Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о прогнозировании осложнений беременности и влиянии качества акушерско-гинекологической помощи на исход родов (обзор литературы) 16
1.1. Общая характеристика демографической ситуации и особенности здоровья женщин репродуктивного возраста 16
1.2. Основные факторы, влияющие на репродуктивное здоровье женщин 26
1.3. Современные методы прогнозирования осложнений во время беременности и родов 37
1.4. Влияние медико-организационных информационных технологий на профилактику гестационных осложнений 47
1.5. Значение экспертизы качества медицинской помощи в перинатальном периоде 54
Глава 2. Материалы и методы исследования 64
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 66
2.2. Методики проведения клинико-лабораторных исследований 72
2.3. Методы и методики исследования 74
Глава 3. Особенности реализации репродуктивной функции женщин и состояние новорожденных детей в изучаемой популяции 78
3.1. Анализ состояния исходного репродуктивного здоровья женщин 78
3.2. Сравнительный анализ особенностей течения беременности и исхода родов 87
3.3. Сравнительный анализ состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде 98
Глава 4. Роль экспертной оценки качества медицинской помощи в снижении репродуктивных потерь 105
4.1. Значение экспертной оценки оказания медицинской помощи, оформления медицинской документации и социологического опроса женщин в акушерско-гинекологической практике 105
4.2. Значение экспертной оценки выполнения лабораторно-диагностических методик при обследовании беременных женщин 113
4.3. Значение экспертной оценки своевременной постановки клинического диагноза при обследовании беременных женщин 119
4.4. Значение экспертной оценки надлежащего качества медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике 123
Глава 5. Новые клинико-организационные методы ведения женщин в предгравидарном периоде, первом, втором и третьем триместрах беременности 127
5.1. Этапный мониторинг течения беременности и экспертная оценка его показателей 128
5.1.1. Комплексная оценка изменений в состоянии здоровья беременной женщины 137
5.1.2. Этапный мониторинг состояния биоценоза во время беременности 139
5.2. Новые этапные показатели мониторинга течения беременности 139
5.2.1. Значение расчета интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин на основе многофакторного регрессионного анализа 140
5.2.2. Значение применения патометрического алгоритма прогнозирования развития хронической плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности 147
5.2.3. Значение расчета интегрального показателя состояния здоровья новорожденных на основе многофакторного регрессионного анализа 149
5.2.4. Значение расчета определения массы и длины плода перед родами 155
5.2.5. Взаимообусловленность индексов здоровья беременных женщин и новорожденных детей 159
Глава 6. Оценка эффективности предложенных мер по охране и реализации репродуктивного потенциала женщин 164
6.1. Оценка эффективности комплекса мероприятий по оказанию медицинской помощи во время беременности 164
Обсуждение полученных результатов 174
Выводы 201
Практические рекомендации 201
Список литературы 204
Приложение 233
- Общая характеристика демографической ситуации и особенности здоровья женщин репродуктивного возраста
- Значение экспертизы качества медицинской помощи в перинатальном периоде
- Значение экспертной оценки оказания медицинской помощи, оформления медицинской документации и социологического опроса женщин в акушерско-гинекологической практике
- Оценка эффективности комплекса мероприятий по оказанию медицинской помощи во время беременности
Введение к работе
Здоровье матери и ребенка в нашей стране является важнейшей государственной проблемой.
Модернизация системы здравоохранения направлена в первую очередь на обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения.
В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации одним из приоритетов государственной политики должно явиться сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи (Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.).
В последние годы в Российской Федерации в большей степени стали разрабатываться организационные технологии в оказании медицинской помощи беременным с различными вариантами патологии. Для реализации предложений по совершенствованию медицинской помощи был разработан национальный приоритетный проект «Здоровье», одним из направлений которого является повышение уровня здоровья населения за счет расширения доступности медицинской помощи в плане улучшения демографической ситуации.
В рамках национального проекта «Здоровье» большое значение придается профилактике, созданию и совершенствованию стандартов ведения физиологических и осложненных беременностей и родов, направленных на улучшение перинатальных исходов.
Расширение фундаментальных знаний в области репродуктивной медицины и значительное увеличение диагностических возможностей за последние десятилетия позволило по-новому взглянуть на многие проблемы нарушения детородной функции у женщин (Айламазян 3. К., 1997).
Одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека, является благоприятное течение антенатального периода его развития, а особенно первого триместра беременности (Мельников В. А., 2000; Савельева Г. М., 2000; Стрижаков А. Н„ 2002; Линева О. И., 2007; Радзинский В. Е., 2007). Проблема дальнейшего совершенствования охраны здоровья матери и ребенка требует интенсификации научных исследований, направленных на совершенствование ранней диагностики неблагоприятных изменений в состоянии плода и разработку новых методов профилактики нарушений его развития, а также повышение качества медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным детям (Савельева Г. М. с соавт., 1999; Мельников В. А., 2000).
Однако беременность и роды, а также антенатальное развитие плода у многих женщин протекает с различными осложнениями, приводящими к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности (Радзинский В. Е., 2007).
