Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные аспекты этиопатогенеза, клиники и нозологической диагностики первичного врождённого гипотиреоза 11
1.1. Нормальная эмбриология, гистология и физиология щитовидной железы 11
1.2. Врожденный первичный гипотиреоз: этиопатогенез, нозологическая классификация вариантов заболевания 18
1.2.1. Современные сведения об этиопатогенезе первичного врождённого гипотиреоза 18
1.2.2. Современная классификация врождённого гипотиреоза 22
1.3. Особенности клиники и нозологической диагностики врождённого гипотиреоза 26
1.4. Частота и структура пороков развития органов и систем у детей
С первичным врождённым гипотиреозом 30
Резюме к главе 1 34
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Методики исследования и объём материала 36
2.2. Статистическая обработка данных. 42
Результаты собственных наблюдений и их обсуждение
Глава 3. Нозологическая структура первичного врождённого гипотиреоза в российской популяции (на примере московского регистра) 44
3.1. Роль лучевых методов исследования щитовидной железы в дифференциальной диагностике
Нозологических форм (дэг и дгт) и вариантов первичного врождённого гипотиреоза 44
3.1.1. Структура причин дэг (по инструментальным методам лучевой визуализации щж) 46
3.1.2. Структура причин дгт (по инструментальным методам лучевой визуализации щж) 55
Резюме к разделу 3.1 57
3.2. Роль гормональных исследований в дифференциальной диагностике нозологических вариантов первичного врождённого гипотиреоза 58
3.2.1. Гормональный статус при дэг щж. 61
3.2.2. Гормональный статус у пациентов с дгг 66
Резюме к разделу 3.2 72
3.3. Алгоритм нозологической верификации вариантов первичного врождённого гипотиреоза на основании комплексной диагностики и его клиническое обоснование 72
3.3.1. Диагностический алгоритм. 72
3.3.2. Клинические примеры вариантов дисгенезии щж 76
3.3.3. Клинические примеры вариантов дисгормоногенеза щж 86
3.3.4. Количественная структура вариантов первичного врождённого гипотиреоза в московской популяции 97
Резюме к разделу 3.3 98
Глава 4. Пренатальные факторы риска и наследственность при первичном врождённом гипотиреозе 99
Резюме к главе 4 105
Глава 5. Соматические аномалии у детей при первичном врождённом гипотиреозе 106
Резюме к главе 5 113
Глава 6. Оценка адекватности заместительной терапии первичного врождённого гипотиреоза и роль гормонального мониторинга в процессе лечения 114
Резюме к главе 6 117
Заключение 118
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Врожденный первичный гипотиреоз: этиопатогенез, нозологическая классификация вариантов заболевания
- Статистическая обработка данных.
- Структура причин дэг (по инструментальным методам лучевой визуализации щж)
- Количественная структура вариантов первичного врождённого гипотиреоза в московской популяции
Введение к работе
Актуальность темы.
В настоящее время не вызывает сомнения, что врождённый гипотиреоз (ВГ) по своей распространённости и медико-социальной значимости занимает важное место среди эндокринной патологии детского возраста [4, 18, 19,23,31,44,50,51,91, 100, 103, 109, 115, 117,120, 131, 164].
ВГ - тяжёлое инвалидизирующее, достаточно гетерогенное по этиологии заболевание, обусловленное анатомическим повреждением щитовидной железы (ЩЖ), гипоталамо-гипофизарной системы или их морфо-функциональной незрелостью во внутриутробном периоде.
В литературе достаточно полно освещены вопросы этиологии ВГ. В подавляющем большинстве случаев (85-70%) имеет место первичный ВГ, обусловленный дисэмбриогенезом (ДЭГ) ЩЖ [23, 31, 94, 97, 98, 109, 112, 114, 119]. В 15-30% случаев причиной первичного ВГ являются энзимные дефекты синтеза тиреоидных гормонов - дисгормоногенез (ДГГ) [23, 31, 72, 75,95,109,119].
