Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Основы стандартизации медицинской помощи 10-18
1.2. Принципы доказательной медицины 18-24
1.3. Медико-социальная значимость проблемы недержания мочи у женщин 24-34
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы и методы анкетирования 35-36
2.2. Материал и методы клинического исследования 36-42
2.3. Тренировка мышц тазового дна 43
2.4.Рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование с возрастающей дозой препарата 43-49
2.5. Хирургическое лечение 50-51
Глава 3. Результаты исследований 52
3.1. Результаты анкетированного опроса 52-55
3.2. Результаты клинического исследования 56-69
3.3. Результаты тренировки мышц тазового дна 70-75
3.4. Результаты рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования с возрастающей дозой препарата 76-83
3.5. Результаты хирургического лечения недержания мочи у женщин 84-88
3.6. Моделирование женщин с недержание мочи 89
3.6.1 Факторы, определяющие модели пациенток с различными типами недержания мочи 89-92
3.6.2 Методы исследования и лечения, входящие в обязательный алгоритм, определяющие модели пациенток 92-100
3.6.3 Клиническая характеристика моделей пациенток с различными типами недержания мочи 100-106
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 107-120
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123-143
Приложения 144-146
- Принципы доказательной медицины
- Результаты клинического исследования
- Результаты хирургического лечения недержания мочи у женщин
- Клиническая характеристика моделей пациенток с различными типами недержания мочи
Введение к работе
Актуальность проблемы
Недержание мочи (НМ) у женщин приобретает в последние годы все большую актуальность. По данным эпидемиологических исследований, частота НМ составляет во Франции, Германии и Великобритании 41-44%, в Испании до 23%, в Швеции и Австралии до 34% (Hunskaar et al., 2004; Saxer S. et al., 2008). В России неконтролируемую потерю мочи отмечают 30% женщин крупных городов в возрасте 25-74 лет (Аполихина И.А., 2006). Стрессовое НМ составляет 51-77% от всех типов НМ, смешанное – от 11 до 39% и ургентное от 10 до 12% (Thom D., 1998).
Международная Консультация по НМ (International Consultation on Incontinence (ICI) представила прогноз о распространенности НМ на ближайшие 20 лет (2008-2018гг). Так, в 2008 году 346 млн (8%) женщин в мире имели НМ: стрессовое – 136 млн (3%), ургентное – 49 млн (1%), смешанное – 53 млн (1%) и другие типы 108 млн (3%). К 2018 г. количество женщин, страдающих НМ, составит 421 млн (9%) (Kopp Z. et al., 2008).
Эпидемиологические исследования указывают на увеличение частоты всех типов НМ в старших возрастных группах. Однако, процесс старения не является отдельно взятым фактором риска НМ. Увеличение частоты НМ обусловлено, прежде всего, возрастанием сопутствующих заболеваний, которые, в совокупности определяют факторы риска. По данным ВОЗ количество пожилых людей в 2005 году составляло 650 миллионов, а к 2050 году увеличится до 2 миллиардов (WHO, 2008). Соответственно, возрастет и общее количество женщин, страдающих НМ.
Несмотря на наличие большого количества информации о современных методах диагностики и лечения НМ, практикующие врачи сталкиваются с трудностями как в постановке диагноза, так и в лечении. Более 30 % женщин при обращении за медицинской помощью не получают своевременной адекватной терапии. Обращаемость женщин к специалистам зависит от типа, тяжести, продолжительности НМ, возраста, общего состояния и отношения к медицинскому обслуживанию (Norton P. et al., 2006; Gasquent I. et al., 2006). Около 20% женщин с легкой степенью НМ не обращаются за медицинской помощью [Gasquent I. et al., 2006]. Для многих женщин с легкой и средней степенями тяжести потери мочи использование средств личной гигиены является наиболее приемлемым (Kinchen K.S. et al., 2003). К причинам, приводящим к низкой обращаемости, являются: восприятие самими женщинами НМ как нормального состояния организма и процесса старения, чувство стыда и смущение, отсутствие доверия к лечению, желание самостоятельно справиться с заболеванием (MacKay K. et al., 2001).
