - 53,1%о, во II - 92,5%. При этом для беременных на инсулине были характерны более тяжелые степени (II, III) ожирения - 57,5%). Напротив, для беременных с ГСД были характерны менее тяжелые степени (I) ожирения - 30% . У женщин IV группы чаще встречался избыток массы тела - 46,67%, а для беременных контрольной группы было характерно отсутствие ожирения - 90% (р 0,05). (Таблица 8)
Диагноз ГСД устанавливался на основании перорального глюкозотолерант-ного теста с 75 г. глюкозы, либо аномальных значений гликемии на основании критериев академика Баранова В.Г, 1977г [29]. Оценивался уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) как интегрального показателя состояния углеводного обмена за предыдущие 2-3 месяца.
Установлено, что у большей части беременных с ГСД как на диете (62%), так и на инсулине (50%) данный диагноз устанавливался с опозданием и только в третьем триместре гестации. У 29% женщин I группы, и у 20% П-ой диагноз ГСД выявлен во втором триместре беременности. У 8 пациенток на инсулине (20%) ГСД удалось верифицировать до 20 недель беременности на основании явной гипергликемии. (Рисунок 2) Именно поэтому средний срок выявления ГСД был различным: 29,4 недели (95% ДИ 27,99 - 30,83) у беременных на диете, и 25,5 недель (95% ДИ 23,02 - 28,07) - на инсулинотерапии (р=0,0064). Тем не менее, инсулино-терапия у беременных II группы назначалась с опозданием - в 26,6 недель (95% ДИ 24,47 - 29,37).
Полученные данные указывают на запоздалую диагностику ГСД у пациентов исследуемых групп. Не исключено, что у части из них возможно формирование СД 2 типа в период настоящей беременности.
При анализе данных гликемии при проведении ПГТТ с 75 г. глюкозы установлено, что наибольшие показатели были у беременных II группы (6,9 - 11,73 -10,5 ммоль/л), что достоверно отличалось от показателей трех остальных групп (р 0,0001). У женщин I группы средние значения гликемии были повышены только через 1 и 2 часа после глюкозной нагрузки (4,9 - 10,29 - 8,9 ммоль/л). У беременных III и IV группы показатели гликемии были в пределах физиологических значений и достоверно отличались от значений I и II групп исследования (р 0,0001). (Таблица 9, Рисунок 3)
Изучение уровня гликированного гемоглобина до начала лечения показало, что только у пациенток II группы его количество превышало 6,5% и составило в среднем 6,56% (95% ДИ 6,3 - 6,82). На фоне проводимой терапии углеводных нарушений показатели HbAlc у беременных с ГСД постепенно снижались, и к моменту родоразрешения достигали целевых значений: в 1-ой группе 5,81 - 5,7%; во П-ой 6,56 - 5,92%. (Таблица 10)
Уровни гликемии при выявлении ГСД у беременных были повышены. Это касалось как уровня гликемии натощак так и среднесуточной постпрандиальной. (Таблица 11)
В момент выявления ГСД наибольшие показатели глюкозы в цельной капиллярной крови при беременности выявлены у женщин, получавших инсулинотера-пию: натощак - 6,1 ммоль/л (95% ДИ 6,0 - 6,22), через 1,5-2 часа после еды - 7,31 ммоль/л (95% ДИ 7,18 - 7,45). У женщин I группы исследования гипергликемия была менее выражена: натощак - 5,44 ммоль/л (95% ДИ 5,35 - 5,53), через 1,5-2 часа после еды - 6,9 ммоль/л (95% ДИ 6,81 - 6,98). (Таблица 11)
Установлено, что на фоне терапии углеводных нарушений среднесуточные уровни гликемии у беременных с ГСД на диете достигали своих целевых значений к доношенному сроку, и отличались от уровней глюкозы в момент выявления ГСД. В тоже время, у пациентов с ГСД на инсулинотерапии при нормализации показателей HbAlc и постпрандиальной гликемии целевая гликемия натощак не была достигнута - 5,41 ммоль/л (95% ДИ 5,16 - 5,65). (Таблица 11)
Стоить отметить, что несмотря на компенсацию углеводного обмена, у беременных с ГСД обеих групп показатели HbAlc, гликемии натощак и после еды достоверно превышали значения контрольной группы, а у пациентов на инсулинотерапии также достоверно превышали показатели у лиц с ГСД на диетотерапии (р 0,001).
Данные исследования гликемического профиля исследуемых групп позволяют установить, что у беременных с ГСД имеется гипергликемия, которая более выражена у женщин, которым назначали инсулинотерапию. Адекватная коррекция нарушений углеводного обмена позволила достичь уровня целевых значений гликемии и подтвердить эффективность и необходимость назначения дието-, инсулинотерапии у женщин с ГСД.
