Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Медико-социальные аспекты аборта . 11
1.2. Медикаментозное прерывание беременности 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 37
3.1. Характер послеабортных и репродуктивных осложнений у женщин, перенесших различные виды медицинского аборта, по данным ретроспективного анализа 37
3.2. Результаты проспективного комплексного клинико-лабораторного обследования женщин, перенесших различные виды аборта 51
3.2.1. Клиническая характеристика женщин репродуктивного возраста, прерывающих беременность в первом триместре 51
3.2.2. Оценка функционального состояния яичников и динамики изменения соотношения метаболитов эстрогена у исследуемых женщин 60
3.2.3. Оценка характера кровотока в яичниковых, маточных, спиральных артериях и объемов матки, яичников у женщин после различных видов аборта 64
3.2.4. Характер изменений регуляторньгх аутоантител и результаты иммуногистоцитохимического исследования эндометрия у женщин после различных видов аборта 67
Обсуждение результатов исследования 89
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список основной использованной литературы 103
- Медико-социальные аспекты аборта
- Характер послеабортных и репродуктивных осложнений у женщин, перенесших различные виды медицинского аборта, по данным ретроспективного анализа
- Клиническая характеристика женщин репродуктивного возраста, прерывающих беременность в первом триместре
- Характер изменений регуляторньгх аутоантител и результаты иммуногистоцитохимического исследования эндометрия у женщин после различных видов аборта
Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Аборт является одним из главных факторов, негативно влияющих на репродуктивный потенциал женщины (Серов В.Н., 2004, Вострикова Т.В., 2009, Радзинский В.Е., 2010). Проблема абортов, несмотря на установившуюся тенденцию к снижению их числа, по-прежнему требует решения, так как именно аборт является ведущей причиной материнской смертности, воспалительных заболеваний половых органов, бесплодия, невынашивания беременности и перинатальной патологии (Краснопольский В.И., 2006, Brown J.S. Jr., 2008, Freak-Poli R., 2009).
В последние годы половина наступивших беременностей в России заканчивается искусственными абортами (Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2005). По мнению Кулакова В.И. (Кулаков В.И.,Уварова Е.В., 2006) более 50% абортов влекут за собой ранние или поздние осложнения, что имеет реальную угрозу потери здоровья будущего населения страны.
Медикаментозное прерывание беременности считается менее травматичным, имеющим минимальное негативное влияние на репродуктивную функцию по сравнению с инструментальными методами прерывания беременности (Сперофф Л., 2009, Wiegerinck М.М. с соавт., 2008). Однако есть данные о различных послеабортных осложнениях при применении мифепристона и мизопростола (Fischer М... 2005, Greene M.F., 2005, Zhu Q.X., 2009) - основных препаратов для медикаментозного аборта.
Противоречивость данных о послеабортных осложнениях, отсутствие достаточных сведений о влиянии артифициального аборта на последующую беременность и существующие мнения об одинаковой частоте осложнений после инструментальных и медикаментозного аборта, требуют дальнейшего, более углубленного исследования, с оценкой клинических и лабораторных данных.
В связи с этим поставлены цель и задачи исследования.
Цель работы - изучить степень нарушения репродуктивного потенциала у женщин, перенесших различные виды аборта в первом триместре беременности.
Задачи исследования:
1. Изучить ретроспективно характер послеабортных и
репродуктивных осложнений у женщин перенесших различные виды
аборта - хирургический, вакуум-аспирацию и медикаментозный.
-
Изучить функциональное состояние яичников по уровню стероидных гормонов и изменение соотношения метаболитов эстрогена у женщин после различных видов артифициального аборта.
-
Оценить характер кровотока в яичниковых, маточных, спиральных артериях и объемы матки, яичников у женщин перенесших медицинский аборт через один и шесть месяцев наблюдения.
4. Изучить степень и характер изменений регуляторных
аутоантител в сопоставлении с результатами
иммуногистохимического исследования эндометрия и клиническими
данными развившихся осложнений.
