Содержание к диссертации
Введение
Глава I Особенности распространения болезней глаза и организации офтальмологической помощи в странах мира (обзор литературы)
1.1. Климатогеографические особенности распространения глазных заболеваний 16
1.2. Региональные особенности распространения слепоты и слабовидения в мире и причины их возникновения 22
1.3. Проблемы организации офтальмологической помощи и профилактика слепоты и слабовидения в различных регионах мира 43
1.4. Заболеваемость населения Индии глазными болезнями и проблемы организации офтальмологической помощи 56
Глава II Программа, материалы и методы комплексного социально-гигиенического и клинико-офтальмологического исследования состояния офтальмологической помощи и заболеваемости населения Индии глазными болезнями
2.1. База и программа исследования 68
2.2. Материалы и методы исследования 69
Глава III. Организация офтальмологической помощи и заболеваемость населения Индии глазными болезнями
3.1. Анализ состояния организации офтальмологической помощи 80
3.2. Заболеваемостьнаселения Индии глазными болезнями 99
3.2.1. Характеристика наиболее часто встречающейся патологии глаза (воспалительные, инфекционные, аллергические и паразитарные заболеваний глаз) 99
3.2.2. Болезни глаза, требующие приоритетного медико-социального и клинико-офтальмологического наблюдения 120
Глава IV. Совершенствование организации и программа развития офтальмологической помощи в Индии
4.1. Пути совершенствования офтальмологической помощи городскому населению 128
4.2 Развитие современных микрохирургических методов лечения заболеваний глаз 134
4.3. Анализ организации и пути совершенствования офтальмологической помощи сельскому населению 145
4.4. Разработка и оптимизация микрохирургических технологий для мобильных клиник глаза 149
4.5. Обоснование и разработка программы развития офтальмологической помощи в Индии 159
Заключение 166
Выводы 177
Практические рекомендации 182
Список использованной литературы 184
Приложение
- Региональные особенности распространения слепоты и слабовидения в мире и причины их возникновения
- Заболеваемость населения Индии глазными болезнями и проблемы организации офтальмологической помощи
- Характеристика наиболее часто встречающейся патологии глаза (воспалительные, инфекционные, аллергические и паразитарные заболеваний глаз)
- Разработка и оптимизация микрохирургических технологий для мобильных клиник глаза
Региональные особенности распространения слепоты и слабовидения в мире и причины их возникновения
Охрана зрения населения и борьба со слепотой относятся к числу важных интернациональных медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено не только уникальной ролью зрительного анализатора в познании и преобразовании мира, но, главным образом, высокой, неуклонно возрастающей распространенностью слепоты у населения земного шара.
Особенности распространения слепоты и слабовидсния, причины возникновения в мире. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире имеется около 180 миллионов лиц со значительными зрительными расстройствами, в числе которых — от 40 до 45 миллионов слепых людей [ВОЗ, Fact Sheet № 213, 2000]. В 1985 году в мире имелось около 28 миллионов слепых [Thylefors В., 1985].
К сожалению, за последних 20 лет численность незрячих увеличилась на 12-17 млн. человек. Девять из десяти слепых проживают в развивающихся странах мира. Шестьдесят процентов слепых всего мира проживают в sub-Saharan Африке, в Китае и в Индии [Thylefors В. et al., 1995; ВОЗ, 1997; ВОЗ, Fact Sheet № 213, 2000; Dandona L., Foster A., 2001]. Двадцать два миллиона слепых (58% всех слепых мира) — люди старше 60 летнего возраста. В мире в настоящее время проживают около 1,5 миллион слепых детей (3,8%), из них 72000 живут в Европе, США и в Японии [Gilbert С, 1998].
По данным ВОЗ [2000], около 80% слепоты является предотвращаемой. Распространенность слепоты в значительной степени зависит от уровня социально-экономического развития страны, ее демографических, климатогеографических, социально-политических и других условий. Данные о распространении слепоты в различных регионах мира представлены в табл. 1.1.
Существует обратная связь между распространением слепоты и уровнем социально-экономического развития региона [Но V.H., Schwab I.R., 2001]. Кроме разницы в распространении слепоты между странами, определяется разница в распространении слепоты между городским и сельским населением [Dandona R. et al., 2001-invest, Murthy G.V.S. et al., 2001].
Детская слепота приблизительно 10 раз чаще встречается в развивающихся странах, чем в развитых странах [Gilbert С.Е., Anderton L. et al., 1999; ВОЗ, 2000]. По данным L. Dandona, R. Dandona et al., [2001], низкая зарплата увеличивает риск развития слепоты. К таким же выводом приходят авторы М.Е. Salive et al., [1992]; R. Klein et al., [1994].
Установлена связь распространения слепоты с уровнем образованности. По данным авторов G.V.S. Murthy et al., [2001], J. Zhao et al., [1998]; G.P. Pokharel et al., [1998] слепота приблизительно в три раза чаще выявляется у неграмотных людей. R. Klein et al., [1994] и J.M. Tielsch et al., [1991] связывают снижение распространения слепоты с уровнем образования.