В нашей стране НМ у женщин до недавнего времени относилось к числу заболеваний, которым уделяли недостаточно внимания. По данным анализа оказания высокотехнологичной медицинской помощи в НИИ Урологии Минздравсоцразвития России за 2006-2009 гг установлено, что 20% женщин, обратившихся за помощью по поводу НМ, имеют осложнения после ранее проведенного лечения по месту жительства, 80% были недостаточно обследованы, в 20-25% случаев пациенткам был поставлен ошибочный или неполный направительный диагноз, у 50-60% качество проведенных по месту жительства исследований было низким, что создавало необходимость их повторного проведения.
Расходы, связанные с лечением НМ, имеют большую экономическую значимость как для здравоохранения, так и для самих пациентов. Расходы на лечение НМ подразделяются на прямые (консультации специалистов, медикаментозное и оперативное лечение, средства личной гигиены и др.), косвенные (больничный отпуск, прогулы на рабочем месте и т.д.) и нематериальные (снижение качества жизни) (Harding, C.K. et al., 2008).
Таким образом, медико-социальная значимость проблемы НМ, обусловленная широкой распространенностью, прогнозируемым увеличением в ближайшем будущем, а также рост экономических затрат, делает процесс стандартизации тактики ведения больных с НМ актуальным.
Цель исследования: Оптимизация тактики диагностических и лечебных мероприятий у женщин с различными типами недержания мочи
Задачи исследования:
-
Установить распространенность, степень тяжести и основные типы недержания мочи у женщин по обращаемости в связи с гинекологическими заболеваниями
-
Оценить обоснованность и эффективность поведенческой терапии (тренировка мышц тазового дна) в зависимости от типа недержания мочи у женщин
-
Изучить клиническую эффективность м-холиноблокатора (солифенацин) у женщин с ургентным недержанием мочи
-
Провести сравнительную оценку эффективности хирургической коррекции стрессового недержания мочи и смешанного недержания мочи с преобладанием стрессового компонента
-
Разработать алгоритм ведения больных с учетом степени доказательности рекомендаций
Научная новизна
Выявлена распространенность НМ среди женщин, обратившихся за медицинской помощью по поводу различных гинекологических заболеваний. Получены новые данные по типам НМ и степени их тяжести. Показано отрицательное влияние НМ на качество жизни и, в то же время, выявлена недостаточная информированность женщин о возможности лечения данного заболевания.
Определена роль ТМТД при различных типах НМ, с/без сочетания с ООМТ; оценена клиническая эффективность м-холиноблокатора (солифенацин) с ургентным НМ и хирургической коррекции стрессового НМ и смешанного НМ с преобладанием стрессового компонента.
На основании собственных данных и анализа мировой литературы научно обоснована и разработана тактика ведения женщин с различными типами НМ в сочетании с ООМТ.
Практическая значимость
Доказана необходимость использования анкет-опросников по НМ на приеме у врача акушера-гинеколога, что позволяет выявить женщин, не предъявляющих жалобы на потерю мочи и способствует повышению качества и своевременности оказания медицинской помощи.
Обосновано применение поведенческой терапии при различных типах НМ, показано снижение получаемого результата при наличии выраженных степеней НМ и сопутствующего ООМТ. Оценена эффективность использования м-холиноблокатора (Солифенацин) в лечении ургентного НМ, что значительно снизило симптомы ургентности, повысило удовлетворенность пациенток лечением. Определена роль слинговых операций при коррекции стрессового компонента НМ, как метода «первой линии» среди оперативных методов лечения, в связи с малой инвазивностью, высокой эффективностью и низкой частотой осложнений.
Разработан и внедрен в практику алгоритм ведения пациенток с различными типами НМ, что позволило оптимизировать методы диагностики и лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При легких степенях тяжести недержания мочи женщины, как правило, не обращаются за медицинской помощью, однако выраженные симптомы недержания мочи оказывают значительное негативное влияние на качество повседневной жизни женщин
2. Методом «первой линии» в лечении недержания мочи является поведенческая терапия, направленная на тренировку мышц тазового дна. Назначение упражнений Кегеля наиболее эффективно у пациенток с ослаблением мышц тазового дна, способных к изолированному сокращению данной группы мышц, наименее эффективно - при выраженных степенях недержания мочи и сопутствующем опущении органов малого таза.
