Введение к работе
Актуальность проблемы. Влияние сахарного диабета (СД) 1 типа на формирование скелета общепризнанно. При СД 1 типа встречается нарушение процессов роста и полового созревания, в частности, синдром Мориака – отставание в физическом и половом развитии детей с декомпенсированным сахарным диабетом. Использование современных методов лечения СД 1 типа (интенсивной инсулинотерапии) привело к значительному уменьшению различий в росто-весовых показателях и темпах полового созревания у больных СД 1 типа и здоровых женщин. В то же время у больных СД 1 типа с допубертатного возраста темп накопления «пиковой» костной массы меньше, чем у здоровых людей [Дедов И.И. и соавт., 2002]. Распространенность остеопении и остеопороза при сахарном диабете варьирует в широких пределах [Вартанян К.Ф., 1998; ., 1995; Kemink S.A. et all., 2000; Lopez-Ibarra P.J. et al., 2001]. По данным остеоденситометрии, снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) выявлено более чем у 50 % больных сахарным диабетом 1 типа [Аметов А.С. c cоавт. 2000; Мкртумян А.М., 2000; Tomita A., 1994; . et al., 2000]. С другой стороны, представлены результаты исследований, отрицающих изменения МПКТ у больных сахарным диабетом 1 типа [Рожинская Л.Я., 2000; ., 2006]. Разброс результатов, возможно, обусловлен различиями в методах изучения данной патологии [Щеплягина Л.А. с соавт., 2005], возрасте больных, степени компенсации сахарного диабета и индексе массы тела обследуемых больных [, ., 2001].
Основной причиной развития остеопороза является разобщенность процессов костной резорбции и костеобразования. Центральным звеном патогенеза СД 1 типа является абсолютная инсулиновая недостаточность. Инсулин, обладая анаболическим эффектом, оказывает прямое стимулирующее действие на остеобласты, на метаболизм костной ткани и на синтез коллагена. Негативное влияние на обменные процессы в костях могут оказывать также микрососудистые осложнения сахарного диабета.
Известна роль эстрогенов в формировании скелета и поддержании костной массы. Секреция эстрогенов яичниками обеспечивает формирование скелета по женскому типу и поддержание минерального гомеостаза [Compston, J.E., 2001; Riggs B. L. et al., 2002]. Эстрогены обладают прямым стимулирующим действием через рецепторы, имеющиеся в клетках костной ткани [Eriksen E. F. et al., 1988; Komm B.S et al., 1988; Weitzmannand M.N., Pacifici R., 2006], на пролиферацию остеобластов. При гипоэстрогенемии возрастает уровень сывороточного кальция, что отражает повышенное его вымывание из костной ткани. Эстрогены оказывают также прямое влияние на холекальциферол, который обеспечивает абсорбцию кальция в кишечнике и реабсорбцию его в почках [Linsday R., 1994]. Опосредованно, путем увеличения продукции остеобластами фактора, блокирующего активность остеокластов, эстрогены предотвращают резорбцию костной ткани. Кроме того, эстрогены ингибируют синтез таких местных костнорезорбирующих факторов как интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли, макрофагальный колониеобразующий фактор. Остеопения и остеопороз развиваются у большинства женщин после овариоэктомии [Борисов С.Н., 2000; Беневоленская Л.И., 2003; Kousteni S. et al., 2003] и в постменопаузальном возрасте [Вихляева Е.М., 1997; Сметник В.П., 2000; Беневоленская Л.И., 2003; Зазерская И.Е., 2006]. Установлено отрицательное влияние ановуляции и лютеиновой недостаточности на МПКТ у женщин репродуктивного возраста. У больных с опсоменореей и аменореей, обусловленными недостаточностью лютеиновой фазы и ановуляцией, обнаружена более низкая МПКТ, чем у здоровых женщин [Риггз Б.Л., Мелтон Д.Л. III , 2000; Халтурина Е.Г. с соавт., 2000; Дедов И.И. с соавт., 2002; Bennell K.L. et al., 1997].
