Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Папилломавирусная инфекция и беременность (обзор литературы) 11
1.1.Папилломавирусная инфекция. Характеристика вируса. Классификация ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего отдела гениталий 12
1.2 Клиническая картина папилломавирсной инфекции 17
1.3. Современные методы диагностики папилломавирусной инфекции и ассоциированных с ней заболеваний шейки матки 19
1.4. Роль местного иммунитета в развитии заболеваний, Ассоциированных с ПВИ 22
1.5. Современные принципы лечение ПВИ 31
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика пациенток 40
2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования 47
2.3. Методы статистической обработки 56
ГЛАВА III. Рузультаты собственных исследований 58
3.1. Результаты комплексного обследования беременных группы 58
3.1.1. Результаты цитологического обследования у беременных группы 58
3.1.2. Результаты кольпоскопического обследования у беременных группы 59
3.1.3. Особенности местного иммунитета у беременных группы 63
3.1.4. Содержание цитокинов у беременных группы 64
3.1.5. Течение беременности и исходы у пациенток III группы 66
3.2. Результаты комплексного обследования беременных группы 69
3.2.1. Результаты цитологического обследования у беременных I группы 70
3.2.2. Результаты кольпоскопического обследования у беременных группы 70
3.2.3.Состояние микробиоценоза влагалища и местного иммунитета у беременных группы 73
3.3.Результаты комплексного обследования беременных группы 75
3.3.1.Результаты кольпоскопического скрининга у беременных группы 76
3.3.2.Состояние микробиоценоза влагалища и местного иммунитета у беременных 80
ГЛАВА IV. Ведение беременных с папилломавирусной инфекцией . 82
4.1 Тактика ведения беременных с ПВИ 82
4.2.Эффективность предложенной тактики ведения беременных с ПВИ 84
4.2.1. Результаты комплексного обследования беременных I группы после лечения 84
4.2.2. Результаты комплексного обследования беременных II группы после лечения 87
4.3. Особенности течения беременности у обследованных пациенток 90
4.3.1.Течение беременности у пациенток I группы 90
4.3.2. Течение беременности у пациенток II группы 91
4.4.Исходы беременности 93
ГЛАВА V. Обсуждение результатов 95
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список используемой литературы
- Клиническая картина папилломавирсной инфекции
- Лабораторные и инструментальные методы обследования
- Результаты комплексного обследования беременных группы
- Результаты комплексного обследования беременных II группы после лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) в настоящее время является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Опубликованные в 2005 г. данные метаанализа 9 крупных исследований, включивших более 2 тыс. беременных и новорожденных, продемонстрировали возможность вертикальной передачи вируса от матери к плоду (Medeiros L. R. et al., 2005; Smith E. M., et al., 2004; Wolda Ch. et al., 2005). Вирус папилломы человека (ВПЧ) помимо онкогенного потенциала может также негативно влиять на течение беременности и приводить к спонтанным абортам (Skoczynski M. et al., 2011). По данным Тапильской Н.И. (2006) 14,6% новорожденных инфицированы ВПЧ.
Физиологическое течение беременности протекает на фоне супрессорной перестройки иммунной системы, направленной на формирование и поддержание иммунологической толерантности к аллоантигенам плода. Важным условием нормального развития беременности является переключение иммунного ответа с Т-хелперов 1 типа (Th1) на Т-хелперы 2 типа (Th2) (Halonen M. et al., 2009). Нарушение Th1/Th2-переключения может приводить к различным патологиям беременности вплоть до самопроизвольных выкидышей (Raghupathy Р., Makhseed М., Azizich F. et al. 2000). Центральную роль в определении баланса Th1/Th2 выполняет система цитокинов (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Pinto R.A. et al., 2006). Вирусные инфекции приводят к развитию воспалительных процессов, влияют на межклеточные взаимодействия и как следствие приводят к изменениям синтеза регуляторных белков клетками иммунной системы (Kidd P., 2003; Pinto R.A. et al., 2006).