3.Применение м-холиноблокатора (солифенацин) при симптомах гиперактивного мочевого пузыря позволяет уменьшить степень дискомфорта, частоту мочеиспускания, эпизодов ургентного недержания мочи и ургентных позывов.
4.Тяжелая степень недержания мочи, особенно при сопутствующем опущении органов малого таза, и неэффективность консервативного лечения в течение 2-3 месяцев являются показанием к хирургическим методам коррекции (слинговые уретропексии в различных модификациях).
Внедрение результатов работы в практику
Тактика обследования и лечения женщин с различными типами НМ внедрена в практику научно-поликлинического отделения ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» МЗ и СР РФ. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров кафедры акушерства, гинекологии, перинатологиии и репродуктологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, аспирантами и ординаторами.
Личный вклад автора
Автором проведен анкетированный опрос 542 женщин, обратившимся в ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» по поводу различных гинекологических заболеваний. 136 женщинам, указавшим на наличие симптомов потери мочи, проведено клиническое обследование и оказана медицинская помощь в условиях ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова».
Проведено комплексное диагностическое обследование, включающее анкетирование и оценку дневников мочеиспускания, клинико-анамнестическое и гинекологическое обследование, определение тонуса мышц тазового дна, проведение функциональных проб, прокладочного теста и определение объема остаточной мочи.
Проведено лечение пациенток согласно разработанному алгоритму.
Апробация диссертационной работы
Основные положения и результаты работы доложены на: 2-ом региональном научном форуме «Мать и Дитя» (г. Сочи, 2008); 4-ом съезде акушеров-гинекологов России (г. Москва, 2008); X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (г. Москва, 2009); юбилейной конференции «30 лет Факультета послевузовского профессионального образования врачей» ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, 2009); IV международном конгрессе по репродуктивной медицине (г. Москва, 2009); ICS/UIGA (Toronto, 2010).
Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (28 декабря 2010 года).
Публикации
По основным результатам проведенного диссертационного исследования опубликованы 12 научных работ, в том числе 3 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, главы «материал и методы исследования», шести глав собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 32 рисунками. Библиография включает 226 источников, в том числе 98 отечественных и 128 зарубежных авторов. В приложении представлены дневник мочеиспускания и анкета для оценки симптомов НМ и их влияния на качество жизни.
Принципы доказательной медицины
В зарубежной и отечественной практике в настоящее время основным направлением стандартизации медицинской помощи является разработка клинических руководств и протоколов ведения больных. При этом используются принципы медицины, основанной на доказательствах. Разработка протоколов, по мнению Shoemaker [150], это первый шаг, ведущий от эмпирической к научной медицине. Соблюдение принципов доказательной медицины подразумевает оценку эффективности всех медицинских вмешательств путем поиска, сравнения, обобщения результатов всех клинических исследований и распространения полученных данных с целью использования для блага больных [6, 9, 24, 62, 184, 185].
В 80-90 годах прошлого века в зарубежной медицине сформировалась новая область знаний - доказательная медицина или клиническая эпидемиология. Она позволяет прогнозировать течение конкретного заболевания на основе изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях и имеет целью разработку и применение таких методов клинических наблюдений, которые дают достаточно точные заключения, исключающие влияния систематических и случайных ошибок. Это подразумевает то, что каждое клиническое решение должно быть основано только на строго доказанных научных фактах, то есть должны использоваться принципы научно-доказательной медицины ("evidence-based medicine") [9, 185,187].
В последние годы и в России стала бурно набирать темпы система доказательной медицины. Необходимость её широкого внедрения была обусловлена, в первую очередь, экономическими факторами, потому, что от того насколько научно убедительны данные клинических испытаний и насколько доказана эффективность предлагаемых в них методик зависит их дальнейшее применение и правильность размещения финансовых средств. Из-за недостаточности работ, в которых эффективность и безопасность тех или иных вмешательств подтверждена в правильно организованных и проведенных исследованиях с применением современных эпидемиологических методов и статистического анализа, на сегодняшний день лишь 10-15% клинических руководств возможно разработать на основе принципов доказательной медицины, а в остальных же случаях приходится пользоваться экспертными мнениями и персональными рекомендациями. Они выработаны в основном на личном опыте ведущих специалистов. Однако этот опыт важен для формирования гипотез, но из-за фактора пристрастности и высокой подверженности к смещению оценок и к систематическим ошибкам он не очень полезен для принятия окончательного решения - применять или нет на практике тот или иной метод (лекарственное средство). К сожалению, даже новые руководства часто приводят уже устаревшие сведения, а рекомендации экспертов в учебниках и описательных обзорах не подтверждаются доступными доказательствами [28, 39, 64].