Овариальная недостаточность, проявляющаяся опсоменореей или аменореей, нередко выявляется у женщин с сахарным диабетом 1 типа [Никитина Л. Д., 1992; Матвеева Л.С. с соавт., 1994; Стекольщикова О.Д., Григорян О.Р., 1998; Adcock C.J., 1994]. Основными ее причинами являются повреждение механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом [Начинкина Ю. О., 1994] или аутоиммунное поражение яичников [Мешкова И.П. с соавт., 2000; Подзолкова Н.М. с соавт., 2005].
Выяснение роли отдельных факторов в патогенезе остеопении при СД 1 типа затруднено тем, что развитие микрососудистых осложнений и появление овариальной недостаточности зависят от компенсации свойственных диабету метаболических нарушений.
Цель работы: изучить состояния костной ткани у женщин репродуктивного возраста с СД 1 типа.
Задачи исследования
-
Оценить состояние МПКТ в различных отделах скелета и определить частоту остеопении у женщин репродуктивного возраста с СД 1 типа.
-
Оценить метаболические показатели, характеризующие интенсивность образования и резорбции костной ткани при остеопении у больных СД 1 типа.
-
Выяснить различия минеральной плотности костной ткани у женщин с СД 1 типа в зависимости от продолжительности, наличия микрососудистых осложнений и компенсации заболевания.
-
Выяснить различия минеральной плотности костной ткани у женщин с СД 1 типа в зависимости от гормональной функции яичников.
-
Оценить состояние МПКТ через 12 месяцев применения интенсивной инсулинотерапии.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Установлено, что у 53,6 % женщин репродуктивного возраста с СД 1 типа выявляется остеопенический синдром. Выявлено, что у большинства женщин с СД 1 типа имеется снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника, которое сопровождается компенсаторным повышением костеобразования. Показано, что состояние МПКТ зависит от компенсации сахарного диабета, микрососудистых диабетических осложнений, наличия и выраженности овариальной недостаточности. Подтверждено, что у женщин с СД 1 типа достоверно чаще выявляются недостаточность лютеиновой фазы и ановуляция, проявляющиеся опсоменореей и аменореей. Показано, что применение интенсивной инсулинотерапии в течение 12 месяцев приводит к нормализации менструального цикла у большинства больных СД 1 типа и стабилизации состояния МПКТ.
Практическая значимость работы. Обоснована целесообразность включения остеоденситометрии в план комплексного обследования женщин репродуктивного возраста с сахарным диабетом 1 типа для оценки степени выраженности остеопенического синдрома. Показано, что применение интенсивной инсулинотерапии приводит к стабилизации МПКТ. Использование интенсивной инсулинотерапии для положительного эффекта на состояние МПКТ должно быть длительным, не менее 12 месяцев.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Снижение минеральной плотности костной ткани выявляется у 53,6 % женщин репродуктивного возраста с СД 1 типа и сопровождается компенсаторным повышением интенсивности костеобразования.
-
МПКТ зависит от компенсации сахарного диабета, сопутствующих микрососудистых диабетических осложнений, наличия и выраженности гормональной недостаточности яичников.
-
Интенсивная инсулинотерапия у больных СД 1 типа в течение 12 месяцев не приводит к нормализации МПКТ в поясничном отделе позвоночника и бедренной кости; МПКТ в дистальных отделах предплечья умеренно повышается, что свидетельствует о стабилизации состояния минеральной плотности костной ткани.
Апробация работы и личный вклад автора. Набор клинического материала, статистическая обработка данных, денситометрическое исследование проведены автором лично. Материалы диссертации доложены на конференции «Метаболический синдром» 9 октября 2006 года, радиологическом конгрессе «Невский радиологический форум. Новые горизонты 2007» 8 апреля 2007 года; семинарах «Актуальные проблемы гинекологической эндокринологии» для врачей Северо-западного федерального округа (2006 г., 2007 г.).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертации внедрены в практическую работу Отдела эндокринологии репродукции ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, центра «Сахарный диабет и беременность» и в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного университета имени акад. И.П.Павлова.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 46 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 203 источника, из них 100 отечественных и 103 иностранных автора.