В ряде работ по изучению цитокинов у беременных в децидуальной ткани и в сыворотке отмечено преобладание противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10) при нормально протекающей беременности, тогда как при патологическом течении беременности на фоне урогенитальной инфекции выявлено увеличение провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- и ИФН-. (Clark D.A., 1996, Buxton D., 2002).
Беременные женщины с ПВИ представляют группу риска по развитию гестационных осложнений и по вертикальной передаче инфекционных агентов (Тапильская Н.И. и соавт. 2006, Fisher М. et al.2001). В то же время сведений о системе цитокинов у беременных женщин с ПВИ, особенно при бессимптомных формах вирусных инфекций, недостаточно. В доступной отечественной литературе сведения о ведении беременных с ПВИ крайне ограничены.
Одним из перспективных направлений в терапии беременных с вирусными и вирусно-бактериальными инфекциями является использование иммуномодулирующих препаратов с целью коррекции иммунологических дисфункций. В работах (Тареева Т.Г., 1996; Тареева Т.Г., 2000; Шугинин И.О., 2004; Малиновская В.В. и соавт. 2004; Бочарова И.В., 2009; Новикова С.В. и соавт., 2013) доказано, что применение препарата Виферон, суппозитории ректальные (интерферон альфа-2b) 150000 МЕ и 500000 МЕ позволяет проводить иммунокорригирующую терапию у беременных. Применение препарата Виферон, суппозитории ректальные у беременных с вирусно-бактериальными урогенитальными инфекциями позволило снизить терапевтические дозы антибактериальных препаратов и снизить частоту генерализованных форм внутриутробных инфекций с 25,6% до 4,7%. Применение препарата Виферон с 28 недели гестации разрешено в 1998 году, с 2003 года препарат разрешен для применения с 14 недели гестации.
Однако в настоящее время четких рекомендаций по применению иммунокорригирующей терапии у беременных с ПВИ не существует.
В этой связи разработка концепции иммунокорригирующей терапии беременных с ПВИ на основании определения особенностей местного иммунитета является крайне актуально.
Цель исследования: оптимизировать тактику ведения беременных с папилломавирусной инфекцией путем разработки концепции иммунокорригирующей терапии.
Задачи исследования
1. Изучить состояние шейки матки у беременных с ПВИ.
2. Выявить особенности микробиоценоза влагалища у беременных с ПВИ.
3. Изучить уровни продукции цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, ИФН-, ИФН- в цервико-вагинальных смывах у беременных с ПВИ.
4. Определить содержание иммуноглобулинов sIgA, IgG, IgA, IgM в цервико-вагинальном смыве до и после лечения у беременных с ПВИ.
5. На основании анализа состояния местного иммунитета у беременных с ПВИ разработать рациональную иммунокорригирующую терапию и оценить ее эффективность.
Научная новизна
Определена частота и структура заболеваний шейки матки у беременных с ПВИ.
Впервые выявлены особенности местного иммунитета, включая особенности продукции цитокинов, у беременных женщин с наличием различных типов вируса папилломы человека.
Разработаны рациональные схемы иммунокорригирующей терапии у беременных с наличием высоко- и низкоонкогенных типов ВПЧ.
Впервые представлены данные по эффективности комбинированной иммунокорригирующей терапии, включающей: локальное применение человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b (Виферон, гель для наружного и местного применения, 36 000 МЕ/г) в сочетании с системным применением в виде ректальных суппозиториев (Виферон, суппозитории ректальные 500 000 МЕ) у беременных с наличием ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска.
Практическая значимость
Разработана и научно обоснована необходимость иммунокорригирующей терапии у беременных с ПВИ.
Впервые разработаны показания к проведению иммунокорригирующей терапии у беременных с наличием разных типов ВПЧ (высокоонкогенных и низкоонкогенных).
Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий для беременных с ПВИ.
