Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты профилактики и лечения хронической плацентарной недостаточности (обзор литературы) 11
1.1. Фетоплацентарная недостаточность – этиопатоге нез, диагностика, терапия 11
1.2. Влияние экологических факторов на развитие дисфункции плаценты 21
1.3. Современные методы оценки морфофункционального состояния плаценты, используемые в экспериментальной медицине 31
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Краткая характеристика наблюдений 34
2.2. Методы проведенных исследований 39
2.2.1. Клинико-лабораторно-инструментальные методы исследования 39
2.2.2. Экспериментальные исследования 40
2.2.3. Морфологические исследования 42
2.2.4. Статистические методы исследования 43
Глава 3. Основные причины развития перинатальных осложнений при беремености у женщин, близкопроживаю-щих с астраханским газоперерабатывающим комплексом
3.1. Ретроспективный анализ акушерских и перинатальных осложнений 44
3.2. Оценка степени риска развития перинатальной патологии у новорожденных с учетом клинико 3
анамнестических факторов у беременных 55
3.3 Морфологические особенности строения плацент у женщин проживающих в зоне экологического риска 67
Глава 4. Влияние на морфофункциональное состояние фе топлацентарного комплекса, препарата, содержащего экстракт листьев артишока 70
4.1. Изменения в плаценте на фоне гипоксии и действия препарата, содержащего экстракт листьев артишока 70
4.2. Морфологические особенности строения плацент у пациенток, принимавших в гестационный период препарат хофитол 84
4.3. Изменения некоторых гормонов фетоплацентарного комплекса в процессе приема хофитола 86
Глава 5. Профилактика перинатальных осложнений при беременности, протекающей в экологически неблагопри ятных условиях 91
5.1. Алгоритм профилактики развития перинатальных осложнений 91
5.2. Апробация оптимизированной программы профилактики перинатальных осложнений 97
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 102
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Литература
- Влияние экологических факторов на развитие дисфункции плаценты
- Клинико-лабораторно-инструментальные методы исследования
- Морфологические особенности строения плацент у женщин проживающих в зоне экологического риска
- Морфологические особенности строения плацент у пациенток, принимавших в гестационный период препарат хофитол
Влияние экологических факторов на развитие дисфункции плаценты
Плацентарная недостаточность (ПН) является одной из актуальных проблем современного акушерства и перинатоло-гии. Она включена в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смертности как основной диагноз патологического состояния плода и новорожденного - X пересмотр, шифр 762.2 [9, 51, 85, 126,140, 146].
По данным различных литературных источников плацентарная недостаточность в популяции встречается в 30-45%, а среди беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом до 75% [51, 85, 116, 126, 140].
Осложнения беременности, такие как гестоз, привычное невынашивание беременности, внутриутробная инфекция, а также экстрагенитальные заболевания, сопровождаются в той или иной степени ПН. Данное патологическое состояние приводит к развитию гипотрофии и гипоксии плода, кроме этого, является одной из основных причин антенатальной гибели плода [83, 92, 94, 112, 125, 140].
По мнению ведущих акушеров-гинекологов нашей страны [51, 83], фетоплацентарная представляет собой клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями и является результатом сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма [83, 98].
Это осложнение гестационного процесса сопровождается снижением способности плаценты адекватно поддерживать обмен между организмами матери и плода, нарушается ее транспортная, трофическая, эндокринная и метаболическая функция. В основе формирования ПН лежат нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов организма беременной женщины и плаценты, сопровождающиеся циркулярными расстройствами и нарушениями микроциркуляции [24, 51, 83, 117, 143, 149].