Это делает проблему антенатальной охраны плода актуальной в современном акушерстве и определяет ее большую социальную значимость.
Практическое решение проблемы может быть осуществлено лишь при всестороннем и глубоком изучении особенностей взаимодействия биологического комплекса «мать - плацента - плод - новорожденный» и совершенствовании системы охраны плода и новорожденного (Серов В. Н., 2003; Фролова О. Г., 2004).
Проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности не может быть полностью решена без углубленного изучения периодов эмбриогенеза и раннего фетогенеза, которые во многом определяют дальнейшее развитие плода и новорожденного (Сидорова И.С. и соавт., 2007). В связи с этим изучение адекватности и оптимизации методов диспансеризации беременных женщин является чрезвычайно актуальным и практически значимым.
Однако для снижения перинатальной заболеваемости огромное значение имеет не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения (Серов В. Н., 2003; Линева О. И., 2006).
В современных социально-экономических условиях отмечается наличие достаточного количества исследований по оказанию медицинской помощи беременным на догоспитальном и госпитальном этапах. Однако практически отсутствуют научные работы, посвященные созданию единой системы организации медицинской помощи женщинам, направленные на предупреждение развития осложнений беременности.
Основным направлением в совершенствовании организации оказания помощи беременным женщинам является разработка приоритетных организационных технологий, позволяющих эффективно внедрять современные методы реализации всего комплекса лечебно-оздоровительных мер, что обеспечит повышение качества медицинской помощи и приведет к уменьшению риска развития большинства гестационных осложнений.
Вышеизложенное убеждает в необходимости разработки и внедрения клинико-организационных технологий прегравидарного периода, первого, второго и третьего триместров беременности, направленных на предотвращение риска развития неблагоприятных исходов беременности.
Цель исследования:
улучшение состояния репродуктивного здоровья женщин и исхода родов на основе внедрения клинико-организационных технологий и эффективного управления качеством медицинской помощи в прегравидарном периоде, первом, втором и третьем триместрах беременности.
В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи исследования:
Изучить и оценить уровень исходного соматического и репродуктивного здоровья наблюдаемых женщин за период с 1999 по 2008 г.
Проанализировать формирование репродуктивного здоровья женщин и выявить его компоненты, оказывающие значимое влияние на реализацию репродуктивного потенциала.
Изучить и оценить качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в прегравидарном периоде, беременным в I, II и III триместрах беременности, роженицам и родильницам в женской консультации и акушерском стационаре, определить факторы, приводящие к его снижению.
Доказать значение комплексного подхода к формированию здорового образа жизни в период органогенеза и плацентации (I триместра) как залога благоприятного течения беременности, исхода родов и рождения здорового новорожденного.
Разработать математическую модель оценки интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных детей.
На основе проведенных исследований представить и обосновать индексы здоровья беременных женщин и новорожденных как информационный маркер взаимообусловленности состояния здоровья женщин во время беременности и здоровья новорожденных.
Создать комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного, направленный на раннее прогнозирование, профилактику и рациональную терапию гестационных осложнений.
Научная новизна исследования
1. Разработаны новые подходы улучшения лечебно-диагностического
процесса оказания медицинской помощи беременным женщинам на
основе формирования клинико-организационных технологий по ведению
прегравидарного периода, первого, второго и третьего триместров
беременности.
2. Разработан комплекс мероприятий по снижению риска
неблагоприятных исходов беременности, включающий этапный
мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния
здоровья беременных женщин и новорожденного. Обозначена их
структура, выявлены ведущие потенциальные факторы, влияющие на
течение беременности по триместрам. Комплекс мероприятий
позволяет прогнозировать возможность развития гестационных
осложнений на ранних этапах беременности с целью определения
необходимых инструментов коррекции, тем самым способствуя
оздоровлению матери и ребенка.
3. Впервые предложен способ прогнозирования хронической
плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации (патент РФ на
изобретение № 2361522 от 20.07.2009).
4. Впервые разработаны способы определения массы и длины плода
перед родами, учитывающие индивидуальные конституциональные
особенности женщины, для прогнозирования течения родов и рационального
выбора метода родоразрешения (патент РФ на изобретение № 2361515
от 20.07.2009; патент РФ на изобретение № 2361516 от 20.07.2009;
патент РФ на изобретение № 2345702 от 10.02. 2009).
Разработаны интегральные показатели состояния здоровья женщин в прегравидарном периоде и по триместрам беременности, а также интегральные показатели состояния здоровья новорожденных.
Разработаны и апробированы взаимообусловленные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных детей, необходимые для проведения своевременных профилактических или лечебных мероприятий с целью предупреждения постгестационных последствий.
Научно-практическая значимость работы
Определяется актуальностью поставленных задач как для достижения научно-практических целей, так и с позиции нового этапного клинико-организационного подхода к ведению беременности, использованного для их решения.