Определение этиологии ВГ в неонатальном периоде не является первоочередной задачей в силу ургентной необходимости проведения заместительной терапии, которая позволит сохранить приемлемый интеллектуальный потенциал. Тем не менее, в литературе описаны случаи малигнизации эктопированной ткани ЩЖ, а также случаи травматизации и кровотечения при её локализации у корня языка [38, 40, 46, 56]. В этой связи, с прогностической точки зрения, представляется целесообразным уметь различать нозологические варианты ВГ. С этой целью применяется сцинтиграфия ЩЖ, которая при ВГ уже давно стала рутинным диагностическим критерием за рубежом, а в отечественной практике фактически не используется. Вместе с тем, эта методика не лишена ряда недостатков. Поэтому во всём мире предпринимаются попытки активного
поиска новых — неизотопных — способов постановки нозологического диагноза при ВГ. В свете этого предлагается молекулярно-биологический анализ генов-регуляторов закладки и функции ЩЖ [29, 62, 66, 72, 77, 81, 82, 97, 109, 115, 119, 120, 128, 132, 136, 149, 168]. Однако молекулярно-генетическое исследование на практике пока недоступно и позволяет верифицировать не более 2% случаев ВГ (Фишер Д.А., 2002). Более приемлемы для практической деятельности способы ультразвуковой визуализации органа (УЗИ) и лабораторное исследование содержания тиреоглобулина (Тг) в сыворотке крови. Следует отметить, что изолированная оценка этих параметров (УЗИ, уровень Тг и сцинтиграфия) в отдельности не повышает точность диагностики, а крупных работ по их комплексному применению до сих пор не было. В целом, всё это определяет актуальность подобных исследований по оптимизации дифференциальной диагностики вариантов ВГ.
Кроме того, у детей с ВГ, наряду с пороками развития ЩЖ, нередко наблюдаются врожденные аномалии других органов и систем: пороки сердца, почек и иные дисморфные симптомы [66, 68, 77, 78, 82, 87, 97, 109, 112, 128, 132, 144, 145, 149, 157,158]. Тем не менее, изучение влияния на состояние здоровья больных ВГ соматических аномалий развития других органов до настоящего времени не проводилось. Таким образом, подобное состояние проблемы определило цель и задачи нашего исследования.
Цель. На основании изучения частоты и структуры первичного ВГ,
соматических аномалий развития других органов и систем разработать новые
дифференциально-диагностические подходы для установления
нозологических форм ВГ, оптимизировать систему диспансерного наблюдения детей и подростков с ВГ.
Задачи исследования:
1. Изучить нозологическую структуру первичного ВГ.
Определив спектр необходимых методов верификации нозологических вариантов ВГ, разработать конкретные показания к их применению в практике эндокринолога.
Создать алгоритм дифференциальной диагностики вариантов ВГ и оценить его экономическую эффективность.
4. Определить частоту и характер пороков развития других органов у больных ВГ для оптимизации их диспансерного наблюдения.
Научная новизна работы.
Впервые произведена объективная оценка:
структуры ВГ с учётом нозологических вариантов в отечественной практике, которая оказалась близкой к таковой в других государствах (структура ВГ представлена ДЭГ в 73% случаев и ДІЇ в 27% случаев);
особенностей клинического течения заболевания у больных с различными нозологическими вариантами ВГ (в общей массе пациенты с ВГ имеют более глубокую степень тиреоидной недостаточности при органических дефектах, чем при функциональных, связанных с врождённой ферментопатией, но тяжесть заболевания при всех вариантах может существенно различаться);
маркерной роли Тг в определении наличия и функционирования тиреоидной ткани, а УЗИ - в оценке наличия и локализации ШЖ, и её кистозного перерождения;
частоты и характера сочетанных пороков развития у больных ВГ (показано, что при ДЭГ ЩЖ чаще, чем при ДГТ встречаются врождённые пороки сердца);
- впервые предложен алгоритм комплексной нозологической диагностики
вариантов ВГ, включая УЗИ ЩЖ, Тг и радиоизотопное исследование.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Первичный ВГ (в нашей выборке) гетерогенен по структуре и представлен ДЭГ ЩЖ в 73% случаев и ДГТ - в 27% случаев.
Синхронное применение у всех больных ВГ одновременно двух исследований - УЗИ ЩЖ и определения уровня Тг в сыворотке крови — должно стать основой верификации нозологических вариантов ВГ.
