Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Современные представления о патогенезе климактерического синдрома 8
I.1.1. Фазы климактерия 8
1.1.2. Классификация климактерических расстройств 9
Глава II. Материалы и методы исследования
II.1. Методы обследования 24
II.2. Клиническая характеристика пациентов 39
Глава III. Лечение пациенток с климактерическим синдромом. Сравнительная оценка методов исследования
III. 1. Терапевтическая оценка воздействия на психовегетативные расстройства 50
III. 2. Сочетанное использование ЗГТ и климакгоплана в лечении климактерического синдрома 66
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы
- Классификация климактерических расстройств
- Клиническая характеристика пациентов
- Терапевтическая оценка воздействия на психовегетативные расстройства
- Сочетанное использование ЗГТ и климакгоплана в лечении климактерического синдрома
Классификация климактерических расстройств
Противоположное мнение высказывает Hunter М. (1990), который отмечает полное исчезновение нейровегетативных нарушений, при полном отсутствии или незначительном улучшении психоэмоциональных нарушений. А, например, в исследованиях Ткаченко Н.М., Ильиной Э.М., Кудряковой Т.А. (1997), Тювиной Н.А. (1996) указывается на ухудшение психо-эмоционального состояния пациенток под влиянием ЗГТ. Bilanko V., Colombo A. et al (1991) утверждают, что 15-20% больных, получающих ЗГТ нуждаются в дополнительном назначении нейротропных препаратов.
Ряд ученых связывают отсутствие положительной динамики в психо эмоциональном статусе, при лечении ЗГТ с воздействием прогестеронового компонента на серотонинергические механизмы [157], a Ballinger СВ. (1990) утверждает, что, и V эстрогенная терапия не оказывает корригирующего влияния на депрессивную симптоматику. Улучшение качества жизни и повышение сексуальной активности на фоне ЗГТ в своих исследованиях отметили Ditkoff ЕС, Сгагу W.G. (1991), Sherwin В.В. (1991 ),Limourin-Lamothe М.А., Meiron N. (1994).
Не однозначно оценивается влияние ЗГТ на артериальное давление. Так Fleitcher 1 CD., et al (1993), Гудкова M.A., Кулаков В.И. (1994) и др., объясняли эффект снижения / артериального давления под влиянием ЗГТ сосудорасіїшряющим влиянием. HUlard Т.С [ et al (1991) показал, что эстрогены воздействуют на эндотелий сосудов, приводя к их расширению.
В то же время Christiansen С, (1992), SubbianR. etal (1991), Lip G. J., Beevers M. etal (1994) отметили, что при лечении ЗГТ женщин с КС уровень артериального давления не меняется. Flietcher CD., et al (1993) отметили, что в 2% наблюдений артериальное давление повышается за счет прибавки массы тела и увеличения ангиотензиногена, который может способствовать подъему артериального давления у предрасположенных
к этому людей. Учитывая это, Добритворская Т.Е, Мазур НА. (1997), считают необходимым в процессе лечения ЗГТ использовать гипотензивные средства
Использование заместительной гормональной терапии предусматривает профилактику поздних осложненийJKC - стенокардии и остеопороза. Изучению влияния ЗГТ на состояние сердечнскх судистой системы и остеопороз посвящено большое число исследований, которые описывают положительное влияние ЗГТ на сфдечнскххудистую систему пациенток с КС [30, 56, 104, 153, 158]. Полагают, что эндогенные эстрогены играют защитную роль для сфдечно-со у сгой истемьі. Эстрогены снижают уровень атерогенных фракций липидов, благотворно сказываются на состоянии гемодинамики за счет снижения сопротивления периферических сосудов и усиления кровотока в . капиллярах. Помимо этого эстрогены влияют на локальные биохимические процессы в стенке артерий, осуществляя перенос холестерина в интиму артерий, синтез тромбоксана про-стоциклина и других эндотелиальных факторов [56]. Работами White R.E., Larkow D.J., Lang J.L. (1995), при исследовании тканей на клеточном и молекулярном уровнях выявили, что 17-В-эстрадиол расслабляет коронарные артерии эндотелия независимым механизмом, путем стимулирования калиевых и блокирования кальциевых канальцев в коронарной гладкой мышце.