Разработано'новое направление, заключающееся в апробации и внедрении в клиническую практику этапной системы организации преемственности наблюдения и подготовки беременных женщин к родам, начиная с периода прегравидарной подготовки. Оно также включает ведение беременности по триместрам, ведение родов, улучшает качество медицинской помощи и определяет единые подходы практических врачей и экспертов к оценке качества медицинской помощи каждого этапа гестации в акушерско-гинекологической службе. Представленный подход позволяет определить необходимые стандарты обследований и экспертных показателей качества медицинской помощи на каждом этапе беременности.
Предложены оригинальные методики расчета интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных, являющиеся значимыми информационными критериями (маркерами) для оценки эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.
Разработана новая методика прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации, которая может быть использована в качестве скринингового и базисного обследования беременных.
Разработаны новые способы определения массы и длины плода перед родами, учитывающие индивидуальные конституциональные
особенности женщины, для прогнозирования течения родов и рационального выбора метода родоразрешения.
Определен комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятного исхода беременности, позволяющий оптимизировать организацию медицинской помощи женскому населению репродуктивного возраста.
Предложенное этапное управление качеством медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста и беременным позволило целенаправленно и дифференцированно контролировать конечные результаты каждого триместра беременности, тем самым обеспечивая своевременную профилактику и рациональную терапию гестационных осложнений.
Реализация полученных результатов
Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам сохранения и реализации репродуктивного потенциала, а также результаты, направленные на повышение качества медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике, внедрены:
в лечебно-диагностическую работу Самарской больницы -филиала Федерального государственного учреждения «Приволжского окружного медицинского центра» Росздрава;
в профилактическую работу ММУ «Центр медицинской профилактики» г. о. Самара.
Результаты исследования по внедрению учебного пособия «Лечебная физкультура во время беременности» внедрены в лечебно-профилактическую работу лечебных учреждений города Самары, в лечебный процесс специализированного акушерско-гинекологического отделения санатория «Уральский» ЗАО Курорт «Усть-Качка» Пермского края, при работе с беременными женщинами.
Материалы диссертации используются в учебном процессе в системе последипломного образования ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий» и на кафедрах акушерства и гинекологии № 1, № 2, Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера», ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».
Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации - 0120054005622).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сниженный уровень исходного репродуктивного здоровья женщины, наличие у нее экстрагенитальных заболеваний и повышенный
инфекционный индекс наносят значительный ущерб реализации индивидуального репродуктивного потенциала.
Современные перинатальные технологии и методы управления качеством оказания медицинской помощи применяются с успехом во втором, третьем триместрах беременности, в родах и послеродовом периоде. В прегравидарном периоде и первом триместре беременности ограничен набор клинико-организационных технологий, что выводит из-под врачебного контроля периоды эмбриогенеза и формирование плаценты.
Предложенные нами интегральные показатели перинатальных технологий и управления качеством оказания медицинской помощи женщинам в префавидарном периоде и по триместрам беременности являются значимыми информативными критериями для оценки эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.
Разработанные и использованные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных являются информационными маркерами взаимообусловленности состояния здоровья женщин во время беременности и здоровья новорожденных.
Эффективность созданного комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, включающего этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного, определяется комплексным подходом к прогнозированию, профилактике и рациональной терапии гестационных осложнений.
Апробация результатов исследования
Результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских днях специалиста, в рабочих группах, на научно-практических конференциях городского, всероссийского и международного уровня:
- на «Дне специалиста-акушера-гинеколога», проведенном
Управлением здравоохранения Администрации г. о. Самара в 2006 году;
- на конференциях и семинарах, проведенных ММУ «Центр медицинской
профилактики» под руководством Управления здравоохранения
Администрации г. о. Самара в 2003, 2004, 2006, 2007 годах;
- на научно-практической конференции молодых ученых
«Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»
(СПб., МАПО, 2004 г.) в рамках «Конкурса молодых ученых» - второе
место;
на научно-практической конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005 г.);
на научно-практической конференции «Ведение беременных с позиции «неагрессивного» акушерства» (Самара, 2007 г.);
на всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство» (Пермь, 2007 г.);
- на международной научно-практической конференции «Здоровье
и образование» (Италия, о. Сицилия, Палермо, 2007 г.).
- на научно-практической конференции «Континуум женского
здоровья - репродуктивный период» (Самара, 2009 г.).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2, управления качеством в здравоохранении ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», организации и тактики медицинской службы ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт МО РФ».
Публикации
Основные положения изложены в 40 опубликованных работах, из них: 7 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, 20 статей в центральных и международных изданиях. Получены 4 патента РФ на изобретение, 3 патента РФ на полезную модель. Оформлено 2 свидетельства на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Издана 1 монография и 2 учебных пособия: «Лечебная физкультура во время беременности» (2007) и «Основы перинатальной фармакотерапии» (2007), 1 методическое пособие для врачей «Приоритетный национальный проект «Здоровье» в общеврачебной практике (2007) (в соавторстве).