Научная новизна. Впервые в результате комплексного изучения клинических и лабораторных данных дана оценка репродуктивного потенциала женщин, перенесших различные виды артифициального аборта - хирургический, вакуум-аспирацию и медикаментозный, с использрванием мифепристона и мизопростола. По результатам ретроспективного анализа амбулаторных карт и историй болезни и проспективного исследования было установлено, что ранние осложнения после всех видов аборта нечасты и встречаются в 3-4,5% случаев, поздние осложнения после вакуум-аспирации и медикаментозного аборта не превышают 3,3 и 3,6%, тогда как после хирургического составляют 20,5%. Вместе с тем частота осложнений беременности достоверно не различается независимо от вида аборта и у каждой второй развивается угрожающий аборт, у каждой третьей -плацентарные осложнения. Оперативные роды проводятся у 29,5% женщин после инструментальных методов аборта у 19% -медикаментозного. Научно новым является установленное снижение в 1,5 раза базовой продукции стероидных гормонов яичника -эстрадиола и тестостерона, а также ингибина-В после инструментальных методов аборта и отсутствие подобного эффекта -после медикаментозного. В то же время медикаментозный аборт приводит к повышению уровня дегидроэпиандростерон-сульфата у 25% женщин через 1 месяц и у 55% через 6 месяцев после аборта. Независимо от вида аборта сопровождается стойким нарушением метаболизма эстрогена, что проявляется снижением показателя
соотношения метаболитов 20НЕ1 и ІбаОНЕІ в 2 раза ниже нормы, формируя, таким образом, риск развития гиперпластических процессов репродуктивных органов.
Впервые для оценки реакции иммунной системы на различные виды аборта использовано определение спектра регуляторних аутоантител. Установлена поликлональная стимуляция иммунитета с гиперпродукцией антител к коллагену, инсулину, ДНК, хорионическому гонадотропину, Fc-фрагменту иммуноглобулинов и др. Высокий уровень антител коррелировал с хроническим эндометритом, сниженным уровнем стероидных гормонов яичника, нарушением кровотока в яичниковых артериях. Это позволяло предположить аутоиммунный характер поражения репродуктивных органов. Иммуногистохимически доказан аутоиммунный эндометрит у 90% женщин после аборта, из них у 27,7% после хирургического, 33,3% - вакуум-аспирации и 38,8% - медикаментозного.
Практическая значимость. Практически важным являются
результаты комплексного клинико-лабораторного исследования,
показавшие опасность артифициального аборта для репродуктивной
функции женщины. Хирургический аборт и вакуум-аспирация
приводят к снижению стероидной продукции яичников,
медикаментозный аборт не влияет на уровень эстрадиола,
тестостерона, ингибина-В, но повышает значения
дегидроэпиандростерон-сульфата у каждой четвертой женщины через 1 месяц и у каждой второй - через 6 месяцев после аборта. Практическую значимость имеет впервые установленный факт нарушения обмена эстрогена у всех женщин, независимо от вида аборта. Через 6 месяцев после артифициального прерывания беременности показатель соотношения метаболитов 20НЕ1 к ІбаОНЕІ в 2 раза ниже нормальных значений, что создает'высокий риск гиперпластических процессов в репродуктивных органах. Проведенные исследования подтвердили важную роль аутоиммунных реакций в развитии эндометрита и нарушении функции яичников независимо от вида аборта. Определение уровня регуляторных аутоантител позволяет оценить степень аутоиммунных реакций, иммунносупрессии по уровню снижения среднего индекса иммунной реактивности и предположить наличие эндометрита после аборта. Использование иммуногистохимического исследования эндометрия подтвердило развитие аутоиммунного эндометрита у 90% женщин. И эта патология, вероятно, определяет плацентарные осложнения у
каждой третьей при беременности независимо от вида аборта в анамнезе.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, гинекологического отделения МУЗ «Городская больница №2», женской консультации при МУЗ «Городская больница №11», а также в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии 1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР».
Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на: конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2009, 2010), Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), Второй международной конференции «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств» (Казань, 2010), Первом конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009), Международном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009, 2010), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «КГМА Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию» и кафедры №2 ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав . собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 232 источника, из которых отечественных - 112, иностранных - 120. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 17 рисунками.
Медико-социальные аспекты аборта
Проблема абортов в современных социально-демографических условиях в РФ занимает особое место. Распространенность и динамика абортов, уровень материнской смертности показатель оценки эффективности государственных мер по охране репродуктивного здоровья и здоровья населения в целом [11, 51, 69, 89, 102].
