Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности ультразвукового исследования в диагностике опухолей яичников (Обзор литературы) 11
1.1. Двухмерная эхография в диагностике опухолей яичников 13
1.2. Цветовое допплеровское картирование в дифференциальной диагностике опухолей яичников 18
1.3. Возможности эхографии в сочетании с биохимическими маркерами 21
1.4. Преимущества технологии трехмерного сканирования в гинекологии 25
1.5. Трехмерное сканирование в диагностике опухолей яичников. 27
1.6. Особенности внутриопухолевого кровотока при трехмерной энергетической ангиографии (Неоангиогенез) 29
1.7. Количественная оценка кровотока в опухолях яичников с применением программного обеспечения VOCAL 33
Глава 2. Характеристика обследованных больных. методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.2. Методы исследования 56
Глава 3. Результаты собственных исследований (2D, ЗБАЮ-эхография в диагностике) 65
3.1. Возможности ультразвуковой диагностики эпителиальных опухолей яичников 65
3.1.1. Доброкачественные эпителиальные опухоли 65
3.1.2. Пограничные и злокачественные эпителиальные опухоли 90
3.2. Возможности ультразвуковой диагностики неэпителиальных опухолей яичников 111
3.2.1. Опухоли стромы полового тяжа 111
3.2.2. Герминогенные опухоли яичников 126
3.3. Возможности ультразвуковой диагностики метастатических опухолей яичников 142
Глава 4. Значимость определения концентрации онкомаркера СА-125 в сыворотке крови в диагностиьсе опухолей яичников 147
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 152
Выводы 179
Практические рекомендации 181
Список литературы 183
- Цветовое допплеровское картирование в дифференциальной диагностике опухолей яичников
- Особенности внутриопухолевого кровотока при трехмерной энергетической ангиографии (Неоангиогенез)
- Пограничные и злокачественные эпителиальные опухоли
- Возможности ультразвуковой диагностики метастатических опухолей яичников
Введение к работе
Актуальность исследования. Опухоли яичников, по-прежнему, остаются актуальной проблемой современной гинекологии, составляя 14% от всех новообразований женских половых органов [Кулаков В.И., 2007]. Опухоли яичников характеризуются разнообразием морфологических вариантов, отличающихся особенностями клинического течения, диагностики и лечения [Tavassoli F.A., 2003]. Дооперационная диагностика морфологической принадлежности яичникового образования имеет свои сложности. Наибольшую актуальность представляет ранняя диагностика злокачественных опухолей яичников. В России ежегодно рак яичников выявляют более чем у 11 тысяч женщин, отмечен также заметный (на 8,5% в год) прирост заболевания [Козаченко В.П., 2005]. Ранняя диагностика рака яичников существенно влияет на продолжительность жизни, пятилетняя выживаемость достигает при этом 80-90%, в то же время при поздних стадиях варьирует от 5 до 50% [Ашрафян Л.А., 2009; Menon U., 2009]. Согласно современным представлениям снижения заболеваемости можно достигнуть только при своевременной диагностике доброкачественных опухолей, на фоне которых нередко развивается рак [Манухин И.Б., 2006; Аксель Е.М., 2009]. Дифференциальная диагностика опухолевидных образований и истинных опухолей яичников у пациенток в репродуктивном возрасте позволяет избежать неоправданных операций, вместе с тем, запоздалое выявление яичниковых образований нередко приводит к необоснованному длительному наблюдению [Савельева Г.М., 2005].
