Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы бактериального вагиноза (обзор литературы) 9
1.1. Этиопатогенез бактериального вагиноза 9
1.2. Особенности клинической картины, диагностика бактериального вагиноза 17
1.3. Лечение бактериального вагиноза 26
1.4. Использование Деринатав медицине 28
1.5. Использование гуминовых соединений в медицине 29
1.6. Использование магнитотерапии в медицине 30
Глава II. Организация и методы исследования, клиническая характеристика обследованных больных 37
2.1. Организация работы 37
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.3. Методы исследования 49
Глава III. Влияние различных способов лечения на клинико-лабораторные показатели пациенток с бактериальным вагинозом 48
3.1. Оценка клинической эффективности различных способов леченияу пациенток с бактериальным вагинозом 48
3.2. Влияние различных способов лечения на влагалищный микробиоце ноз 52
3.3. Влияние различных способов лечения на биохимические параметры вагинального секрета 56
3.4. Влияние различных способов лечения на параметры местного иммунитета влагалища з
3.5. Влияние различных способов лечения на параметры перекисного окис ления липидов и антиоксидантнои системы защиты 65
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Особенности клинической картины, диагностика бактериального вагиноза
- Использование гуминовых соединений в медицине
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Влияние различных способов лечения на биохимические параметры вагинального секрета
Особенности клинической картины, диагностика бактериального вагиноза
Результаты проведенных исследований позволяют выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и манифестное [5, 118, 238].
Основным симптомом при БВ являются обильные бели с неприятным запахом (до 20 мл/сутки) [138, 144, 150, 160], при длительном течении они становятся густыми, зеленоватыми [105, 128, 259]. Классические клинические признаки воспаления такие как гиперемия, отек вульвы и стенок влагалища отсутствуют, однако, часто определяются гипо- или дистрофические изменения эпителия влагалища [59, 60, 63, 133]. У многих пациенток наблюдаются диспареуния и дизурические расстройства, и лишь 25-30% пациенток предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. У 10-60% женщин имеется специфический симптом - неприятный "рыбный" запах, доставляющий значительное беспокойство, снижающий социализацию, заставляющий избегать половых контактов [62, 163, 190, 209]. Бессимптомное течение БВ наблюдается примерно от 5 до 50% случаев [85, 97, 193, 224].
БВ может благоприятствовать развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, приводить к восходящему уретриту, увеличивает риск нагноений и воспаления культи шейки матки после гистерэктомии, увеличивает вероятность заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ШИШ) и способен облегчить попадание в организм вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) [2, 49, 118, 178, 222, 259, 262]. Таким образом, клинические проявления БВ достаточно хорошо изучены, однако наличие бессимптомных форм представляет значительные трудности для своевременной диагностики и терапии заболевания. Диагностика БВ основывается на изучении жалоб, анамнестических данных, результатах гинекологического осмотра и лабораторных исследований. Клинико-лабораторные критерии диагностики БВ в 1983 году введены R. Amsel [231] и признаны в научном медицинском мире как «золотой стандарт». Для диагностики требуется не менее 3 из 4 признаков: 1) гомогенные выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления; 2) рН вагинального содержимого более 4,5; 3) положительный аминный тест («рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН); 4) выявление «ключевых» клеток при микроскопии неокрашенных мазков [43, 69, 77, 173, 178, 207].
В XXI веке, как и в минувшем столетии, несмотря на бурное развитие технологий, микроскопический метод остается широко распространенным в лабораторной диагностике влагалищных инфекций. Метод микроскопии имеет ряд преимуществ, а именно: экономичность, быстрота и доступность. Для большинства лечебных учреждений, не требуется наличие дорогостоящего оборудования [209, 261]. Однако, большим его недостатком является субъективизм, неполноценность получаемых результатов, выявление узкого спектра возбудителей, зависимость результатов от квалификации врача. Существуют и косвенные причины недостоверности результатов: качество взятия мазков, правильность окраски препаратов [169]
Большое значение в диагностике БВ имеет выявление «ключевых» клеток - это отторгшиеся от эпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, колонизированные и покрытые G.vaginalis. Чувствительность микроскопического метода диагностики составляет 93%, а специфичность 70% [99, 126, 146, 249]. Количественный критерий обнаружения ключевых клеток остается дискутабельным, так как окончательно не решен вопрос о критериях нормы микрофлоры влагалища.