Несмотря на увеличение рождаемости, в России начиная с 2000 года,1 на душу населения и на число родившихся живыми суммарный его коэффициент остается все же низким для полноценного воспроизводства населения. Низкая рождаемость и депопуляция свойственны многим развитым странам (Австрия, Германия, Бельгия и др.), где естественная убыль составляет 0,1-0,7 человек на 1000 населения, что в 10 и более раз ниже параметров депопуляции в России (6,5 на 1000 населения в 2002 г.). По мнению Бабенко (2003), к концу 20 века практически на всей территории Сибири установился современный тип воспроизводства населения, когда главенствующую роль в формировании демографической ситуации играет не смертность, а рождаемость, точнее - ее низкий уровень [9]. Характер рождаемости в РФ определяется распространением малодетности (1-2 ребенка), откладыванием рождения первого ребенка на более поздний возраст, сокращением числа женщин и семей, желающих иметь детей [30, 69, 89, 99, 102].
В такой социально-демографической ситуации аборт приобретает особую значимость. Операция искусственного прерывания беременности остается наиболее распространенной в акушерстве и гинекологии [9]. По данным ВОЗ в мире производится 30-55 млн. абортов ежегодно, т.е. 260-450 абортов на 1000 живорожденных [87].
Несмотря на то, что за последние 20 лет число абортов в РФ существенно сократилось, его уровень по-прежнему остается еще высоким [51, 161, 168] и занимает ведущее место в структуре реализации репродуктивной функции и репродуктивных потерь [4, 66, 67, 69, 70, 75, 83, 89,96,102].
В РФ из 4 млн. беременностей наступивших ежегодно родами заканчиваются только 33,6%. Весь остальной репродуктивный! потенциал расходуется совершенно неэффективно (внематочные беременности — 0,84-1,2%, аборты на сроке 22-27 недель — 0,9-54,89%, ранние аборты — 64,3%) [58, 87, 89, 95, 96, 102, 184]. В 2005 году, по официальным данным, аборты! до 12 недель беременности составили 80,8% из общего числа абортов [19]. Тогда как ежегодно в мире из 210 млн. беременностей 46 (22%) млн. заканчиваются абортами [58, 87, 89, 95, 96, 102, 184]. Показатель абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми на 2005 г. составил 104,6, а в 2006г. -96,0. Эти данные указывают на то, что в России искусственный аборт продолжает оставаться основным средством регулирования рождаемости, о чем свидетельствуют такие показатели как отношение числа абортов к числу родившихся живыми и мертвыми и число абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста [105].
Актуальной остается проблема и в других странах [89, 96, 164, 165, 180]. Аборт — метод выбора при планировании семьи в Мексике, Бразилии, Греции, Соединненых Штатах, Индонезии и др. [134, 192,198, 206, 209]. Анализ частоты абортов в различных возрастных группах показывает, что половина всех прерываний беременности приходится на женщин в оптимальном репродуктивном возрасте - 20-29 лет (51,6%). По данным научных исследований, в среднем каждая российская женщина производит 2,5-3 аборта [89,184]. К сожалению, несмотря на наметившуюся тенденцию к сокращению числа абортов, в группе первобеременных женщин этот показатель остается стабильно высоким. Известно, что на такой исход первой беременности негативно сказывается перспективе сохранения репродуктивной функции женщины. По мнению многих авторов, на выбор женщины во многом оказывает влияние уровень образования, семейное положение, поведение окружающих, а также позиция общества. Так женщины, не состоявшие в браке, прерывали первую і беременность в 3,5 раза чаще, чем замужние [18, 28, 40, 85, 232].
Особую актуальность представляет подростковый аборт [13, 22, 93, 134], который является фактором риска по материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Настораживает возрастание количества искусственных прерываний первой беременности — каждый десятый аборт в стране производится в подростковом возрасте [11, 75, 98, 109, 110, 184]1 В 69,1% случаев беременность у подростков прерывается [12]. Частота, осложнений после аборта у подростков в 2-2,5 раза, а материнская смертность в 5-8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста [111]. Установлено, что у женщин, перенесших первый медицинский аборт в анамнезе, в 4 раза чаще наблюдается угроза прерывания последующей беременности, как в ранние, так и поздние сроки [25, 31, 94, 98].
