Введение к работе
Актуальность проблемы
Рождение здоровых детей определяет здоровье будущих поколений, поэтому принятые Государственные программы реформирования и развития здравоохранения развивают приоритеты, направленные на укрепление здоровья матери и ребенка, снижение младенческой и материнской смертности.
В Республике Казахстан в 2010 году показатель материнской смертности значительно снизился и достиг 23,1 на 100000 родившихся живыми (2008 год -30,9; в 2009 году - 36,9 на 100000 живорожденных). Преэклампсия была и остается одной из основных прямых и косвенных причин материнской смертности наряду с акушерскими кровотечениями: кровотечения в 2008 году составили 26 случаев (23% в структуре материнской смертности), в 2009 году - 26 случаев (18,7% в структуре материнской смертности), преэклампсия в качестве прямой причины материнской смертности в 2008 году составила 25 случаев (22,1%), в 2009 году - 11 случаев (7,9%), в 2010 году составила 10 случаев (7,3%) (М.А. Репина, 2008; Н.А. Каюпова, 2009).
Ни одна проблема в акушерстве не вызывает столь пристального внимания как проблема преэклампсии, поскольку является основной причиной материнской, перинатальной заболеваемости и смертности. Несмотря на стремительный прогресс современных медицинских технологий, в мире от преэклампсии ежегодно умирает до 50000 женщин (Khalil, Granger, 2002). У каждого пятого ребенка, родившегося от матери с преэклампсией, в той или иной степени нарушено физическое и психоэмоциональное развитие, значительно выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте (Bussolino et al, 1980; Duleyetal, 2004).
В общей популяции беременных женщин частота преэклампсии составляет 5-24%, а в специализированных стационарах высокого уровня она достигает 28-30% (В.И. Кулаков, 2006; И.С. Сидорова, 2003). Преэклампсия развивается у 6-12% здоровых беременных и у 20-40% беременных, имеющих экстрагени-тальную патологию (Г.М. Савельева, 2000; И.С. Сидорова, 2003).
В мировой структуре материнской смертности доля преэклампсии составляет 12%, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30%. В Республике Кыргызстан причиной материнской смертности в половине случаев является преэклампсия тяжелой степени (51,1%), каждая вторая женщина погибает от мозговой комы (50%), каждая четвертая от кровотечения вследствие преэклампсии (22,7%) (Г.У Асымбекова, Е.Л. Кан, 2000). В структуре материнской смертности доля преэклампсии достигает 12-30% и занимает второе место после акушерских кровотечений (Г.М. Савельева, 2000).
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме преэклампсии, этиология и патогенез этого осложнения до сих пор остаются неуточненными. Ни одна из множества теорий о происхождении преэклампсии не позволила разработать надёжные методы её профилактики, так как они касались лишь следствий заболевания, не раскрывая ее истинной причины.
В исследованиях последних десятилетий развитие преэклампсии разделяют на 2 стадии (В.Г. Левченко, В.Н. Зорина, Л.Г. Баженова, 2010). На первой стадии происходит нарушение взаимоотношений между инвазией раннего трофобласта и ремоделированием спиральных артерий, приводящих к недостаточности кровоснабжения плаценты и оксидантному стрессу ее тканей. Вторая стадия выражается в «материнском синдроме», проявляющемся в виде генерализованного системного воспалительного ответа, в который вовлечены и лейкоциты, и эндометрий (A. Kang, Н. Struben, 2008; I.L. Sargent, A.M. Borzychowski, C.W. Redman, 2006).
Многие исследователи считают, что главную роль в регуляции процесса инвазии и роста трофобласта отводят иммунологическим процессам, в том числе механизмам апоптоза, исследования которых недостаточны освещены на системном и локальном уровнях.
Известно, что развитие преэклампсии происходит на фоне значительной активации клеток с цитотоксической активностью, но механизмы, лежащие в основе этой активации, остаются пока еще не установленными.