Частота клинически значимых врождённых пороков сердца среди детей с первичным ВГ (6,3% в нашем исследовании), подтверждает высокую частоту встречаемости этой патологии в сравнении с общей популяцией детского возраста.
Практическая значимость работы.
Разработанный нами алгоритм диагностического поиска вариантов первичного ВГ (включающий УЗИ ЩЖ, анализ Тг и сканирование ЩЖ) даёт возможность доступно и экономически эффективно проводить нозологическую диагностику вариантов первичного ВГ. Впервые выполненный у детей с первичным ВГ поиск анатомических пороков развития других органов с помощью УЗ-скрининга, позволяет рекомендовать проведение эхокардиографического исследования и консультацию детского кардиолога каждому пациенту с кардиальными аномалиями сердца, в связи с высокой частотой встречаемости пороков развития сердца.
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе «Поледипломное образование медицинских кадров» (государственная регистрация №01200216501).
Личный вклад соискателя.
Автор лично проводила клинико-эндокринологическое обследование больных, выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке полученного материала.
Внедрение результатов исследования в практику.
Практические рекомендации по комплексному ведению детей, больных ВГ, внедрены в практику эндокринологического отделения Тушинской детской городской больницы г. Москвы и детского эндокринологического отделения ЦКБ МПС. Материалы настоящей работы используются при подготовке и сертификации эндокринологов-педиатров на кафедрах эндокринологии детского и подросткового возраста, лучевой диагностики детского возраста РМАПО МЗ РФ.
Апробация работы.
Фрагменты диссертации докладывались на конференции молодых учёных
педиатрического факультета РМАПО (ноябрь 2002 года), на заседании
Ассоциации эндокринологов Москвы (октябрь 2003 года). Отдельные
положения диссертации были представлены стендовым докладам за рубежом
(Edinburgh, на 29 съезде Европейской Тиреодологической Ассоциации
Scotland, октябрь 2003 года).
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры
эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры лучевой
диагностики детского возраста РМАПО, врачей Тушинской детской
городской больницы 11. 03. 2004 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 7 - в
отечественной и 1 - в зарубежной печати.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы (ссылки на 169 источников, из них 60
11 отечественных и 109 зарубежных). Работа иллюстрирована 36 рисунками и 21 таблицой, 2 схемами и описаниями 12 клинических наблюдений.
Врожденный первичный гипотиреоз: этиопатогенез, нозологическая классификация вариантов заболевания
Врождённый гипотиреоз (ВГ) — одно из часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей [18, 19, 23, 31, 44, 50, 51, 91, 100, 103, 109, 115, 117, 120, 131, 164]. Распространённость ВГ в конце 20 века в популяции новорожденных Москвы составила, по данным Османовой Э. И., 1:3141, что соответствует уровню, установленному в других странах Европы. Заболевание чаще встречается у девочек (соотношение девочки/ мальчики -2/1).
В основе заболевания лежат нарушения физиологических взаимоотношений в системе гипоталамус - гипофиз — щитовидная железа, из-за патологии на одном из уровней этой системы, формирующейся по различным причинам.
В большинстве случаев (75-80%) имеет место первичный ВГ, обусловленный пороками развития ЩЖ [17, 23, 31, 94, 97, 98, 109, 112, 114, 119]. Примерно в 2% случаев речь идёт о семейной форме ВГ, при которых описаны мутации в гомеобоксах генов TTF-1 (NKX12), TTF-2 и PAX или рецептора ТТГ [29, 62, 66, 77, 81, 82, 97,109, 115, 119, 120, 128, 132, 136, 149, 168].
Нарушения формирования ЩЖ могут возникать во время беременности, под действием вредных токсических и химических веществ. Доказана этиологическая роль в генезе ВГ рентгеновского или внутреннего облучения беременной, попадания в организм беременной радиоактивных изотопов йода [2, 5, 16, 36, 39, 41, 49, 51, 55]. Некоторые дети с ВГ рождаются от матерей, получавших во время беременности антитиреоидные препараты по поводу диффузного токсического зоба или большие дозы йода по поводу других заболеваний [25,49, 51].