Для исключения подобных ошибок и были разработаны принципы доказательной медицины. Диагностика и терапия, основанная на лучших и доступных доказательствах, гарантированно является наиболее эффективным и экономичным лечебно-диагностическим процессом. В итоге это приведет к рациональному расходованию финансовых ресурсов, выделяемых на здравоохранение, так как наиболее эффективно направлять средства на лечебно-диагностические методики и лекарственные средства, действенность которых подтверждена исследованиями, удовлетворяющими критериям доказательной медицины [9, 185, 187].
Следующей основной причиной повсеместного внедрения принципов доказательной медицины является то, что практические врачи и руководители здравоохранения остро нуждаются в критической оценке и анализе постоянно растущего потока медицинской информации. Так, по существующим оценкам, в настоящее время издаётся около 40000 биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 миллиона статей ежегодно [148]. Из этого огромного объема информации без применения принципов медицины, основанной на доказательствах, очень трудно выбрать необходимые, а самое главное, научно достоверные данные [9, 24, 173, 185].
В медицинской практике доказательства получают из различных источников, включая результаты клинических испытаний, описания случаев заболевания и клинический опыт. Однако качество доказательств из них различается степенью контроля над факторами помех и убывает в следующем порядке [9, 24, 173]:
Рандомизированное контролируемое испытание (признанно «золотым стандартом» исследований).
Нерандомизированное испытание с одновременным контролем.
Нерандомизированное испытание с историческим контролем.
Когортное исследование.
Исследование типа "случай-контроль"
Перекрёстное испытание.
Результаты наблюдений.
Описание отдельных случаев.
В качестве "золотого стандарта" обычно рассматривается хорошо проведённое клиническое испытание соответствующего дизайна и размера выборки, организованное с целью оценки эффективности метода или лекарственного средства. Для разных видов исследования «золотой стандарт» будет различным [6, 9, 24, 173]:
определение эффективности лечения - двойное слепое рандомизированное исследование;
изучение прогноза заболевания - проспективное когортное исследование с длительным прослеживанием результатов;
определение эффективности диагностического метода -независимое слепое сравнение с референтным тестом и последующей проверкой на другой группе больных;
оценка критерия этиология/вред - когортное исследование или исследование типа «случай-контроль» с объективной оценкой исходов.
До недавнего времени основным методом поиска подтверждения гипотезы в доступной литературе было составление описательных обзоров. Главным их недостатком является подверженность к смещению оценок. Для минимизации этого необходимо приблизить обзор к доступным доказательствам с помощью научно-систематического подхода, получившего название мета-анализа и мощное развитие в работах Ассоциации Кокрана [81,89,90,124,125, 173].
Выполнение систематического обзора включает 6 основных этапов [6, 9, 24, 173]: 1) Определение основной цели обзора. 2) Определение способов оценки результатов. 3) Систематический информационный поиск. 4) Суммирование количественной информации. 5) Суммирование доказательств с использованием подходящих статистических методов. 6) Интерпретация результатов.
Мета-анализ даёт возможность обобщить доказательства из различных источников научно-обоснованным и воспроизводимым способом. Это обобщение должно включать критическую оценку сравниваемых работ. Слабость публикации бывает обусловлена плохим изложением или несогласованными конечными результатами [132, 166, 193].
Исследования, включаемые в систематический обзор в качестве доказательного ответа, должны быть оригинальными и хорошо спланированными, их методы объективными и более точными, числовые результаты должны вносить значительный вклад в мета-анализ, а изучаемая популяция в них отличаться от популяций в предыдущих исследованиях. Обязательно необходимо, чтобы было указано, как конкретно проводился набор пациентов, и проводилось ли их изучение при обстоятельствах близких к реальным условиям. Возможные исходы должны быть подтверждены объективными методами [98, 135, 144, 170, 174].