В литературе большое внимание уделяется осложнениям и последствиям аборта, частота которых по различным данным колеблется в пределах 1,6-52-64,5%, при этом, поздние осложнения преимущественно более тяжелые и значительно превышают ранние [4, 27, 41, 83, 89, 96, 98]. По мнению Сперофф Л. (2009) частота осложнений после хирургического аборта составляет не более 5% и наблюдается очевидное преувеличение риска аборта.
В тоже время, инфекционные осложнения - существенный источник заболеваемости и смертности [26, 35], связанный с завершением беременности во всем мире [51, 87, 88, 188], которые в структуре послеабортных осложнений составляют от 10 до 30% [65], с тенденцией роста за счет широкого распространения болезней, передающихся половым путем [4, 38, 75, 87, 95, 96, 97]. По сообщениям ряда авторов воспалительные і заболевания после аборта встречаются до 60% случаев, что, скорее всего, . связано с повторными абортами [75]. Нередко воспалительные процессы, I принимая хроническое течение, являются причиной выраженных . анатомических изменений гениталий, приводящих к бесплодию, ; невынашиванию, эктопичекой беременности [37, 38, 76, 87, 95, 96, 97], , доброкачественным и злокачественным заболеваниям репродуктивных органов [4, 21, 38, 45, 46, 89; 104].
Аборт оказывает негативное влияние на иммунную систему женщины, , которая играет огромную роль в процессах имплантации, вынашивания беременности и родов [39, 43, 65, 71, 84, 88]. В этой связи важно отметить, что воспалительный процесс может быть инициирован не только инфекционным фактором, но и следствием иммуносупрессии, вызванной прерыванием беременности. Стресс подавляет клеточный иммунитет, и усиливает гуморальный. Это было доказано различными эффектами гормонов стресса (глюкокортикоидов и катехоламинов) на Thl/Th2 клетки и . продукцию цитокинов типа 1 и типа 2. Кроме того, острый стресс может инициировать воспалительные реакции в некоторых тканях через нейронную активацию периферической цепи кортикотропин-релизинг-гормон-тучная клетка-гистамин, а также повлиять на течение инфекционных, аутоиммунных и воспалительных процессов. Эти механизмы объясняют высокий уровень воспалений в послеабортном периоде [95]. I Проведенные многими авторами исследования показывают, что искусственное прерывание беременности является непосредственной причиной нарушений функции гипоталамо - гипофизарно - надпочечниково - яичниковой і системы, проявляющихся в виде олигоменореи, аменореи, гиперпролактинемии, развития синдрома поликистозных яичников и т. д. [4, 27, 85,88,169,215]. У 52,3% женщин после аборта развивается нейроэндокринный синдром (у 40-70% женщин возникают эндокринные нарушения), включающий І нарушение менструальной функций в сочетании с вегетативно-обменными нарушениями, . ведущим среди которых является прогрессирующее і нарастание массы тела [24, 72, 95, 97, 104]. Для нейроэндокринного синдрома ! характерны: повышение АКТГ и, как следствие, увеличение содержания кортизола; повышение вьвделенияпролактина и уровня тестостерона в-крови; І I незначительное снижение эстрадиола и выраженное уменьшение прогестерона. Характерные симптомы этого синдрома.— ожирение (массово . ростовой индекс BbnnejO), ановуляторная гипофункция яичников, умеренный гирсутизм, тенденция к гипертензии, гипергликемия [95].
Характер послеабортных и репродуктивных осложнений у женщин, перенесших различные виды медицинского аборта, по данным ретроспективного анализа
Из таблицы следует, что 2% всех осложнений составила задержка частей плодного яйца (ЗЧПЯ), 1,9% - субинволюция матки и 0,64% і гематометра. Пациенты с ЗЧПЯ и гематометрой имели жалобы на температурную реакцию, боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей, в связи, с чем был произведен кюретаж матки, с последующим назначением антибактериальных и противовоспалительных препаратов. і
Поздние осложнения хирургического аборта представлены в таблице 3.