Впервые предложена комбинированная схема иммунокорригирующей терапии, включающей: локальное применение человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b (Виферон, гель для наружного и местного применения, 36 000 МЕ/г) в сочетании с системным применением в виде ректальных суппозиториев (Виферон, суппозитории ректальные 500 000 МЕ) у беременных с наличием ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска.
При ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки Виферон гель вводился интравагинально по 2 мл 2 раза в сутки; при аногенитальных кондиломах – местно, до 5–6 раз в сутки. Суппозитории Виферон вводились ректально, 2 раза в сутки. Курсы лечения по 10 дней проводились с 14 недели гестации, затем в сроке 22–24 недели и 32–34 неделе. Доказан положительный клинический эффект предложенной терапии.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение
Тактика обследования и ведения беременных женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями внедрена в практику акушерских клиник ГБУЗ МО МОНИИАГ. Результаты работы доложены на II конгрессе с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (М., 2012 РУДН «Клинико-диагностические аспекты сочетанных вирусных инфекций у беременных»); Международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» («Паппиломавирусная инфекция и беременность» Москва, 2012 г.).
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Результаты работы включены в информационно-методические письма: «Папилломавирусная инфекция у беременных» (М., 2009, 22 с.), «Иммунокорригирующая терапия у беременных с папилломавирусной инфекцией» (М., 2011., 15 с.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 работы в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором проведен тщательный анализ результатов обследования, лечение 100 беременных, из них 70 пациенток с различными типами ВПЧ, родоразрешенных в ГБУЗ МО МОНИИАГ с 2008 по 2012 гг.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наличие ПВИ у беременных сопровождается резким снижением местного иммунитета, наиболее выраженным при персистенции вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска, что проявляется уменьшением продукции секреторного иммуноглобулина А и увеличением продукции IgM, IgG в 2 и более раза.
2. У беременных с ПВИ наблюдается достоверное повышение в цервико-вагинальных смывах провоспалительных цитокинов ФНО и ИЛ-8 и снижение противовоспалительного цитокина – ИЛ-4, наиболее выраженные при персистенции вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР).
3. Применение комбинированной схемы лечения препаратом Виферон, в виде ректальных суппозиториев и интравагинального введения геля, оказывает выраженное положительное влияние на состояние местного иммунитета и обеспечивает противовирусную защиту.
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ГБУЗ МО МОНИИАГ от 14.05.2013 года.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику ГБУЗ МО МОНИИАГ, отделений родильных домов и женских консультаций г. Люберцы, г. Наро-Фоминска и Раменской ЦРБ; используются в качестве лекционного материала на факультете усовершенствования врачей Московской области.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, которые включают введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 154 источника, из них 73 отечественных авторова и 81 зарубежных. Иллюстрирована 25 таблицами, 21 рисунком.
Клиническая картина папилломавирсной инфекции
В последнее десятилетие отмечен рост инфицированных ВПЧ более чем в 10 раз, что составляет 30% общей популяции [23, 50, 51, 135, 145].
Распростаненность генитальной инфекции, вызываемой ВПЧ, в мире составляет около 440 млн. человек [35, 103, 108, 147, 150, 151].
По данным некоторых авторов, до 70% молодых женщин, которые являются репродуктивно значимой частью населения, инфицировано этим вирусом, а среди беременных папилломавирусные поражения гениталий встречаются в 62% наблюдений [4, 17, 23].
Наиболее часто наличие ВПЧ-инфекции отмечается в возрасте 15-30 лет [36, 86, 88, 91, 116, 118, 123, 155]. Достаточно высокий удельный вес инфицированных наблюдается в подростковом возрасте, наиболее низкий – у лиц старше 65 лет [23, 24, 25, 110]. Самостоятельная элиминация вируса происходит почти у 60% женщин моложе 30 лет [132].
По данным других авторов, самопроизвольное излечние от ВПЧ происходит еще чаще и в молодм возрасте достигает 90% [65, 100, 129].
