Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Оппортунистические бактериальные инфекции влагалища и беременность (обзор литературы) 7
1.1 Нормальная микрофлора влагалища 7
1.1.2. Неспецифический вагинит 12
1.1. ЗБессимптомное носительство условно-патогенных микроорганизмов во влагалище и беременность 15
1.1.2.Морфо-функциональные особенности нейтрофилов и беременность 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая клиническая характеристика беременных, прошедших скрининговое обследование на наличие оппортунистических бактериальных инфекций влагалища 32
2.2.Методы исследования 40
Глава 3. Результаты исследования 44
3.1 Результаты скринингового обследования 44
ЗЛЛЧастота обнаружения оппортунистических бактериальных инфекций влагалища во время беременности и послеродовом периоде. 44
3.1.2. Клинико-лабораторная характеристика генитальной инфекции у беременных 49
3.1.3. Сравнительный анализ осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с оппортунистическими бактериальными инфекциями влагалища 62
3.1.4. Клинико-лабораторная характеристика детей, рожденных женщинами обследованных групп 72
3.2. Морфо-функциональные исследования нейтрофилов у беременных женщин с различными формами оппортунистических бактериальных инфекций влагалища 77
3.3. Лечение бессимптомного бактериального носительства во влагалище в III триместре беременности 81
3.3.1 Применение гексикон-вагинальных свечей и амоксициллина-клавуланата (амоксиклава) у беременных с бессимптомным бактериальным носительством во влагалище 83
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 89
Выводы 101
Практические рекомендации 104
Список литсратуры 106
- Нормальная микрофлора влагалища
- ЗБессимптомное носительство условно-патогенных микроорганизмов во влагалище и беременность
- Общая клиническая характеристика беременных, прошедших скрининговое обследование на наличие оппортунистических бактериальных инфекций влагалища
- Сравнительный анализ осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с оппортунистическими бактериальными инфекциями влагалища
Введение к работе
Актуальность темы. Вульвовагинальная инфекция остается одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве. В основном это обусловлено ростом распространенности данной патологии среди беременных женщин. По данным эпидемиологических исследований 28-40% беременных страдают вагинитами [4,22,27,29,83,114,151,152]. Причем у подавляющего большинства (более 90%) определяются три формы заболевания: бактериальный вагиноз, кандидоз, трихомониаз [27,151]. Скрининговые программы обследования и рациональные методы лечения таких форм вульвовагинальной инфекции разработаны достаточно хорошо.
Значительно реже вульвовагиниты могут быть вызваны другой бактериальной флорой влагалища и тактика ведения таких пациенток во время беременности не разработана. Юсобую проблему представляет также бессимптомное носительство условно-патогенных микроорганизмов, которые могут представлять реальную опасность как для матери, так и для плода -повышается риск невынашивания беременности, развития инфекции мочевыводящих путей, гнойно-воспалительных процессов в послеродовом периоде, а также значительно возрастают перинатальные потери [38,70,123,145,153].
Например, бессимптомное носительство стрептококков группы В составляет 10-30% среди беременных женщин [42], а в структуре перинатальных потерь, обусловленных инфекционной патологией, эти микроорганизмы занимают ведущее положение: 1-4 случая на 1000 новорожденных [53,55]. Отмечается также возрастание роли Escherichia coli в развитии неонатального сепсиса-0,68 случаев на 1000 новорожденных [38,39].
Вызывают большой интерес и другие представители условно-патогенной флоры влагалища, такие как стафилококки, энтерококки, бактероиды и т.д., этиологическую значимость которых предстоит определить.
Таким образом, выяснение истинного этиологического значения условно-патогенной флоры влагалища в развитии осложнений беременности, родов и раннего неонатального периода требует дальнейших исследований. Необходима разработка скрининговых программ обследования, лечения и профилактики возможных осложнений, вызванных условно-патогенной флорой влагалища.
Цель и задачи исследования: Целью исследования явилась разработка рациональных патогенетически обоснованных подходов к диагностике и лечению оппортунистической вульвовагинальпой инфекции во время беременности для профилактики возможных осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов.