У 101 (32,68%) пациентки отмечено два и более заболеваний. Наиболее частыми осложнениями (12,8%) были воспалительные заболевания половых ; органов - обострение хронического эндометрита и хронического воспаления і придатков матки. У 69 (6,3%) женщин диагностированы аномальные 1 маточные кровотечения, связанные с гиперпластическими процессами , эндометрия и функциональными кистами яичников (табл. 3). Кроме того, имели место такие осложнения как полип эндометрия (у 4 - 0,4%), миома ! тела матки (у 11 -1%).
Из таблицы 4 следует, что для женщин с ХА в анамнезе характерны различные осложнения при беременности.
Особого внимания заслуживает самопроизвольный выкидыш, частота которого составила 25,8% (282) случаев, из них у 93 (32,9%) женщин невынашивание бьшо привычным (от 2 до 4 потерь). Каждая вторая женщина имела угрозу прерывания беременности, 150 (13,7%) - ранний токсикоз; Установлена прямая корреляция между количеством абортов и угрозой прерывания беременности (г=0,65, р 0,05), привычным невынашиванием беременности (г=0,76, р 0,05).Среди женщин, перенесших хирургический аборт, неразвивающаяся беременность была установлена у 33 (3,02%). Обращало внимание, что это осложнение в основном наблюдалось после первого аборта, достоверная корреляция подтвердила эту связь (г=0,52, р 0,01). Вероятно, развившийся эндометрит явился причиной этого осложнения беременности, тогда как іу женщин с привычным невынашиванием эта патология уже была устранена?и другие причины привели к потере беременности. Внематочную беременность : 1 , в анамнезе имели 10 (0,91%) женщин, прерывание беременности всегда происходило по типу трубного аборта, что характерно для хронического воспаления маточных труб.
Особого внимания заслуживает высокая частота (72,2%) дисбиоза влагалища и воспалительных заболеваний нижних отделов половых путей j (хронический цервицит, неспецифический кольпит, бактериальный вагиноз), осложнявших лечение гинекологической патологии и течение беременности у женщин.
Таким образом, хирургический аборт можно отнести к фактору, который негативно сказывается как на репродуктивном, так и на соматическом здоровье женщин.
Анализ историй родов 43 женщин, прервавших предыдущую беременность хирургическим абортом, показал различный срок наступления , настоящей беременности после последнего аборта - от 8 месяцев до 3 лет.
Из данных таблицы 5 следует, что у большинства женщин роды і произошли в срок и лишь у 2,3% женщин они были преждевременными. 1
Аномалии сократительной деятельности матки наблюдались у 13 (30,2%) родильниц, из них быстрые роды были у 6 (13,9%), затяжные, вследствии слабости СДМ - у 7 (16,3%). Преждевременное и раннее излитие \ околоплодных вод зафиксировано у 11 (25,6%) и 4 (9,3%) представительниц этой группы соответственно.
Оперативным путем были разрешены каждая третья пациентка (27,9%). В 16,6% случаев показанием к оперативному родоразрешению явилось ; наличие старого рубца на матке, 8,3% - тазовое предлежание плода, слабость родовой деятельности и различные варианты предлежания плаценты в 41,6% и 33,3% соответственно (табл. 5).
Как следует из таблицы, серьезным осложнением в родах явился гестоз і у 7 (16,3%), ЗРП - у 4 (9,3%), ХФПН - у 7 (16,2%) беременных, т.е« плацентарные осложнения наблюдались у каждой четвертой женщины. ! Гестационный пиелонефрит установлен у 7 (16,3%) женщин. Течение j родового процесса осложнилось внутриутробной гипоксией плода в. 7 і (16,3%) случаях. Кроме того1 у 3 (7%) пациенток отмечено многоводие и 1 , (2,3%) — маловодне. Обращает внимание высокая частота (46,5%) угрозы J невынашивания после ХА, ранний токсикоз встречался у 13,7%. Кровопотёря в родах в среднем составила 350,0±0,32 мл, масса плодов 3,150±0,43 кг.
Таким образом, из 43 женщин, имевших хирургический аборт перед наступлением настоящей беременности, у всех были различные, достаточно тяжелые осложнения беременности и родов.
Из 723 случаев после прерывания беременности методом вакуум-аспирации, ретроспективно, изучено 680 историй болезни гинекологических больных и 43 историй родов. Из 723 пациенток, до настоящего аборта, один , аборт в анамнезе имели 190 (26,3%), до трех - 216 (29,9%), более трех - 61 (8,7% ) женщина.