Папилломавирусная инфекция является заболеванием, передаваемым половым путем. Источником возбудителя инфекции является больной человек или носитель. Ведущий механизм передачи – контактный, основной путь передачи возбудителя – половой, при котором от 46 до 67% сексуально активных мужчин и женщин инфицируется, при этом барьерные методы контрацепции недостаточно эффективны [9, 11, 12, 14].
При половом пути передачи инфицирование ВПЧ происходит при генитально-генитальном половом акте, мануально-генитальном и орально-генитальном половых контактах. Характеристика вируса папилломы человека
Вирус папилломы принадлежит к семейству Papova, является ДНК-содержащим, диаметр 55 нм. Вирус является эпителиотропом с выраженным цитопатическим эффектом, который заключается в деструкции ядра, клеточных органелл [19, 35, 90, 91].
Геном папилломавируса, представленный двухцепочной ДНК, разделен на три функционально активных участка, один из которых (LCR) отвечает за транскрипцию генов, другой (L) кодирует структурные белки капсида, а третьему (E) принадлежит ведущая роль в канцерогенезе. Ранние неструктурные протеины участыуют в репликации и транскрипции ВПЧ (E1-E5), в раковой трансформации клеток хозяина – E6 и E7. Протеин E6 контролирует апоптоз путем деградации белка р53, что приводит к ингибированию апоптоза в трансформированных клетках. Создавая многочисленные копии клонов трансформированных клеток, ВПЧ защищает их от иммунной системы хозяина путем тнгибирования как созревания антигенез-презентирующих клеток, так и экспрессии протеинов главного комплекса гистосовместимости, что приводит к нарушению распознавания атипичных клеток. Изучение ультраструктуры клеток Лангерганса из кондилом показало наличие дегенеративных изменений в них, что свидетельствует об их функциональной несостоятельности [35, 89, 101, 93, 124].
Протеин E7 ингибирует функцию интерферонов и путем взаимодействия с интерферон-регулирующим фактором и транскрипционными факторами, активирующимися под воздействием интерферонов. Другие протеины ВПЧ также принимают участие в подавлении иммуной защиты организма-хозяина. Так протеин E5 взаимодействует с главным комплексом гистосовместимости, способствует нарушению его функциональной состоятельности [19].
Вирус высококонтагиозен. Инкубационный период длится от 1 до 20 месяцев. ВПЧ способен длительно находиться – персистировать и размножаться в поверхностном слое эпителия. В литературе имеются сведения о том, что внедрение ВПЧ-инфекции происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой) [8, 9, 32, 33, 38, 43, 44].
После инфицирования ВПЧ проходит ограниченный цикл репликаций в пермиссивных клетках, после которого число копии генома ВПЧ увеличивается до 20-100 на клетку. Результатом этого внедрения является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способны поддерживать жизненный цикл вирусов. Наиболее активный синтез вирусной ДНК (стадия развитой инфекции) происходит в шиповатых клетках эпителия, эта фаза жизненного цикла ВПЧ – второй этап репликативной диссеминации. Экспрессия поздних генов L1, L2 на этом этапе отсутствует. Она наступает только на конечной стадии дифференцировки в поверхностном слое, где и наьлюдается активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение из клеток. Эти участки эпителия инфекционно опасны в отношении контактного заражения [19, 20, 87].
ВПЧ имеют четко отработанные механизмы, которые позволяют скрыть их антигены от иммунокомпетентных клеток хозяина. Протеины вируса аккумулируются внутри инфицированных клеток до тех пор, пока эти клетки не достигнут поверхностного слоя эпителия. Этим обясняется невозможность обнаружения ВПЧ иммунной системой хозяина [35, 89, 101, 124].