Наиболее информативным методом в ранней диагностике опухолей яичников признано ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией. За последние годы опубликовано немало работ, посвященных информативности УЗИ в диагностике яичниковых образований, всеми авторами отмечена высокая диагностическая ценность метода [Савельева Г.М., 2005; Демидов В.Н., 2006; Соломатина А.А., 2006], однако точность диагностики во многом зависит от морфологической принадлежности опухоли. По данным В.Н. Демидова (2006), точность определения нозологической формы различных объемных образований придатков матки по отдельным медицинским учреждениям остается невысокой и колеблется от 20-25% до 60-70%. Последнее десятилетие в клиническую практику внедряются технологии получения трехмерного и четырехмерного (3D/4D) изображения при УЗИ в гинекологии, что дает надежду на повышение точности диагностики. В отечественной литературе имеются немногочисленные сообщения, касающиеся использования в дифференциальной диагностике опухолей яичников современных 3D-ультразвуковых технологий, полученные данные противоречивы [Подзолкова Н.М., 2009; Буланов М.Н., 2010; Мехдиев В.Э., 2011].
Цель исследования
На основании изучения параметров 3D/4D-эхографии и уровня онкомаркера СА-125 повысить эффективность диагностики яичниковых образований.
Задачи исследования
-
Сопоставить данные УЗИ с допплерометрией при 2D-визуализации с 3D/4D-реконструкцией у пациенток с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников.
-
Определить особенности внутриопухолевого кровотока при различных морфологических вариантах опухолей яичников с учетом построенных 3D-ультразвуковых ангиограмм.
-
Уточнить характерные дифференциально-диагностические ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников посредством 3D/4D-реконструкции, 3D-допплерометрии, количественной оценки кровотока в программе VOCAL.
-
Оценить значимость дополнительного определения концентрации СА-125 в сыворотке крови в диагностике яичниковых образований.
-
Изучить возможности 3D-визуализации в оценке морфологической принадлежности опухолей яичников для определения доступа и объема оперативного вмешательства.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале изучены особенности 3D/4D-визуализации при различных морфологических вариантах опухолей яичников. На основании построенных 3D-ангиограмм кровеносного русла описаны качественные характеристики сосудов в дифференциальной диагностике опухолей яичников, проведено сравнение информативности 2D- и 3D-методов ультразвукового сканирования в режиме цветового и энергетического допплера. Впервые проанализированы результаты количественной оценки кровотока в опухоли с ипользованием программного обеспечения VOCAL для дифференциальной диагностики опухолей яичников. Определены показания для проведения 3D/4D-сканирования в алгоритме обследования пациенток с опухолями яичников.
Практическая значимость работы
Определены основные эхографические признаки различных морфологических вариантов опухолей яичников с учетом полученных данных при 3D/4D-реконструкции с анализом внутриопухолевого кровотока посредством 3D-ультразвуковой ангиографии, программного обеспечения VOCAL.
Разработаны показания к проведению высокотехнологичных методов 3D/4D УЗ-диагностики у больных с яичниковыми образованиями.
Показано, что использование комплексного подхода в определении морфологической принадлежности опухолей яичников, позволяет повысить точность предоперационной диагностики, тем самым определяет выбор оптимального хирургического доступа и объем оперативного лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
При подозрении на злокачественный характер опухоли яичников показано проведение комплексного ультразвукового исследования, включающего 2D-сканирование с допплерометрией, 3D/4D-визуализацию с качественным и количественным анализом внутриопухолевого кровотока, определением концентрации СА-125 в сыворотке крови.
-
Трехмерные ангиограммы внутриопухолевого сосудистого русла имеют отличительные признаки для доброкачественных и злокачественных опухолей, что следует рассматривать как один из дифференциально-диагностических признаков.
-
Применение комплексного подхода в ультразвуковой диагностике опухолей яичников позволяет предположить морфологическую структуру яичникового образования и на ранних этапах заподозрить признаки малигнизации, что определяет дальнейшую тактику ведения, выбор хирургического доступа и объема оперативного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы, ФГУ ЦКБ ГА. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ и врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологи педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2009), ХХIV Международном Конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2010).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, НИЛ здоровья женщины матери и ребенка ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, коллектива сотрудников гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы и ЦПСиР ДЗ г. Москвы (24 июня 2011 г., протокол №13).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, отражающих ее основное содержание, из них 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 287 источников, из них 92 – отечественных и 195 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 72 рисунками.