Анализ историй показал, что осложнения после ВА наблюдались у 46 (6,36%) женщин, из них ранние - у 22 (3,0%).
Клиническая характеристика женщин репродуктивного возраста, прерывающих беременность в первом триместре
Обследованы, 192 женщины, прервавшие беременность в первом триместре — основная группа, 15 женщин, не имевщих в анамнезе прерываний беременности — группа сравнения.
Все 192 пациентки основной группы были разделены на три подгруппы. Первая - 80 женщин, которые прервали нежеланную беременность путем медикаментозного аборта (МА), вторая - 72 пациентки, прервавшие беременность вакуум-аспирацией (ВА), третья - 40 женщин, прервавших беременность до двенадцати недель гестации хирургическим путем (ХА).
Прерывание беременности в первой- подгруппе производилось до 63. дней задержки менструации с первого дня последних месячных. Для прерывания беременности медикаментозным способом, использовался таблетированный синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона - мифепристон. Мифепристон назначался однократно в виде таблеток в дозе 600 мг (3 табл. по 200 мг.). Через 36-48 часов пациентки принимали простагландин - мизопростол в дозе 400 мкг. Препараты принимались в присутствии врача после получения согласия пациентки. Наблюдение осуществлялось в течение 2-3 часов, после чего женщины могли покинуть лечебное учреждение, получив необходимые рекомендации. Трудоспособность при этом сохранялась полностью.
Во второй и третьей подгруппах беременность прерывалась вакуум-аспирацией и хирургическим способом (дилятация и кюретаж) до двенадцати недель гестации, согласно протоколу.
Все обследованные женщины были в возрасте от 19 до 40 лет. Средний возраст пациенток в первой подгруппе составил 28,36±0,56 лет, во второй — 30±1,26 лет, в третьей - 32±1,92 лет и в группе сравнения — 28±0,96.
По социальному положению в группе сравнения преобладали служащие, в основной - женщины рабочих профессий (рис. 3).
В удовлетворительных социально-бытовых условиях проживали 157 (81,7%) женщин, прерывающих беременность, в группе сравнения - 13 (86,6%).
Среди обследованных основной группы в браке состояли 158 (82,3%), в группе сравнения - 7 (46,6%), причем средний возраст начала половой жизни женщин обеих групп практически не отличался и составил 18,3±1,7 лет.
Частота сопутствующей гинекологической патологии у наблюдаемых женщин представлена в таблице 12.
Из анамнеза выяснилось, что большая часть (72,9%) женщин основной группы перенесла несколько гинекологических заболеваний. Чаще всего отмечали хронический сальпингоофорит, воспалительные заболевания нижних отделов полового тракта и аденомиоз (табл. 12).
Обращает внимание высокий удельный вес инфекционно-воспалительных заболеваний придатков матки, влагалища и шейки матки в основной группе, которые были представлены сочетанием кольпита (63,7%), в том числе кандидозного, хронического экзоцервицита (40,1%) и бактериального вагиноза (21,2%) (табл. 12).
Характер экстрагенитальной патологии у женщин представлен в таблице 13. Следует подчеркнуть, что 45% женщин основной группы имели сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний.
Воспалительные экстрагенитальные заболевания имели место у 125 (65,1%) женщин основной группы, что в 1,8 раз чаще, чем у женщин группы сравнения. Наиболее частыми сопутствующими соматическими заболеваниями оказались хронический тонзиллит (22,4%) и хронический пиелонефрит (19,3%). Варикозная болезнь встречалась в 4,3 раза, хронический гастрит - в 2 раза, анемия - в 1,7 раза чаще, чем у женщин, не имевших абортов в анамнезе.
Изучение репродуктивной функции женщин основной группы показало, что настоящая беременность была первой у 43 (22,4%) женщин (табл. 14).
В прошлом беременность прерывали 125 (65,1%) женщин. Более 2 искусственных абортов в анамнезе имели 76 (39,5%) пациенток, роды были у 133 (69,3%). Основными способами прерывания беременности в прошлом явилисьХА-у 58 (30,2%), ВА-у 54 (28,1%), МА-у 51 (26,5%) женщин.