В зараженных клетках вирусный геном может существовать в двух формах: в эписомальной (чаще обнаруживается в ткани плоских кандилом и эпителиальных дисплазий низкой степени и интегрировать в клеточных геном – интегрированной форме (обнаруживается при эпителиальных неоплазиях высокой степени и раке шейки матки). При наличии предрасполагающих факторов происходит реализация закодированной в геноме вируса программы, направленной на воспроизведение вируса, что приводит к пролиферации и усиленному синтезу клеткой-хозяином ДНК и РНК [50, 51, 89, 90, 103, 112, 124, 146].
При этом клетки приобретают повышенную способность к делению. Поскольку синтез собственных белков у них подавлен, их дифференцировка (созревание) не наступает. Такие клетки, достигнув границы 2-3-го ряда промежуточного слоя эпителия шейки матки, подвергаются разрушению, нарушая этим динамику клеточного обновления эпителиального пласта, т.е. возникает дисплозия, в основе которой лежит пролиферация и структурная перестройка эпителиальных клеток. Вирионы ВПЧ выделяются только наружу, не происходит выброс вирионов во внутренние среды организма, вследствии чего отсутствует ответная реакция иммунной системы на персистенцию ВПЧ-инфекции [35, 91, 101].
Лабораторные и инструментальные методы обследования
Качественная диагностика ПВИ может быть достигнута только при контакте клинициста, морфолога и иммунолога. Обследование должно быть комплексное и поэтапное, с целью выявления факторов риска, сопутствующих заболеваний, осложняющих течение ПВИ. Обследованию на папилломавирусную инфекцию подлежат [50, 51, 57]: сексуально активные женщины, с большим числом партнеров и рано начавшие половую жизнь; - пациентки с выявленными факторами риска ПВИ; - пациентки с любым образованием на шейке матки; - пациентки с кондиломаподобными образованиями на наружных половых органах. Скрининговыми методами диагностики ПВИ являются: клинико визуальный, цитологический, молекулярно - биологический.
Клинико-визуальный метод является одним из ведущих высокоинформативных и общедоступных методов в диагностике ПВИ гениталий [2, 7, 46].
С помощью осмотра с добавлением аппликаций 3% раствора уксусной кислоты и 3% раствора Люголя выявляется большинство клинических и субклинических форм. Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный метод, преимуществом которого является простота, доступность, возможность выявить патологический участок слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении с помощью микроскопа в 7-30 раз. Кольпоскопический метод обладает 88,4% чувствительностью и специфичностью 43,2% при диагностике субклинических и клинических форм ПВИ [51].
Цитологическое исследование мазков, взятых с эпителиального покрова шейки матки, остается основным методом скрининга предраковых заболеваний шейки матки во многих развитых странах [15, 28, 30, 31, 80, 136, 138, 148, 157]. Основной целью цитологического исследования является выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих патологический процесс. Метод дает возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазок-отпечаток, и позволяет выявить предраковые изменения за 3-5 лет до развития рака шейки матки. В литературе отмечается, что чувствительность цитологических методов исследования, по данным разных авторов, колеблется от 79,2 до 96,3% [31, 31, 139].
Однако, до сих пор, среди гинекологов существует ошибочное мнение об опасности углубленного цитологического обследования шейки матки у беременных из-за возможных осложнений беременности.
Мазки для цитологического исследования обрабатываются различными способами. В клинической практике наиболее часто используются гематологические методы окраски мазков (по Паппенгейму, Романовскому-Гимзе, Лейшману, Май-Грюнвальду) и гистологические (по Папаниколау, полихромным метиленовым синим).
Все большее применение в клинической практике находит жидкостная цитология - новая технология приготовления цервикальных образцов [138]. Перед нанесением клеток на предметное стекло, раствор взбалтывают и фильтруют, то есть микроскопии подвергается один пласт эпителиальных клеток.
По мнению экспертов ВОЗ, этот способ диагностики улучшает качество образцов, и является более чувствительным при идентичной специфичности по сравнению с традиционным цитологическим исследованием [102, 138, 139, 156]. Подтверждение роли папилломавирусной инфекции в развитии неопластических процессов шейки матки способствует широкому применению молекулярно-биологических исследований в практике, направленые на обнаружение мельчайших частиц ДНК вируса папилломы в материале [83, 96, 97, 98, 121, 133]. Существует три основных категории лабораторных методов определения ВПЧ: неамплификационные, ампликафиционные, сигнальные амплификационные. Неамплификационные методы диагностики в настоящее время используются крайне редко.