В исследовании необходимо исключать возможность появления систематических ошибок, то есть оно должно быть адекватно контролируемым. Систематическая ошибка может быть обусловлена:
1. неправильным отбором (возникает, когда сравниваемые группы отличаются не только по изучаемому признаку, но и по другим факторам, которые могут влиять на возможный исход);
2. неправильным измерением (возникает, когда в сравниваемых группах применяются разные методы измерения);
3. вмешательством факторов, когда один из них связан с другим и эффект одного искажает эффект другого.
Результаты клинического исследования
Возраст. Данные о возрастном составе женщин, страдающих НМ, представлены в таблице 12. Как видно из данных таблицы, преобладающая часть женщин с НМ находилась в возрастном диапазоне 41-50 лет (25,3%) и 51-60 лет (28,4%).
Длительность заболевания. В ходе тщательного опроса женщин мы выявили длительность данного заболевания. Продолжительность жалоб женщин с НМ составила в среднем 7,4±0,7 лет.
Проводимое ранее лечение по поводу НМ. Консервативную терапию по поводу НМ проводили ранее лишь 35 (23,1%) женщин. Хирургическую коррекцию НМ проводили лишь 3 пациенткам.
Экстрагенитальная патология. Характер перенесенных пациентками экстрагенитальных заболеваний представлен на рис.11. Наиболее часто у обследованных пациенток среди сопутствующей патологии встречались заболевания мочевыделительной системы (27%). Несколько реже выявляли заболевания желудочно-кишечно-печеночного комплекса (23,5%) и сердечнососудистой системы (20,7%). Патология органов дыхания обнаружена у одной из десяти больных (8,8%). К прочим заболеваниям отнесены: аллергические заболевания, мастопатия, узловой зоб, анемия, сахарный диабет, псориаз.
Сопутствующая генитальная патология. При поступлении в стационар 74% женщин имели сопутствующую гинекологическую патологию (рис. 12). Обращает на себя внимание наличие высокой частоты опущения органов малого таза (73,8%). Гистерэктомия в анамнезе была выполнена у 10 (10,8%), миома матки - 23 (25,6%), хронический сальпингоофорит - 17 (18,1%) и эндометриоз - 15 (16,4%) женщин с НМ.
Акушерско-гинекологический анамнез. Большинство женщин с НМ - 83 (91,3%) имели роды в анамнезе, лишь 17 (8,7%о) не рожали. Частота перенесенных кесарева сечения у женщин с НМ составила 13 случаев (14,8%). В анамнезе женщин с НМ самопроизвольные выкидыши в различные сроки беременности имелись у 18 (20,1%), аборты у 29 (31,5%), разрывы промежности у 47 (51,7%), кесарево сечение было выполнено 13 (14,8%) женщинам (рис. 13).
Определение индекса массы тела. Так как ожирение является фактором риска, способствующим НМ, для выявления избыточной массы тела у обследованных женщин мы сочли весьма целесообразным оценить ИМТ. Согласно полученным нами данным, выявлены избыточная масса тела у 40,2%, ожирение I степени - 28,6% и ожирение II и III степени - 6% женщин (рис. 14).
Согласно полученным нами данным, атрофические процессы слизистых уретры, влагалища и вульвы имелись у 9 (48,4%) пациенток, тонус мышц тазового дна был значительно снижен у большинства женщин (79,2%), аммонийный дерматит у женщин был обнаружен у (12,6%). Кашлевая проба была положительной у 22 (38,5%) женщин, проба Вальсальвы - у 21 (50,4%). (рис. 15).
Опущение органов малого таза. Тесные анатомические связи между передней стенкой влагалища, задней стенкой уретры и дном мочевого пузыря при опущении органов малого таза влечет за собой смещение и этих органов, что может привести к нарушению процесса мочеиспускания. В ходе влагалищного осмотра опущение органов малого таза было обнаружено у 67,8% женщин (рис. 6). При оценке степеней опущения у женщин было выявлено: 0 степень (отсутствие опущения) - 32,6%, I степень - 21,1%, II степень - 26,8%, III степень - 17,4% и IV степень - 2,2% (рис. 16).
Определение объема остаточной мочи (PVR). Наличие PVR 50 мл является признаком инфравезикулярной обструкции, чаще связанного с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, детрузорно-сфинктерной диссинергией, гипотонией детрузора, патологическими «моделями» мочеиспускания, связанными с нарушением рефлекса. У 5 (5,3%) пациенток PVR было 50 мл.