Цветовое допплеровское картирование в дифференциальной диагностике опухолей яичников
В настоящее время не существует надежных методов, которые могли бы стать основой скрининга РЯ. Одним из методов диагностики яичниковых новообразований остается двуручное влагалищно-абдоминальное исследование. В практике, по данным J. Salat-Baroux и соавт. (1996), в.30,0-65,0% наблюдений, особенно при образованиях менее 40-50 мм, яичниковые образования при двуручном исследовании не определяются [241]. Диагностическая ценность метода, по мнению большинства авторов, весьма невысока [26, 73, 92, 204]. Данные двуручного обследования зависят от ряда факторов: опыта врача, телосложения пациентки, времени, отведенного на осмотр пациентки, сочетания с другими заболеваниями органов малого таза [204]. Таким образом, влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследования не всегда могут разрешить диагностические сомнения, в связи с чем в настоящее время ведущая роль принадлежит методам визуальной диагностики.
По общему признанию, современным методом неинвазивной диагностики яичниковых образований является ультразвуковое исследование (УЗИ), сочетающее в себе основные достоинства: доступность исполнения и достаточную информативность [28, 34, 75, 104, 264]. За последние годы опубликовано большое число работ, посвященных информативности УЗИ в диагностике опухолей яичников, во всех исследованиях отмечена высокая информативность метода [13; 35, 75, 83, 88, 120, 180, 192, 197, 251, 263, 271, 274]. По данным различных авторов предоперационная трансвагинальная эхография- обладает чувствительностью 81,0-100%, специфичностью 80,0-98,7%, PPV1 14,0-97%, NPV2 99,9- 100% [125, 128, 277], но точность. диагностики может варьировать с учетом гистотипа опухоли.
Еще в прежние годы были довольно подробно описаны характерные эхографические признаки для различных морфологических вариантов опухолей яичников. [34, 35; 41, 55, 83]. Среди эпителиальных доброкачественных опухолей 49,0-70% приходится на серозные [267]. Точность предоперационной диагностики серозной цистаденомы составляет около 78,3% [92]. Определенный процент ошибок может быть связан с практически полной идентичностью ультразвукового изображения цистаденомы с фолликулярной кистой яичника [65]. Кроме этого, муцинозные цистаденомы малых размеров имеют схожие эхографические признаки [209], напротив, при больших размерах гладкостенных серозных опухолей, которые могут достигать 60см в диаметре [254], они могут быть ошибочно приняты за муцинозные.
Наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака имеет серозная папиллярная цистаденома. Для опухоли характерна односторонняя локализация, однокамерное строение с наличием плотных компонентов различного размера, представленных как единичным, так и множественными папиллярными разрастаниями [34, 65].
Одним- из наиболее характерных эхографических признаков муцинозной цистаденомы является наличие множественных перегородок. Образования, в 95;0% наблюдений односторонние, как правило, достигают больших размеров [34, 268]. Эпителий, выстилающий стенку опухоли, секретирует псевдомуцин в виде зерен [72], который, дает характерный, эхо-признак "дисперсной взвеси", не смещаемой при перкуссии. Информативность метода при данном виде патологии достаточно высока 53-0-96,0% [33; 38; 80].
Прочие эпителиальные опухоли,. встречающиеся: редко, в клинической практике (эндометриоидные, опухоли Бреннера,, смешанные эпителиальные опухоли) имеют неспецифическое эхографическое изображение Bi виде образований с неоднородным солидным или кистозно-солидным строением [45], важно отметить,.что значительное разнообразие внутреннего-строения не всегда позволяет выявить типичные эхографические признаки [53, 35].