У женщин с аутоиммунным тиреоидитом выявлен ингибиторный иммуноглобулин, проникающий через плаценту и вызывающий гипотиреоз младенца. Аутоиммунная патология беременных должна приниматься во внимание при анализе причин ВГ [76, 104, 127, 162]. Одной из причин гипотиреоза бывает недостаточное поступление йода в организм. Гораздо реже причиной первичного ВГ являются генные дефекты синтеза или рецепции тиреоидных гормонов, наследуемые чаще по аутосомно-рецессивному типу [23,31,72, 75,95,109,119].
В результате вышеперечисленных причин биосинтез тиреоидных гормонов недостаточен, что вызывает усиленное выделение ТТГ гипофизом, однако в ответ на гипертиреотропинемию ЩЖ не способна компенсировать тиреоидную недостаточность [26,32,22,21].
Установлено, что первые признаки гормональной активности ЩЖ появляются в 6-8 недель внутриутробного развития. Но более отчётливо ЩЖ плода способна концентрировать йод и синтезировать тироксин, начиная с 10-12 недели беременности [13, 18, 19, 23, 168]. На самых ранних этапах развития зародыш получает гормон от матери. У матери концентрация свободного тироксина в начале беременности выше, что может быть связано с более высоким уровнем хорионического гонадотропина. В дальнейшем ввиду относительной непроницаемости плаценты для ТТГ, тиреоидных гормонов и по мере созревания гипоталамо-гипофизарной системы плод, в основном, снабжается собственным гормоном. Тот факт, что плацентарный барьер относительно непроницаем для гормонов ЩЖ и ТТГ, ставит фетальную гипофизарно-тиреодную систему, по сути, в автономное положение, гормоны матери и плода не находятся во взаимной зависимости [37, 41, 49, 51]. Концентрация свободного тироксина у плода во втором триместре внутриутробного развития выше, чем у матери. До 30-й недели беременности уровень ТЗ в сыворотке крови плода ниже чувствительности метода его определения, а к родам постепенно повышается. В то же время концентрация реверсивного ТЗ у плода очень высокая к 30-й неделе и снижается к рождению [37,49, 51].
Во время родов содержание тиреотропина в крови матери возрастает в 10 раз. Одновременно возрастает его концентрация в крови плода, что свидетельствует о том, что тиреотопин проходит через плаценту во время родов и поступает от матери к плоду и усиленно вырабатывается фетальным гипофизом [49,51].
Всё вышесказанное свидетельствует о том, что эмбрион и плод в процессе своего развития нуждается как в материнском, так и в собственном гормоне ЩЖ.
Статистическая обработка данных.
Математическая обработка фактического материала была выполнена на ЭВМ с применением пакета прикладных программ для медико биологических исследований STATGRAPHICS (версия 2.1) при консультировании проф. Шилина Д.Е., включая традиционные методики вариационной статистики и дисперсионный анализ ANOVA / MANOVA. Результаты представлены в форме средних величин со стандартной ошибкой (М ± т). Степень достоверности между группами оценивалась по критерию t Стьюдента и хи-квадрат. Статистически значимыми считали различия при р 0,05. По результатам УЗИ были сформированы 2 группы пациентов с ВГ.
Группу А составило абсолютное большинство - 54 пациента, у которых по данным УЗИ тиреоидная ткань в типичном месте либо не определялась, либо суммарный объём её был значительно меньше нормы. Из них у 49 человек тиреоидная ткань достоверно не визуализировалась в месте проекции ШЖ, а у 5 - была гипоплазирована.
Группу Б составили 20 пациентов, у которых ШЖ находилась в типичном месте, а объём её соответствовал норме или превышал её верхнюю границу по площади поверхности тела.
Для дальнейшей верификации нозологических вариантов ВГ было проведено сканирование ЩЖ.
При сцинтиграфии у абсолютного большинства пациентов группы А в 75,94% случаев (41 из 54), захват радиофармпрепарата (РФП) регистрировался в области корня языка и/или на разных уровнях по ходу ductus thyreoglossus, то есть имела место нарушение миграции тиреоидной ткани. В то же время, у этих детей в 83% случаев (34/41) отмечался низкий уровень захвата радиойода и лишь в 17% случаев (7/41) - захват радиойода регистрировался в пределах нормы.