Исследование мочи. При обследовании пациенток с урогинекологическими заболеваниями в диагностике важную роль играет изучение изменений состава мочи. Крайне важным является исключить инфекционный процесс в мочевом тракте, так как некоторые воспалительные заболевания мочевыводящих путей приводят к учащенному мочеиспусканию. В общем анализе мочи у 3 (3,2%) пациенток была обнаружено лейкоцитурия.
В ходе общего клинического обследования у женщин выявлены 51 % стрессовый, 20 % ургентный и 28% смешанный типы НМ (табл. 13). В таблице 14 представлены сочетание различных степеней тяжести НМ и ООМТ.
Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ)
КУДИ проводилось пациенткам в случае неэффективного консервативного лечения (в течение 2-3 месяцев) и перед планированием оперативного лечения.
В группе пациенток с различными типами
НМ, как и в группе женщин без НМ, не выявлено снижение QMCIKC, что свидетельствует об отсутствии инфравезикальной обструкции (ИБО). Наоборот, имелось существенное увеличение данного показателя у всех женщин с НМ, особенно в группах со стрессовым и смешанным типами НМ (р 0,001). Данный факт мы связываем с наличием снижения уретрального сопротивления у данных пациенток (табл. 14).
Показатели объема мочи при УФМ были значительно снижены у всех женщин с НМ (р 0,05-0,01), особенно с ургентным (186,5+7,9 мл) и смешанным типами НМ (208,5±6,7 мл) (табл. 16); при ургентном НМ объем мочи был существенно меньше, чем при стрессовом (р 0,05).
С патофизиологической точки зрения, данный факт объясняется тем, что НМ является нарушением, прежде всего, фазы накопления, что и определяет снижение объемов мочеиспускания. Аналогичное снижение показателя МСС мы регистрировали и в ходе цистометрии.
Цистометрия. Основываясь на постулате, что НМ является проявлением нарушения фазы накопления, изучив и проанализировав такие уродинамические показатели как: FS, FD, ND и SD, мы пришли к выводу, что каждый из этих показателей снижен и отражает ухудшение качества накопления мочевого пузыря у женщин с НМ. Разница вышеописанных показателей у женщин при всех типах НМ по сравнению с данными показателями в контрольной группе оказалась статистически значимой (р 0,01-0,001).
Целесообразно отметить наиболее характерные различия между группами пациенток. Например, FS при ургентном типе НМ возникало существенно раньше (в 1,3 раза), чем при стрессовом (р 0,01). В группе со смешанным НМ наполнение мочевого пузыря вызывало ощущения раньше всего, уже при объеме 33,3±1,2 мл, что в 1,5 раза меньше, чем при стрессовом (р 0,001) и в 2,2 раза по сравнением с контрольной группой (р 0,001) (таб.17).
Результаты хирургического лечения недержания мочи у женщин
Показаниями к оперативному лечению явилось наличие стрессового 41 (57%) и смешанного НМ 31 (43%) женщин. Из них 11 (15,3% ) женщинам было показана хирургическая коррекция стрессового компонента НМ сразу после обследования в условиях поликлиники, в связи с выявлением: стрессового типа НМ тяжелой степени с выраженным ООМТ и смешанного типа НМ тяжелой степени с выраженным ООМТ.
В качестве оперативного лечения проводились слинговые уретропексии в различных модификациях (TVT, ТОТ, TVT-O). Сочетанные оперативные вмешательства, направленные на устранение стрессового компонента НМ и коррекцию ООМТ, были проведены 61 (84,7%) пациенткам (Таб. 29).
Всем пациенткам было предложено заполнить опросники (Таб. 30-32).
В случае неэффективности консервативного лечения НМ в течение 2-3 месяцев, переходят к хирургическим методам коррекции [116]. Около 11% женщин с нарушением функции органов малого таза требуется хирургическая коррекция [82, 117, 142, 146]. Целью хирургического лечения является создание препятствия для непроизвольной утечки мочи, но при этом сохранение произвольного и полноценного опорожнения мочевого пузыря [97]. Однако оперативное лечение имеет ряд осложнений такие, как рецидив заболевания, ургентность de novo, свищи, ООМТ и др. [79, 97, 142].