Состояние новорожденных у женщин обследованных групп
Всего родилось 160 живых детей, в том числе доношенных 133 (83%), недоношенных - 27 (17% ). Средняя масса новорожденных детей при доношенном сроке различалась: наибольшая была у родильниц, получавших инсулинотерапию - 3929 г. (95% ДИ 3724 - 4134), а наименьшая у родильниц с тяжелым гестозом - 2993 г. (95%) ДИ 2812 - 3175). Из них у 13 (18,57%) пациенток на диетотерапии, и у 18 (45%о) на инсулинотерапии масса новорожденных детей превышала 4000 грамм. Показатели веса в контрольной группе находились в средних значениях и достоверно отличались от исследуемых групп (р 0,001). Такая же тенденция имела место и при оценке ростовых показателей новорожденных детей. (Таблица 24)
При недоношенном сроке беременности дети, рожденные от матерей с ГСД, также имели большие массово-ростовые показатели по сравнению с группой сравнения. (Таблица 25)
При оценке состояния новорожденных при доношенном сроке по шкале Апгар, только у каждой второй (57,38% ) беременной на диетотерапии, и каждой третей (30,3%о) на инсулинотерапии дети родились с хорошей оценкой - 8-9 баллов. С удовлетворительной оценкой родилось 39,34%) и 63,64%) детей, а в состоянии асфиксии легкой степени тяжести 3,28%) и 6,06% в I и П-ой группе соответственно. В контрольной группе здоровых беременных 19 (95%) из 20 детей родилось с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. (Рисунок 6)
При недоношенном сроке в состоянии асфиксии легкой и средней степени тяжести (5-6 баллов) родился каждый четвертый новорожденный у матери с ГСД на диетотерапии (28,57% ), и практически каждый второй на инсулинотерапии (44,44%). При тяжелом гестозе с оценкой 5-6 баллов родилась треть детей (33,3%)-(Рисунок 6)
Диабетическая фетопатия является серьезным осложнением сахарного диабета при беременности, и обусловлена гипергликемией и гиперинсулинемией у плода. Это приводит к развитию морфофункциональных расстройств и дезадаптации новорожденного.
В нашем исследовании признаки диабетической фетопатии выявлены у трети новорожденных детей (31,43%) от матерей, получавших диету, и у большей части детей (75%), матери которых получали инсулинотерапию. Это было в два раза выше чем по данным УЗИ в антенатальном периоде развития данных детей: в I группе - 11,43%, во второй - 35,9%. (Таблица 16)
Низкая масса тела при рождении и признаки гипотрофии были характерны для большей части новорожденных от матерей с тяжелым гестозом (70%). Из них, наибольший процент составляли новорожденные с гипотрофией I степени (46,67%), а гипотрофия плода II и III степени встречалась с меньшей частотой и в одинаковых долях (6,67%). (Таблица 26)
Экспрессия VEGF и eNOS в ткани плацент при ГСД
Для уточнения сосудистотропной функции плацентарной ткани нами были изучены ростовые факторы VEGF и eNOS в 55 плацентах. В I группе исследуемых плацент (ГСД(д)) частота гестоза легкой степени у родильниц составляла 55%, средней - 25%, тяжелой - 20%. Во II группе (ГСД(и)) гестоз легкой степени у пациенток наблюдался в 45%, средней - 30%, тяжелой - 25%. В IV группе частота гестоза средней степени составила - 40%, тяжелой - 60%. В группе контроля данного осложнения беременности у родильниц не было.
Частота хронической плацентарной недостаточности по данным морфологического исследования составила: в I группе - компенсированная - 10%, субкомпен-сированная - 15%; во II группе - компенсированная - 20%, субкомпенсированная - 15%; в IV группе - компенсированная - 10%, субкомпенсированная - 30%. В группе контроля морфологических изменений, характерных для ХПН не выявлено.
Проведенное иммуногистохимическое исследование позволило верифицировать экспрессию VEGF в эндотелиоцитах капилляров и клетках цитотрофобласта плаценты. Наибольшая площадь экспрессии выявлена в группе ГСД, получавших диету - 5,27 % (95% ДИ 4,46 - 6,09), которая была в 2 раза больше, чем в группе контроля - 2,86 % (95% ДИ 2,25 - 3,48), и пациенток с гестозом тяжелой степени 2,07% (95% ДИ 1,71 - 2,4), и в 10 раз больше, чем при ГСД на инсулинотерапии -0,75% (95% ДИ 0,5 - 0,92). Показатели оптической плотности в исследуемых группах достоверно не различались. (Таблица 44, Рисунок 20 - 24)
Экспрессия eNOS в основном проявлялась в синцитиотрофобласте. Иммуно-гистохимическая реакция была выраженной и характеризовалась наибольшей площадью экспресии в 1-ой группе - 7,28 % (95% ДИ 6,39 - 8,17), и наименьшей - во П-ой 1,1% (95% ДИ 0,9 - 1,46). Указанные параметры в контрольной, и группе сравнения были в пределах средних значении 3,9 (95% ДИ 3,42 - 4,5), 2,05% (95% ДИ 1,72 - 2,39) и отличались от показателей беременных с диабетом. При оценке данных оптической плотности показатели в группах с ГСД отличались от показателей только контрольной группы. (р 0,05) (Таблица 44, Рисунок 25 - 29)
С целью оценки соматотропной функции плаценты выполнена оценка экспрессии рецептора инсулиноподобного фактора роста 1.
Иммуногистохимическая реакция была выявлена во всех исследуемых группах. Экспрессия IGF1R определяется в эндотелиальных клетках, базальной мембране синцитиотрофобласта и ворсинок цитотрофобласта. Наибольшая экспрессия IGF1R наблюдалась в плацентах при ГСД на инсулинотерапии - 5,39%, (95% ДИ 4,86 - 5,92), а наименьшая в группе сравнения беременных с гестозом тяжелой степени - 1,01 (95%о ДИ 0,74 - 1,29) Экспрессия IGF1R в I группе была меньше, чем во II, но достоверно больше чем в III и IV - 3,44%, (95% ДИ 2,98 - 3,89) (р 0,001). Показатели экспрессии IGF1R в контрольной группе находились в средних значениях и достоверно отличались от других групп - 2,66%), (95% ДИ 2,27 - 3,05). (Таблица 45, Рисунок 30 - 34).