Диагностика пограничных опухолей яичников, или опухолей низкой степени злокачественности, была и остается прерогативой гистологического метода [31], вызывая, сложности в ультразвуковой предоперационной диагностике [137, 138, 226; 287]. Приведенные результаты.исследования В.Н. Демидова (2006), показали специфические УЗ-признаки пограничных опухолей, такие как фрагментарно утолщенные и зазубренные перегородки, наличие на перегородках папиллярных разрастаний с бахромчатой поверхностью, обнаружение небольших, двусторонних папиллярных образований, особенно в сочетании с асцитом [35]. Данные М.А. Pascual (2002) продемонстрировали большую схожесть ультразвуковой картины данных опухолей со злокачественными [226]. Однако мультивариационный анализ показал, что наличие папиллярных разрастаний по внутреннему контуру при сканировании в сером режиме является значимым отличимым признаком ПОЯ, однако, специфических признаков, отличающих пограничные опухоли от рака яичника ранних стадий, не выявлено [138, 148]. В работе М.А. Громовой (2008) точность предоперационной диагностики ПОЯ составила 72,6% [25].
Эхографическое описание рака яичника достаточно широко представлено в литературе. Рак яичников полиморфное образование; которое может иметь и вид фолликулярной кисты, и неоднородную внутреннюю структуру, включающую разнообразные компоненты [37, 65, 263]. Проведенное мультицентровое исследование, включавшее 1 066 наблюдений, позволило выявить, основные признаки злокачественных опухолей: как преимущественно солидное строение опухоли, так и кистозно-солидное строение с наибольшим диаметром более 10 см, неправильная- форма образования, признаки асцита, наличие папиллярных структур [263]. По мнению авторов, такие признаки в сочетании с данными допплерометрии были применимы к 76;0% опухолей, при этом чувствительность достигает 93,0%, специфичность. — 90,0%. Однако, перечисленные эхографические симптомы, в основном соответствуют поздним стадиям , когда прогноз для жизни больной неблагоприятный. К сожалению, для начальных стадий заболевания достоверных УЗ-признаков не существует [41, 83, 89, 90].
Особенности внутриопухолевого кровотока при трехмерной энергетической ангиографии (Неоангиогенез)
По мнению A.G. Fleischer (2001), в женском организме, ангиогенез главный процесс в формировании фолликулов, эндометрия, а также1 в развитии эмбриона и плода [142]. Выявлено также, что ангиогенез является одним из необходимых условий для: роста опухоли [94, 144]. Установлено, что кровоснабжение играет ключевую роль в понимании и диагностике опухолей яичников [143, 176], особенно в тех наблюдениях, когда возникает подозрение на злокачественность. Экспоненциальный рост опухоли приводит к формированию на первом этапе, так называемого аваскулярного сфероида, диаметр которого около 1 мм [130]. Ультразвуковая визуализация опухоли на этом этапе не возможна. Дальнейшее развитие гипоксических изменений опухолевых клеток приводит к синтезу сосудистого эндотелиального фактора роста (VEFG), индуцирующему рост опухолевых сосудов [203]. S. Yamamoto (1997), установил выраженную экспрессию этого фактора в злокачественных опухолях яичников [282]. Обеспеченная притоком крови, опухоль достигает гораздо больших размеров, и приобретает способность к гематогенному метастазированию [147]. Проведенные ранее исследования выявили особенности внутриопухолевого кровотока и строения новых сосудов в структуре злокачественных опухолей [155, 234]. Новообразованные опухолевые сосуды, значимо отличаются от сосудов, образованных в ходе физиологического ангиогенеза [249]. Отмечено, что сосуды формируются в» различных направлениях из окружающих тканей органа, теряют иерархическую структуру, не следуя при этом нормальной структуре ветвления отличаются плохой дифференцировкой; имеют выраженное гетерогенное строение, содержат расширенные капилляры. и артериовенулярные анастомозы, теряют барьерную функцию эндотелия [134, 165, 118, 119, 131, 220]. Ультразвуковая диагностика с применением допплерометрии, позволяет на этом определить измененную за счет опухоли структуру органа, как количественно, так» и качественно оценить новообразованные сосуды. Опухолевая васкуляризация может отличаться в зависимости от типа опухоли, скорости роста и локализации [178]. A. Eberhard (2000) показал,, что риск возникновения рецидива, развитие метастазов и исход онкологического заболевания, во многом зависит от степени развития кровеносных сосудов [135].