В настоящее время слинговые операции в различных модификациях используются для хирургической коррекции стрессового компонента НМ. По данным различных авторов эффективность слинговых операция составляет 86% [75, 83, 85, 142].
Показаниями к оперативному лечению являются тяжелая степень НМ. Однако НМ с наличием сопутствующего ООМТ выраженных степеней тяжести также является показанием для хирургической коррекции, так как ООМТ значительно снижают качество оперативного лечения НМ [36].
На основании оценки эффективности хирургического лечения, проведенного нами, можно сказать, что 90% пациенток были удовлетворены результатами лечения в течение 6 месяцев после операции. Количество положительных ответов через 3 года после операции снизилось от 75% (стрессовое НМ) до 72% (смешанное НМ) (рис. 9 - 10). Статистических значимых различий между группами со стрессовым и смешанным НМ не отмечено. При этом необходимо отметить, что частичный эффект операции отметили лишь 4 пациентки (стрессовое НМ - 1 пациентка, смешанное НМ -3 пациентки), это было связано с появлением у них симптомов ургентности. Biggs G.Y. и совт. оценивали эффективность TVT-0 у женщин с НМ через 3 месяца с помощью опросника PGI-I. Согласно данным опросника PGI-I положительный результат наблюдался у 80% пациенток [2].
Качество жизни пациенток со стрессовым и смешанным НМ максимально улучшилось после оперативного вмешательства через 6 месяцев (рис. 11-12). Статистических значимых различий между группами со стрессовым и смешанным НМ не отмечено. Снижение общего количества баллов после операции через 36 месяцев обусловлено рецидивами НМ. По данным некоторых авторов после 5 и 6 летнего наблюдения улучшение качества жизни отметили до 78% женщин [75, 83]. Sero Andonian при изучении эффективности слинговых операций с помощью анкеты ICIQ-SF отметил, что до лечения общий балл общий балл составлял 14,4 балла, через 6 месяцев после лечения 3,7 балла (р 0,001) [72].
Клиническая характеристика моделей пациенток с различными типами недержания мочи
Разработка моделей пациенток осуществлялась нами на основе обобщенного анализа клинических рекомендаций по диагностике и лечению НМ, литературных данных, принципов доказательной медицины и собственного опыта клинической работы, согласно требованиям, изложенным в нормативных документах системы стандартизации и приказах Министерства здравоохранения и социального развития.
С учетом имеющихся клинических доказательств и минимально приемлемого объема помощи при различных вариантах течения заболевания, а также на основании учета различных переменных, нами предложены 6 моделей пациенток с НМ:
1. Стрессовый тип НМ.
1.1. Стрессовый тип НМ легкой и средней степеней тяжести без/или с ООМТ I-II степеней тяжести.
На диагностическом этапе в амбулаторных условиях проявляется как потеря мочи при выраженных (упорный кашель.) и умеренных (длительная ходьба с нагрузкой, бег, подъем по лестнице, умеренный кашель, смех и т.д.) физических нагрузках.
При гинекологическом осмотре имеют место положительная кашлевая проба, а также признаки ООМТ: стадия 0 — нет пролапса, точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см, точки С и D имеют значение со знаком минус; стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение -1 см); стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
Лечение предусматривает первоначальную тактику (поведенческая терапия), если в течение 2-3 месяцев нет эффекта, то назначается специальная тактика (КУДИ, оперативное лечение). КУДИ: признаки недостаточности внутреннего сфинктера (снижение максимального давления закрытия уретры, снижение пороговой величины давления потери мочи ниже 60 см Н20 как признака недостаточности внутреннего сфинктера/гипермобильности уретры).
1.2. Стрессовый тип ИМ легкой и средней степеней тяжести с ООМТ III-IV степени.
На диагностическом этапе в амбулаторных условиях проявляется как потеря мочи при выраженных (упорный кашель.) и умеренных (длительная ходьба с нагрузкой, бег, подъем по лестнице, умеренный кашель, смех и т.д.) физических нагрузках.
При гинекологическом осмотре имеют место положительные пробы кашлевая проба, а также признаки ООМТ: Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см; Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см. КУДИ: признаки недостаточности внутреннего сфинктера (снижение максимального давления закрытия уретры, снижение пороговой величины давления потери мочи ниже 60 см Н20 как признака недостаточности внутреннего сфинктера/гипермобильности уретры), признаки обструкции (снижение максимальной скорости потока мочи 15 мл/с).
