Введение к работе
Актуальность и большое практическое значение разработки методов хирургического лечения пациентов с сосудистыми образованиями ЧЛО определяется не только высокой частотой их встречаемости: от 60 до 80% от общего количества всех сосудистых поражений, но и существенными трудностями при выборе оптимального способа их устранения (Агапов В.С., 1990; Робустова Т.Г., 2000; Исаков Ю.Ф., 2009; Гришин А.А., 2010; Enjolras, 2007).
Одним из наиболее распространенных методов лечения образований из сосудов, является их хирургическое иссечение, при котором возможно возникновение кровотечения, повреждения нервов и лимфатических сосудов, а также существует риск развития инфекционных осложнений, формирования грубых рубцов (Hein K., 2002; Lee B.B., 2007).
Склерозирование сосудистых образований является малоинвазивным методом лечения, который позволяет добиться хороших эстетических и функциональных результатов (Коротких Н.Г., 2009; Lee B.B., et al., 2003; Su L., et al., 2010). Современные склерозирующие препараты эффективны и безопасны, однако не исключают вероятность развития побочных эффектов и осложнений, среди которых: аллергические реакции на склерозант, некроз, выраженный отек, пигментация кожи и грубые рубцы в области введения склерозирующего препарата (Hammer F.D. et al., 2001; Marrocco-Trischitta M. et al., 2002).
Небольшое количество исследователей в нашей стране и за рубежом успешно занимаются разработкой методов лечения сосудистых поражений нижних конечностей излучением лазеров (Богачев В.Ю., 2004; Kontothanassis D., 2007). В основе метода лазерной облитерации лежит принцип фиброзной трасформации вен и выключения их из патологического кровотока. (Назаренко Г.И., 2001; Соколов А.Л., 2009; Pannier F., 2010). В последнее время также появились работы, авторы которых изучали вопросы применения различных лазеров при лечении сосудистых образований разных локализаций, однако, эти работы немногочисленны и в большинстве случаев основаны на небольшом числе наблюдений (Кулаков А.А., 2008; Miyazaki H., 2009; Vesnaver A., 2006; Scherer K., 2007). В мировой литературе отдельные аспекты лечения сосудистых образований освещены недостаточно. Поэтому углубленное изучение сосудистой патологии и внедрение новых технологий лечения обоснованы.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области путем использования хирургических лазерных технологий.
Задачи исследования:
1. Экспериментально на животных (крысах) определить оптимальные параметры воздействия диодного лазера с длиной волны 980 нм в различных режимах на сосудистую стенку.
2. Экспериментально изучить влияние излучения диодного лазера с длиной волны 980 нм на эндотелий сосудов при различных режимах работы в динамике по данным гистологического исследования.
3. Изучить эффективность лазерной облитерации диодным лазером с длинной волны 980 нм и неодимовым лазером с длинной волны 1064 нм, при лечении пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области по данным клинических методов исследования.
4. Оценить эффективность метода лазерной облитерации по данным ультразвукового обследования.
5. Провести сравнительную оценку результатов лечения при использовании метода лазерной облитерации, склерозирования и хирургического иссечения сосудистых образований челюстно-лицевой области.
6. Определить показания к применению лазерной облитерации у пациентов с сосудистыми образованиями.
Научная новизна. Впервые была изучена возможность использования различных хирургических лазерных систем в качестве метода выбора в комплексном лечении пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области. В данной работе впервые были экспериментально определены оптимальные параметры лазерного излучения диодного лазерного аппарата с длинной волны 980 нм на эндотелий сосудов при лечении больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области методом лазерной облитерации. Проведена сравнительная оценка эффективности методов: склерозирования, лазерной облитерации и хирургического иссечения при лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области.
По результатам проведенного исследования установлено, что применение лазерных технологий при лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области обеспечивает: снижение интенсивности воспалительной реакции в послеоперационном периоде и сокращение сроков заживления. При этом не отмечается осложнений и грубых рубцовых изменений. Во всех случаях наблюдали хороший эстетический и функциональный результат лечения. Определены показания и противопоказания к выполнению лазерной облитерации в зависимости от типа сосудистого образования и размера поражения.