Данные об исследованиях процесса апоптоза как в периферической крови, так и в плацентарной ткани у женщин с преэклампсией малочисленны, и дальнейшее изучение данного процесса позволит уточнить патогенез преэклампсии, оптимизировать акушерскую тактику ведения беременности у женщин с преэклампсией.
Цель исследования. Изучить частоту преэклампсии и ее роль в акушерских и перинатальных исходах для обоснования оптимизации акушерской тактики для эффективного снижения материнской, перинатальной смертности и заболеваемости.
Задачи исследования:
Изучить частоту преэклампсии и ее роль в акушерских и перинатальных исходах.
Патогенетически обосновать изменение акушерской тактики при преэклампсии на основании изучения количественных и функциональных параметров иммунитета на системном и локальном уровнях.
Изучить состояние гемодинамических процессов в фетоплацентарном комплексе, морфологические особенности плацент у беременных с преэклампсией для доказательства эффективности выбранной акушерской тактики.
Разработать алгоритм ведения беременных с преэклампсией.
Научная новизна
Доказано, что родоразрешение беременных с преэклампсией через естественные родовые пути снижает риск развития акушерских и перинатальных осложнений в 2,5 раза, за счет снижения агрессии и меньшей активации иммунологических нарушений на системном уровне.
Уточнены дисфункциональные нарушения иммунитета у беременных с тяжелой преэклампсией на системном и локальном уровнях, что вносит определенный вклад в патогенез развития тяжелой преэклампсии.
Впервые у беременных с тяжелой преэклампсией доказаны нарушения ме-
ханизмов апоптоза по явлению схода антигенов CD95+ с поверхности мембран CD56+ клеток децидуа плаценты, а также разнонаправленность локализации молекул апоптоза на иммуннокомпетентных клетках системно и на локальном уровне, что обуславливает высокую частоту акушерских и перинатальных осложнений и требует родоразрешения.
Практическая значимость
Предложенная оптимизация тактики ведения беременных с преэклампсией позволяет снизить показатели перинатальной смертности и заболеваемости в 1,7 раза.
Разработан и внедрен алгоритм ведения беременных с преэклампсией с использованием эффективных иммунологических, функциональных методов диагностики осложнения беременности преэклампсией.
На основании результатов иммунологических исследований механизмов нарушения пролиферации и апоптоза на системном уровне и на уровне плаценты доказано, что единственным патогенетическим методом лечения преэкламп-сии является родоразрешение. Протокол ведения беременности с преэклампсией утвержден МЗ РК Приказ № 239 от 04.04.2010 г.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У беременных с тяжелой преэклампсией отмечаются глубокие нарушения клеточного звена иммунитета, тестируемые в периферической крови и локально в децидуальной ткани плаценты, преобладание процессов пролиферации клеток над апоптозом в периферической крови, преобладание процессов апоптоза в плаценте. Данные изменения свидетельствуют о необходимости родоразрешения женщин с преэклампсией.
Консервативное ведение родов, применение региональной анестезии в родах и при операции кесарева сечения у беременных с преэклампсией тяжелой степени позволяет снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений.
Рационализация тактики ведения и сроков родоразрешения беременных с тяжелой преэклампсией позволяет снизить акушерские и перинатальные осложнения в 1,7 раза.
Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в практику работы Национального научного центра материнства и детства Министерства здравоохранения РК, родильного дома № 3 г. Астана, перинатального центра Акмолинской области РК, перинатального центра г. Караганда.
Апробация работы Результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии АО «ННЦМД» (Астана, 2010); Ученого совета АО «ННЦМД» (Астана, 2010); на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Алматы, 2007); на Республиканской научно-практической конференции «Мужчина и женщина: репродуктивный практикум» (Астана, 2008).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех разделов собственных исследований, заключения, включающего выводы и практические рекомендации, списка использованных источников, содержащего 125 наименований (56 отечественных и 69 иностранных). Работа иллюстрирована 34 таблицами, 5 рисунками, дополнена алгоритмом ведения пациенток, беременность которых осложнена преэклампсией.
