Содержание к диссертации
Стр.
Список сокращений................................................................................*............. 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕВЫНАШИВАНИИ
БЕРЕМЕННОСТИ, ВОЗМОЖНОСТЯХ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫМИ МЕТОДАМИ (обзор литературы) 14
1.1.Медико-социальные аспекты невынашивания
беременности 14
Современные представления о причинах невынашивания беременности 25
Немедикаментозные методы лечения невынашивания беременности 39
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 49
Общая характеристика и структура исследования 49
Методы исследования 52
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 62
Эпидемиология невынашивания беременности в Республике Северная Осетия-Алания 62
Структура невынашивания беременности в РСО-Алания 73
Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с привычным невынашиванием беременности 79
Течение беременности и родов у женщин, страдающих анемией 79
Особенности течения и исходы беременности у женщин с "вариантами кариотипа", фенотипа HLA„ 90
ГЛАВА 4. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ,
СТРАДАЮЩИМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ 98
Система оперативного слежения, создание компьютерной картотеки 98
Обоснование принципов дифференцированной реабилитации женщин после преждевременного прерывания беременности 112
Организация медико-генетического консультирования 122
4.4. Организация медицинской помощи недоношенным
новорожденным 129
ГЛАВА 5. ПРОФИЛАКТИІСА И ЛЕЧЕНИЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ
ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ 138
Рефлекторная терапия в подготовке к беременности больных с хронической персистирующей бактериальной и вирусной инфекцией 138
Эфферентные методы лечения и рефлексотерапия при сенсибилизации женщин по системам АВО и Rh 148
Иглорефлексотерапия и гравитационная хирургия крови в лечении больных с аутоиммунными процессами 158
Немедикаментозная терапия больных с нарушениями
. эндокринной функции яичников 165
5.5. Курортные факторы Северной Осетии в лечении
невынашивания беременности 174
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ 186
ВЫВОДЫ 224
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 227
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 229
4 Список сокращений
АТ-Ш - антитромбин-Ш
АФА - антифосфолипидные антитела
АФС - антифосфолипидный синдром
АЧТВ - частично активированное тромбопластиновое время
БД - база данных
ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния
ВПГ - вирус простого герпеса
ГА - гиперандрогения
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЗВУРП - задержка внутриутробного развития плода
ИРТ - иглорефлексотерапия
ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность
17-КС - 17-кортикостероиды
КТГ - кардиотокография
ЛВС - локальная вычислительная сеть
ЛГ - лютеотропный гормон
ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения
МГК - медико-генетическая консультация
НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы
170П- 17-оксипрогестерон
ПА - плазмаферез
ПН - привычное невынашивание
ПНБ - привычное невынашивание беременности
РДКБ - Республиканская детская клиническая больница
Rh - резус-фактор
РКБ - Республиканская клиническая больница
РНК - рибонуклеинованя кислота
РФТБ - Республиканская физиотерапевтическая больница
РЦПСиР - Республиканский центр планирования семьи и репродукции
САН - самочувствие, активность, настроение
СДР - синдром дыхательных расстройств
СТЗ - сексуально-трансмиссионные заболевания
Т - тестостерон
УЗИ - ультразвуковое исследование
УФО - ультрафиолетовое облучение
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
ЦРБ - центральная районная больница
Введение к работе
Актуальность проблемы. Демографическая ситуация в Российской Федерации, несмотря на некоторую стабилизацию, остается достаточно напряженной. С 1992 года воспроизводство населения не обеспечивает простого замещения естественной убыли [31]. При таком положении возрастает цена каждой желанной беременности, каждого родившегося ребенка [282]. Резервом улучшения демографической ситуации может быть решение проблемы невынашивания беременности, являющегося одним из основных видов акушерской патологии.
Медико-социальную значимость невынашивания трудно переоценить. Она характеризуется мало меняющейся частотой (15-20% всех желанных беременностей, по данным В.И. Кулакова и В.М. Сидельниковой (1996) [145], высокой перинатальной смертностью недоношенных детей, большими трудовыми и экономическими затратами, связанными с их выхаживанием, а также высокой инвалидизацией этих детей [174,141,269].
Решение проблемы невынашивания беременности во многом определяется внедрением в практику здравоохранения организационных, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий на уровне всей популяции беременных [269].
Наиболее эффективной моделью оказалась система мер, состоящая в обследовании, лечении и подготовке к беременности женщин с факторами риска по невынашиванию. Этиотропная и патогенетически обоснованная терапия женщин, страдающих невынашиванием беременности, проводимая в предгестационный период, максимально способствует нормальному течению последующей беременности [13,224,236,452].