В связи с этим поставлены задачи:
Провести скрининговое обследование беременных женщин на наличие оппортунистических вульвовагинальных инфекций влагалища.
Определить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с генитальной инфекцией, вызванной условно-патогенной микрофлорой влагалища.
Изучить особенности течения раннего неонатального периода у детей, рожденных от матерей с оппортунистическими инфекциями влагалища.
На основании проведенных исследований выделить группы риска развития перинатальной патологии и осложнений течения беременности, родов и послеродового периода.
Разработать алгоритм обследования беременных с целью выявления оппортунистических инфекций влагалища.
Оценить эффективность различных методов лечения инфекции, вызванной условно-патогенной флорой влагалища, и определить рациональный подход к терапии на разных сроках беременности.
Научная новизна. В исследовании впервые проведено скрининговое, комплексное обследование пациенток акушерского стационара на весь спектр условно-патогенной микрофлоры влагалища на протяжении всех 3-х триместров беременности, по результатам которого уточнена этиологическая значимость каждого микроорганизма в развитии осложнений беременности, родов и раннего неонатального периода, что позволило выделить группы риска развития той или иной патологии.
На основании анализа осложнений беременности, родов и послеродового периода не установлено статистически значимой ассоциации оппортунистических бактериальных инфекций влагалища с развитием угрозы прерывания беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода, однако обнаружено существенное увеличение преждевременного излития околоплодных вод и послеродового эндометрита. В тоже время доказано влияние кандидозного вульвовагинита и неспецифического вагинита на развитие травм мягких родовых путей.
Выявлена частота интранатальной передачи условно-патогенных микроорганизмов, а также характер и распространенность клинических проявлений инфекции у новорожленных на основании впервые проведенного скринингового бактериологического исследования отделяемого из зева и кишечника новорожденных.. Динамическое клиническое наблюдение за течением раннего неонатального периода доказало влияние оппортунистических бактериальных инфекций влагалища на повышение риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных.
В работе впервые с целью определения причин возникновения того или иного инфекционного процесса со стороны макроорганизма была проведена оценка метаболической активности нейтрофилов периферической
крови беременных с различными формами генитальной инфекции. На основании проведенных цитохимических реакций выявлена корреляция между снижением активности миелопероксидазы и щелочной фосфатазы и возникновением бактериального вагиноза и бессимптомного бактериального носительства.
Определена необходимость терапии бессимптомного бактериального носительства с целью профилактики возможных осложнений послеродорвого периода и интранатальной передачи инфекции. Проведен сравнительный анализ терапевтической эффективности и переносимости современных препаратов, применяемых у беременных для лечения бессимптомного бактериального носительства.
Практическая значимость.
В результате исследования определена необходимость проведения скрининга беременных на наличие носительства оппортунистических бактериальных инфекций влагалища.
Показана эффективность проведения интранатальной
антибиотикопрофилактики перинатальной патологии, вызванной условно-патогенными микроорганизмамиВ, у новорожденных от матерей с бессимптомным бактериальным носительством.
Обоснованы рациональные схемы лечения и профилактики оппортунистических бактериальных инфекций влагалища у беременных с помощью высокоэффективных, хорошо переносимых и безопасных лекарственных препаратов.
Нормальная микрофлора влагалища
Первое обширное исследование вагинальной микрофлоры у женщин было проведено Doderlein. Считалось, что вагинальная микрофлора состоит только из грам положительных бацилл. Бациллы Додерляйна, известные сейчас как члены рода лактобактерий, являются преобладающими микроорганизмами в нормальной вагинальной микрофлоре [87].
В дальнейшем, когда исследователи выявляли гетерогенность вагинальной микрофлоры, это расценивалось как отклонение от нормы. Все большее число исследователей стали обнаруживать разнообразные микроорганизмы, включая дифтероиды, колиформные, аэробные грамположнтельные кокки и другие условно-патогенные микроорганизмы. В 1973 году было доказано, что анаэробные бактерии являются важной составной частью нормальной генитальной микрофлоры [133].
В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя грамположнтельные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы.