Личный вклад автора
Автором подготовлена комплексная программа диссертационной работы, составлены и проанализированы карты исследования и базы данных, самостоятельно собрана необходимая информация и выполнены исследования, предусмотренные целью и задачами работы. Диссертантом, при консультативном участии специалиста в области математического анализа и программирования, разработаны компьютерные базы данных на обследованных женщин, проведена статистическая обработка полученных результатов, предложены математические модели ключевых показателей (доля личного участия автора составила 75 %). Личное участие автора в обобщении и научном анализе материала - 100 %.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.
Текстовая часть изложена на 238 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 18 рисунками и 4 математическими формулами. Указатель литературы содержит 280 работ, 210 отечественных, 70 зарубежных авторов.
Общая характеристика демографической ситуации и особенности здоровья женщин репродуктивного возраста
В целях обеспечения устойчивого социально-экономического Российской Федерации одним из приоритетов государственной политики должно являться сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи.
Эффективное функционирование системы здравоохранения определяется основным системообразующим фактором: совершенствованием организационный системы, позволяющей обеспечить формирование здорового образа жизни и оказание качественной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации (Концепция развития системы здравоохранения в РФ до 2020 года).
В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения, особенно женского, остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности (Линёва О. И. и соавт., 1997; Лисицын Ю. П., 1998; Ваганов Н. Н., 1999; Мельников В. А., 2000; Серебренникова К. Г. и соавт., 2002; Филиппова Т. Ю., 2006; Радзинский В. Е., 2007; Alexander J. М., 2001). Женщины, наряду с детьми, наиболее чувствительно реагируют на все изменения в общественной, экономической и социальной жизни страны, прежде всего, состоянием репродуктивного здоровья, репродуктивным поведением и качеством здоровья. Это относится как к здоровью женщин, так и детей. Репродуктивное здоровье, являясь индикатором состояния здоровья общества и государства, представляет собой состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функции и процессов, включая воспроизводство и гармонию психосоциальных отношений в семье (ВОЗ, 1995).
Спектр составляющих репродуктивного здоровья разнообразен:
— формирование репродуктивного капитала в период внутриутробного развития;
— сохранение репродуктивного здоровья детей и подростков;
— безопасная половая жизнь с доступом к эффективным, приемлемым и доступным методам регулирования рождаемости;
— возможность безопасного вынашивания беременности и рождения здорового младенца;
— профилактика, а при необходимости и лечение злокачественных новообразований и других заболеваний репродуктивной системы (Кулаков В. И., 2003; Филиппова Т. Ю., 2006; Bozoki Z.,1997).
Демографическая ситуация в Российской Федерации, к сожалению, остается пока не совсем благоприятной. Сокращение численности населения, начавшееся в 1992 году, продолжается. Однако темпы уменьшения численности населения в последние годы существенно снизились - с 700 тысяч человек ежегодно в период 2000-2005 годов до 213 тысяч человек в 2007 году. За 10 мес. 2008 года коэффициент естественной убыли населения составил 2,7 на 1000 населения, в то время как за соответствующий период 2007 года он составлял 3,4.
По состоянию на 1 октября 2008 года численность постоянного населения Российской Федерации составила 141,9 млн человек, что на 116,6 тысяч человек меньше, чем за соответствующий период 2007 года. В 2006 г., впервые за последние 7 лет, началось увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения Российской Федерации. По сравнению с 2005 годом этот показатель вырос на 1,3 года, с 65,3 лет до 66,6 лет. Тем не менее продолжительность жизни в России остается низкой. Разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин остается очень высокой и составляет 13 лет. Ключевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни населения Российской Федерации играет высокая смертность людей трудоспособного возраста, главным образом мужчин, которая по сравнению с 1990 годом возросла более чем на 40 %.
Показатель ожидаемой продолжительности жизни является наиболее коректным измерителем уровня смертности и служит признанным индикатором качества жизни и здоровья населения (Концепция развития системы здравоохранения в РФ до 2020).
Снижение темпов сокращения численности населения обеспечено главным образом увеличением рождаемости и снижением смертности. В 2007 году родилось 1602 тыс. детей, что на 8,3 % больше, чем в 2006 году. Рост рождаемости за 2008 год составил 7,7 %. Коэффициент смертности (на 1000 населения) снизился в 2007 году по сравнению с 2006 годом на 3,3 %. За 10 месяцев 2008 г. коэффициент смертности по сравнению с соответствующим периодом предыдущего года не увеличился.
Материнская смертность — один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижеий в практику здравоохранения. Однако большинство ведущих специалистов, в том числе и Гаврилова Л. В., Фролова О. Г., (1997); Гайдаров Г. М., (1996), рассматривают этот показатель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста. Показатель материнской смертности не только является следствием медико-организационных факторов, но и отражает популяционный итог взаимодействия экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических факторов (ВОЗ, 2001; Кулаков В. И., 1998; Шехтман М. М., 1999). Показатели материнской и младенческой смертности в Российской Федерации превышают аналогичные показатели в развитых странах в 1,5-2,0 раза, но имеется положительная динамика.
Показатель материнской смертности в Российской Федерации на 100 000 родившихся живыми в 2007 году снизился на 7,2 % по сравнению с 2006 г.
Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми в 2007 г. снизилась на 7,8 % по сравнению с 2006 г. За 10 месяцев 2008 г. по сравнению с соответствующим периодом 2007 г. младенческая смертность снизилась на 8,3 % и составила 8,8 на 1000 родившихся живыми.
По мнению В. И. Кулакова (2002), сложилась модель суженного воспроизводства населения, характеризующаяся резким падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3, снижением доли повторных рождений с 51 до 41%.
По данным отчета Минздравсоцразвития России, естественная убыль населения России за первое полугодие 2009 года сократилась на 30,2 %. Одновременно в стране выросла рождаемость и на 10 % сократилась младенческая смертность. Суммарно в первых двух кварталах 2009 года в Российской Федерации родилось почти 850 тыс. детей, а это на 4,7 % больше, чем за аналогичный период прошлого года.
С 1990 г. отмечается резкое увеличение числа детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности. В 2000-2006 гг. этот показатель достиг 40 % от общего числа детей, родившихся живыми.
Всего инвалидов в Российской Федерации 14 млн человек, в том числе 523 тыс. детей. Это говорит о невысоком качестве медицинской помощи и неадекватной реабилитации. Среди заболеваний, обусловивших развитие инвалидности у детей, лидируют психические расстройства, болезни нервной системы, врожденные аномалии и пороки развития, а также нарушения обмена веществ. Все эти заболевания обусловлены осложненным течением беременности или влиянием факторов риска на организм женщины, именно в I триместре беременности.
Самарский регион является одним из высоко урбанизированных регионов России с численностью женского населения 1 717 955 человек, в том числе женщин фертильного (детородного) возраста - 862 322 человек. Динамика основных демографических показателей соответствует общероссийским тенденциям с отрицательным балансом прироста населения (табл. 1.1.).
Значение экспертизы качества медицинской помощи в перинатальном периоде
В последние десятилетия произошли революционные изменения во всех сферах жизни нашего общества. Современные социально-экономические условия выдвигают новые требования к организации здравоохранения. При этом такой показатель, как качество оказываемых услуг, становится одним из важнейших факторов, определяющих деятельность любого учреждения здравоохранения (Шешунов И. В. и соавт., 2001; Радзинский В. Е., 2007).
Возникла необходимость применения понятия «система» и системного подхода в обеспечении качества медицинской помощи. При использовании системного подхода, прежде всего, следует помнить, что «система здравоохранения», «система охраны здоровья», «система медицинской помощи» ошибочно воспринимаются и применяются как синонимы (Поляков И. В., 2003, 2007). Нельзя не признать, что одной из приоритетных целей современной реформы здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи (КМП), оказываемой населению. По мнению ученых (Зимина В. П. и соавт., 1996; Спиней Ф. Д., Менчер Э. М., 1998; Тореева Е. К., 2005), для достижения указанной цели требуется разработка и внедрение в практику систем объективного контроля и программ адекватного обеспечения качества медицинской помощи. С результатами этих работ связываются перспективы эффективного развития медицинской и социальной помощи населению в рамках проводимой реформы здравоохранения в РФ (Шевченко Ю. Л., 2000; Черкасов С. Н., 2002; Гройсман В. А. и соавт., 2003). Многие отечественные исследователи считают, что создание механизма объективной оценки и экспертизы качества медицинской помощи является необходимым условием реального внедрения в практику здравоохранения экономических методов управления, т. е. результаты экспертизы качества медицинской помощи должны стать основой для повышения квалификации врачей и дифференцированной оплаты труда медицинских работников (Чавпецов В. Ф., 2002; Реснянский А. В., 2004; Скачкова Е. А., 2005; Филиппова Т. Ю., 2006).
В связи с отсутствием возможности развивать в равной мере все направления охраны здоровья и виды медицинской помощи необходимо обеспечить преимущественное развитие тех из них, которые способны дать наибольший эффект для улучшения показателей здоровья населения на единицу ресурсов. Это предполагает четкое определение объема и структуры потребностей населения в медицинской помощи и формирование приоритетов развития отрасли.
Управление обеспечивает эффективное функционирование системы в достижении -цели. Управление рассматривается как специфическая область человеческой деятельности, целью которой является воздействие на данную систему, направленное на рациональное и эффективное использование материальных, трудовых, кадровых ресурсов, на оптимизацию функционирования и улучшение показателей работы системы с таким расчетом, чтобы получить наибольший эффект при наименьших затратах (Полубенцева Е. И., УлумбековаГ. Э., Сайткулова К. И., 2005).
В настоящее время есть много примеров, когда результат не соответствует ожидаемому, что часто свидетельствует о недостаточной эффективности работы системы и, следовательно, о необходимости совершенствования управления с целью коррекции деятельности (Каткова Л. И., 2008).
Дальнейшие успехи в совершенствовании управления в органах и учреждениях здравоохранения зависят от единых подходов и единого понимания всеми организаторами здравоохранения вопроса о том, какой комплекс проблем необходимо при этом решить. (Галкин Р. А., 1998).
