Введение к работе
Актуальность проблемы.
Согласно прогнозам экспертов ВОЗ к 2010 году ожидается увеличение в мире числа больных сахарным диабетом (СД) до 239,4 млн. человек (Лака Г. П., Захарова Т. Г., 2006). Особенностью современной ситуации является явная тенденция к "омоложению" СД 2 типа (Апресян С. В., 2009). Отягощенная наследственность по нарушению углеводного обмена, избыточная масса тела, перенесенные инфекционные заболевания в пубертатном периоде и множество других факторов увеличивают риск развития гестационного сахарного диабета, особенно при повторной беременности (Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю., 2003; Дедов И.И., 2006).
До эры инсулинотерапии беременность наступала только у 5% женщин (Апресян С. В., 2009); СД сопровождался высокими цифрами материнской (до 44%) и перинатальной (до 66%) смертностью. Отягощенная наследственность по нарушению углеводного обмена, избыточная масса тела, перенесенные инфекционные заболевания в пубертатном периоде и множество других факторов увеличивают риск развития гестационного сахарного диабета, особенно при повторной беременности (Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю., 2003; Дедов И.И., 2006).
Несмотря на имеющиеся достижения в фармакологии, акушерстве, перинатологии, ультразвуковой диагностике и эндокринологии и значительное улучшение исходов родов для плода, до настоящего времени перинатальная смертность составляет 20 – 30% (Шехтман М. М., 2003; Себко Т.В., 2003; Корчагина Е. Е., 2004; М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 2005;. Айламазян Э. К, Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М., 2007). До настоящего времени вопрос о своевременной диагностике нарушений функционального состояния маточно-плодово-плацентарного кровотока у женщин сахарным диабетом, методах и сроках родоразрешения остается нерешенным. Ни в одном из источников не предоставляется конкретный клинический подход к различным результатам антенатальной оценки состояния МППК. В Приказе № 50 так же четко не даны указания по ведению беременности и родоразрешению в зависимости от различных методов исследования; не указаны конкретные изменения в допплерометрии МППК, кардиотокографии, влияющие на подходы к ведению беременности и принятия решения о родоразрешении.
В связи с чем, в настоящем исследовании мы постарались в соответствии с поставленными задачами не только изучить функциональное состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса при сахарном диабете, но и выяснить степень взаимного влияния сахарного диабета и другой экстрагенитальной патологии на функциональное состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса; выявить клинико-лабораторные зависимости в различных методиках оценки антенатального состояния плода и гликемических нарушений.
Цель исследования
Улучшение неонатальных исходов при сахарном диабете у беременных на основе разработки и внедрения диагностического комплекса для своевременного выявления функциональных нарушений в системе мать – плацента – плод.
Задачи исследования
1. Изучить функциональное состояние маточно – плодово - плацентарного комплекса при сахарном диабете.
2. Выявить зависимость между гликемическими нарушениями при сахарном диабете у беременной и функциональным состоянием системы мать – плацента – плод.
3. Разработать диагностический комплекс для своевременной диагностики функциональных нарушений в системе мать – плацента – плод при сахарном диабете.
4. Определить значимость разработанного диагностического комплекса для оценки степени функциональных нарушений в системе мать – плацента – плод с учетом гликемических показателей.
5. Разработать методические рекомендации и внедрить в практическое здравоохранение диагностический комплекс для своевременной диагностики функциональных нарушений в системе мать – плацента – плод при сахарном диабете.
Научная новизна
Впервые оценено влияние гликемических изменений в организме матери на функциональное состояние системы мать – плацента – плод.
Впервые выявлена связь между показателями гликозилированного гемоглобина и функциональным состоянием маточно – плодово - плацентарного комплекса на основе анализа кардиоритмограммы плода, допплерометрии маточно – плодово – плацентарного кровотока и характера реакции среднемозговой артерии плода на апноэ.
Впервые изучена зависимость между диапазоном гликемических показателей и адаптационными возможностями плода на основании функциональной пробы с апноэ для определения характера реакции среднемозговой артерии.
Практическая значимость
Впервые при сахарном диабете определена значимость степени функциональных нарушений в системе мать – плацента – плод с учетом гликемических показателей в плане прогноза неонатальных исходов.
Впервые разработан и внедрен диагностический комплекс для своевременного выявления функциональных нарушений в системе мать – плацента – плод при сахарном диабете, что позволило улучшить неонатальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту
Функциональное состояние системы мать – плацента – плод при сахарном диабете зависит не только от типа, но и от степени его компенсации.
При наличии патологических гликемических показателей необходима расширенная антенатальная оценка функционального состояния системы мать – плацента – плод для принятия решения о возможности пролонгирования беременности, выбора метода родоразрешения
Внедрение результатов исследования
Диагностический комплекс оценки функционального состояния системы мать – плацента – плод у беременных при сахарном диабете внедрена и используется на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ - в Краевом перинатальном центре, Краевой клинической больнице № 1 имени профессора С.В. Очаповского, МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО», родильном доме БСМП, МУЗ родильном доме № 4; что подтверждено 5 актами о внедрении.
Материалы исследований широко используются на занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. По материалам проведенного исследования опубликовано 4 печатные работы.
Апробация работы
Работа обсуждена на совместной клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КГМУ и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета КГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, май 2008; Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины», Сочи, 11-13 сентября 2008. По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, 1 – в журнале, рецензируемом ВАК, 2 – в региональных изданиях, и изданы методические рекомендации.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, анализа полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 23 рисунками. Список литературы содержит 115 отечественных и 108 иностранных источников.
