Введение к работе
Маточные кровотечения (МК) относятся к наиболее частым гинекологическим заболеваниям в периоде полового созревания, частота их по разным данным колеблется от 10 до 37% (Кузнецова М.Н., 1981; Сметник В.П., 2000; Веселова Н.М., 2007).
В связи с высокой частотой в популяции, тяжестью течения заболевания и стойкой тенденцией к рецидивированию проблема диагностики и лечения маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) продолжает быть актуальной. Исследователи, изучавшие МК у девочек отметили ведущую роль в инициации МКПП токсического и иммунносупрессивного прямого и опосредованного влияния микробных агентов на фоне возникновения или обострения различных воспалительных заболеваний экстрагенитальной локализации (частые ОРВИ, тонзиллиты, бронхиты, пиелонефриты и т.д.) и психотравмирующих факторов (Гуркин Ю.А., 2000; Коколина В.Ф., 2003; Богданова Е.А., 2007; Веселова Н.М., 2007). Ответной реакцией организма на воспаление являются иммунные перестройки в системе общего и местного иммунитета. В этой связи любые провоцирующие факторы, например менструальная реакция или пролонгированное кровотечение, усугубляют эти изменения. В эндометрии содержится множество лейкоцитов, в том числе макрофагов, количество которых варьирует в зависимости от фазы менструального цикла и достигает максимума во время менструации. При пролонгации кровотечения и/или персистенции хронической бактериально-вирусной инфекции происходит активация локальных факторов иммунитета. На этом фоне повышенная продукция провоспалительных цитокинов, простагландинов и гистамина активирует тромбофилические реакции, вызывает викарную гипертрофию эндометрия с воспалительными реакциями в нем, усугубляя кровопотерю (Гнипова В.В., 2003; Liu ZM., 1991, Zhang PC, 1992; Caglione, 1998; Clifford K., 1999; Gilman-Sachs A., 1999). В современных научных работах показано, что воспаление сопровождается изменением интенсивности пролиферации и апоптоза клеток, увеличением в очаге воспаления уровня различных цитокинов, факторов роста, активацией матриксных металлопротеиназ и других протеолитических ферментов, что может приводить к разрушению базальных мембран и распространению патологического процесса в окружающие ткани или индукции развития в них других патологических очагов (Densmore V.S., 2003; Puttemans, P., 2005). Имеются исследования, свидетельствующие о том, что воспалительные изменения в слизистой оболочке матки относятся к факторам, оказывающим в дальнейшем непосредственное влияние на возникновение и рецидивирование гиперплазии эндометрия (Станоевич И.В., 2006; Van Bogaert L.J., 1979; Psychoyos A., 1986; Rogers, P.A., 1989). Вклад хронического воспаления в нарушения репродуктивной функции огромен. На сегодняшний день работы о роли эндометрия в репродукции демонстрируют особую значимость хронических воспалительных процессов в эндометрии. По данным Шуршалиной А.В. (2007) многие пациентки с хроническим эндометритом и патологией репродукции страдали рецидивирующими маточными кровотечениями в пубертатном периоде (РМКПП), что определяет актуальность решения вопроса об исследовании состояния эндометрия и оценке роли микробного фактора при данной патологии. Роль воспаления в генезе МК активно обсуждается, но четких доказательств роли инфекционного фактора при этой патологии у девочек-подростков до настоящего времени не получено.
Несмотря на использование большого спектра клинических, лабораторных методов и манипуляций, терапия МК у девочек остается недостаточно эффективной, что возможно связано с тем, что традиционно используемые диагностические процедуры не дают возможности полноценно раскрыть истинные причины заболевания. В настоящее время в практике часто возникают диагностические расхождения между гистероскопической картиной и результатами патоморфологического исследования соскоба эндометрия, микробиологического анализа. Гистероскопическая картина у девочек с длительными МКПП, у которых не было четких указаний на отягощение преморбидного фона воспалительными экстрагенитальными заболеваниями, свидетельствовало о наличии признаков хронического эндометрита у каждой третьей девочки, тогда как рутинное гистологическое исследование не всегда подтверждало эти результаты (Уварова Е.В., 1998). В клинической практике эти расхождения нередко ведут к неправильной трактовки ситуации, назначению терапии без антимикробных препаратов, что приводит к персистенции воспалительных изменений и рецидивам МК. У девочек-подростков, по данным российских исследователей, рецидивирующий характер МК является привычным вариантом течения заболевания (Веселова Н.М., 2007; Коколина В.Ф., 2001). В то же время, этиопатогенетическая противовоспалительная терапия позволила бы своевременно ликвидировать последствия воспалительного процесса в матке, способствовала бы становлению нормальной циклической функции всех отделов репродуктивной системы и, тем самым, явилась бы действенной мерой профилактики бесплодия и невынашивания беременности в репродуктивном периоде.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизировать тактику ведения рецидивирующих маточных кровотечений в пубертатном периоде у девочек по результатам комплексной оценки состояния эндометрия и выявления патогенетических основ заболевания.
-
Определить основные причины возникновения рецидивов маточных кровотечений пубертатного периода.
-
Оценить роль микробного фактора в генезе рецидивирующих маточных кровотечений у девочек-подростков.
-
Дать дифференцированную оценку гистероскопической картины у девочек-подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями различного генеза.
-
Изучить иммуноморфологические особенности эндометрия при рецидивирующих маточных кровотечениях у девочек.
-
Проанализировать особенности функционального состояния системы иммунокомпетентных клеток при рецидивирующих маточных кровотечениях в пубертате.
-
Усовершенствовать алгоритм обследования и терапии девочек-подростков с маточными кровотечениями.
Выявлены основные пусковые факторы, провоцирующие рецидивы маточных кровотечений в пубертатном периоде. Впервые проведена комплексная оценка состояния эндометрия у девочек-подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями. Уточнена и описана гистероскопическая картина у девочек при данной патологии. По результатам комплексного микробиологического исследования определена роль микробного фактора в патогенезе рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода. Показано, что маточные кровотечения у девочек-подростков сопровождаются иммуносупрессией. Описаны морфологические и иммуногистохимические отличия эндометрия при рецидивирующих маточных кровотечениях пубертатного периода по сравнению с нормальным эндометрием. На основании иммуногистохимического исследования с определением уровня экспрессии маркеров воспаления, пролиферации клеток, апоптоза, ангиогенеза, экстрацеллюлярного матрикса и стероидных рецепторов установлены специфические особенности состояния эндометрия при рецидиве маточного кровотечения у девочек. Впервые оценена экспрессия маркера плазматических клеток CD-138 в эндометрии, что позволило доказать роль воспалительных реакций в генезе рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода.
В результате проведенного исследования усовершенствован алгоритм обследования и тактики ведения пациенток с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода. Наряду с общепринятыми методами обследования девочек с маточными кровотечениями, дополнительно рекомендовано проведение комплексного микробиологического исследования отделяемого влагалища, а также определены показания для выполнения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и микробиологического исследования эндометрия. Продемонстрирована необходимость подробного исследования состояния иммунокомпетентных клеток у больных с рецидивами маточных кровотечений в пубертатном периоде. Помимо стандартных гемостатических методов терапии предложено и обосновано применение антимикробных, противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов для лечения девочек-подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями.