Качество медицинской помощи складывается из многочисленных параметров: профессиональной компетенции врача, медицинской сестры и другого медицинского персонала, доступности медицинской помощи для всего населения, удобства ее получения, положительного результата оказываемой помощи, ее безопасности и рациональности в экономическом отношении. Следует также учитывать и индивидуально-личностный фактор - т. е. мотивацию и способность пациента в обязательном порядке выполнять все назначения врача. Поэтому деятельность по повышению качества медицинской помощи является крайне разносторонней и может быть направлена как на один, так и на несколько аспектов указанной проблемы.
В некоторых ситуациях себя оправдывает подход, принятый в современном менеджменте и основанный на теории повышения качества. При этом медицинская помощь рассматривается не просто как принятие врачом определенного решения, а как взаимосвязанная цепь производственных процессов, как сложный и часто междисциплинарный комплекс видов деятельности, в результате которого достигается определенный важный результат. При этом используются такие принципы, как системный подход, работа в команде, сосредоточение на нуждах потребителя, использование научной методологии, понимание концепции вариабельности, учет в работе психологических факторов, признание и модификация роли руководства в улучшении качества (Линёва О. И., Филиппова Т. Ю., Лашкина А. А., 2007).
В соответствии с этим все составляющие вносят тот или иной вклад в конечное здоровье. Однако ближе всего к конкретному человеку с его проблемами здоровья стоит система медицинской помощи, в которой главную роль играет врач и его взаимоотношения с пациентом. В данном контексте главное - качество медицинской помощи, которое включает в себя и качество работы врача, качество диагностики и качество работы медицинских сестер по выполнению назначений врача (Поляков И. В., 2007).
Основополагающая роль в улучшении качества помощи населению заключается в обеспечении двух подходов — обеспечении условий для качественной работы и контроле исполнения стандартов качества, что невозможно без применения доказательной медицины (Котельников Г. П., Шпигель А. С, 2000). Стремительный научно-технический прогресс на рубеже столетий служит причиной широкого внедрения в клиническую практику новых технологических средств и лекарственных соединений, тенденции к иногда неоправданной полипрагмазии. Фантастическое увеличение объема информации сопровождается в современных условиях значительным расширением коммуникативных возможностей между практическими врачами и исследователями ( Власов В. В., 2001).
Другой важной задачей является совершенствование управления здравоохранением за счет улучшения информационного обеспечения его звеньев и их связи с производителями и потребителями медицинских услуг (Захаров И. А. и соавт., 2003). С точки зрения Линда В. А., (1996), Линденбратена А. Л., (1996), Ройтмана М. П., и соавт., (1996), Минаева Ю. Л. и соавт. (2005), постоянно действующие системы оценки качества медицинской помощи способны обеспечить оперативное выявление объектов, требующих определенных мер коррекции, выявление внутренних резервов улучшения качества и осуществление эффективного контроля планируемых и проводимых медицинскими учреждениями мероприятий.
Нужно согласиться с мнением А. Л. Линденбратена (1997) и целого ряда других исследователей, что при определении задач по оценке и обеспечению медицинской помощи надлежащего качества необходимо иметь ясное и согласованное представление о понятии термина «качество медицинской помощи».
В настоящее время основным направлением в разработке путей повышения эффективности и качества медицинской помощи явилась разработка и определение стандартов, критериев качества медицинской помощи (Муратова Е. Ю., 1996; Павлов В. В., Мовшович Б. Л., 1996; Фролова О. Г., 1997; Вардосанидзе С. Л., 2002).
Одним из основных факторов создания системы качественной и доступной медицинской помощи является наличие единых для всех порядков и стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных заболеваниях и патологических состояниях.
Значение экспертной оценки оказания медицинской помощи, оформления медицинской документации и социологического опроса женщин в акушерско-гинекологической практике
Поскольку антенатальное наблюдение беременных женщин чрезвычайно важно в части предотвращения формирования и развития гестационных осложнений, мы проанализировали качество и объем медицинской помощи, оказываемой беременным женщинам на амбулаторном и стационарном этапах и впоследствии родоразрешенных в родильных домах.
Проанализированы данные индивидуальных карт беременных и родильниц обследованных женщин в сравнительном аспекте по группам исследования. Выявленные особенности и различия дефектов оказания качественной медицинской помощи взаимосвязаны с результатом исхода беременности, течением родового акта и состоянием новорожденного. Экспертиза индивидуальных карт беременных и родильниц проводилась в соответствии с разработанной нами анкетой.
Особенно важны сведения об анамнезе жизни, акушерско-гинекологическом анамнезе, течении и лечении предшествующих заболеваний. Совокупность этих факторов может отягощать течение настоящей беременности и способствовать формированию риска неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода.
Уже на этапе сбора анамнеза и оценки жалоб возможно выявить ряд предполагаемых признаков и определить прогноз развития возможных осложнений беременности.
В таблице 4.1. представлены дефекты регистрации при сборе данных анамнеза у обследованных женщин в процессе динамического наблюдения по беременности на амбулаторном этапе.