Невынашивание беременности является одной из самых актуальных проблем и в родовспоможении Северной Осетии на фоне сложившейся демографической ситуации. Наличие в республике значительного числа
беженцев и вынужденных переселенцев, поток которых из соседних регионов не прекращается, сделало достаточно затруднительным осуществление реабилитации и подготовки к беременности женщин, страдающих невынашиванием. Отсутствие преемственности между лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь женщинам с невынашиванием беременности, также не способствует улучшению качества специализированной помощи.
Актуальность проблемы невынашивания беременности подтверждена научными исследованиями многих отечественных и зарубежных ученых. В течение последних десятилетий проводилось изучение эпидемиологии невынашивания во многих регионах страны, внедрение новых методов профилактики, лечения и реабилитации, совершенствование системы организации медицинской помощи женщинам при невынашивании беременности, а также их детям.
В различных сферах здравоохранения, в том числе акушерстве, гинекологии и педиатрии, на протяжении ряда последних лет успешно применяются компьютерные технологии, позволяющие осуществлять мониторинг различной патологии [55]. Сообщений о внедрении оперативного слежения за женщинами, страдающими невынашиванием беременности, в доступной нам литературе не встречалось.
При сложившейся в последние годы ситуации в области лекарственного обеспечения населения, связанной, в первую очередь, с высокой стоимостью многих препаратов, представляется актуальным поиск эффективных немедикаментозных методов лечения и профилактики невынашивания беременности, доступных и безвредных для матери и плода.
Все вышесказанное подтверждает актуальность вопросов профилактики привычного невынашивания беременности и реабилитации пациенток с данной патологией [61].
Целью настоящего исследования явилось снижение частоты
невынашивания беременности и улучшение перинатальных исходов путем разработки комплексной программы оздоровления женщин, страдающих невынашиванием, с использованием компьютерных технологий, лечебно-профилактических мероприятий по реабилитации женщин после прерывания беременности и рациональной подготовке их к беременности.
Задачи исследования
Выявить наиболее значимые причины невынашивания беременности у жительниц Северной Осетии на основании ретроспективного анализа медицинской документации.
Создать компьютерную базу данных и компьютерную картотеку с результатами обследования женщин, страдающих невынашиванием беременности, по данным лечебно-профилактических учреждений республики.
Внедрить систему динамического наблюдения за женщинами после самопроизвольного прерывания беременности с помощью информационного обмена между лечебно-профилактическими учреждениями республики для проведения дифференцированного патогенетически обоснованного лечения и подготовки к беременности.
Разработать поэтапную программу дифференцированной реабилитации женщин после самопроизвольного прерывания беременности с использованием немедикаментозных методов воздействия и курортных факторов Северной Осетии.
Определить важнейшие особенности течения беременности и перинатальные исходы у женщин с привычным невынашиванием в зависимости от вариантов кариотипа, фенотипа HLA, а также при сочетании невынашивания и анемии.
Оптимизировать тактику подготовки к беременности женщин с хронической персистирующей бактериально-вирусной инфекцией. Оценить
эффективность иглорефлексотерапии, курортных факторов Северной Осетии в предгестационной подготовке женщин с невынашиванием беременности в анамнезе, обусловленным различными причинами.
7. Организовать систему взаимодействия родовспомогательных и педиатрических учреждений по оказанию медицинской помощи недоношенным новорожденным.
Научная новизна исследования
В результате проведенных исследований впервые определены наиболее распространенные причины невынашивания беременности в Республике Северная Осетия - Алания.
Получены данные об особенностях течения и исходах беременности у женщин с невынашиванием беременности в сочетании с железодефицитной анемией. Выявлены факторы, предрасполагающие к развитию анемии у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.
Установлена зависимость между невынашиванием беременности и особенностями кариотипа и фенотипа HLA. Впервые определены иммуногенетические маркеры привычного невынашивания беременности в супружеских парах с особенностями кариотипа, характерные для различных этиологических и клинических форм. Убедительно продемонстрирована прямая корреляционная связь между количеством идентичных антигенов системы HLA у супругов и числом прервавшихся беременностей.
Впервые изучено влияние немедикаментозных методов воздействия, в том числе курортных факторов Северной Осетии, на состояние репродуктивной системы женщин с привычным невынашиванием различного генеза, на показатели иммунитета, гемостаза, регионарной гемодинамики.
Доказана эффективность отдельных немедикаментозных методов лечения невынашивания в сравнении с традиционной лекарственной терапией.
