Введение к работе
Актуальность проблемы
Акушерские кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в среднем 20-25% Частоту данного осложнения беременности увеличивает абдоминальное родоразрешение Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах и производится в 2-20% всех родов. Наиболее частым осложнением при данной операции являются кровотечения Их частота в 3 - 5 раз выше, чем при самопроизвольных родах (В И Кулаков, А И Воробьев, Г М Бурдули, 1999)
Массивные кровотечения обусловлены целым рядом причин, и наиболее часто - их комбинацией Это происходит на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, а также нередким возникновением ДВС синдрома Чаще всего массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании последа, критических состояниях (эмболия околоплодными водами, хориоамнионит, септический шок, анафилактический шок на растворы, донорскую кровь и проч) (Ф Ф Белоярцев, 1983, ГМ Бурдули, 1994, В А Бурлева, 1998, ИИ Баранов, 1999, А И Воробьев, 2001, H.F. Seely, 1989, S Datta, 1991, Н I. Atrach, 1995)
Многие годы проблема возмещения кровопотери решалась за счет донорской крови Недостатки трансфузии чужеродной крови общеизвестны опасность заражения вирусными инфекциями, нарушения иммунных процессов, возможность тяжелых гемотрансфузионных осложнений Следует также отметить дефицит и высокую стоимость донорской крови (В И Кулаков, В Н Серов, А М Абубакирова и др , 1999)
Современное акушерство располагает достаточным арсеналом средств профилактики и лечения кровотечений, развивающихся во время и после родов Одним из них является антигипоксант — реамберин, другим -перфторан, созданный на основе перфторорганических соединений, способный обратимо связывать кислород и углекислый газ (Ф Ф Белоярцев,
AM Голубев, 1993;ГР Иваницкий, СИ Воробьев, 1997, Mitsuno Т. at all, 1981) Однако их использование не нашло достаточно широкого применения в программах инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях
Следует также отметить, что в настоящее время для профилактики кровотечений совершенствуются методы ведения родов, широко применяются утеротонические вещества в третьем периоде родов Разрабатываются представления о группах высокого риска развития кровотечения среди беременных Получили дальнейшее развитие действия, направленные на этапность и последовательность оказания экстренной помощи в родовспомогательных стационарах Перечисленные мероприятия хотя и позволили уменьшить общее число кровотечений во время и после родов, но оказались достаточно разрозненными, и не позволяют полностью предотвратить неблагоприятные исходы беременности и родов
Следовательно, назрела необходимость в разработке комплекса мероприятий, направленного на оптимизацию лечебной тактики акушерских кровотечений у рожениц и родильниц
Цель исследования.
Повышение эффективности лечебных мероприятий, направленных на снижение материнской смертности в результате акушерских кровотечений
Задачи исследования.
Провести ретроспективный анализ медицинской документации случаев неблагоприятных исходов беременности и родов в результате акушерских кровотечений за период 2003-2006 г г
Выявить наиболее значимые факторы риска развития акушерских кровотечений и оценить их влияние на возможность предотвращения неблагоприятных исходов беременности и родов
3. Оценить изменения центральной гемодинамики, газотранспортной
системы, биохимических параметров и систему гемостаза при использовании общепринятой инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями
Разработать и обосновать целесообразность дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями
Оценить эффективность и практическую значимость дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, и ее влияние на состояние центральной гемодинамики, газотранспортной системы, биохимических параметров и систему гемостаза
Научная новизна работы.
Впервые определена структура причин акушерских кровотечений в родовспомогательных учреждениях г Махачкала за период с 2003 по 2006 г г , определяющих высокий уровень материнской смертности
Уточнены факторы риска развития акушерских кровотечений у пациенток, проживающих в сельских территориях высокий паритет, гестоз, эстрагенитальные заболевания, ожирение
Оценена значимость комбинации факторов риска акушерских кровотечений, организационных дефектов в оказании экстренной помощи, а также ограниченных возможностей традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями
Установлено, что адекватная оценка вышеуказанных факторов, раскрывает возможность своевременного прогнозирования, проведения
диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, уменьшая тем самым развитие риска акушерских кровотечений в медицинских учреждениях городского и областного уровня
Показано, что дифференцированная патогенетически обоснованная инфузионно-трансфузионная терапия позволяет улучшить качество лечебных мероприятий, достаточно эффективно нормализовать показатели центральной гемодинамики, газотранспортной системы, биохимических параметров и систему гемостаза, способствуя снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями
Практическая значимость работы.
Включение дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, способствует значимому снижению частоты оперативных способов остановки кровотечений, уменьшению количества органоуносящих хирургических вмешательств и релапаротомий, инфекционно-воспалительных осложнений
Использование дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, оптимизирует состояние центральной гемодинамики, газотранспортной системы, биохимических параметров и систему гемостаза, сокращает сроки пребывания в стационаре, способствует снижению материнской смертности в 1,6 раза
Полученные данные подтверждают необходимость включения дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в состав лечебных мероприятий, позволяющих осуществлять качественно новый подход к лечению пациенток с акушерскими кровотечениями Это дает основание
рекомендовать ее к внедрению в практическую деятельность в стационарах родовспоможения различной мощности, как эффективный и безопасный лечебный комплекс.
Основные положения, выносимые на защиту:
Пациенток с высоким паритетом, страдающих гестозом, экстрагенитальными заболеваниями, ожирением, проживающих в условиях сельских территорий следует относить в группу риска акушерских кровотечений, что раскрывает возможности их своевременного прогнозирования, проведения адекватных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий в медицинских учреждениях городского и областного уровня.
В структуре причин акушерских кровотечений за исследуемый период лидирующие позиции занимает недооценка тяжести экстрагенитальных заболеваний, исходные коагулопатические нарушения при гестозе, нерациональная тактика ведения родов, высокая частота оперативного родоразрешения, неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях.
Высокая частота сочетания факторов риска развития акушерских кровотечений, недостаточная квалификация специалистов, организационные дефекты в оказании экстренной помощи, и проведение традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, ограничивают возможности успешного оказания лечебных мероприятий направленных на предотвращение фатального исхода и сохранения репродуктивной функции
4 Использование дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, позволяет поддерживать на оптимальном уровне системную гемодинамику, обеспечить
эффективный транспорт кислорода, стабилизировать систему гемостаза, сокращает сроки пребывания в стационаре 5 Дифференцированная патогенетически обоснованная инфузионно-трансфузионная терапия в составе лечебных мероприятий у пациенток с акушерскими кровотечениями, в 1,8 раза снижает количество органоуносящих операций и релапаротомий, сокращает общий объем трансфузионных средств, существенно снижает частоту полиорганных дисфункций, профилактирует послеоперационные и послеродовые воспалительные осложнения, способствует снижению материнской смертности в 1,6 раза
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные принципы дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, внедрены в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов РГЩ, городских родильных домов г. Махачкалы
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, разработаны методические рекомендации Полученные данные используются при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО "ДГМА ФАЗ СР"
Работа выполнена в рамках Республиканской программы "Безопасное материнство" и по плану НИР ДНЦ РАМН.
Апробация работы.
Основные положения доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПК и ППС ГОУ ВПО "ДГМА ФАЗ СР" 20 02 07 г
Структура и объем диссертации.