Сопоставление приведенных данных позволяет выявить расхождения данных экспертизы качества медицинской помощи по группам исследования, а также проанализировать процесс получения важной информации по сбору данных анамнеза жизни и анамнеза течения предыдущих заболеваний.
По четырем группам в исследовании был проведен сравнительный анализ дефектов сбора данных анамнеза. При этом было установлено, что наибольший удельный вес в объеме полноты и информативности сбора анамнестических данных был отмечен преимущественно в I и во II группе. В III группе полнота, информативность и своевременность получения данных была снижена и имела запоздалое значение, а в IV группе анамнестические данные были собраны непосредственно перед родами, что способствует недооценке исходного уровня состояния здоровья.
Из представленных данных (таблица 4.1.) видно, что сбор данных анамнеза и жалоб особенно важен, так как он свидетельствует об исходном состоянии здоровья женщины. Особенно важными являются сведения о ранее перенесенных заболеваниях, которые в дальнейшем отягощают течение беременности или являются факторами риска по развитию гестационных осложнений.
Клинико-экспертный анализ первичной медицинской документации позволяет выделить следующие дефекты в ведении и лечении беременных на этапе женской консультации в целом исследовании:
1) дефекты в сборе анамнеза, что приводило к запоздалому получению информации об исходном уровне здоровья и к несвоевременному выявлению обострения хронических заболеваний — 14,1 %;
2) отсутствие регулярного наблюдения за беременными вследствие нерегулярных посещений женщинами женской консультации (по различным причинам) - 7,4 %;
3) позднее выявление и лечение нарушений биоценоза влагалища в связи с запоздалой диагностикой данного состояния - 19,5 %;
4) позднее выявление гестационных осложнений, вследствие недооценки клинической симптоматики заболеваний - 11,4 %;
5) гиподиагностика и недооценка степени тяжести гестоза — 7,7 %;
6) недооценка показателей лабораторных исследований - 9,3 %;
7) отсутствие взаимодействия специалистов и коллегиальности при решении вопроса о возможности дальнейшего пролонгирования беременности и выборе акушерской тактики - 5,5 %;
8) нарушение и несоблюдение сроков обследования в скрининговом стационаре (по различным причинам) - 13,7 %;
9) несоблюдение последовательности и объема медицинской помощи -15,7%;
10) нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром- 13,3 %.
Исходу беременности с осложнениями способствовали следующие дефекты антенатального наблюдения: запоздалое и неполное лабораторно-инструментальное обследование в I триместре беременности, недостатки консультативной помощи смежными специалистами, запоздалая диагностика гестационных осложнений и отсутствие своевременных дородовых госпитализаций по медицинским показаниям, неадекватная терапия в период дородового наблюдения.
Качество описания жалоб было формальным в 17,4 % случаев, анамнеза заболевания - у 12,9 %, анамнеза жизни - в 23,0 % случаев. Дефекты в описании объективного статуса выявлены в 9,4 % случаев. Неудовлетворительное описание специального статуса было отмечено в 13,1 % медицинских карт. Дефектом являлось отсутствие динамического регулярного наблюдения за больными - 13,5 % (преимущественно за счет изменений или переноса даты визита к врачу, по разным, причинам). Неинформативность дневников имела место в 10,6 % медицинских карт. Среди дефектов оформления медицинской документации было обнаружено небрежное расклеивание бланков анализов и выписок из стационара в 10,9 % случаев.
Сокращения в записях, исправления, зачеркивания и неразборчивый почерк отмечены в 18,7 % медицинских карт. При изучении медицинских карт беременных в 2,9 % случаев были выявлены случаи отсутствия данных о группе крови и резус-принадлежности.
Проведенный анализ показал следующее: дефекты при оформлении направительного диагноза составили - 11,8 %; неправильная формулировка как клинического, так и заключительного клинического диагноза - 8,2 %, и в выписках из стационара не указаны проведенные лечебные мероприятия - до 7,8 % случаев.
Изучение мнения беременных женщин о ведении здорового образа жизни, психологической подготовленности женщины к наступившей беременности и о качестве оказания медицинской помощи им во время беременности проведено методом анонимного анкетирования женщин.
Были разработаны анкеты, отражающие вопросы по ведению здорового образа жизни, учитывающие уровень психологической подготовленности женщины к наступлению беременности, а также мнение женщин о качестве медицинской помощи, получаемой во время беременности.
В настоящем исследовании мы приводим результаты анкетирования. Нами были опрошены 105 женщин из общего числа женщин, входивших в исследование. Характерно, что 52,9 % женщин отметили, что наступившая беременность - планируемая в срок, 33,6 % - планируемая, но не в срок, 13,5 % - случайная беременность. 20,6 % женщин отметили, что до беременности курили, и в большинстве случаев - 15,2 % - с наступлением беременности отказались от вредной привычки. Характерно, что 64,7 % женщин во время беременности очень строго, только по медицинским показаниям и по назначению врача принимают лекарственные препараты. Витамины принимают 74,7 % женщин, преимущественно по назначению врача.