Одним наиболее распространенным методом выявления ДНК вируса и его типирования является ПЦР, обладающая высокой чувствительностью (позволяет определить от 10 до 100 геномов) [11, 14, 22, 77, 128].
В настоящее время в развитых странах широко используется метод количественного определения ДНК вируса в материале - Digene-тест. Определение вирусной нагрузки позволяет прогнозировать элиминацию ВПЧ либо прогрессирование инфекции до дисплазии [127, 142, 149].
Точную количественную оценку ДНК можно провести с применением метода ПЦР в реальном времени. Кроме того, мультиплексная ПЦР в реальном времени позволяет определить также типы вируса в исследуемой пробе [41, 75, 107].
Биопсия с последующим гистологическим исследованием материала к скрининговым методам не относится, производится по показаниям.
Таким образом, проведение кольпоскопичеких, цитологических исследования, а также выявление типов ВПЧ являются решающими в диагностике и выборе метода лечения папилломавирусной инфекции и ассоциированных с ней заболеваний шейки матки.
Результаты комплексного обследования беременных группы
При проведении цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса нами было выявлено, что мазки класса (РАР ) определялись лишь у 2 (6,7%) пациенток. Воспалительные изменения класса (РАР II) были выявлены у 27 (90%) беременных, что связано, вероятно, с нарушением биоценоза влагалища, ассоциированной с ПВИ. Цитологические особенности мазков при инфекционных поражениях шейки матки зависили от вида возбудителя и длительности воспалительного процесса. III класс мазка определялся у 1 (3,3%) беременной. Недостатком классификации по Папаниколау является то, что при оценке цитологического исслдования не учитываются изменения, вызванные вирусов попилломы человека. Специфичным признаком ПВИ считается койлоцитоз. Так, цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки были выявлены у 8 (26,7%) беременных.
При проведении расширенной кольпоскопии у беременных 1 группы нами были обнаружены следующие изменения: наличие рубцовой деформации шейки матки у 13 (43,3%), эктопии у 11 (36,7%). Нормальная зона трансформации – 14 (46,7%). Аномальные кольпоскопические картины: ацетобелый эпителий, пунктация, мозаика, ороговевающие железы, лейкоплакия, немой йод-негативный участок были выявлены у 8 (26,7%) беременных. Таблица 10
Эктопия цилиндрического определялась как участок ярко-розового цвета с сосочковой поверхностью, отмечалась у 12 (40,0%) женщин I группы. Нормальная зона трансформации (плоскоклеточная метаплазия, открытые, закрытые железы) встречалась всего у 14 (46,7%) пациенток.
Ацетобелый эпителий (АБЭ), характерный для всех степеней CIN определялся у 1 (3,3%) пациентки. По его интенсивности различали беловатый, белый, густой белый и папиллярный эпителий. На фоне АБЭ полигональные фигуры с границами розового цвета определялись нами как мозаика. Мозаика была выявлена у 1 (3,33%) беременных и выглядела как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров.
Пунктация определялась у 1 (3,3%) пациентки как йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками. Нежная пунктация характеризовалась мелкими, одинаковыми, равномерно расположенными точками. Тонкая лейкоплакия определялась у 3 (10%) беременных представляла собой тонкую белую пленку, которая может легко слущиваться, но также легко и быстро возникает вновь.
Йоднегативная зона выявлялась только с помощью пробы Шиллера у 8 (26,7%) беременных и представляла собой не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей “немой йоднегативной” участок, с четкими контурами, который имеет причудливые формы, напоминая эпидермис. Йоднегативные участки обусловлены неравномерным утолщение и накоплением гликогена эпителием.