В этиологии ПН невозможно выделить ведущий или единственный компонент, чаще это бывает сочетание нескольких факторов, т.е. данное патологическое состояние имеет мультифакторную природу. Среди причин, предрасполагающих и отягощающих ПН рассматривают возраст матери (моложе 18 и старше 30 лет), вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания), неблагоприятную экологическую среду. Предрасполагают к развитию ПН прием различных лекарственных препаратов и различная соматическая патологи (заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек, тяжелая форма железодефицитной анемии), отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование, перинатальные потери), осложненное течение настоящей беременности (угрожающий выкидыш, преэклампсия, кровотечение), пороки развития матки, аномалия развития плаценты и пуповины [25, 92, 94, 117, 134, 140, 143, 149]. Ведущим патогенетическим фактором ПН являются изменения в сосудистой системе матери: спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, изменения в системе гемостаза вплоть до развития ДВС-синдрома. Нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) характеризуется уменьшением притока крови к плаценте или затрудненному венозному оттоку при повышенном тонусе миометрия или отечном синдроме, кроме того, эти нарушения могут возникнуть при инфарктах, частичной отслойке или отеке плаценты. Дефекты капиллярного кровотока в ворсинах хориона обусловлены неполноценностью созревания ворсин, внутриутробным инфицированием и тератогенными факторами. Исследования последних лет показали, что недостаточная инвазия трофобласта в спиральные артерии матки не может адекватно снабдить кровью быстро растущий плод и плаценту и, таким образом, является одним из факторов, приводящих к формированию ПН и гипотрофии плода [24, 92, 100, 119, 141]. Реологические нарушения, приводящие к снижению скорости кровотока в межворсинчатом пространстве, приводят к тромбообразованию, повышению отложения фибрина в структурных элементах плаценты, нарушению процессов микроциркуляции в связи с повышенным поступлением в кровоток тканевого тромбопластина и усилением агрегации форменных элементов крови. У плода в сосудах пуповины повышается вязкость крови, возникает тромбоцитопе-ния, гиперфибриногенемия, повышается способность эритроцитов к деформации, что приводит к ухудшению газообмена и снижению плода продуктами питания [117, 142].
Клинико-лабораторно-инструментальные методы исследования
Клинические, лабораторные и инструментальные исследования осуществлялись на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» (АГМА) Минздрава РФ (зав. каф. – д.м.н., профессор С.П. Синчихин).
Обследование и лечение женщин проводилось с добровольного информированного согласия в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP – Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участие человека (Женева, 1993).
Экспериментальные исследования проводились на кафедре биологии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава РФ (зав. каф. – д.м.н., член-корреспондент РАЕ, профессор Сентюрова Л.Г.).
Животных (нелинейных белых крыс) содержали в стандартных условиях вивария в соответствии с «Санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник» (от 06.04.1993 г), на стандартном рационе в соответствии с нормами ГОСТ Р 50258 – 92. Все манипуляции с животными проведены с соблюдением международных рекомендаций Европейской конвенции по защите позвоночных животных (1997) и оценены этической комиссией ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России (заключение № 3 от 6 марта 2012 года).
Работа выполнялась по многоэтапной программе. На первом этапе были изучены основные причины развития перинатальных осложнений при беременности у женщин, которые постоянно проживают на территориях, расположенных в 40-км зоне от Астраханского газоперерабатывающего комплекса.
Ретроспективно в общей сложности были проанализированы 561 история родов и развития новорожденного (гл.3).
Анализу подверглись структура и характер акушерских и перинатальных осложнений у беременных, проживающих в 40км зоне от АГПК (3.1).
Количественно определено значение клинико-анамнестических факторов, имеющихся у беременной, в развитие патологических состояний плода и новорожденного (3.2).
Результаты проделанной работы и отраженные в гл. 3.2 позволили разработать «Способ оценки степени риска развития перинатальной патологии у жительниц, проживающих в 40-км зоне от АГПК».
Расширенные морфологические исследования позволили установить структурные особенности плацент родильниц, которые проживали в течение гестационного периода рядом с АГПК (3.3).
На втором этапе была проведена оценка влияния препарата, содержащего экстракт листьев артишока, на морфо-функциональное состояние фетоплацентарного комплекса в эксперименте и в клинике.
Морфологические изменения в плаценте при моделировании гипоксии и действии хофитола изучено на 50 лабораторных животных (белых крысах-самках) (гл. 4.1). Уровень гормонов фетоплацентраного комплекса и гистологические изменения в плаценте на фоне приема препарата хофитол (гл. 4.3) были изучены у 60 беременных женщин, у которых до начала терапии наблюдалась плацентарная дисфункция и которые проживали близко к АГПК.
По результатам работы второго этапа исследования было научно обосновано применение препарата, содержащего экстракт листьев артишока, с целью улучшения морфофункцио-нальное состояния фетоплацентарного комплекса.
На третьем этапе составлен алгоритм профилактики перинатальных осложнений у беременных, проживающих в экологически неблагоприятных условиях Астраханской области, проведена его клиническая апробация (гл.5). Под наблюдением находилось 60 беременных женщин.
Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 561 беременных женщин при ретроспективном исследовании и 210 пациенток при проспективном исследовании, а также 50 экспериментальных исследований у лабораторных животных. Объем проведенных исследований представлен в таблице 1, дизайн исследований на рис.1.
Морфологические особенности строения плацент у женщин проживающих в зоне экологического риска
Перинатальные осложнения возникают на фоне фето-плацентарной недостаточности, т.е. хронической гипоксии плода [20, 41, 74]. На возникновение и развитие этого синдрома может оказывать влияние ряд факторов, в том числе и экологические [64, 102, 137]. Механизм их действия заключается в повреждении и разрушении клеток организма, нарушении обменных процессов в системе мать-плацента-плод в виде дефицита энергетических веществ (кислорода, глюкозы, аминокислот), угнетения активности ферментов и процессов синтеза [41, 146].
При нарушении обменных процессов в организме беременной, в плаценте уменьшается содержание липидов и усиливается их перекисное окисление. Накопление в клетках токсических продуктов перекисного окисления липидов приводит к изменению структурно-функциональных свойств мембран [74, 87, 144].
Кроме того, повреждаются белки клеточных мембран, вследствие чего развивается ферментативная и гормональная недостаточность плаценты. При этом следует понимать, что нарушения липидного и белкового обмена способствуют изменению синтеза гормонов и простагландинов.
Исходя из изложенного, для профилактики и лечения плацентарной недостаточности патогенетически обоснованным является применение препаратов с антиоксидатной активностью. Одним из таких препаратов является хофитол – лекарственное средство, оказывающим системное действием с преимущественным прямым влиянием на печень и почки.
В состав препарата входит вытяжка из водного экстракта сока свежих листьев артишока. Биологически активными компонентами хофитола являются кофеоловая и хинная кислоты, флавоноиды, секвитер-пенлактон, инулин, витамины В1 и В6 и некоторые микроэлементы. Содержащиеся в артишоке аскорбиновая кислота, каротин, витамины группы В способствуют нормализации обмена веществ в организме, увеличивают выработку коферментов гепатоцитами и оказывают влияние на метаболизм липидов, холестерина и кетоновых тел.
Учитывая, что у 60% беременных женщин, проживающих вблизи АГПК, развивается фетоплацентарная недостаточность, определенный научный интерес представляет оценка эффективности применения различных лекарственных средств, например, с помощью экспериментального моделирования.
В данном разделе исследования мы изучили изменения, происходящие в тканях плаценты у беременных крыс под влиянием препарата, содержащего экстракт листьев артишока (хофитола). Эксперименты были выполнены на 50 лабораторных беспородных белых беременных крысах-самках.
Моделирование фетоплацентарной недостаточности осуществлялось путем помещения лабораторного животного в барокамеру и создания гипоксического состояния (гл.2.2.2).
Животные, которые с 10 по 22 день беременности находились в состоянии гипоксии, образовали основную группу и группу сравнения. В каждой из указанной групп находилось по 20 особей. Животные, состоящие в основной группе в отличие от особей другой группы, ежедневно получали препарат хофитол per os в дозе 0,03 мл (6 мг) в сутки.
Контрольную группу составили 10 животных, не подвергавшихся гипоксии.
Результаты проведенного экспериментального исследования показали, что на фоне пренатальной гипоксии к 22 дню беременности отмечалась замедленная прибавка массы тела самок в основной группе на 12,5%, а в группе сравнения – на 25,2% при сопоставлении с контролем (р 0,05) (табл. 10).
Кроме того, из представленной таблицы видно, что у животных группы сравнения, подвергавших гипоксии и у которых не применялся препарат хофитол, в сравнении с животными группы контроля, масса плодов была достоверно снижена на 25,8% (р 0,05), а масса плацент на 17,5% меньше (р 0,05). Указанные изменения свидетельствуют о нарушении трофической функции плаценты при гипоксических состояниях, которые могут быть в гестационном периоде.
Наряду с перечисленным, в основной группе, у животных, подвергавшихся воздействию гипоксии и получавшим экстракт листьев артишока, показатели массы плаценты незначительно различались от показателей крыс контрольной группы. Однако изменения массы плацент у животных группы сравнения по отношению к массе плацент лабораторных крыс контрольной группы были достоверно более значимыми (р 0,05).
