Введение к работе
Актуальность проблемы. Рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) в популяции и наметившаяся тенденция к его «омоложению» привели к увеличению числа женщин детородного возраста, страдающих данной эндокринной патологией. Благодаря введению интенсифицированной инсулинотерапии, улучшению методов самоконтроля, совершенствованию диагностики и методик лечения поздних осложнений заболевания, расширились показания к сохранению беременности в этой группе больных. Однако, несмотря на очевидные достижения во всех областях изучения СД 1 типа и их практическую реализацию, до сих пор высоким и стабильным остаётся уровень материнской и перинатальной патологии у данного контингента беременных. По мнению большинства авторов, течение гестационного процесса на фоне сахарного диабета сопровождается не только значительным ростом (до 75-90%) акушерских осложнений, но и возникновением выраженных нарушений внутриутробного развития плода (встречающихся практически в 100% случаев). В конечном итоге это приводит к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 40%. К тому же, на сегодняшний момент большую озабоченность вызывает заболеваемость новорожденных и детей первых лет жизни, а также проблема их последующего развития. Все вышеизложенное диктует необходимость поиска новых диагностических критериев, дающих возможность не только раннего выявления патологии со стороны матери и плода, но и позволяющих своевременно прогнозировать её возникновение (Н.Г. Кошелева, 1999; М.В. Федорова с соавт., 2001).
Принимая во внимание ведущую роль иммунологических (в частности, аутоиммунных) механизмов в развитии как самого СД (Vaughn V. et. all, 1989), так и многочисленных его осложнений (М.И. Балаболкин, 1994), несомненно актуальной представляется проблема определения значимости различных аномалий аутоиммунного статуса в возникновении материнской и перинатальной патологии при СД 1 типа. Закономерности, выявленные в работе Т.С. Будыкиной (1998), позволили говорить о трансплацентарно переносимых аутоантителах к инсулину (АТ-1) и инсулиновым рецепторам (АТ-2) при СД как о повреждающих факторах, влияющих на развитие всех функциональных систем плода, в первую очередь нервной, что обусловливает тяжесть состояния новорожденного не только в раннем неонатальном и постнатальном периодах, но и в более старшем возрасте. В этой связи не вызывает сомнений целесообразность проведения исследований, касающихся изучения взаимосвязи указанных специфических нарушений аутоиммунитета с развитием акушерских и диабетических осложнений, определения их роли и значимости в генезе фето-плацентарной недостаточности (ФПН) у данного контингента больных, что должно способствовать разработке своевременных лечебно-профилактических мероприятий и тем самым повлиять на
исход беременности при СД 1 типа. Однако, несмотря на значительный интерес к этому вопросу, до настоящего времени в литературе имеются немногочисленные и достаточно противоречивые сообщения об оценке влияния АТ-1 на течение СД (из них лишь единичные публикации посвящены особенностям развития плода в этих условиях), и практически совсем неясной остается роль АТ-2 в сложном симптомокомплексе, возникающем при сочетании данной эндокринной патологии с осложнениями гестационного процесса.
Цель исследования: снижение акушерских и перинатальных осложнений при СД 1 типа у матери путем разработки патогенетически обоснованных подходов к коррекции патологического уровня антиинсулиновых и антирецепторных антител в процессе изучения их влияния на формирование фетоплацентарного комплекса.
Для решения проблемы были поставлены следующие задачи:
Изучить содержание АТ-1 и АТ-2 в сыворотке крови беременных с СД 1 типа.
Установить зависимость между уровнем антиинсулиновых и антирецепторных антител и особенностями течения основного заболевания, а также развитием акушерских осложнений в разные сроки гестации.
Оценить влияние АТ-1 и АТ-2 на гормональную функцию фето-плацентарного комплекса с учетом различных вариантов аномальной иммунореактивности.
Определить особенности кровотока в магистральных сосудах плода и маточно-плацентарного кровообращения в зависимости от характера патологической продукции антиинсулиновых и антирецепторных антител.
5) Разработать патогенетически обоснованный подход к коррекции изучаемых
специфических аутоиммунных нарушений у беременных с СД 1 типа.
Научная новизна исследования.
Впервые в акушерской практике проведено динамическое изучение сывороточного содержания антител к инсулину и инсулиновым рецепторам на протяжении гестационного процесса, что позволило выделить четыре основных варианта патологической продукции данных аутоантител.
Впервые изучена роль АТ-1 и АТ-2 в генезе нарушения функций фетоплацентарного комплекса (ФПК) при СД 1 типа у матери и разработан патогенетически обоснованный подход к коррекции их патологического уровня.
Практическая значимость работы.
Своевременная диагностика специфических нарушений иммунного гомеостаза матери позволяет прогнозировать развитие осложнений как гестационного процесса, так и особенностей течения основного заболевания при определенном типе аномальной иммунореактивности (ИР) АТ-1 и АТ-2, что дает возможность оптимизировать тактику ведения пациентки во время беременности.
Разработанные иммунокоррегирующие мероприятия позволяют предотвратить и существенно ослабить клиническую выраженность патологии со стороны матери
и плода, что дает возможность улучшить перинатальный исход у женщин с СД 1 типа.
Основные положения, выносимые на защиту:
В 100% наблюдений у беременных с СД 1 типа имеет место патологический уровень АТ-1 и АТ-2, при этом наибольшее отрицательное влияние на развитие акушерских и диабетических осложнений оказывает повышенное содержание антирецепторных антител.
Аномальная гиперпродукция АТ-2 является одним из патогенетических звеньев в развитии гормональной дисфункции ФШС и нарушений кровотока в системе «мать-плацента-плод».
Патологическое содержание изучаемых антител является обратимым, ингаляции гепарина и системная энзимотерапия (Вобэнзим) служат патогенетически обоснованными и эффективными методами неспецифической коррекции аномального уровня АТ-1 и АТ-2.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000г.); на 1-м Московском международном симпозиуме «Иммунология и иммунопатология системы «Мать-Плод-Новорожденный». Научные и практические аспекты» (Москва, 2001г.).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (из них 1- методические рекомендации МЗ РФ №2001/36): 6- в российской и 2- в зарубежной печати. Структура и объем диссертации. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методической части, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Материалы диссертации иллюстрированы 9 таблицами и 31 рисунком. Список литературы включает 145 отечественных источников и 81 зарубежную работу.