В настоящее время существует несколько микроскопических классификаций БВ, в основе которых лежит оценка уровня лактобактерий [166, 214, 204]. Р.А.Мавзютов и соавт. [85] предложили следующую дифференциацию БВ: степень (компенсированный). Характерно полное отсутствие в иссле дуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Это состояние слизистой влагалища не является патологическим. Однако, отсутствие лактобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием БВ. Данная микроскопия может наблюдаться при «чрезмерной санации» влагалища, в том числе домашней (без показаний и рекомендаций акушера-гинеколога), а также после проведения интенсивной антибактериальной терапии. 2 степень (субкомпенсированный). Характеризуется количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей граммвариабельной полиморфной бактериальной флоры. В поле зрения появляются единичные (1-5) ключевые клетки при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения). Ключевые клетки могут быть представлены эпителиоцитами, как покрытыми снаружи бактериальной флорой, так и внутриклеточно содержащими бактерии.
3 степень (декомпенсированный). Это БВ с клинически выраженной симптоматикой, микроскопически характеризующийся отсутствием лактобактерий и полным доминированием ключевых клеток. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо- и видовых сочетаниях.
При микроскопии дополнительными диагностическими признаками БВ являются: преобладание эпителиоцитов над лейкоцитами, обнаружение более 20 ключевых клеток в препарате и менее 5 лактобацилл в поле зрения [157, 207, 209], что учитывается в системе Ньюджента, все шире используемой клиницистами в настоящее время. Одним из методов лабораторной диагностики БВ является бактериологическое исследование [188]. Однако, пределы этого метода значительно ограничены вследствие многих причин: недостаточно хорошая оснащенность бактериологических лабораторий, качество используемых для выделения микроорганизмов питательных сред, уровень подготовки бактериологов, отсутствие четких критериев «нормофлоры» влагалища, пограничных и патологических его состояний и т.д. С учетом этого, данный диагностический метод не рекомендуется для широкого практического применения [63, 227].
Ю.В.Воронова и соавт. [53] утверждают, что метод ПЦР в реальном времени (RealTime) является высокоэффективным для диагностики БВ, поскольку в отличие от бактериологического метода исследования позволяет выявлять представителей анаэробной флоры, культивировать Atopobium Vaginae, который играет большую роль в генезе БВ. С этим мнением солидарны и другие авторы [108].
Разработан новый высокочувствительный способ диагностики дисбаланса нормо- и условно-патогенной биоты у женщин на ранних стадиях. Тест-система «Фемофлор» достоверно выявляет дисбаланс в группе пациенток, имеющих клинические симптомы урогенитальных заболеваний. Наибольшее практическое значение тест-система «Фемофлор» имеет в случаях стертого или бессимптомного течения урогенитальных инфекций [81, 161].
Использование гуминовых соединений в медицине
Кроме того, выявлялось количественное уменьшение лактобактерий в вагинальном содержимом, определялся их видовой дисбаланс, проявляющийся в преобладании у значительной части пациенток лактобактерий, обеспечивающих недостаточную выработку перекиси водорода, что является причиной ослабления резистентности к колонизации эпителия анаэробами. Использование системы Ньюджента позволяет оценивать данные микробиологические находки в совокупности с клиникой заболевания и данными микроскопии.