Как известно, отделяемое влагалища в норме содержит 108-1010 микроорганизмов в 1 мл, при этом аэробные бактерии обнаруживаются в количестве 105-108, анаэробные- 108-109 КОЕ/мл [126]. Доминирующее место в микроэкологии влагалища занимают лактобактерий. Н202-продуцирующие лактобактерий преобладают во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста, составляя около 90-95% всех микроорганизмов, обеспечивая основной защитный механизм. Кроме того, лактобациллы отличаются высокой адгезивной активностью к поверхности эпителиальных клеток, препятствуя тем самым развитию условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) [46,59]. Эти механизмы принимают участие в формировании колонизационной резистентности влагалища, т.е. устойчивости к колонизации его слизистой оболочки УПМ. Механизмы проявления колонизационной резистентности можно разделить на прямые и непрямые. К прямым относятся: продукция бактериями ингибиторов, нарушающих метаболизм патогенных и условЕЮ патогенных микроорганизмов; конкурентные взаимоотношения с патогенными бактериями за питательные субстраты и места адгезии; прямая деградация токсинов. К непрямым эффектам относятся: активация иммунной системы, стимуляция ретикулоэндотелиальной системы мононуклеаров, интерфероногенная функция и др. [6,45,52,131].
Среди грамположительных палочковидных бактерий, колонизирующих влагалище, помимо лактобактерий обнаруживают Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Propionibacterium spp., Eubacterium spp., Corynebacterium spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. [23,89].
Вторая по частоте встречаемости во влагалище группа бактерий -грамположительные кокки. По данным многочисленных исследований более чем у 60% здоровых женщин выделяются каталазопозитивные, коагулазонегативные Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus. У 30-40% присутствуют Streptococcus spp., Enterococcus spp [22,126].
В процессе дальнейших исследований было доказано, что присутствующие в норме во влагалище стрептококки относятся к трем основным группам: стрептококки группы viridans, («зеленящие» стрептококки, а - гемолитические стрептококки), стрептококки серологической группы В (Streptococcus agalactiae) и стрептококки серологической группы D (энтерококки) [109].
Грамположительные анаэробные кокки выделяются из влагалища здоровых женщин на протяжении всех периодов жизни с частотой 30-80%. Группа Peptostreptococcus spp. включает в себя всех членов рода, наиболее часто высеваются P. asaccharoliticus. Они определяются в вагинальной среде у здоровых женщин в 80% случаев, другие пептострептококки выделяются только у 15-20% здоровых женщин [22,133]. Грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии, такие как Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp. присутствуют во влагалище у 14-40% клинически здоровых женщин [91,109].
Как было установлено многими исследователями энтеробактерии, индигенные для желудочно-кишечного тракта человека, а также псевдомонады выделяются в норме из влагалища редко и в небольших количествах. Escherichia coli определяется у 9% здоровых взрослых женщин. Другие представители семейства Enterobacteriacae, такие как Klebsiella spp., Enterobacter spp. выделяются редко [22].
Дрожжеподобные грибы рода Candida: С. albicans, С. tropicalis, Torulopsis glabrata выявляются во влагалище у здоровых женщин в 15-20% случаев [56,83].
Представляется весьма важным тот факт, что во время беременности происходят физиологические изменения влагалищной микрофлоры. Концентрация гликогена увеличивается, что обеспечивает благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий. Поэтому уровни лактобактерий значительно повышаются по сравнению с уровнями этих бактерий во влагалище у небеременных женщин. В то же время уменьшается количество бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов, а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности [22,108,113].
Морфо-функциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной с выраженным доминированием лактобактерий, что снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути. Однако бессимптомное носительство условно-патогенных микроорганизмов во влагалище во время беременности в титрах, превышающих допустимые (по данным большинства авторов 104-105 КОЕ/мл) [2,5,22] в последнее время встречается все чаще и, соответственно, привлекает внимание все больших групп исследователей, т.к. число осложнений беременности, родов, послеродового, раннего неонатального периода возрастают, а эффективные и патогенетически обоснованные методы профилактики и лечения до конца не разработаны.