ЗГТ оказывает положительное влияние на липидный спектр крови [89,117,156]. Под влиянием эстрогенов повышается или поддерживается уровень липидов высокой плотности, уменьшается активность печеночной липопротеинлипазы и увеличивается синтез апопрогеина - AI. Эстрогены снижают уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности [147] и липопротеинов промежуточной плотности [126], способствуя утилизации их в печени.
При этом происходят изменения в структуре ЛПНП различной плотности: возрастает количество менее плотных ЛПНП субфракций (Seed М, Crook D., 1994). В конечном счете, эти изменения приводят к уменьшению отложения холестерина в интиме артерий. Кроме того, эстрогены увеличивают число рецепторов к ХС-ЛПНП в печени и тем самым способствуют выведению холестерина из организма
По данным RiggsB.W., Spelsberg Т.С. (1993), Abrahanison В., Larson Е. et al (1996), Сметник В.П. (2001), механизм защитного влияния эстрогенов при использовании ЗГТ у пациенток с КС, заключается в блокаде активации остеокластов, в активизации синтеза кальцитонина, блокаде активности паратгормона, посредством снижения чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина Дз, активации процессов гидрокси-лирования витамина Дз в почках и превращения его в активную форму 1,25 - дигидроксихолекальциферол, усилении всасывания кальция в кишечнике, снижении катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина. Влияние гестагенов на костную ткань осуществляется через специфические рецепторы на остеобластах, стимулируя формирование кости, а также через блокаду рецепторов к глюкокортикоидам и снижение их ингибирующего влияния на кость.
Несмотря на многие положительные качества ЗГТ часть ученых [135] считает, что к этому лечению необходимо относиться с осторожностью, a Rosenberg L. (1993) предлагает учитывать альтернативные методы лечения. Проблема риска раковых образований в молочных железах и матке, продолжает дискутироваться [88, 114]. Hulka B.S. на основании анализа данных литературы показал, что после 10-15 лет использования эстрогенов риск развития рака матки увеличивается в 10 раз. Добавление же прогестинов уменьшает или исключает эстгх гениндуцированный рак. Использование эстрогенов увеличивает риск рака молочной железы в 1,3-1,5 раза. Сочетание с прогестинами не уменьшает риск, а относительный риск может быть даже выше при комбинации эстрогенов с прогестинами, чем только при использовании эстрогенов. Использование эстрогенов более 5 лет увеличивают риск рака молочной железы до 50%. [77, 160]. Учитывая риск раковых заболеваний Shibata H.R. (1995) считает, что ЗГТ у женщины должна использоваться лишь при риске развития поздних осложнений КС.
Клиническая характеристика пациентов
Следует отметить, что до поступления под наше наблюдение никто из пациенток не лечился по породу климактерического синдрома. Жалобы, сввдетельствующие о климактерическом .нндроме побуждали женщин обращаться к терапевту или невропатологу- Личн, 46 женщин (31,7%) были направлены врачами других специальностей к гинекологу с подозрением на климактерический синдром. До поступления под наше наблюдение наши пациентки получили симптоматическое лечение, главным образом фитотерапию, транкшшизаторьі, витаминотерапию. В таблице 2 представлена длительность КС у обследованных пациенток Таблица 2
В наших наблюдениях указывалось наступление менопаузы от 49 лет. На возраст менопаузы влияют такие факторы, как курение, прием гормональньк препаратов с целью контрацепции, стрессы. В эксперименте показано, что токсические вещества табачного дыма разрушают фолликулярный аппарат яичников. У женщин, принимавших гормональные препараты, менопауза наступает позже, так блокада овуляции сохраняет фолликулярный аппарат яичников [52]. При анализе оказалось, что из 145 женщин 89 (61,4%) являлись курильщиками - наступление менопаузы у них наступало в возрасте 49 ± 3,4 года, у некурящих- женщин - (38,6%) в 51 ± 2,6 года.