Определяется разница в распространении слепоты в зависимости от пола [Abou-Garceb I. et al., 2000]. Во всем мире женщины чаще страдают от слепоты, чем мужчины. В Африке слепота у женщин регистрируется на 39% больше, чем у мужчин, в Азии - на 41%, а в промышленно развитых странах на 63%. Если суммировать данные о слепоте во всем мире, то становится очевидным, что женщины составляют большую часть слепых -64,5% [Dandona R. et al., 2001].
Многие авторы выделяют этническую или расовую принадлежность слепоты [Kortlang С. et al., 1996; Schwartz Е.С. et al.,1997; Dandona R. et al., 2001; Murthy G.V.S. et al., 2001]. Так, распространение слепоты намного выше у населения азиатско-индийского [Dandona R. et al., 2001; Murthy G.V.S. et al., 2001] и африканского происхождения [Kortlang С. et al., 1996; Schwartz E.C. et al.,1997].
Основными причинами слепоты в мире (около 70%), особенно в развивающихся странах, являются катаракта (16 миллионов человек), трахома (6 миллионов человек) и глаукома (6,7 миллионов человек) [ВОЗ, 1998]. В государствах Азии и Африки широко распространены ксерофтальмия (особенно у детей), онхоцеркоз и лепра (табл. 1.2, приложение 1).
Структура слепоты в развитых странах резко отличается от структуры слепоты в развивающихся странах. В развитых странах основными причинами неизлечимой слепоты являются такие заболевания, как старческая макулодистрофия, глаукома, травма глаз и диабетические поражения сетчатки. По мнению некоторых авторов, это связано с высокой продолжительностью жизни, высоким уровнем урбанизации и индустриализации [Thylefors В., Negrel A.D., Pararajasegaram R., et al., 1995]. На VII съезде офтальмологов России Е.С. Либман с авторами [2000] сделала доклад о состоянии и динамике слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России. По данным авторов имеются существенные различия в показателях слепоты и инвалидности по зрению в разных регионах и административных территориях РФ.
Наиболее высокий уровень слепоты и слабовидения (на 10 000 населения) отмечен в Центрально-Черноземном (31,0-13,6), Центральном (26,5-11,6), Волго-Вятском (23,4-11,7) районах. Самая большая распространенность слепоты и слабовидения имеется в Липецкой (43,3-20,9), Ярославской (42,3-16), Курской (33,4-13,9), Тамбовской (33,0-14,9) областях, в республике Удмуртия (41,2-17,5).
Авторы отмечают, что неблагоприятные показатели слепоты и слабовидения в этих территориях были отмечены и 10 лет назад, что свидетельствует о недостаточной эффективности мер по охране зрения и по профилактике тяжелых зрительных расстройств в указанных регионах.
Напротив, в других территориях имеется более благоприятная ситуация, о чем свидетельствуют относительно низкие уровни слепоты и слабовидения. К ним относятся Дальневосточный (12,7-6,9), Западно-Сибирский (15,8-6,7), Восточно-Сибирский (17,2-8,3) районы; среди административных территорий - Новосибирская (8,9-4,1), Омская (9,0-5,3), Томская (9,1-4,1) области, Хабаровский край (9,7-5,5) и некоторые другие территории.
Основными причинами инвалидизирующих зрительных расстройств в России на протяжении последнего десятилетия являются глаукома (20%), последствия травм органа зрения (19%), дегенеративная миопия (16%), заболевания сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва (15%) и патология хрусталика (12%) [Либман Е.С, Шахова Е.В., 2000].
В России нозологическая структура первичной инвалидности в разных возрастных группах значительно отличается от зарубежной. Так, у лиц трудоспособного возраста первые ранговые места принадлежат травме глаз (29%), дегенеративной близорукости (17%), патологии сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва (11%); у лиц пенсионного возраста -глаукоме (40%), заболеваниям сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва (28%), патологии хрусталика (14%).
Почти 1/3 случаев утрата зрения в РСФСР наступала вследствие врожденных заболеваний [Либман Е.С., 1986].
Главные причины слепоты во всем мире. По данным ВОЗ катаракта, трахома и глаукома вызывают слепоту в 70% случаев во всем мире [ВОЗ, Fact sheet № 143, 1997]. В Индии эти три заболевания вызывают слепоту в 74% случаев, в Китае — около 73% случаев, в других странах Азии и на островах - около 80% слепоты, в sub-Saharan Африке -75% случаев. Распространение основных причин слепоты в мире представлено в табл. 1.3.
Заболеваемость населения Индии глазными болезнями и проблемы организации офтальмологической помощи
В Индии проводятся мало научных работ по изучению глазной заболеваемости. Основные научные исследования целенаправленны изучению причин слепоты. Отсутствуют работы по изучению распространения аномалий рефракции среди сельского населения; имеются единичные работы, посвященные изучению распространения аномалии рефракции среди городского населения, а последние работы указывают на широкую распространенность этой патологии глаза в Индии [Dandona R. et al., 1999].