ЗБессимптомное носительство условно-патогенных микроорганизмов во влагалище и беременность
Одной из наиболее часто встречающихся форм оппортунистических инфекций влагалища является бессимптомное бактериальное носительство условно-патогенных микроорганизмов. По данным эпидемиологических исследований данная патология встречается у 30-45% беременных женщин. Наиболее часто в генитальном тракте обнаруживаются такие УПМ как стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, бактероиды и др [109,110]. Клинически значимая степень колонизации УМП составляет, по данным большинства авторов, 103-104 КОЕ/мл [108,114].
В последние годы приоритетной проблемой в акушерстве и перинатологии остается бессимптомное носительство стрептококков группы В во влагалище, занимающее одно из ведущих мест в структуре как материнской заболеваемости, так и в структуре перинатальных потерь.
Впервые стрептококк группы В (СГВ) был выделен из мочеполового тракта здоровых женщин и родильниц с послеродовой лихорадкой в 1938 г., однако, основное внимание уделялось стрептококкам группы А, как наиболее частой причине различных осложнений. В последние годы ситуация резко изменилась: СГВ стали наиболее частой причиной перинатальных потерь. По данным литературы частота бессимптомного носительства во влагалище среди беременных женщин достигла 10-30%, а частота передачи новорожденному 50-70%, из которых 1-4% новорожденных заболевают [3,53,60,84,128,132].
По данным многих авторов со СГВ связаны многие гнойно-воспалительные заболевания у беременных женщин: аборты в поздние сроки беременности, эндокардит, инфекция мочеполовых путей, сепсис, а также маститы и эндометриты у родильниц [53,80,136].
Анализ литературы, посвященной СГВ, свидетельствует о том, что нет единого мнения о частоте и доминирующем месте локализации возбудителя в организме. Существуют сообщения о различной частоте колонизации стрептококками группы В влагалища - от 2,3 до 71,5%, канала шейки матки -от 6,0 до 65%, слизистой уретры - от 3,9 до 66%, аноректальной области от 2,9 до 80%, зева - от 0,7 до 23,9% [46,57,135,146]. Носительство СГВ во влагалище, как правило, сочетается с ректальным. Большую роль в обсемененности влагалища стрептококками группы В играет колонизационная резистентность, которая определяется рядом факторов организменного и микробного происхождения. В случае слизистой влагалища к числу факторов организма хозяина следует отнести муцин, лизоцим, лактоферрин, фибронектин, секреторные иммуноглобулины А и фагоциты. Роль местной микрофлоры, в основном лактобацилл, определяется конкуренцией за адгезию к специфическим рецепторам на слизистой оболочке и антагонистической активностью [78].
Уровень носительства СГВ безусловно зависит от географических и социальных факторов, сексуальной активности, расовой принадлежности, способствуют носительству также молодой возраст женщины, малое число беременностей, сопутствующая соматическая патология (сахарный диабет), использование контрацептивов, наличие абортов и гинекологических заболеваний в анамнезе. Среди беременных наивысшая колонизация наблюдается в III триместре [48,55,57,136].
С носительством СГВ связывают такие осложнения течения беременности, как преждевременные роды, внутриутробная задержка роста плода, преждевременное излитие околоплодных вод и антенатальная гибель плода [66,73]. В серии исследований, проведенных Lamont RF, 2003, изучалась связь между колонизацией СГВ влагалища и преждевременными родами. Обнаружено возрастание частоты преждевременных родов в группе обследованных с носительством СГВ во влагалище [104]. Gokalp et al обнаружили, что частота преждевременного излития околоплодных вод и преждевременных родов значительно выше у женщин, в посеве мочи которых получен рост СГВ, таким образом, бессимптомная бактериурия может являться маркером неблагоприятного исхода беременности, а, следовательно, требует этиологического лечения [79,115,138].