На основании проведенных исследований впервые разработана система дифференцированной патогенетически обоснованной этапной реабилитации женщин после преждевременного прерывания беременности и предгестационной подготовки с использованием немедикаментозных факторов воздействия.
Впервые разработана организационная модель динамического наблюдения, обследования и оздоровления женщин после самопроизвольного прерывания беременности с применением компьютерных технологий.
Предложен алгоритм взаимодействия родовспомогательных и педиатрических учреждений, оказывающих помощь недоношенным новорожденным.
Практическая значимость работы
В ходе осуществления работы создана компьютерная база данных и компьютерная картотека женщин, страдающих невынашиванием беременности, внедрена система динамического наблюдения за указанными женщинами и недоношенными новорожденными путем информационного обмена между лечебно-профилактическими учреждениями отдельно взятого региона.
В деятельность лечебно-профилактических учреждений республики внедрена система трехэтапной реабилитации больных после самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Налажен четкий учет больных, проводится ранняя реабилитация и комплекс последующих оздоровительных мероприятий.
Внедрена в практику здравоохранения комплексная программа предгестационной подготовки женщин, страдающих невынашиванием беременности, с использованием немедикаментозных методов воздействия, курортных факторов республики.
Знание причин и особенностей структуры невынашивания беременности в республике позволило распределить ограниченные ресурсы здравоохранения в соответствии с выявленными приоритетами.
Обоснована целесообразность включения HLA-типирования в стандарт обследования супружеских пар, страдающих привычным невынашиванием беременности. Определены дополнительные показания к проведению пренатальной диагностики.
Выявлены особенности в анамнезе женщин с привычным невынашиванием беременности, служащие основанием для проведения своевременного профилактического лечения анемии.
Создана система неотложной неонатологии, основанная на этапности медицинской помощи, преемственности между акушерами и неонатологами, внедрении передовых перинатальных технологий, улучшении материально-технической базы и повышении квалификации медицинских кадров.
Использование разработанной комплексной программы, включающей широкий спектр немедикаментозных методов, в предгестационной подготовке женщин с невынашиванием беременности в анамнезе позволило достоверно снизить частоту этого осложнения беременности, улучшить показатели перинатальной смертности недоношенных новорожденных, уменьшить лекарственную нагрузку на организм беременной и плода, а также существенно удешевить медицинскую помощь этой категории населения.
Положения, выносимые на защиту
1. Для снижения частоты невынашивания беременности необходимы организационные мероприятия на уровне всей популяции беременных региона, включающие современные компьютерные технологии по взятию на учет пациенток на всех этапах оказания лечебно-профилактической помощи; обеспечение преемственности между лечебными учреждениями разного
уровня; создание системы реабилитации после самопроизвольных абортов, преждевременных родов и рациональной подготовки к беременности с учетом выявленных причин невынашивания.
Наиболее целесообразная система реабилитации после выкидышей и преждевременных родов включает 3 этапа: 1-й этап непосредственно в стационаре с учетом причин и характера прерывания; 2-й этап -амбулаторный в дневных стационарах; 3-й этап - санаторно-курортный с использованием природных ресурсов Северной Осетии. Реабилитация после прерывания и подготовка к беременности с включением немедикаментозных методов лечения: ИРТ, лазеропунктура, плазмаферез, озонирование и фотомодификация крови - у пациенток с инфекционным, аутоиммунным, аллоиммунным и эндокринным генезом невынашивания позволяет подготовить женщин к беременности более эффективно и с меньшими затратами.
Организация службы медико-генетической консультации, внедрение в практику медико-генетического консультирования женщин с привычным невынашиванием по выявлению возможных генетических нарушений (особенности кариотипа, фенотипа HLA, совместимость супругов по HLA, исследование абортусов), пренатальной диагностики позволяет избежать рождения детей с тяжелыми пороками развития.
Снижение перинатальной патологии определяется внедрением в практику организации диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий: создание службы по выхаживанию недоношенных детей (реанимационные отделения, палаты интенсивной терапии новорожденных в акушерских стационарах, выездные консультативно-реанимационные бригады), внедрение современных перинатальных технологий, обеспечение преемственности между акушерами и неонатологами.
Внедрение в практику предложенной системы оказания помощи женщинам с невынашиванием беременности и новорожденным позволило
снизить частоту невынашивания беременности с 14,5% в 1998 г. до 11,4% в 2002 г., частоту преждевременных родов в те же годы - с 2,7% до 1,7%, показатель перинатальной смертности недоношенных - с 216,0%о в 1997 г. до 126,0%о в 2002 г.
#