В остальных случаях, когда при УЗИ ЩЖ также не визуализировалась, в 14,82% случаев (8 из 54) захвата РФП не отмечалось. На основании чего мы предположили наличие аплазии ЩЖ.
В 9,24% случаев (5/54) пациентов группы А с гипоплазией ЩЖ (по данным УЗИ) при проведении изотопного исследования были выявлены сниженные показатели захвата радийода, т.е. отмечалось снижение йодпоглотительной функции недоразвитой ЩЖ.
У пациентов группы Б захват РФП регистрировался в месте типичной проекции ЩЖ, однако йодонакопительная функция органа была различной: в 20 % случаев (4 из 20) - низкая, в 40 % случаев (8 из 20) - нормальная и высокая - в 40 % случаев (8 из 20). В связи с отсутствием анатомических пороков развития и положения ЩЖ у пациентов этой группы (по данным УЗИ и сцинтиграфии) причину ВГ можно связать с предполагаемым дисгормоногенезом.
Итак, структура ВГ в российской популяции (по данным нашего исследования в г. Москве) в 72,97 % случаев (54 из 74) была представлена 3 вариантами дисгенезии ЩЖ, а в 27,03 % случаев (20 из 74) -дисгормоногенезом ЩЖ (рис.3.1).
Группу А составили пациенты с дисгенезией щитовидной железы. Обследовано 54 ребёнка в возрасте от 0,8 до 15,5 лет, средний возраст - 6,71 лет, из них на долю девочек приходилось 74 % (40 чел.), мальчиков - 26 % (14 чел.). Соотношение девочки/мальчики = 2,9/1.
Результаты исследования показали, что в 66,67 % случаев (36 человек из 54) диагноз был поставлен по скринингу на ВГ, а 33,33 % случаев (18 из 54) заболевание диагностировано вне скрининга; средний возраст начала терапии-0,21 и 1,23 лет (соответственно).
При проведении УЗИ ЩЖ у 49 наблюдаемых нами пациентов тиреоидная ткань в типичном месте отчётливо не определялась, однако в месте проекции ЩЖ визуализировалась гиперэхогенная ткань в виде соединительно-тканных тяжей. В данной группе детей результаты ультрасонографии позволили предположить, что ВГ, возможно, был обусловлен либо нарушением миграции тиреоидной закладки (дистопия), либо пороком развития органа (агенезия).
У остальных 5 пациентов тиреоидная ткань находилась в типичном месте, но у них имело место изменения её основных ультразвуковых параметров на фоне резкого уменьшения суммарного объёма (таб. 3.1). Однако размеры долей принципиально не различались.
Структура причин дэг (по инструментальным методам лучевой визуализации щж)
Группу А составили пациенты с дисгенезией щитовидной железы. Обследовано 54 ребёнка в возрасте от 0,8 до 15,5 лет, средний возраст - 6,71 лет, из них на долю девочек приходилось 74 % (40 чел.), мальчиков - 26 % (14 чел.). Соотношение девочки/мальчики = 2,9/1.
Результаты исследования показали, что в 66,67 % случаев (36 человек из 54) диагноз был поставлен по скринингу на ВГ, а 33,33 % случаев (18 из 54) заболевание диагностировано вне скрининга; средний возраст начала терапии-0,21 и 1,23 лет (соответственно).
При проведении УЗИ ЩЖ у 49 наблюдаемых нами пациентов тиреоидная ткань в типичном месте отчётливо не определялась, однако в месте проекции ЩЖ визуализировалась гиперэхогенная ткань в виде соединительно-тканных тяжей. В данной группе детей результаты ультрасонографии позволили предположить, что ВГ, возможно, был обусловлен либо нарушением миграции тиреоидной закладки (дистопия), либо пороком развития органа (агенезия).
У остальных 5 пациентов тиреоидная ткань находилась в типичном месте, но у них имело место изменения её основных ультразвуковых параметров на фоне резкого уменьшения суммарного объёма (таб. 3.1). Однако размеры долей принципиально не различались.