Большое число исследований за рубежом посвящено связи между носительством СГВ и гнойно-септическими осложнениями в послеродовом периоде. По данным ряда авторов СГВ встречаются как монокультура, так и как компонент полимикробной инфекции у женщин с послеродовым эндометритом. Симптомы СГВ-эндометритов неспецифичны и ограничиваются лихорадкой, умеренной болезненностью матки при бимануальном исследовании [42,102].
Показано, что у носительниц СГВ риск развития послеродового эндометрита значительно выше, чем у неипфицированных пациенток, как после самопроизвольных, так и после оперативных родов [72,163].
Наибольшую опасность СГВ представляют для новорожденных детей, вызывая у них такие грозные осложнения как пневмония, менингит, сепсис, остеомиелит, конъюнктивит, отит, омфалит, артрит, ангины. Показатель заболеваемости, по данным разных авторов, колеблется от 0,4 до 5,0 на 1000 живых новорожденных, а летальность среди них достигает 50% [48,60,76,171].
Главным путем проникновения СГВ к новорожденным является экспозиция в организм через генитальный тракт матери до родов, во время родов, после родов [51]. Возникновению инфекции способствуют ряд факторов: преждевременные роды, инфекционные заболевания у матери (хорионамнионит, эндометрит, сепсис), безводный промежуток более чем 18 часов, низкий вес новорожденных, высокая концентрация колонии образующих единиц СГВ в родовых путях матери [42,47,76,124]. Существуют сообщения о внутриутробном заражении плода СГВ. В 10-15% СГВ могут попадать в амниотическую жидкость через неповрежденные плодные оболочки [25,97,123]. В исследованиях in vitro было показано, что СГВ размножаются с большой скоростью в амниотической жидкости, полученной от женщин со сроком беременности 15-18 недель, а при сроке беременности больше 32 недель амниотическая жидкость подавляет рост СГВ. По-видимому, бактерицидные свойства амниотической жидкости в отношении СГВ с возрастанием срока беременности увеличиваются [62,139].
Различают две формы заболевания новорожденных - рано и поздно развивающиеся. При первой форме заболевания заражение происходит интранатально или внутриутробно, инфекция проявляется в первые 5 суток после рождения. Основная же часть рано развивающихся заболеваний проявляется в первые сутки, а точнее, в первые часы жизни [96,129]. Уровень заболеваемости такими формами инфекции в среднем 3 на 1000 новорожденных. Летальность достигает 80%, частота осложнений ЦНС 30-50% выживших детей [41,55,144,170].
Поздно развивающаяся форма заболевания, чаще всего менингит, проявляется в течение недели - трех месяцев после рождения ребенка. Хотя инфекция протекает не так тяжело по сравнению с первой формой, однако летальность также достаточно велика- 30-50% [55, 57,95].
Общая клиническая характеристика беременных, прошедших скрининговое обследование на наличие оппортунистических бактериальных инфекций влагалища
Клиническое наблюдение за течением беременности, родов и послеродового периода у 506 пациенток, прошедших скрининговое обследование на наличие оппортунистической бактериальной инфекции влагалища, послужило основанием для разделения этих беременных на 3 группы:
- в 1 группу были объединены 162 беременные с оппортунистическими инфекциями влагалища, такими как неспецифический вагинит и бессимптомное бактериальное носительство.
- во 2 группу вошли 121 беременная женщина с наиболее распространенными формами вульвовагинальной инфекции, включившей в себя бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит.
- в 3 группу были включены 223 беременных с нормальной микрофлорой влагалища.
Возраст обследованных пациенток колебался от 17 до 47 лет и в среднем составил для беременных 1 группы 26,8 ± 2,8, 2 группы - 27,8 ± 4,2, 3 группы -25,7 ±2,1 (таблица 1).
При изучении социального статуса (табл.2) установлено, что среди беременных трех клинических групп профессиональной трудовой деятельностью занимались 327 (64,9%) женщин, а домашним хозяйством - 179 (35,4%).
Все пациентки находились под амбулаторным наблюдением врача акушера-гинеколога с ранних сроков беременности, а также ежедневно проводили мероприятия личной гигиены.