Лечение проводится по специальной тактике с хирургической коррекцией НМ и ООМТ.
1.3. Стрессовый тип НМ тяжелой степени тяжести без/или с QOMT I- ГУ степеней тяжести.
На диагностическом этапе в амбулаторных условиях проявляется как потеря мочи при незначительных физических нагрузках, переход в положение стоя, любые изменения тела, лежа при небольших физических нагрузках.
При гинекологическом осмотре имеют место положительные пробы кашлевая и Вальсальвы, а также признаки ООМТ: стадия 0 — нет пролапса, точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см, точки С и D имеют значение со знаком минус; стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение -1 см); стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена; стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см; Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см. КУДИ: признаки недостаточности внутреннего сфинктера (снижение максимального давления закрытия уретры, снижение пороговой величины давления потери мочи ниже 60 см Н20 как признака недостаточности внутреннего сфинктера/ гипермобильности уретры), признаки обструкции (снижение максимальной скорости потока мочи 15 мл/с).
Лечение проводится по специальной тактике с хирургической коррекцией НМ и ООМТ.
2. Ургентный тип НМ.
На диагностическом этапе в амбулаторных условиях проявляется как ургентные позывы, ургентное НМ, поллакиурия и ноктурия.
Лечение предусматривает первоначальную тактику (поведенческая + медикаментозная терапия). Если нет эффекта в течение 2-3 месяцев, то назначается специальная тактика (КУДИ, оперативное лечение). КУДИ: подъем детрузорного давления (так называемые «нестабильные сокращения» в фазе наполнения вне позыва к мочеиспусканию).
3. Смешанный тип НМ.
3.1. Смешанный тип НМ без/или с ООМТ I—II степеней тяжести.
На диагностическом этапе в амбулаторных условиях проявляется как потеря мочи при физических нагрузках, смехе, кашле и ургентные позывы, ургентное НМ, поллакиурия и ноктурия.
При гинекологическом осмотре имеют место положительные пробы кашлевая и Вальсальвы, а также признаки ООМТ: стадия 0 — нет пролапса, точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см, точки С и D имеют значение со знаком минус; стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение -1 см); стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дисгальнее гимена.
Лечение предусматривает первоначальную тактику (поведенческая + медикаментозная терапия). Если нет эффекта в течение 2-3 месяцев, то назначается специальная тактика (КУДИ, оперативное лечение). КУДИ: признаки недостаточности внутреннего сфинктера уретры (снижение максимального давления закрытия уретры, снижение пороговой величины давления потери мочи ниже 60 см Н20 как признака недостаточности внутреннего сфинктера/гипермобильности уретры), подъем детрузорного давления («нестабильные сокращения» в фазе наполнения вне позыва к мочеиспусканию).
3.2. Смешанный тип НМ с ООМТ III-IV степеней тяжести.
На диагностическом этапе в амбулаторных условиях проявляется как потеря мочи при физических нагрузках, смехе, кашле и ургентные позывы, ургентное НМ, поллакиурия и ноктурия.
При гинекологическом осмотре имеют место положительные пробы кашлевая и Вальсальвы, а также признаки ООМТ: стадия 0 — нет пролапса, точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см, точки С и D имеют значение со знаком минус; стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение -1 см); стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена; стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см; Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см. КУДИ: признаки недостаточности внутреннего сфинктера уретры (снижение максимального давления закрытия уретры, снижение пороговой величины давления потери мочи ниже 60 см Н20 как признака недостаточности внутреннего сфинктера/гипермобильности уретры), подъем детрузорного давления («нестабильные сокращения» в фазе наполнения вне позыва к мочеиспусканию), признаки обструкции, признаки обструкции (снижение максимальной скорости потока мочи 15 мл/с).
Лечение проводится по специальной тактике с хирургической коррекцией НМ и ООМТ.
![Дифференцированный подход к ведению женщин с синдромом предменструального напряжения [Электронный ресурс]](/i/i/4489/184687.png "Дифференцированный подход к ведению женщин с синдромом предменструального напряжения [Электронный ресурс] Токарева Ирина Александровна")