Перед прерыванием беременности, для уточнения срока гестации всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование. У женщин с медикаментозным абортом срок беременности в среднем составил 4,84±0,14 недель, вакуум-аспирацией - 3,85±0,22 и 9±0,68 недель для хирургического аборта.
При обследовании перед абортом (рис. 4.), у 30 (37,5%) женщин 1 группы, 20 (27,7%) - второй и у 12 (30%) - третьей обнаружены признаки кольпита, в т.ч. кандидозного, бактериальный вагиноз выявлен у 16 (20%), 16 (22,2%) и 7 (17,5%) соответственно. Цервицит диагностирован у 32 (40%), 27 (37,5%) и 14 (35%) женщин соответствующих групп.
Таким образом, инфекция нижних отделов половых путей предшествовала аборту у каждой третьей женщины. Аборт проводился после санации влагалища.
В результате разных методов прерывания беременности получено, что эффективность медикаментозного прерывания беременности составила 97,5%о (78), вакуум-аспирации и хирургического аборта - 100%, что было подтверждено результатами трансвагинального ультразвукового сканирования.
В первой подгруппе, клинически, отторжение и изгнание плодного яйца проявилось кровянистыми- выделениями из половых путей, которые в течение первых 3 дней были более интенсивными, чем при обычной1 менструации. Продолжительность кровянистых выделений при медикаментозном прерывании беременности варьировала от 7 до 14 дней (7,8±1,2).
Анализ прерывания беременности мифепристоном и мизопростолом показал, что ранние осложнения, в виде задержки частей плодного яйца, развились в 4 (5%) случаях (у двух пациенток, в прошлом, имелось неоднократное прерывание беременности инструментальными способами). После вакуум-аспирации, ранние осложнения (ЗЧПЯ) зафиксированы у 9 (12,5%) женщин, после ХА - у 6 (15%), включая кровотечение (табл. 15).
Характер изменений регуляторньгх аутоантител и результаты иммуногистоцитохимического исследования эндометрия у женщин после различных видов аборта
Исследование уровня регуляторных аутоантител проведено у всех женщин после аборта через 1 и 6 месяцев. Использованная методика позволяет оценить уровень средней индивидуальной иммунореактивности (СИР), которая может быть повышенной или сниженной и объективно отражает активацию или угнетение иммунной системы.
Анализ изменений СИР, в группе МА (рис.6) показал, что нормальные значения СИР встречались у 32 (80%) и 33 (82,5%) женщин, через 1 и 6 месяцев соответственно. Случаи гиперреактивности зарегистрированы через 1 месяц в 7,5% случаев, гипореактивности - у 5 (12,5%) через 1 и у 7 (17,5%) пациенток - через 6 месяцев.
Математический анализ доказал наличие достоверной корреляции между СИР и ЗЧПЯ (г=0,23, р 0,01), эндометритом (г=0,24, р 0,01), полипами эндометрия (г=0,18, р 0,05), аднекситом (г=0,51, р 0,001) и кистами яичников (г=0,59, р 0,001). Таким образом, описанные послеабортные осложнения, имеющие, безусловно, воспалительный фон, сопровождаются повышенной иммунореактивностью, что отражает адекватную реакцию иммунной системы на патологию.
Независимо от метода прерывания беременности и времени обследования большинство женщин имели отклонения от нормы как минимум по 6 аутоантителам, что является свидетельством влияния артифициального аборта на иммунную систему.
Примером служит пациентка 33 лет, прервавшая беременность медикаментозным способом. Гистограмма женщины представлена на рис. 7, из которого следует, что после медикаментозного аборта отмечены критически высокие уровни аутоантител к коллагену, инсулину и тиреоглобулину, низкие - к Fc-фрагменту иммноглобулинов, белку S100 и почечному антигену - КІМ05. Пограничные уровни антител определялись к ХГЧ и двуспиральной-ДНК.
Как следует из таблицы 20, частота патологического уровня аутоантител, после МА, в динамике наблюдения изменялась незначительно.
Через 1 месяц после МА, повышенный уровень антител к Р2ГП зарегистрирован у 10 (25%) женщин, коллагену - 38 (95%), инсулину - 40 (100%), ТГ - 8 (20%), антигену мембран сперматозоидов - 11 (27,5%). Повышенный уровень этих антител сохранился и через 6 месяцев, у 17,5% отмечено возрастание количества антител к ХГЧ и двуспиральной-ДНК.