Большинство обследованных пациенток перенесли в детском возрасте те или иные инфекционные заболевания (от 69,1% до 70,9% в каждой группе). Наиболее часто встречались такие как: краснуха, корь, скарлатина, ветряная оспа, эпидемический паротит и др. Помимо перенесенных детских инфекций в анамнезе у беременных всех групп часто встречались острые и хронические заболевания ЛОР-органов (33,6%), заболевания органов пищеварения (13,5%). Заболевания почек и мочевыводящих путей (42,0%) встречались достоверно чаще в 1 группе. Значительно реже встречались хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы (таблица 3).
При изучении гинекологического анамнеза установлено, что ведущей патологией являлись фоновые заболевания шейки матки (43,9%). Обращает на себя внимание высокая частота (25,3%) обнаружения генитальной инфекции в анамнезе. Причем, кандидозный вульвовагинит и бактериальный вагиноз встречались чаще у беременных 2 группы (43,8%). Реже встречались воспалительные заболевания органов малого таза (17,8%) и инфекции передаваемые половым путем (7,5%). Статистически достоверных различий среди других гинекологических заболеваний, таких как миома матки, дисфункция яичников, бесплодие, обнаружено не было (таблица 4).
При изучении акушерского анамнеза установлено, что среди обследованных пациенток 2 и контрольной групп преобладали первобеременные (39,7% и 43,5% соответственно), в то время как в 1 группе -повторнобеременные нерожавшие (38,3%). Показатель паритета был практически одинаков во всех группах (таблица 5).
Предыдущие беременности чаще всего прерывались с помощью искусственного аборта, соотношение числа абортов к числу родов в анамнезе составило 1,5:1 (таблица 6). Самопроизвольные роды преобладали над оперативными, частота которых колебалась от 7,2% до 8,6%. С высокой частотой встречались самопроизвольные выкидыши от 8,0% до 14,2% в каждой группе. Достоверных различий между группами не обнаружено.
Сравнительный анализ осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с оппортунистическими бактериальными инфекциями влагалища
Как показал анализ особенностей течения данной беременности, одним из наиболее частых осложнений у обследованных пациенток являлась угроза прерывания беременности (32,6%). В I и II триместрах это осложнение встречалось с одинаковой частотой в сравниваемых группах - 23,0%, 36,3%, 37,2% соответственно. В III триместре отмечалось некоторое увеличение частоты данного осложнения (51,2%) во 2 группе по сравнению с 1 и контрольной группами (19,1%, 23,8%), однако это разница не является статистически достоверной.
Следует отметить, что не выявлено достоверной разницы в возникновении таких осложнений как хроническая внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная задержка роста плода во всех исследуемых группах.
Обращает на себя внимание достоверно высокий уровень преждевременного излития околоплодных вод в конце III триместра у беременных как 1, так и 2 группы (52,0% и 28,9%) по отношению к контрольной группе (9,4%).
Как видно из представленных в таблице 11 данных, у беременных 1 группы достоверно чаще возникали воспалительные заболевания мочевого тракта, такие как острый цистит, острый пиелонефрит (14,2%) по сравнению с контрольной группой и группой с вульвовагинальной инфекцией (8,2%, 2,7% соответственно).
В исследуемых группах пациенток произошли 501 роды и 5 самопроизвольных выкидышей. Из числа родов своевременных было 470, преждевременных - 31. Роды двойней наблюдались у 3 женщин, все они были своевременные (таблица 12).
Из всех родов 64,0% были самопроизвольными и 34,4% оперативными путем операции кесарева сечения.
Средняя продолжительность самопроизвольных родов в 1 группе составила 7,1 ± 0,5 часа, во 2 - 6,8 + 0,3 часа, в контрольной - 7,6 ± 0,4 часа.
Безводный промежуток, в среднем, составил 6,2 + 0,2 часа, 7,2 ± 0,2 часа, 6,5 ± 0,1 часа. Родовозбуждение и амниотомия во всех группах встречались с одинаковой частотой. Операция наложения выходных акушерских щипцов произведена в одном случае у пациентки 3 группы по поводу острой внутриутробной гипоксии плода.