Заболевания печени - Хирургические операции 19 13,2% Обращает на себя внимание большое число пациентов, перенесших инфекционные заболевания и страдающих артериальной гипертензией. Из общего числа бывших под наблюдением 9 женщин перенесли оперативные йолосгные вмешательства: аппендектомии, удаление придатков матки, надвлагалищная ампутация матки.
Возраст наступления первой менструации (менархе) составил 13 ± 4,3 года, причем у 42 женщин - ранее наступление менархе -10 ± 1,3 года (29%), что свидетельствует о том, что каждая третья из женщин являлась угрожаемой по развитию остеопороза [54].
Роды в анамнезе у 111 женщин - (76,5%), аборты в анамнезе у 136 женщин (93,8%), причем более 2-х абортов у 63-х пациенток (43,4%).
Характер гинекологических заболеваний показан в таблице 4.
Наибольшее число женщин имели в анамнезе воспалительные заболевания гениталий, что можно объяснить искусственными абортами в анамнезе у пациенток с КС.
При общем осмотре - обращалось внимание на состояние кожи: эластичность, сухость, стрии, патологическое оволосение, наличие отеков. Проводилось обследование по органам, системам, в том числе состояние щитовидной железы, молочных желез.
Как видно из таблицы №5 100% пациенток жаловались на приливы жара, которые появились у большинства женщин еще на рубеже пре- и постменопаузы. Характерно, что этот симптом чаще появляется в ночное время суток. Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при неизменном уровне ФСГ, пролактина и тирео-идных гормонов в спазме периферической крови [3]. Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, что и вызывает характерные вазомоторные реакции. По отношению к временам года приливы жара впервые появились у большинства наших пациенток или весной или же осенью. По степени тяжести климактерического синдрома обследуемые пациентки распределились следующим образом (таблица 6).
Из таблицы можно заключить, что каждая третья пациентка страдала тяжелой формой климактерического синдрома и к этому следует добавить, что наиболее часто тяжелая форма сочеталась у женщин с сочетанной формой климактерического синдрома При обследовании пациенток были выявлены следующие формы климактерического синдрома (таблица 7):
Из таблицы видно, что у всех женщин почти с одинаковой частотой встречались признаки всех симптомокомплексов: метаболические, нейровегетативные и психоэмоциональные. Причем из метаболических нарушений наиболее часто отмечалось нарушение жирового обмена, мышечно-суставные боли, атрофия гениталий и гиперплазия молочных желез. Из психоэмоциональных нарушений - нарушение либидо, плаксивость, лабильность настроения и снижение памяти
Использование метода Люшера выявило, что у 143 пациенток (98,6%) ведущие позиции занимали сочетания цветов, которые отражают негативные состояния, в эмоциональной сфере - треюжность, раздражительность, мнительность, пониженное настроение.
При опросе пациенток из 145 только 124 пожаловались на депрессию (85,5%), с помощью же шкалы Гамильтона было выявлено, что 139 (95,8%) страдали депрессивными расстройствами. Степень тяжести депрессивных расстройств по шкале Гамильтона представлена в таблицей
Наши исследования подтвердили имеющиеся данные о состоянии гормонального статуса женщин с климактерическим синдромом. Известно, что в первые несколько лет постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, которые затем полностью исчезают - это хорошо можно видеть при ультразвуковом обследовании женщин [69,96].
Терапевтическая оценка воздействия на психовегетативные расстройства
В наше исследование вошли 145 пациенток с климактерическим синдромом в возрасте от 49 до 69 лет. Длительность климактерического синдрома составила от 6 месяцев до 18 лет. У наибольшего числа женщин (37,2%) длительность КС была 10-15 лет.
Степень тяжести климактерического синдрома у 21,4% женщин была слабая, у 503% -умеренная и у 283%) - тяжелая.
У 12,4%) пациентов определялась типичная форма КС, у 46,2% -сочетанная форма и у 40,4%) атипичная форма, причем трансформированная из предменструального синдрома у 15,9%) j с проявлениями климактерической кардиопатии у 20% и с симпатоадреналиновыми признаками -у 5,5% .