Анализ накопленного материала позволил определить параметры и методы лазерного лечения, оптимальные для устранения различных типов сосудистых поражений. Впервые научно обоснован дифференцированный подход к выбору метода лазерной облитерации при лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области, что дает возможность отдельно и в комбинации с другими методами лечения получить наилучший косметический результат, а также возможность прогнозировать исход лечения.
Практическая значимость работы. Применение Nd:YAG-лазера с длинной волны 1064 нм, мощности воздействия 3,2 Вт, частотой повторения импульсов 80 Hz, энергией импульса 40 mJ и диодного инфракрасного лазера с длиной волны 0,98 мкм, средней мощностью 2 – 5 Вт, интервал между импульсами 0,25 с обеспечивает сосудистый гемостаз, с последующим фиброзным перерождением тканей, способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений без применения антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств, обеспечивает сокращение сроков заживления раны и реабилитации. Проведенное исследование позволило оптимизировать методику проведения лазерной облитерации. Преимуществом использования лазерных технологий при лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области являются: снижение травматизации и обеспечение хорошего эстетического эффекта, что позволяет расширить показания к хирургическому лечению пациентов при наличии сопутствующей патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При использовании диодного лазерного аппарата D15 Ceralas Ceramoptec на основе GaAlAs с длиной волны 980 нм для лечения сосудистых образований оптимальной является мощность лазерного излучения 5 Вт, так как по данным гистологического исследования в эксперименте на животных при этом повреждающий эффект распространяется на всю толщину стенки вены, не повреждая при этом паравазальные ткани.
-
Применение Nd:YAG-лазера с длинной волны 1064 нм, мощности воздействия 3,2 Вт, частотой повторения импульсов 80 Hz, энергией импульса 40 mJ и диодного инфракрасного лазера с длиной волны 980 нм, средней мощностью 2 – 5 Вт, интервал между импульсами 0,25 с после хирургического лечения сосудистых образований сокращает сроки лечения и реабилитации больных, снижает процент интраоперационных и послеоперационных осложнений, обеспечивает хорошие эстетические результаты.
-
Метод лазерной облитерации эффективен при лечении одиночных и множественных элементов сосудистых образований ЧЛО диаметром до 2,5 см за один сеанс. При образованиях, размером превышающих 2,5 см в диаметре, целесообразно проведение повторных процедур, либо комбинация с другими методами лечения.
-
УЗИ высокого разрешения с ЦДК является эффективным методом диагностики для выявления принадлежности образования к определенному типу кровеносного русла, его структуры, распространённости образований из кровеносных сосудов челюстно-лицевой области, динамического контроля и оценки эффективности проведенного лечения.
Внедрение результатов исследования. Лечение сосудистых образований ЧЛО с применением излучения неодимового и диодного лазеров внедрено в практическую деятельность амбулаторного и стационарного хирургических отделений Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Полученные данные используются в лекционном курсе кафедры челюстно-лицевой хирургии с/ф МГМСУ.
Личный вклад. Автор лично участвовала в клиническом обследовании 157 и хирургическом лечении 98 пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области на кафедре челюстно-лицевой хирургии, в ультразвуковом обследовании 119 пациентов совместно с д.м.н., проф. Смыслёновой М.В. на кафедре лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Выполнила сравнительный анализ эффективности различных лазерных систем при лечения больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области с традиционными методами лечения. Кроме того, прооперировала, вывела из эксперимента и приготовила макропрепараты сосудов 45 лабораторных животных (крыс). Участвовала в приготовлении и изучении 57 гистологических микропрепаратов, совместно с д.м.н., проф. Шехтером А.Б. в лаборатории экспериментальной патоморфологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздрава России.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 26 апреля 2012); XVIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 16 мая 2013г); XIII-th World Congress for Laser Dentistry (Barselona, Spain, 28 April 2012); XXI-th Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Dubrovnik, Chroatia, 14 September 2012).
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова 17 июня 2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ в журналах и сборниках научных трудов, в том числе 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающих 169 источников, в том числе 84 отечественных и 85 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 15 таблицами.