Стойкое патологическое снижение антител к ДНК отмечено у 22 (55%) пациенток, Fc-фрагменту иммуноглобулинов - у 13 (32,5%), ТГ - у 21 (52,5%), белку S100 - у 35 (87,5%), ТгтОЗ - у 16 (40%), ANCA - у 18 (45%), Кіт - у 32 (80%) и SPR06 - у 11 (27,5%) как через 1, так и через 6 месяцев наблюдения (табл. 20, рис. 8).
Корреляционный анализ показал высокодостоверную связь повышенного уровня антител к коллагену и инсулину с эндометритом (г=0,66 и г=0,70, р 0,001). С обострениями эндометрита коррелировали антитела к ДНК, ХГЧ и р2ГП (г=0,56, г=0,65, г=0,48 р 0,05). Важно подчеркнуть, что после лечения антитела к ДНК, ХГЧ и р2ГП снижались до нормы, тогда как к коллагену и инсулину сохранялись повышенными. Кроме того, достоверно коррелировали такие осложнения как задержка частей плодного яйца, полипы эндометрия с А-ат к ХГЧ (r=0,23, р 0,01), SPR06 (г=0,20, р 0,05), коллагену (г=0,21, р 0,05), инсулину (г=0,21, р 0,05), Fc-фрагменту иммуноглобулинов (г=0,18, р 0,05), отражающих воспалительную реакцию организма на бактериальное или аутоиммунное воздействие.
Кроме того, выявлена стойкая (достоверная обратная корреляционная связь (рис. 9) эстрадиола с аутоантителами к двуспиральной ДНК (г=-0,39, р 0,001), Fc-фрагменту иммуноглобулинов. (r=-0,81, р 0,001), TF (г=-0,70, р 0,001), белку S-100 (r=-0,83, р 0,001), SPR-06 (г=-0,63, р 0,001), ТгМ-03, КГМ-05 (r=-l,0 р 0,001), ANCA(r=-0,83, р 0,001).
Аналогичная корреляция прослеживается между тестостероном, ДГЭА-с и ингибином-В и антителами на всем протяжении исследования (рис. 9).
Установленные связи, вероятно, могут объяснить влияние антител на стероидную функцию яичников. Высокий уровень аутоантител после МА напрямую связан со стойким снижением эстрадиола у 27,5%, ингибина-В - у 22,5% женщин и повышением ДГЭА-с у 55%.
Установлена отрицательная корреляция показателей соотношения метаболитов эстрогена с аутоантителами к ХГЧ (г=-0,21, р 0,05), ДНК (г=-0,43, р 0,001), (32ГП (г=-0,22 р 0,01), Fc-фрагменту иммуноглобулинов (г=-0,44, р 0,001,), белку S-100 (г=-0,4, р 0,001), ТгМ-03 (г=-0,42, р 0,001), ANCA (г=-0,41, р 0,001). Выявлена корреляция метаболитов эстрогена с коллагеном (г=0,21, р 0,05) и инсулином (г= 0,41, р 0,001) через 1 и 6 месяцев наблюдения. Это позволяет предположить связь нарушения обмена эстрогенов с аутоиммунными изменениями матки и яичников.
Обработка данных при помощи корреляционного анализа выявила достоверную связь аутоантител к коллагену, инсулину с RI маточных (г=0,95, р 0,001 и г=0,75, р 0,001), яичниковых (г=0,95, р 0,001и г=0,75, р 0,001) и спиральных (г=0,7, р 0,001 и г=0,80, р 0,001) артерий, объемом матки (г=0,34, р 0,001 и г=0,42, р 0,001). Сопоставление аутоантител и параметров индекса резистентности сосудов свидетельствует о причастности иммунных механизмов в регуляции гемодинамики.
Исследование среднего индекса иммунореактивности у женщин, через 1 месяц, после аборта методом вакуум-аспирации показал, что пациентки второй подгруппы отличались в основном гиперреактивными значениями СИР, которые наблюдались у 31 (77,5%) женщины, тем самым значительно отличаясь от группы МА (р 0,05) (рис. 10).