У всех пациенток почти с одинаковой частотой встречались проявления всех симптомокомплексов. Причем у 33,8% проявление нейровегетативных расстройств расценивалось как тяжелоеуумеренная степень психоэмоциональных расстройств у 63,4%). При опросе на депрессию пожаловались 85,5% пациентов. С помощью шкалы Гамильтона было выявлено 95,8% пациентов, страдающих депрессивными состояниями, причем у 28,3% определялась тяжелая степень депрессии.
На урогенитальные расстройства, пожаловались 111 пациенток (76,5% ), более 50%. имели избыточную массу тела При исследовании гормонального статуса обнаруживались следующие нарушения, указывающие на угасание гормональной функции яичников: снижение уровня эстрадиола, значительное повышение уровня ФСГ и ЛГ.
Степень выраженности этих изменений зависела от длительности постменопаузы. При обследовании щитовидной железы было выявлено, что у 49 пациенток (33,8%) была выявлена дисфункция. Клинически у этих женщин имело место диффузное увеличение щитовидной железы, умеренно выраженный экзофтальма, блеск глаз. Из 49 женщин, под наблюдением эндокринолога находились четыре. У обследованны нами женщин (у 49) определились повышенные значения Т3 и Тф
При исследовании липидного спектра крови, изменения обнаружились у большинства женщин с КС. В нашем исследовании коэффициент атерогенности был более 4-х у 143 женщин, а у 43-х - более 5.
Изменения липидного спектра выражались в повышении содержания общего хшестфина,триглщфВДОв,преВ-липвдов, снижения L-липидов. Остеопороз был диагностирован у всех 29 пациенток, которым проводилась денситометрия. Мы не проводили специального анализа влияния лечения на состояние костной массы, поскольку длительность нашего исследования для этого была недостаточна и, кроме того, эти женщины с целью лечения остеопороза лечились другими средствами, такими, как: миакальцик, кальций Дз и кальций растворимый.
С целью определения целесообразности сочетать ЗГТ с климактопланом для лечения климактерического синдрома, мы разбили 145 женщин на 3 группы в зависимости от получаемых лекарственных средств. 30 пациенток получали клиогест, 39- трисеквенс, 34 - климактоплан и 42-сочетанную терапию - ЗГТ и климактоплан. На фоне проводимой терапии у всех женщин произошло снижение общего модифицированного индекса.
Следует отметить, что выраженность психоэмоциональных нарушений более значительно снизилась у принимавших климактоплан, тогда так выраженность метаболических нарушений значительно уменьшилось на фоне ЗГТ, а нейровегетативные нарушения к 18 месяцу снизились одинаково в обоих случаях.
Значимо улучшился эмоциональный статус по данным теста Люшера на фоне приема климактоплана Здесь следует отметить, что у принимавших ЗГТ улучшенные показатели эмоционального статуса остались на уровне, достигнутом к 6 месяцу лечения, а на фоне климактоплана число женщин с положительным эффектом увеличилось и составило 97,6%.
Клинически улучшение состояния заключалось в уменьшении или отсутствие чувства страха, раздражительности, подавленности настроения, улучшался сон. Все это приводило к улучшению качества жизни.
Очень показательна шкала М.Гамильтона по которой в баллах оценивалась выраженность депрессивного состояния в зависимости от использованных препаратов при лечении климактерического синдрома
Климактоплан оказался значительно эффективнее - оценка в баллах снизилась с 19,8 до 9,4, а при использовании ЗГТ с 20,3 до 13Д
Интересные данные были получены при анализе динамики липидного спектра под влиянием лечения. У получавших ЗГТ статистически значимо снизился уровень общего холестерина, улучшались другие показатели, повышался уровень ХС-ЛПВП. Этот факт очень важен, т.к. повышение ХС-ЛПВП являются защитньгми факторам при сердечнососудистых заболеваниях. Кроме того, при ЗГТ снижался уровень ХС-ЛПНП, что также является благоприятным фактором. Климактоплан не оказывал положительного влияния на динамику липидного сектора.
При изучении влияния лечения на систему гемостаза, в частности на сс ;удисто-тромбоцитарное звено мы подтвердили ранее полученные данные о нормализирующем влиянии ЗГТ [134] на сосудисто-тромбоцитарное звено.