Основываясь на фундаментальных знаниях о неоангиогенезе, еще в Л 998 году A. Kurjak с соавт. предложили использовать технику 3D-энергетической допплерометрии с ЗВ-реконструкцией сосудистой сети для дифференциальной диагностики злокачественных новообразований [179]. По мнению D.B. Downey (1995), получение изображения сосудистого русла при ЗВ-ультразвуковой ангиографии, по сравнению с другими методами 3D-визуализации (МСКТ4, МРТ5), менее затратно, занимает меньшее количество времени, позволяет получать хорошее качество изображения как крупных, так и мелких сосудов (до 0,3 мм in vitro) [132].
Построения кровеносного русла в режиме объемного энергетического допплера способствуют визуализации сети опухолевых сосудов в мультипланарных проекциях, установлению взаимоотношения сосудов с новообразованиями [132, 178], позволяют диагностировать патологические особенности сосудов в злокачественной опухоли, такие как артериовенозные анастомозы, микроаневризмы, опухолевые «озера», различный диаметр сосудов, сосуды, закрученные в спирали, дихотомическое ветвление [150, 183, 184]. Согласно A. Kurjak (2000), злокачественность можно подозревать, когда диагностированы 2 из следующих признаков: неправильное ветвление, неравномерный диаметр сосудов, микроаневризмы, сосудистые озера [178]. Исследование P. Sladkevicius (2007), выявило ультразвуковые различия в строении сосудистого русла доброкачественных и злокачественных опухолей [250]. Однако гетерогенность строения сосудистого русла в зависимости от частей опухоли [149; 171] и различных ее типов [135; 173, 266], может обуславливать ложноположительные и ложноотрицательные результаты в использовании данного метода [250]. D.Mi Chase (2009) выявил корреляцию хаотичного типа строения-сосудистого русла со злокачественностью опухоли [122].
Качественный анализ сосудистой архитектоники в опухолях яичников по морфологическим параметрам достигает 96,2-99,0% чувствительности и 98,7-100% специфичности в диагностике [183-186]. A. Kurjak в 1999 году описал наблюдения неправильного ветвления при доброкачественных опухолях, так же как наблюдения правильной ориентировки и расположения сосудов только в 1 наблюдении цистаденокарциномы I стадии, однако, по мнению автора, это скорее исключение нежели правило [183].
По аналогии с 2Б-сканированием, A. Kurjak (2000) ультразвуковые данные при ЗО-сканировании преобразовал в комплексную бальную оценку, что позволило достигнуть высоких результатов в точности диагностики злокачественных опухолей, чувствительность метода составила 100% в диагностике рака яичников, специфичность 98,8-99,1% [186]. Следует отметить приведенное автором наблюдение цистаденокарциномы яичника, когда при 20-сканировании признаков злокачественности не выявлено, ИР выявленных локусов кровотока имел пограничное значения, составляя 0;46, при этом 3D УЗИ с допплерографией позволило поставить правильный диагноз, за счет выявления папиллярных разрастаний (до 4 мм) с тонкими неправильно ветвящимися сосудами внутри них. Этими же авторами произведен ряд исследований сосудистого русла при ЗО-энергетическом допплере для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей, основным критерием выбрана характеристика сосудистого русла в 3D-режиме, исключая клинические признаки, 20-ультразвуковые характеристики в сером режиме и данные допплерометрии. При таком подходе чувствительность метода составила 58;3-60,0%, однако специфичность достигла 100%. Последующее - исследование А.Є. Testa (2005), показало чувствительность, методики 87,0%, специфичность до56;0% [261]. Безусловно, использование данной методики возможно только в качестве дополнительного обследования к выявленным- морфологическим особенностям при ЗО-сканировании [177, 178]. Проведенное сравнение 2D УЗИ с ЗО-допплерографией- в диагностике сложных по строению яичниковых образований показало, что методы не отличаются по своей чувствительности (100%), однако лучшая визуализация морфологии и кровоснабжения опухолей при ЗО-визуализации привела к меньшему количеству ложноположительных результатов, таким образом, специфичность для 2D- и ЗО-эхографии составила 54,0% и 75,0% соответственно [124].