Кондиломы шейки матки выявлялись у 6 (20%), а у 2 (6,67%) беременных имелись гигантские кондиломы наружных половых органов и влагалища, величиной до 7,0 см (см. рис. 6).
Они представляли собой возвыщающийся над поверхностью слизистой фиброэпителиальные образования неправильно фрмы с пальцеобразными или конусовидными выступами на тонкой ножке, реже – на широком основании в виде одиночного узелка, либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни.
Поверхность кондилом покрыта многослойным плоским эпителием и нередко креатинизирована. В подлежащей строме располагаются сосуды. Возникающие в ряде случаев в строме воспаление, расстройство микроциркуляции и отек способствуют присоединению вторичной инфекции.
Таким образом, при кольпоскопическом обследовании беременных I группы признаки ПВИ в виде остроконечных кондилом вульвы и влагалища были выявлены у всех 30 (100%) беременных.
Состав микробиоценоза влагалища и местного иммунитета у беременных группы.
Всем пациенткам проводилось тестирование на ИППП методом полимеразной цепной реакции.
У пациенток данной группы отмечалась высокая частота заболеваний, передаваемых половым путем до 53,3%. ВПГ выявлялся у 12 (40%) пациенток, ЦМВ – у 8 (26,7%). Clamidia traсhomatis была выявлена у 4 (13,3%) пациенток. Небольшую частоту встречаемости этого возбудителя можно объяснить ранее проведенной диагностикой и эффективным лечением в других учреждениях. Уреамикоплазменная инфекция отмечалась у каждой третьей пациентки, Candida alb. – у каждой пятой, а БВ – у 17 (56,7%).
У всех беременных I группы определялись ВПЧ низкого онкогенного типа. Так ВПЧ 6-й тип — у 10 беременных, ВПЧ 11-й тип – у 8, сочетание 6 и 11-го типов – у 12 пациенток. Таким образом, наши исследования подтверждают данные литературы, что одним из факторов, негативно влияющим на течение ПВИ, является сочетание инфекции с другими ИППП.
Наличие ПВИ и урогенитальных инфекций у беременных сопровождается снижением местного иммунитета. Большое значение отводится антигенпродуцирующим клеткам Лангерганса в базальных слоях эпителия, играющим важную роль в иммунном защитном ответе на воздействие патогенов, в частности ВПЧ.
При обследовании содержание иммуноглобулинов у беременных в цервико-вагинальном смыве составило: sIgA – 3,7±0,5 мг/л, IgA – 39,2±1,6 мкг/мл, Ig М – 12,7±0,9 мкг/мл, IgG – 1034,6±46,5 мкг/мл.
Содержание ФНО-, который является позитивным регулятором воспалительной реакции и пусковым фактором в цепи продукции цитокинов воспалительного процесса, составило 10,1±3,4 пг/мл.
Содержание в цервико-вагинальном смывах ИФН- и ИЛ-8, которые отвечают за неспецифический иммунитет, составило – 31,5±7,7 пг/мл и 1864,9±258,1 пг/мл соответственно.
Интерлейкин 4 (IL-4) относится к противовоспалительным цитокинам, и контролирует пролиферацию, дифференцировку и функцию В-лимфоцитов. У беременных I группы содержание в цервико-вагинальном смывах составило – 2,3±0,9 пг/мл.
Результаты комплексного обследования беременных II группы после лечения
У большинства пациенток в цервиковагинальном смыве наблюдалось достоверное повышение уровня ФНО-, свидетельствующее об активации воспалительного процесса (рис.14). Известно, что ФНО- является позитивным регулятором воспалительной реакции и пусковым фактором в цепи продукции цитокинов воспалительного процесса. Уровни ФНО- и ИЛ-8, отвечающих за неспецифический иммунитет, были достоверно выше у беременных II группы с высокоонкогенными ВПЧ. ИФН- и ИЛ-8 отвечают за неспецифический иммунитет, при этом уровни ИФН- у беременных I и II групп не различались. Уровень ИЛ-8 был повышен как в I, так и во II группе. В то же время у беременных при инфицировании ВПЧ, особенно высокоонкогенными типами, отмечено снижение уровня ИЛ-4 как в I, так и во II группе.