В соответствии с ней (равно как и при использовании критерия Амселя) мы пришли к выводу, что диагноз БВ имел место у 100% обследованных женщин. При этом средний балл составил в I группе - 8,52+0,21, во II группе -8,67+0,19, в III группе - 8,45+0,23, что достоверно не отличается (р 0,05).
Метолы исследования Общеклиническое обследование: Клиническое обследование женщин включало опрос жалоб, сбор анамнеза и гинекологическое исследование. Обращали внимание на наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, воспалительных гинекологических и соматических заболеваний, использованию методов контрацепции. Во время гинекологического осмотра производился забор материала для микроскопического, бактериологического исследования и для определения показателей местного иммунитета.
Микробиологические методы исследования Микроскопическое исследование секрета влагалища проводили на световом микроскопе Leica DM 1000. В работе нами исследовались виды анаэробов, ассоциированных с БВ, для чего использовали тест-систему «Фемофлор- 17» и бактериологическое исследование.
Иммунологические методы исследования Иммуноферментные и молекулярно-биологические методы исследования (полимеразная цепная реакция) использовались для исключения ШИШ. Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основе изучения количества CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+. Для иммунотипирования клеток применяли панель моноклональных антител со следующим набором: LT-DR, LT-3, LT-4, LT-8 фирмы "Сорбент". Гуморальный иммунитет оценивали по содержанию в плазме IgG, IgM, IgA методом радикальной иммунодиффузии по Манчини, единицы измерения -г/л. Для определения количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовался тест по Хашкову, основанный на способности полиэтиленгликоля с относительной молекулярной массой 6000 ае.м. при низких концентрациях (не более 5,0%) преципитировать ЦИК. Содержание ЦИК выражали в единицах на 1 мл. сыворотки (ед./мл).
Биохимические параметры вагинального секрета исследовали на анализаторах KoneLab 20 Thermo Fisher (Финляндия), с использованием наборов Termo Fisher. Содержание глюкозы определяли глюкозооксидазным методом, электролитов - методом прямой потенциометрии
Иммунологические исследования проводили на оборудовании IMMULITE 1000 (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, США) с использованием тест-системы Diagnostic Product Corporation. Для оценки состояния местного иммунитета в вагинальном секрете изучалось содержание трансферрина IgG, IgM, секреторгого IgA (slgA), лизоцима, концентрации цитокинов ИЛ-6, ИЛ-10. Для определения цитокинов использовали соответствующие тест-системы для иммуноферментного анализа, произведенные ЗАО «Вектор-Бест».
Методы клинической биохимии (исследование состояния перекисного окисления и антиоксидантной защиты). Для оценки интенсивности перекисного окисления липидов использовался скринин-говый метод индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) сьшоротки крови на биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям Гтах в mv/сек., S в mv/сек, tg2 а, где: Гтах - максимальная интенсивность свечения - показатель, характеризующий потенциальную способность биологического объекта, в том числе и сьшоротки крови, к свободно-радикальному окислению липидов S - светосумма за 30 секунд - показатель, отражающий содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления, обратно пропорционален антиоксидантной активности пробы. tg2 а - показатель, характеризующий скорость спада процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), его величина обратно пропорциональна антиоксидантной активности пробы..
С целью детального изучения процессов ПОЛ и состояния АОСЗ у всех пациенток исследовались следующие параметры: уровень первичных продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов (ЦК), триеновых коньюгатов (ТК), и конечных продуктов ПОЛ - оснований Шиффа, содержание антиоксидантных ферментов каталазы и супероксид-дисмутазы (СОД).
Содержание ДК определяли при помощи спектрофотометра СФ-26 в мета-нол-гексановой липидной фракции (5:1) при длине волны поглощения 233 нм, ТК - в той же фракции при длине волны 275нм и выражали в единицах оптической плотности относительно количества общих липидов (ед.опт.пл / мг ОЛ). Основания Шиффа (ОШ) определяли с помощью флуорометрическо-го метода. Активность антиоксидантного фермента - каталазы (КАТ) определяли спектрофотометрически по убыли перекиси водорода в среде, супе-роксиддисмутазы (СОД) - в тесте с нитросиним тетразолием.