Пограничные и злокачественные эпителиальные опухоли
В 10 наблюдениях, в капсуле определялся единственный сосуд с выраженным извитым ходом, с неравномерно меняющимся диаметром, единичными тонкими ответвлениями до 1мм, распространенными в основании папиллярных разрастаний. Индексы кровоснабжения характеризовались увеличением васкуляризации VI 23,824±5,760%, интенсивности кровотока FI 30,962±4,267; VFI 11,737±5,208, что обусловлено пролиферативной активностью ПОЯ.
При сопоставлении эхографических характеристик УЗИ 2D и 3D в сером режиме, нам представилось возможным предположить пограничный характер опухоли у 18 из 24 обследованных. Дополнительное изучение кровотока как качественно (построение ангиограмм), так и количественно (Vmax, ИР, VI, FI, VFI) позволило повысить точность диагностики до 91,6%, выявить пограничный характер изучаемых опухолей. В остальных 8,3% наблюдений предполагался злокачественный характер новообразований на дооперационном этапе. Таким образом, характерные особенности строения пограничных опухолей, с применением дополнительных возможностей в ультразвуковом обследовании позволяют предположить злокачественную трансформацию в опухолях, что определяет дальнейшую оперативную тактику.
В-условиях нашего стационара было обследовано 17 больных раком яичников (серозная цистаденокарцинома). В 16 наблюдениях стадия заболевания определялась II-IV, согласно международной классификации FIGO: Нам представилось интересным оценить эхографические признаки опухолей с учетом их размеров. Таким образом, индивидуально рассмотрены 2 наблюдения яичниковых образования малых размеров (до 50 мм в диаметре) и 1 наблюдение гигантской цистаденомы, занимающей всю брюшную полость. У 13 наблюдаемых максимальный диаметр опухолей варьировал от 87 до 170 мм, средний диаметр составил 132,5±28,7 мм. У 5 из 13 обследованных новообразования при трансвагинальном сканировании полностью не достигались, был доступен осмотру только нижний полюс опухоли, что потребовало применения трансабдоминального сканирования. При 2D УЗИ односторонний характер опухолей выявлен у 3- из 13 наблюдаемых. Последующее гистологическое исследование контрлатеральных яичников у 2 из. 3 пациенток» выявило- микрометастазы цистаденокарциномы, при внешне неизмененном яичнике, изучение которого даже с применением 3D УЗИ и анализом сосудистого русла не выявило специфических признаков. У 2 из 13 обследуемых из-за больших размеров новообразования контрлатеральный яичник отчетливо не. визуализировался. Интраоперационно в этих наблюдениях яичник был внешне не изменен, однако в 1 из них выявлены микрометастазы цистаденокарциномы при последующем гистологическом изучении.
При опухолях величиною от 87 до 170 мм у 13 пациенток внутренний контур капсулы был очерчен, прерывался многочисленными отдельно расположенными сосочковыми разрастаниями. Визуализировалась неравномерно утолщенная капсула от 1 до 5 мм с зазубренным внутренним контуром. Все опухоли были многокамерными, многочисленные внутриопухолевые перегородки имели хаотичное расположение и неправильный ход, формируя отдельные камеры различного диаметра и формы, средняя толщина перегородок составила 4,3±1,6 мм.
Структура опухолей характеризовалась кистозно-солидным строением, солидный компонент которых формировался в ходе слияния многочисленных пристеночных папиллярных включений, при этом размеры и форма солидного компонента были различной и варьировали от 30 до 115 мм. Дегенеративные изменения у 8 из 13, приводили к образованию кистозных полостей с тонкими "паутиновидными" перегородками в структуре солидных включений. Внутреннее содержимое опухолей было представлено мелкодисперсной гиперэхогенной взвесью в различной концентрации во всех наблюдениях, местами концентрирующейся на одном из полюсов. Количество свободной жидкости в 3 наблюдениях было расценено как скудное, в 4 - умеренное, в 6 - выраженное.