Во время беременности только лишь 53,8 % женщин изменили свое пищевое поведение с учетом необходимых потребностей растущего плода. В остальных случаях женщины питались хаотично.
Лечебной физкультурой, йогой, фитнесом, плаванием занимались лишь 35,9 % женщин, 19,6 % хотели бы, но имеются опасения за состояние плода, 5,7 % не занимались и считают, что нет в этом необходимости.
Во время беременности 63,4 % читают литературу российских авторов и 10,7 % - иностранных авторов. Постоянно по интересующим их вопросам 45,2 %, по необходимости - 5,8 %, получают необходимую информацию из Интернета — 24,5 %, посещают театр, концерты, музеи - 6,1 %.
Оценка эффективности комплекса мероприятий по оказанию медицинской помощи во время беременности
Конечным итогом предложенного комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности и родов является позитивная динамика качественных показателей репродуктивного здоровья, снижение гестационных осложнений и улучшение исхода родов как для матери, так и для новорожденного.
Эффективность созданного комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности и родов подтверждается: повышением количества планируемых здоровых беременностей, формированием здорового периода органогенеза и плацентации (I триместр), снижением гестационных осложнений, уменьшением числа госпитализаций беременных женщин в экстренном порядке, увеличением числа физиологических родов, рождением здоровых доношенных новорожденных.
Для определения эффективности предложенного комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности и родов, динамического наблюдения до и во время беременности проведено «организационное моделирование». «Организационное моделирование» включало планируемое зачатие на фоне прегравидарной подготовки и наблюдение за течением беременности согласно нашим рекомендациям.
Мы сравнивали течение беременности и родов в зависимости от групп наблюдения для выявления роли и влияния предложенного нами комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности на течение беременности и исход родов.
Под наблюдением находилось 174 женщины — контрольная группа, у которых проведен в полном объеме комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности и родов, основную группу составили 266 женщин, в нашем исследовании это I группа с максимальным объемом исследования во время беременности по общепринятым стандартам и протоколам.
Обследовано 174 женщины при взятии на учет по беременности в I триместре гестации, преимущественно в 5-7 нед. беременности.
Состояние биотопа влагалища у наблюдаемых женщин было оценено как нормоценоз у 39,2 %, промежуточный тип у 16,4 %, дисбиоз влагалища у 12,6 %, вагинит у 31,8 % беременных.
Бактериальный вагиноз диагностирован у 10,3 % беременных. Кандидозный вагинит обнаружен у 29,9 % женщин, а специфический - у 2,9 % пациенток.
Сравнительная оценка данных, полученных в I триместре беременности, свидетельствует о том, что преобладают дисбиотические нарушения влагалища с резким увеличением условно патогенной флоры у 55,2 % женщин. Широко распространенное мнение о превалировании инфекции, передающейся половым путем, в данных исследованиях не подтверждается. Так, специфические вагиниты выявлены лишь у 2,9 % беременных. Таким образом, в первом триместре беременности имеет место высокая частота вагинальных инфекций, и есть основание полагать, что с восходящим инфицированием могут быть связаны нарушения гестационной перестройки спиральных артерий, патология плаценты, внутриутробное инфицирование плода, потеря беременности уже на ранних ее сроках.
Среди осложнений беременности в I триместре в обеих группах женщин были: угроза прерывания, ранний токсикоз, самопроизвольный аборт, замершая беременность, гестационный пиелонефрит.
У женщин контрольной группы состояние микробиоценоза влагалища было расценено преимущественно как нормоценоз, показатели колонизационной резистентности слизистых оболочек при этом были оценены как высокие. Вышеперечисленные осложнения беременности первого триместра встретились соответственно: самопроизвольный аборт -4,3 %, замершая беременность - 4,3 %.
В основной группе женщин был выявлен дисбиоз и вагиниты. Отмечено преобладание кандидозного вагинита и бактериального вагиноза. Соответственно доля осложнений I триместра беременности в этой группе пациенток резко возросла: самопроизвольный аборт - 17,2 %, замершая беременность - 11,1 %.
Таким образом, проведенные исследования показали, что микробиоценоз влагалища у беременных может быть охарактеризован количественным и качественным состоянием пристеночной микрофлоры. У беременных с дисбиозом и вагинитом чаще и в большом количестве выявляются осложнения беременности. Влагалище является входными воротами для оппортунистических инфекций, что определяет осложнения беременности, внутриутробное инфицирование плода, возникновение гестационного пиелонефрита, послеродовых инфекционных заболеваний матери и новорожденного, вплоть до развития акушерского сепсиса. Это обосновывает необходимость коррекции дисбиотических состояний вагинального биотопа на ранних сроках беременности.
Среди осложнений беременности в I триместре в обеих группах женщин были отмечены: угроза прерывания, ранний токсикоз, самопроизвольный аборт, гестационный пиелонефрит. В табл. 6.1. представлены данные об особенностях течения беременностей в сравнительном аспекте.