Примечание: SDS - стандартное отклонение, ТО - тиреоидный объём По данным представленной таблицы видно, что у всех обследованных с гипоплазией ЩЖ выявлено уменьшение тиреоидного объёма менее нижней границы возрастной нормы. Неоднородность эхоструктуры имелась у большинства (4 из 5), повышенная эхогенность - у 1, пониженная эхогенность - у 4.
Следовательно, у небольшой части пациентов с ВГ по причине ДЭГ отмечаются перечисленные изменения суммарного объёма, структуры и эхогенности, в связи с предполагаемой гипоплазией ЩЖ. Данные одной из статей французских авторов 2003 г показали, что при проведении УЗИ детям с дисгенезией в месте проекции ЩЖ определялись различной формы и размеров кисты в 68% случаев [137]. Chanoine et el. предполагают, что эти структуры представлены ультимобронхиальными тельцами, которые содержат кальцитонин - секретирующие клетки [80].
Наши данные показали, что в группе детей с порочной железой (по данным УЗИ) в 55,6% (30 из 54) определялись кистозные структуры (табл.3,2). При этом, в 56% случаев (23/41) кисты определялись у детей с дистопированной железой, в 40% случаев (2/5) — при гипоплазии ЩЖ и в 62,5% случаев (23/41) - при аплазии ЩЖ (табл. 3.3). Причём, у 63% (19/30) эти образования носили одиночный характер, и лишь в 37% (11/30) имели множественный характер (2 и более). Все они были расположены паратрахеально: слева - в 66,7% (20/30), справа - 13,3% (4/30). В 20% (6/30) - с обеих сторон. Эти образования, по данным УЗИ, имели гипоэхогенную однородную структуру, размеры колебались от 2,0 до 15 мм, овальной или округлой формы, с тонкой хорошо выраженной капсулой. Таким образом, по нашим данным в 55,6% случаев у пациентов с дизгенезией ЩЖ в месте проекции ЩЖ определялось наличие кистозных образований с преимущественной локализацией слева от трахеи.
Приводим пример УЗИ ЩЖ у ребёнка с «кистозным» образованием в проекции левой доле при дистопии тиреоидной ткани в корне языка (по данным сцинтиграфии).
УЗИ ЩЖ: в месте проекции ЩЖ отмечается гиперэхогенная ткань в виде соединительно-тканных тяжей. По передней поверхности шеи в проекции левой доли определяется образование неправильной овальной формы, анхогенной структуры с чёткими контурами, размерами 13 5 5 мм (рис.3.2.а, 3.2.6).
При сцинтиграфии у этого пациента определялось накопление радиойода в области проекции корня языка. Железа была неправильной формы, отдельные доли не дифференцировались. Распределение РФП в тиреоидной паренхиме равномерное, контуры чёткие. Очаговых изменений не было выявлено. Захват I (через 24часа): 3,9%.
Заключение: дистопия щитовидной железы, язычная локализация тиреоидной ткани (рис. 3.2. в).
Количественная структура вариантов первичного врождённого гипотиреоза в московской популяции
Учитывая роль здоровья беременной женщины на закладку и формирование всех органов и, в том числе, щитовидной железы в антенатальном периоде, проведено изучение медико-социальных факторов акушерского анамнеза матерей, родивших детей с врождённым гипотиреозом. Основная часть детей была со стабильным социальным положением, один ребёнок — из детского дома, двое детей — из социально неблагополучных семей.
Возраст матерей на момент гестации колебался от 18 до 41 года, преобладал возраст 20-29 лет.
От первой беременности родились 44,44% детей (31 чел.), от второй беременности - 27,78% детей (22 чел.), от третьей беременности —18,52% (12 чел.), от четвёртой и более по счёту беременности -9,52% (9 чел.), то есть 72% детей родились от первой и второй беременности.
Материалы опроса показали, что у 13,33% обследуемых пациентов (10 из 75) выявлена отягощенная наследственность по тиреопатиям по материнской линии. В структуре заболеваний щитовидной железы у родственников отмечались: эндемический зоб 1 степени у 40% (4 чел.), аутоиммунный тиреоидит у 20% (2 чел.), врождённый гипотиреоз у 10% (1 чел.), струмэктомия по поводу узлового зоба (в анамнезе) у 30% (3 чел.).