Следует все же отметить, что у 48 пациенток, получавших ЗГ/ при динамическом наблюдении продолжалось усиление агрегационной способности тромбоцитов, и параллельно снижалась противосвертывающая активность. Клинически это сопровождалось усилением головных болей, ухудшался сон, усиливалась раздражительности, Пациентки отказались от дальнейшего приема гормональных препаратов.
Мы не нашли публикаций, посвященных изучению влияния климактоплана на систему гемостаза, и не смогли сами провести это исследование, поскольку нашим пациенткам был назначен вобензим по другим показаниям (воспалительные заболевания гениталий, заболе вания желудочно-кишечного тракта, варикозная болезнь).
При сочетанном использовании климактоплана и вобензима мы получили неплохие результаты: снизилась адгезивная активность тромбоцитов, агрегационная способность с коллагеном, ретракция сгустка. Обращает на себя внимание то, что в состав климактоплана входит Lachesis, в составе которого, в свою очередь имеются энзимы, обладающие прагиволитическими) коагулирующими и гемолитическими свойствами. А вобензим, в свою очередь, обладает влиянием на микроциркуляцию, реологически)(свойств крови и агрегацию эритроцитов [97].
Под влиянием ЗГТ так же, как и под влиянием климактоплана у женщины с климактерическим синдромом снижалось артериальное давление. Отличительным моментом являлись лишь сроки влияния. При использовании ЗГТ снижение АД отмечалось на 2-3 месяц лечения, а на фоне климактоплана на 4-5 месяце.
Сочетанное использование ЗГТ и климакгоплана в лечении климактерического синдрома
Гипотензивный эффект климактоплана можно объяснить влиянием цимицифуги, входящей в состав климактоплана, которая является растительным веществом, с селективной эстроген-рецепторный моделирующей активностью [55].
На фоне ЗГТ уже через 2-3 месяца лечения пациентки отмечали улучшения общего состояния, уменьшение интенсивности и снижение частоты эпизодов брли в области сердца. Снижалось и число и частота эпизодов сердцебиения.
На фоне лечения климактопланом не было столь выраженного улучшения признаков кардиопатии, но все же 19 пациентов (13%) отметили, что примерно через 6 месяцев боли в сердце, тахикардия стали менее выражены и значительно реже. У значительного числа получавших ЗГТ улучшились показатели ЭКГ - почти вдвое уменьшилось число пациентов с АД, на 17,9% - с брадикардией, на 30,8% -с тахикардией, на 17,8 - с отрицательным зубцом Т.
Не столь заметное, но все же и климактоплан оказывал влияние на симптомы кардиопатии - на 40,7% уменьшилось число пациенток с тахикардией, на 11,1% - с отрицательным зубцом Т, на 7,1 % - с брадикардией. В этих наблюдениях, видимо, сказывалось влияние Sepia и Sanguinaria, входящих в состав климактоплана, влияющих на обменные процессы в миокарде.
Влияние заместительной гормональной терапии на урогенитальные расстройства сказывались на устранении диспареунии, которая в 4 раза меньше стала беспокоить женщин, более чем половина женщин отметили исчезновение недержания мочи, на 32,2%) уменьшилось число женщин с никгурией.
Значительно менее выражено было влияние климактоплана на урогенитальные расстройства
Влияние ЗГТ на гормональный статус сказывалось в снижении уровня ФСГ и ЛГ на 82,3% и 75,6%о соответственно. На фоне климактоплана это было выражено значительно слабее, и снижение ФСГ и ЛГ произошло лишь на 15,6 и 13,8%.
Климактоплан не оказывал никакого влияния на состояние костной ткани. Влияние ЗГТ на состояние костной массы изучалось многими исследователями. Имеется множество научных работ как в нашей стране , так и за рубежом [38,41,45,49, 52, 87,138,1441. В нашем исследовании у 19 женщин остеопороз был диагностирован до поступлении под наше наблюдение. Из этого числа 6 пациенток ввиду непереносимости гормональных препаратов от них отказались, 13 пациенток получали клиогест. По нашим данным климактоплан не оказывал никакого влияния на состояние костной ткани. У 13 пациенток, получавших клиогест, отмечалось улучшение клинических проявлений - стихали боли в позвоночнике, ключице, снижалась потеря кальция с мочой.