Примечательно, что в работе N. Vousden и соавт. установлено, что повышение концентрации ИЛ-6 в вагинальном секрете до более 56 пг/мл во II триместре беременности ассоциируется с преждевременными родами [24].
Статистически значимое увеличение концентрации ИЛ-6 в цервикальных образцах и крови у женщин с бессимптомной ПВИ было обнаружено также в работе исследователей, которые сделали вывод, что высокий уровень ИЛ-6 может быть маркером персистенции ПВИ [19]. По мнению ряда исследовательских групп, цервико-вагинальный уровень ИЛ-6 может служить предикативным маркером спонтанных абортов и преждевременных родов.
ИЛ-6 рассматривается как фактор патогенности, усиливающий воспаление вследствие того, что тормозит естественные регуляторные клетки, участвует в установлении противовирусного и противомикробного иммунитета. ИЛ-6 характеризуется как фактор иммунопатологии, так как ИЛ-6 и трансформирующий фактор (3 (фактор супрессии Th-II), могут приводить к активации Th-17, продуцирующих ИЛ-17. По результатам нашего исследования, содержание ИЛ-6 имело тенденцию к повышению во II группе (табл.23).
Данные анализа содержания цитокинов в цервиковагинальном смыве свидетельствуют о повышении содержания ИЛ-8, особенно во II группе, что является признаком иммунопатологического процесса и мощного воспаления.
Лечение беременных осуществлялось по индивидуально подобранным схемам в соответствии с характером и степенью выраженности выявленных нарушений, комплексно с применением интерферонотерапии и деструктивных методов, а также санация с применением антибактериальных препаратов системного и местного действия, а также применения интерферонотерапии по показаниям.
Иммунокорригирующая терапия у беременных первых двух групп проводилась со второго триместра (после 14 недель гестации) с применением препаратов Виферон, гель для наружного и местного применения, 36 000 МЕ/г и Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ.
Беременные I и II групп были разделены на подгруппы – IA и IIA, IB и IIB. Пациенты IA и IIA подгрупп получали комбинированную терапию: Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ х 2 раза в сутки в течение 10 дней и Виферон, гель для наружного и местного применения по 36 000 МЕ/г интравагинально у IIA подгруппы, а у IA- Виферон, гель для наружного и местного применения по 36 000 МЕ/г местно, на область аногенитальных кондилом. Курс лечения составил 10 дней и проводился в сроках 14, 22–24, 32–34 недели гестации.
Пациентки IB и IIB подгрупп получали Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ х 2 раза в сутки в течение 10 дней, повторение курсов лечения проводилось индивидуально, в сроках 14, 22–24, 32–34 недели гестации. Интерфероны имеют непосредственную противовирусную активность. В результате активации внутриклеточных ферментных систем происходит блокирование синтеза вирусных нуклеиновых кислот и белков, что приводит к прекращению размножению вирусов. Кроме того, интерфероны регулируют активность неспецифического звена иммунитета. Под действием интерферонов происходит активация системы естественных киллеров и фагоцитоза. Препараты интерферона в форме суппозиториев особенно важны для лечения ПВИ. Терапевтическое действие Виферона обеспечивается не только эффектами входящего в его состав интерферона, а всем комплексом компонентов взаимно дополняющих друг друга. Эффект антиоксидантов заключается в пролонгации циркуляции интерферона в русле крови и усилении его активности. Виферон осуществляет не только заместительную интерферонотерапию, но и обладает свойством активизировать функционорование эндогенной системы интерферона. Входящие в состав препарата рекомбинантный интерферон и антиоксиданты проникают через слизистые оболочки и через кровоток попадают в ткани - мишени [67].