Морфологические особенности строения плацент у пациенток, принимавших в гестационный период препарат хофитол
Результаты проведенных исследований, которые отражены в главах 3 и 4 позволили разработать способ оценки степени риска развития перинатальной патологии у жительниц, проживающих рядом с АГПК, а также доказать положительное влияние на морфофункциональное состояние плаценты препарата, содержащего экстракт листьев артишока. Это дало возможность составить алгоритм профилактики перинатальных осложнений у беременных, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, который состоит из нескольких этапов (рис. 12). Целью 1-го этапа является формирование группы риска по развитию перинатальной патологии из беременных, проживающих рядом с газоперерабатывающим комплексом.
Для этого при гестационных сроках 10-12 нед, 20-22 нед, 30-32 нед беременную следует отнести к одной из клинических групп (рис.12), основываясь на разработанном нами «Способе оценки степени риска развития перинатальной патологииу жительниц, проживающих в 40-км зоне от АГПК» (гл. 3.2).
Как следует из разработанного способа и видно из рис.12, одну из групп составляют женщины с низким риском развития перинатальной патологии у плода. У этой группы беременных допустимо в амбулаторных условиях продолжать клинико-лабораторное наблюдение и прием препарата хофи-тол.
Беременные, у которых имеется низкий риск развития перинатальной патологии, госпитализируются в акушерских стационар с началом родовой деятельности.
Другую клиническую группу формируют женщины с высоким или неопределенным риском развития перинатальной патологии у плода. У данной группы беременных существует «готовность» организма к развитию гестационных осложнений, поэтому проведение диагностических и лечебно-профилактических мероприятий необходимо проводить в стационарных условиях в периоде между триместрами беременности.
Таким образом, результаты «Способа оценки степени риска развития перинатальной патологии у жительниц, проживающих в 40-км зоне от АГПК», могут быть одними из ориентиров для решения вопроса о госпитализации в акушерский стационар.
Цель 2-го этапа оптимизированного алгоритма является улучшение морфофункционального состояния фетоплацен-тарного комплекса. Для этого помимо коррекции гестационных осложнений необходим прием препарата хофитол в сроках 10-14 недель, 20-24 недели и 30-34 недели беременности по следующей схеме. Пациентки с высоким или неопределенным риском развития перинатальной патологии лечебно профилактические мероприятия получают в начале терапевтического курса (до 10 дней) в условиях акушерского стационара, в оставшиеся дни - амбулаторно. Им назначается в/в капельное введение 5,0 мл (1 мл – 200 мг) хофитола в разведении 200,0 мл физиологического раствора ежедневно в течение 5 дней, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.
Пациентки с низким риском развития перинатальной патологии лечебно-профилактические мероприятия в указанные гестационные сроки получают в амбулаторных условиях. Им рекомендуется прием препарата хофитол по 1-2 таблетки в день в течение 1 месяца.
Эффективность лечебно-профилактических мероприятий оценивают по результатам общепринятого клинико-лабораторного обследования беременной.
Целью 3-го этапа оптимизированного алгоритма является предупреждение интранатальных и ранних постнаталь-ных осложнений у плода и новорожденного. Для этого после 36-37 недель гестации необходима дородовая госпитализация в акушерский стационар беременных, у которых имеется высокий или неопределенный риск развития перинатальной патологии у плода и новорожденного. В стационаре проводят лечение и профилактику дисфункции плаценты.
Кроме того, с помощью современных инструментальных методов исследования (ультразвукового сканирования, до-пплерографии, кардиотокографии) необходимо определить размеры плода, оценить его состояние в конце гестацион-ного периода и выбрать оптимальный способ родоразреше-ния.
Таким образом, дородовая госпитализация беременных с высоким или неопределенным риском развития перинатальной патологии позволяет: провести комплексные дородовые лечебно-профилактические мероприятия, своевременно диагностировать ухудшение внутриутробного состояния плода, прогнозировать перинатальные осложнения, планировать наиболее рациональную акушерскую тактику родоразрешения в интересах плода. Пациентки с низким риском развития перинатальной патологии госпитализируются в акушерский стационар с началом родовой деятельности, родоразрешение проводится с учетом клинической ситуации и состоянием плода в родах.