Кровопотеря после самопроизвольных родов в большинстве случаев колебалось в пределах 200-250 мл. Однако у 3 (1,9%) пациенток 1 группы, 4 (3,3%) пациенток 2 группы и 2 (0,9%) пациенток контрольной группы ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением, в связи с чем всем этим родильницам было произведено ручное обследование послеродовой матки, двум из них произведено наложение клемм по Бакшееву, а 1 пациентке - операция перевязки внутренних подвздошных артерий.
Оперативное родоразрешение выполнено в плановом порядке 123 (24,3%) беременным, в экстренном порядке - 51 (10,0%). Статистически достоверных различий в частоте экстренного оперативного родоразрешения в сравниваемых группах обнаружено не было. Длительность безводного промежутка до проведения экстренной операции кесарева сечения не превышала 12 часов. У всех пациенток кесарево сечение производилось поперечным разрезом в нижнем маточЕЮм сегменте. Объем кровопотери за время операции не превышал, в среднем, 600 мл во всех группах. Частота оперативного родоразрешения, общая продолжительность родов, длительность безводного промежутка и величина кровопотери, в целом, в рассматриваемых группах были одинаковыми.
Самыми распространенными осложнениями при самопроизвольных родах были травмы мягких родовых путей. Разрывы промежности и стенок влагалища возникали достоверно чаще у пациенток с вульвовагинальной инфекцией (23,1% и 27,3% соответственно), а также у пациенток 1 группы (12,5% и 18,1% соответственно) по сравнению с контрольной группой (5,4% и 12,6% соответственно) (таблица 13). Причем возникновение разрывов промежности и стенок влагалища четко коррелировало с наличием у рожениц кандидозного вульвовагинита, а также неспецифического вагинита. Четко выраженной корреляции между возникновением разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности, малых половых губ с наличием у рожениц бессимптомного бактериального носительства, а также бактериального вагиноза не выявлено (таблица 14).
Показатели частоты остальных осложнений самопроизвольных родов, таких как аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плотное прикрепление плаценты, острая гипоксия плода, кровотечение в последовом, раннем послеродовом периодах во всех трех клинических группах практически не отличались друг от друга.
При наблюдении за течением послеродового периода у 501 обследованной родильницы выявлено, что в 1 и 2 группах гнойно-воспалительные осложнения встречались достоверно чаще (16,9% и 8,3% соответственно), чем в контрольной группе (2,7%). Как видно из приведенной в таблице 15 данных, увеличение частоты этих осложнений происходит преимущественно за счет возникновения послеродового эндометрита. Данное осложнение четко коррелировало с наличием у родильниц бессимптомного бактериального носительства во влагалище, а также бактериального вагиноза, большинству из которых не успели провести соответствующее лечение до родов (таблица 16). Так, послеродовый эндометрит был выявлен у 17 (10,6%) женщин первой группы и 7 (5,8%) -второй группы. Всем родильницам с симптомами эндометрита было проведено бактериологическое исследование аспиратов из полости матки. Escherihia coli была обнаружена в 29,4% случаев, Streptococcus agalactiae - в 35,3%, Proteus mirabilis - в 11,8%, Enterococcus faecalis - в 23,5%. У пациенток 1 и 2 группы отмечалась четкая корреляция между результатами бактериологического исследования отделяемого из влагалища до родов и результатами бактериологического исследования аспиратов из полости матки в послеродовом периоде. Следует отметить, что у родильниц с носительством стрептококков группы В, которым была проведена интранальная антибиотикопрофилактика, послеродовый период протекал благополучно и осложнений отмечено не было.
Такое осложнение послеродового периода, как расхождение швов на промежности отмечено у 4 пациенток с бессимптомным бактериальным носительством и у 1 пациентки с нормальным микроценозом влагалища. Как правило, это осложнение развивалось на 2-3 сутки послеродового периода и сопровождалось локальной болезненностью, гиперемией и отечностью тканей в области швов. Всем родильницам с расхождением швов на промежности проводилось местное лечение, 4 из них на 8-9 сутки произведено наложение вторичных швов, у 1 пациентки рана зажила вторичным натяжением.