Клиническая характеристика обследованных больных
Таким образом, микроценоз влагалища после лечения выявил зависимость от характера проводимой терапии. В целом во всех трех группах удалось добиться снижения колонизации эпителия влагалища анаэробными микроорганизмами, ассоциированными с БВ и усилить представительство там лактобактерий. Однако как в количественном, так и в качественном отношении использование Дерината имело преимущества - среднее количество лактобактерий оказалось на порядок выше, а видовое представительство -лучше по сравнению с группами, где использовали Томед-Аква и стандартную схему лечения.
Повторное использование системы Ньюджента после окончания лечения показало, что средний балл составил в I группе -3,23+0,08, во II группе -2,11+0,05, в III группе - 3,94+0,16. Таким образом, наименьшим средний балл оказался во II группе.
Все вышесказанное позволяет предположить, что стандартная двух-этапная схема лечения БВ является необходимым, но не достаточным условием обеспечения колонизационной резистентности влагалища и предотвращения рецидивов заболевания. Принимая во внимание, что пациентки всех трех групп получали одинаковую базисную терапию, включая как антимикробный, так и пробиотический компонент, различные клинические и микробиологические результаты, по-видимому, объясняются особенностями воздействия локального компонента терапии.
Известно, что БВ характеризуется нарушениями в биохимическом составе вагинального секрета, которые носят устойчивый характер. Изучение нами биохимических параметров ВЖ выявило ряд нарушений, типичных для данной патологии [63].
Так, содержание Na+ в ВЖ во всех группах исходно было повышенным (норма 93,36+7,71 ммоль/л), и составляло в I группе 121,2+4,92 ммоль/л, во II группе 128,34+5,95 ммоль/л, в III группе 118,3+4,0 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р 0,05), и характерно для БВ. Содержание Са+ в вагинальном секрете оказалось существенно ниже нормативного уровня (9,35±0,53 ммоль/л) и было в I группе 6,52±0,11 ммоль/л, во II группе 6,23±0,08 ммоль/л, в III группе 6,41±0,13 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р 0,05). Уровень хлоридов в группах также исходно не имел отличий (р 0,05) и превышал норму (92,38±3,38 ммоль/л), составляя в I группе 116,5±3,38 ммоль/л, во II группе 112,58±2,24 ммоль/л, в III группе 117,1±3,43 ммоль/л. Определение содержания глюкозы в вагинальном секрете выявило, что ее уровень находится на низких цифрах (норма 4,34±0,56 ммоль/л). В I группе значении показателя было 2,42±0,14 ммоль/л, во II группе - 2,41±0,11 ммоль/л, в III - 2,57±0,09 ммоль/л (р 0,05).
Одним из важнейших микроэлементов, определяющих состав вагинального секрета, является железо. По нашим данным, его уровень был снижен по сравнению с нормой (388,59±32,58 ммоль/л) и составлял в I группе 240,3±12,8 ммоль/л, во II группе - 215,6±8,4 ммоль/л, в III группе 228,7±4,5 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р 0,05).
Проведенное лечение оказало влияние на изучаемые параметры, степень которого зависела от метода терапии. В частности, в I группе содержание Na+ уменьшилось с 121,2±4,92 ммоль/л до 76,9±2,8 ммоль/л, т. е. на 36,4% раза, во II группе оно снизилось с 128,34±5,95 ммоль/л до 66,46±3,7 ммоль/л. т.е. на 48,4% (р 0,05 в обоих случаях). В III группе уровень Na+ при повторном анализе составил 95,1±2,3 ммоль/л, что меньше исходного на 19,5% (р 0,05), однако достигнутое значение оказалось ниже, чем в I и II группах (р 0,05 в обоих случаях).