Таким образом, результаты по нашей выборке подтвердили отягощенную наследственность преимущественно по материнской линии в 13,3% случаев, что не выше, чем в популяции, и структура патологии у матерей также не отличается от ожидаемой в общей популяции. Но эти данные были получены без углубленного обследования.
Лечение тиреоидными препаратами во время беременности проводилось одной женщине с врождённым гипотиреозом и двоим - с аутоиммунным тиреоидитом.
Согласно нашим данным, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез отмечался у 28,38 % (22 чел.) матерей: бесплодие в течение 2-4 лет у 8,11 % (6 чел.), мертворождаемость у 4,05 % (3 чел.), выкидыш у 9,46 % (7 чел.), смерть в неонатальном периоде 4,05 % (3 чел.). Гестоз во время беременности наблюдался у 44,59 % женщин (33 чел.), угроза выкидыша у 9,46 % (7 чел.), анемия 1-2 степени у 16,22 % (12 чел.).
При изучении характера течения родов у матерей, родивших детей с ВГ, выявлено, что у 58,11 % (43 чел.) были патологические отклонения в родовой деятельности: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период. Роды разрешены путём кесарева сечения у 10,59 % (8 чел.). Показаниями к оперативному родоразрешению в 6 случаях были крупный плод при переношенной беременности, в 1 случае - поперечное положение плода, а в 1 случае - возраст матери 41 год.
Следует отметить, что гестационный возраст детей при рождении у 6,76 % (5 чел.) был от 32 до 37 недель (преждевременные роды), 40,54 % (30 чел.) - 38 - 40 недель (срочные роды), 41 неделя у 14,86 % (11 чел.), 42 недели у 25,68 % (19 чел.), 43 недели у 12,16 % (9 чел.) наблюдаемых. В общей популяции частота переношенности беременности составляет — 17 % случаев среди всех беременных женщин, а в нашей выборке детей с первичным ВГ 52,7%.
Таким образом, анализ пренатальных факторов показал, что: - отягощенная наследственность преимущественно по материнской линии имеет место в 13% случаев у детей с первичным ВГ; - в трети случаев отмечался отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; - более чем у половины матерей (58,11%) были патологические отклонения в родовой деятельности; 101 - частота переношенности детей больных врождённым гипотиреозом составила 52,7 % в группе детей с ВГ, что в 3 раза больше, чем в общей популяции.
Несомненно, важную роль среди этиологических факторов заболеваний щитовидной железы играет наследственность. В нашу случайную выборку вошёл один семейный случай ВГ у двоих родных сестёр и один случай ВГ у матери и ребёнка. Таким образом, суммарная частота наследуемых случаев составила в нашем исследовании 5,33% (4/75).
Для иллюстрации роли наследственного фактора в этиологии первичного ВГ приводим ещё один пример семейной формы (первый наблюдения № 5,6, стр. 85). Наблюдение 10. Девочка Аня Л., 15.04.98 г. рождения. Из анамнеза выяснено, что девочка рождена 38-летней женщиной, от первой беременности.
Семейный анамнез: у матери девочки с 2-х летнего возраста диагностирован врождённый гипотиреоз на основании данных клинической картины, и с этого времени она находится на заместительной гормональной терапии тиреиодными препаратами. О наличии у матери соматических аномалий неизвестно, скрининг на их выявление, аналогичный нашему, не проводился. Следует отметить, что у матери девочки отмечался отягощенный акушерско-гинекологический анамнез — бесплодие в течение 8 лет. С 30-летнего возраста наблюдается в Городском эндокринологическом диспансере г. Москвы по поводу данного заболевания.
Во время беременности проводилась коррекция дозы тиреоидных препаратов под контролем гормонального статуса.
Беременность протекала с гестозом, на фоне анемии, артериальной гипертензии. Роды разрешены путём кесарева сечения из-за возраста матери. Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 г, длиной 51 см, оценка по шкале Апгар при рождении 7 баллов. Выписана домой на 10-е сутки, из-за тяжёлого состояния матери. Затянувшейся желтухи, анемии, пупочной грыжи, запоров и других патогномотичных симптомов ВГ на первом году жизни не отмечалось, поскольку ЗГТ была начата на 21 день жизни.