При ЦЦК цистаденокарциномы отличались наибольшим разнообразием. Кровоток при 20-допплерографии во всех наблюдениях визуализировался преимущественно в солидном компоненте, также отмечалась мозаичность и выраженная яркость цветового сигнала. В большинстве наблюдений (10 -76,9%) кровоток был разнородный как по скорости, так и по направлению. Средние числовые значения: V max варьировал от 9,62 до 37,0 см/сек (15,9±9,9 см/сек); ИР колебался от 0,29 до 0,54 (0,46±0,12) (рис. 35).
Важно отметить, что в 10 из 13 наблюдений РЯ, в структуре капсулы и солидных компонентов имели место не только зоны активного артериального кровотока, но регистрировались монофазные кривые, свидетельствующие о венозном характере, средняя скорость составила 7,2±4,2 см/сек.
При опухолях малой величины, диаметр которых составил 21,0 мм и 32,7 мм, несмотря на размеры, была диагностирована III стадия заболевания. Опухоли располагались кзади от матки, имели преимущественно округлую форму. Двусторонний характер поражения был выявлен на дооперационном этапе у 1 пациентки. В другом наблюдении, при УЗИ контрлатеральный яичник отчетливо не визуализировался. Изучение макропрепарата показало наличие в нем включения до 8 мм с папиллярными разрастаниями до 3 мм по внутреннему контуру, и множественными сливающимися папиллами по наружной поверхности яичника, что в последующем было морфологически верифицировано как цистаденокарцинома (рис. 37).
Возможности ультразвуковой диагностики метастатических опухолей яичников
Метастатические опухоли составляют 5-30% всех злокачественных опухолей яичников [190], 50-90% из них являются метастазами из опухолей желудочно-кишечного тракта и молочной железы [103]. В нашем исследовании, учитывая неонкологический профиль стационара, встретилось 2 подобных наблюдения, мы сочли необходимым их представить.
Метастаз рака молочной железы выявлен у пациентки Т., 64 лет, которая поступила в отделение на оперативное лечение по поводу выявленного объемного образования в области придатков матки. В анамнезе 11 лет назад была выполнена мастэктомия слева ввиду рака молочной железы ПА стадии.
В ходе проведенной эхографии визуализировалось одностороннее солидное образование овоидной формы 95 60 84 мм, с четким, бугристым неровным наружным контуром, без выраженной капсулы. Внутренняя преимущественно гипоэхогенная структура опухоли, характеризовалась хорошей звукопроводимостью. Дополнительное применение цветового допплеровского картирования выявило участки с активным разнонаправленным кровотоком. Количественная оценка гемодинамики в выявленных сосудах характеризовалась преобладанием венозного компонента с Vmax от 5,61 до 11,63 см/сек, над артериальным с Vmax от 6,01 до 12,43 см/сек, ИР от 0,36 до 0,58.
Выполнение ЗО-сканирования определило анатомо-топографические взаимоотношения образования с другими органами малого таза. При проведении ЗО-энергетической допплерографии с построением ангиограмм кровеносное русло характеризовалось разветвленностью и извитостью сосудов, визуализировались неравномерно утолщенные сосуды с формированием единичных аневризм, что позволило предположить возможный злокачественный характер опухоли (рис. 70).
Количественный анализ кровоснабжения в наиболее васкуляризированной части опухоли показал умеренную насыщенность кровеносными сосудами индекс васкуляризации (VI) составил 35,833%; высокую интенсивность кровоснабжения, FI равен 48,286, индекс васкуляризации потока (VFI) составил 12,817.