Уровень Са+ на фоне лечения обнаружил следующие тенденции. В I группе его содержание возросло с 6,52±0,11 ммоль/л до 8,94±0,07 ммоль/л, т.е. на 37,1%, во II группе - с 6,23±0,08 ммоль/л до 9,35±0,09 ммоль/л, т.е. на 33,4% (р 0,05 в обоих случаях). У больных III группы также имело место увеличение уровня Са+ с 6,41±0,13 ммоль/л до 7,82±0,19 ммоль/л, однако оно составил лишь 22% от первоначального, в результате содержание этого мик 95 роэлемента в ВЖ оказалось ниже, чем в I и II группах (р 0,05 в обоих случаях).
Хлориды на фоне лечения показали явную динамику снижения в I группе с 116,5±5,38 ммоль/л до 82,7±3,2 ммоль/л, т.е. на 29%. во II группе - с 112,58±5,33 ммоль/л до 69,06±2,26 ммоль/л, т.е. на 38,7% (р 0,05 в обоих случаях).
При этом достигнутый уровень показателя во II группе оказался ниже, чем в І (р 0,05). У пациенток IV группы содержание хлоридов уменьшилось наименее существенно - с 117,1±3,43 ммоль/л до 95,0±3,1 ммоль/л, т.е. на 23% (р 0,05). Итогом этих изменений стал уровень, достоверно более высокий по сравнению с показателем II группы (р 0,05).
На фоне терапии в I группе произошло увеличение глюкозы с 2,42±0,14 ммоль/л до 4,05±0,06 ммоль/л, или на 67,3%, во II группе данный показатель увеличился с 2,41±0,24 ммоль/л до 3,91±0,09 ммоль/л, или на 62,2% (р 0,05 в обоих случаях). Достигнутые показатели между собой достоверно не отличались (р 0,05). В III группе содержание глюкозы хотя и увеличилось с 2,57±0,09 ммоль/л на 25% (р 0,05), составив по окончании лечения 3,21±0,09 ммоль/л, однако этот уровень оказался ниже, чем в I и II группах наблюдения (р 0,05 в обоих случаях).
Влияние различных способов лечения на биохимические параметры вагинального секрета
ТК продемонстрировали сходную динамику, которая характеризовалась их уменьшением в I группе с 0,047+0,002 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,020+0,004 ед.опт.пл./мг ОЛ, или на 57,4% (р 0,05), что сопровождалось нормализацией данного показателя у 31 (77,5%) женщин.
Во II группе ТК уменьшились с 0,053+0,006 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,015+0,005, или на 71,6%(р 0,05), что привело к нормализации этого показателя у 34 (85%) пациенток. В III группе женщин ТК изменились не достоверно и оставались на высоких цифрах у большинства обследованных.
Наибольший интерес для нас представляло поведение на фоне лечения ОШ. Как оказалось, и их уровни достоверно снижаются на фоне терапии в I и II группах, соответственно с 19,11+0,26 усл.ед./мг ОЛ до 13,28+0,17 усл.ед./мг ОЛ, или на 30,5% (р 0,05) и с 20,53+0,29 усл.ед./мг ОЛ до 12,07+0,12 усл.ед./мг ОЛ, или на 41,2% (р 0,05). В III группе ОШ достоверно не менялись.
Закономерно, что количество пациенток с нормальным содержанием в крови ОШ в I группе возросло до 34 (85%), во II группе до 32 (80%), а в III группе не изменилось.
С целью выяснения причин позитивных изменений в процессах ПОЛ мы тестировали такие показатели ферментативного звена АОСЗ, как каталаза (КАТ) и супероксиддисмутаза (СОД).