Таким образом, учитывая то, что заместительная гормональная терапия оказывала положительное влияние на все проявления климактерического синдрома, кроме депрессивных расстройств, которые отмечаются во всех 100% наблюдений, а климактоплан не влияя на метаболические расстройства оказывает эффективное влияние на депрессивные расстройства, включая тяжелые проявления, мы рассчитывали на более эффективное лечение климактерического синдрома при использовании ЗГТ в комплексе с климактопланом.
В эффективности такого сочетания мы убедились, сравнив результаты лечения 42 пациентов, получавших ЗГТ и климактоплан с результатами получавшими только ЗГТ.
Так, применив тест Люшера, мы убедились, что в группе получавших сочетанное лечение на 17,9% уменьшилось число женщин с негативным состоянием и на 15% увеличилось числе? пациенток, отметивших оптимальное состояние в сравнении с получавшими только ЗГТ. Выраженность депрессии у получавших сочетанную терапию, была значительно снижена по сравнению с получавшими только ЗГТ. Через 18 месяцев лечения выраженность депрессивных проявлений снизилась с 20,3 баллов до 13,9 - на 6,4 балла получавших только ЗГТ, при сочетанием лечении с 21,6 до 5-21 балла-16,39 баллов.
Этот факт имеет большое значение, поскольку продолжающиеся депрессивные расстройства при приеме ЗГТ нередко являются причиной отказа от гормонального лечения, а включение климактоплана в схему лечения устраняет эту причину. Это важно и потому, что ЗГТ влияет положительно на очень важные звенья патогенеза климактерического синдрома такие, как остеопроз, климактерическая кардиопатия является реальным средством профилактики болезни Альцгеймера. Поэтому, возможность снизить число женщин, которые могут отказаться от продолжения приема гормональных препаратов, имеет большое практическое значение.
Необходимо отметить также положительное влияние сочетанного лечения на психоэмоциональные и нейровегетативные расстройства Благоприятное влияние оказывало сочетанное лечение и на показатели ЭКГ и снижение артериального давления.
Под влиянием сочетанного лечения на 52,4% уменьшилось число женщин с артериальной гипертензией - против 43,6% в группе получавших только ЗГТ. Улучшение показателей на ЭКГ зубца Т соответственно на 19% и на 17,8% получавших только ЗГТ. Клиническое улучшение с положительной динамикой на ЭКГ было у 92,8% получавших ЗГТ и у 100% пациенток сочетанную терапию.
По-видимому, в данных Наблюдениях хороший эффект от использования сочетанного лечения можно объяснить снятием депрессивного компонента или снижением выраженности этих проявлений под влиянием климактоплана
При сравнении показателей сосудисто-тромбощ-пного звена гемостаза у пациентов получавших ЗГТ и сочеташгую терапию через 6 месяцев от начала лечения мы получили благоприятные результаты. В группе получавших сочетанную терапию показатели приближались к нормативным и были лучше чем, в группе пациентов получавших только ЗГТ - ретракция сгустка было 37,6 ±2,3 против 47,8±3,4 и количество тромбоцитов 273,6±6,4 г/л против 231,1 ±7,9 (р 0,05). При этом следует отметить, что в группе с сочетанной терапией не было отказов от лечения.
Таким образом, нам представляется возможным предложить в целях оптимизации лечения климактерического синдрома использовать сочетание заместительной гормональной терапии с гомеопатическими препаратами.
В ряде случаев с целью коррекции нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза назначать препараты системной энзимотерапии.
С целью оптимизации лечения КС необходимо сочетать заместительную гормональную терапию с гомеопатическим препаратом «климактоплан» - по 2 таблетки 3 раза в день -18 месяцев и Вобензимом по 3 таблетки 2 раза в день в течение двух месяцев с перерывом в 6 месяцев, а затем повторить курс.
![Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4455/189193.png "Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс] Фирсова Татьяна Алексеевна")