Двусторонние метастазы рака желудка в яичник (опухоль Крукенберга) были диагностированы у пациентки Б., 47 лет. В анамнезе у больной ранее при ЭГДС выявлен перстневидноклеточный рак желудка, что доказано морфологическим заключением. В ходе проводимого обследования при УЗИ органов малого таза визуализировались двусторонние яичниковые образования, располагающиеся выше дна матки, размерами в максимальном диаметре 112 и 132 мм. Новообразования имели гомологичное солидное строение: овоидную форму с четким наружным контуром, гипоэхогенную внутреннюю структуру, отличались пониженной звукопроводимостью. При ЦЦК в 2Б-режиме определялся смешанный характер кровотока, представленный как артериальным компонентом с V max 12,4-25,7 см/сек, ИР 0,38-0,52, так и венозным, скорость которого достигала максимально 15,96 см/сек. Построенные ЗЭ-эхограммы показали неоднородность внутреннего строения и выявили характерные признаки злокачественного сосудистого русла: хаотично разветвленные извитые неравномерно утолщенные сосуды, формирование опухолевых озер, аневризм, анастомозов (рис. 71). Крукенберга. ТВ-сканирование. ЗБ-допплерография, режим ангиографии.
Количественная оценка показала высокую васкуляризацию и интенсивность объемного кровотока в исследуемых опухолях, значения VI, FI, VFI, достигали 43,512%; 46,672; 19,873 соответственно. Полученные характеристики кровотока не позволили нам исключить злокачественный характер выявленных новообразований.
С целью окончательной верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения больной, было принято решение о проведении диагностической лапароскопии, в ходе которой определялась опухоль антрального отдела желудка, яичники с двух сторон были представлены плотными белесоватыми малоподвижными образованиями с гладкой поверхностью, занимающими всю мезогастральную область, гистологическое заключение взятой биопсии подтвердило предполагаемый метастатический характер опухолей яичника. Учитывая объем поражения, степень распространения опухолевого процесса для дальнейшего наблюдения пациентка переведена в специализированное учреждение.
Ошибочно за метастатическое поражение яичника на дооперационном этапе была принята аденокрацинома маточной трубы у пациентки 3., 70 лет. По данным выполненного ультразвукового исследования в области левых придатков матки визуализировалось солидное образование овоидной формы, размерами 33 18 20 мм, которое характеризовалось гипоэхогенной структурой и хорошей звукопроводимостью. Наружный контур опухоли имел четкий неровный бугристый контур в отсутствии сформированной капсулы. Изучение опухоли в режиме ЦДК определило активный кровоток по всей структуре опухоли с Vmax 4,21-8,63 см/сек, ИР 0,35-0,56. Дополнительное применение режима трехмерной ангиографии в этом наблюдении позволило заподозрить злокачественный характер опухоли (рис. 72). допплерография, режим "glass-body". Кровеносное русло опухоли характеризовалось наличием признаков неоангиогенеза: хаотичное ветвление и разнонаправленность сосудов с неравномерно меняющимся диаметром и наличием аневризм и анастомозов. Количественная оценка выявила VI 29,426%; FI 36,154; VFI 13,408, что доказывало высокую пролиферативную активность. Выявленные сосудистые аномалии и высокие индексы объемного кровотока, позволили сделать заключение о злокачественном характере опухоли и предположить метастатический характер поражения. Проведенное оперативное лечение и последующее гистологическое исследование выявили низкодифференцированную аденокарциному маточной трубы. В ходе проведенного исследования нами были определены изменения кровеносного русла характерные для метастатических опухолей яичников. Построенные объемные модели сосудистого русла при ЗБ-ангиографии демонстрировали признаки злокачественной трансформации, аналогичные таковым при РЯ: извитость, хаотичное ветвление, неравномерное расширение, наличие аневризм и анастомозов. Значения количественных показателей гемодинамики отражали высокоскоростной кровоток как артериального, так и венозного компонентов в большинстве наблюдений. Насыщенность опухолей новообразованными сосудами отразилась в высоких значениях объемных индексов кровотока, позволяющих заподозрить злокачественный характер.