Изучение этих показателей до начала лечения позволило выявить умеренный дефицит Кат - ее активность (нормативные значения - 508,0+18,6 Ед/г Нв в мин) в I группе была 431,8+9,2 Ед/г Нв в мин, во II 442,2+5,7 Ед/г Нв в мин, в III 422,1+7,2 Ед/г Нв в мин, что достоверно не отличается (р 0,05). Также нами в процессе анализа индивидуальных показателей было установлено, что проявления антиоксидантной недостаточности испытывает большинство больных всех трех групп (70% в I, 80% во II, 72,5% в III группе)
Повторное исследование по окончании терапии выявило значительную коррекцию уровней данного фермента в I и II группах. В частности, его активность возросла в I группе до 503,8+6,8 Ед/г Нв в мин, или на 17%, а во II группе - до 516,7±7,4 Ед/г Нв в мин, или на 16,7% (р 0,05 в обоих случаях). В итоге достигнутые показатели достоверно не отличались как между собой, так и с нормативом (р 0,05).
Доля пациенток с пониженным уровнем КАТ резко снизилась и составляла 10% в I группе и 7,5% во II группе.
В III группе больных изменений данного параметра не было, в результате чего активность КАТ была по-прежнему снижена у большинства (70%) пациенток.
При исследовании активности другого антиоксидантного фермента -СОД - нами также было выявлено некоторое ее снижение относительно нормы (норма - 586,0± 22,4 Ед/г Нв в мин). В I группе уровень данного показателя составил 520,4±9,7 Ед/г Нв в мин, во II 509,3±10,2 Ед/г Нв в мин, в III 517,5±8,3 Ед/г Нв в мин, что достоверно не отличается между собой (р 0,05). Анализ индивидуальных показателей показал, что недостаточность СОД имеет место у большинства пациенток всех трех групп (62,5% в I, 67,5% во II, 70% в III группе).
Исследование в динамике показало наличие изменений активности фермента на фоне терапии только в I и II группах. В частности уровень СОД повысился у женщин I группы до 579,2± 11,0 Ед/г Нв в мин, или на 10,7%, во II группе СОД возросла до 585,5± 9,9 Ед/г Нв в мин, или на 14,9% (р 0,05 в обоих случаях). Доля пациенток с недостаточной активностью СОД закономерно сократилась, соответственно до 5% и 7,5%. В III группе не изменилось как активность СОД, так и соотношение больных, имеющих нормальный и сниженный уровень показателя.
Таким образом, при сравнении используемых методик в отношении интенсивности ПОЛ оказалось, что в I и II группе результаты предсказуемо совпадают, что объясняется использованием в лечении общего терапевтического фактора - системной или общей магнитотерапии. Она, как известно, обладает мембраностабилизирующим воздействием, что широко использует 103 ся в различных отраслях медицины, в т.ч. в гинекологии [32, 33, 114, 120, 34, 149, 152]. Реализация этого влияния основана, как мы полагаем, на коррекции АОСЗ и отдельных ее компонентов. В частности, свой вклад в общий пул веществ с антирадикальными свойствами вносят ферменты КАТ и СОД, активность которых под влиянием магнитотерапии увеличивается.
Воздействия на липопероксидацию препаратов для местного использования Томед-Аква и Деринат обнаружено не было, что также предопределено их локальным воздействием на гомеостаз. Отсутствие в комплексе лечения средств воздействия на процессы ПОЛ в группе, получавшей стандартное лечение, имело следствием сохранение у этой категории больных явлений умеренного перекисного стресса в сочетании с антиоксидантной недостаточностью. Расцениваем это как один из возможных факторов риска рецидива БВ.
Таким образом, считаем возможным заключить, что в комплексе с двухэтапной антибактериальной и пробиотической терапией бактериального вагиноза наиболее адекватным является сочетанное использование препарата Деринат для местного использования и общей магнитотерапии. Именно это сочетание лечебных факторов является наиболее патогенетически обоснованным, позволяет добиться улучшения микробиоценоза влагалища, повысить локальную иммунную защиту, биохимический и микроэлементный состав вагинального секрета, корригируя антиоксидантный потенциал, тем самым повышая эффективность лечения, снижая частоту рецидивов заболевания.