Изучая распространение аномалий рефракции у жителей города Хейдерабад (штат Андхра ГТрадеш, Индия), R. Dandona et al., [1999] обнаружили близорукость у 4,4% детей (возраст до 15 лет), гиперметропшо - у 59,4% и астигматизм - у 6,9% детей. Авторы также установили, что близорукость была значительно больше в возрасте от 10 до 15 лет. У детей старше 15 лет авторы выявили близорукость в 19,4 % случаев, гиперметропшо в 9,8 % и астигматизм в 12,9 % случаев.
Соотнося эти данные к общему числу городского населения Индии, что составляет 255 миллион людей, авторы посчитали, что среди граждан старше 15 летнего возраста, около 49,3 миллионов людей страдает от аномалий рефракции, из них миопия составляет около 30 миллионов человек, шперметропия - 15,2 миллионов, астигматизм — 4,1 миллионов человек. В целом распространенность близорукости среди детей составляет 4,4 миллионов, а астигматизм 2,5 миллиона детей.
Dandona L. et al., [2000] изучали распространение увеитов среди 2522 городских жителей и отметила признаки активного или ранее перенесенного увеита у 21 человека, что составляет 0,8%; по их данным распространение увеита среди городского населения Южной Индии составляет 1 человек на 140 обследованных.
G.S. Toteja et al., [2002] изучали распространение авитаминоза А (наличие бляшки Искерского — Бито и рубцов роговицы) и ночной слепоты среди детей, проживающих в 16ти административных округах 11 штатов Индии. Симптомы авитаминоза А изучены у 164512 детей (моложе 6 летнего возраста) и симптомы ночной слепоты у 113202 детей (в возрасте от 24 до 71 месяца).
Кроме того, авторы также исследовали наличие симптомов ночной слепоты у 6633 беременных женщин, проживающих в 15 административных округах. При этом самое высокое распространение бляшек Искерского — Бито (4,7%), рубцов роговицы (0,5%) и ночной слепоты (5,17%) имело место среди детей административного округа Гая (штат Бихар). Самое высокое распространение ночной слепоты (19,6%) обнаружено у беременных женщин, проживающих в административном округе Дибругарх (штат Ассам).
Демография и прогнозы глазного травматизма в южной Индии изучены V.K. Gothwal et al., [1999], которые изучали 325 больных старше 3 летнего возраста, обратившихся в глазной центр третьего уровня по поводу глазной травмы. При этом, детский травматизм составлял около 46,8% всего глазного травматизма; в 51,1% случаев страдал передний отдел глаза, в 8,9% - задний отдел глаза, а в остальных — 31,4% случаев страдали как передние отделы, так и задние отделы глаза.
Своевременное оказание хирургической помощи помогло восстановить остроту зрения более 6/18 (более 0,3-0,4) в 60,5% случаев т.е., глазной травматизм остается одним из важных факторов предотвратимой слепоты в Индии. Роль сахарного диабета в потери зрения среди городского населения изучена L. Dandona et al., [1999], которыми установлено, что сахарный диабет играет незначительную роль в снижении зрения среди городского населения. Так в 1996-97 гг. авторы обследовали 2522 жителей города Хайдерабад (штат Андхара Прадеш), из них в анамнезе у 124 обследованных (7,8%) имел место сахарный диабет.
При этом диабетические изменения на глазном дне выявлены только у 28 обследованных больных (1,8%); диабетическая ретинопатия легкой степени имела место в 50% случаев, непролиферативная диабетическая ретинопатия средней тяжести - 39,3%, пролиферативная диабиетическая ретинопатия - у 3,6% (один больной). Из этого следует, что на сегодняшний день диабетические изменения на глазном дне играют незначительную роль в возникновении нарушения остроты зрения среди городского населения страны.
Наиболее часто встречающимися паразитарными заболеваниями с глазной симптоматикой в Индии являются глазной токсоплазмоз (токсоплазмозный хориоретинит) итоксокароз [Biswas J., 1993].
Опубликовано несколько случаев паразитарной инвазии слезного мешка [Ittyerah Т.Р. et. Al., 1978; Balasubramaniam М. et al., 2000; Dutta L.P., KalitaS.N., 1976].
Цистицеркоз наиболее часто регистрируется в Азии, Африке и Америке. Клиническая картина заболевания определяется локализацией цистицерков и массивностью инвазии [Майчук Ю.Ф., 1988, Беляев B.C., Кравчинина В.В., 1989]. Ю.Ф. Майчук [1988] суммировал данные о частоте локализации цистицерков в глазу, насчитывающие 1977 случаев и по его наблюдениям, цистицерки наиболее часто встречались в заднем отрезке глаза (в стекловидном теле и под сетчаткой) - в 73,2% случаев.
Цистицеркоз в Индии является одной из причин предотвратимой слепоты. Санитарно-просветительная работа среди населения и улучшение гигиенических условий представляются единственными возможностями в предотвращении распространения этого заболевания.
Обзор доступной литературы показывает, что в Индии цистицеркоз преимущественно поражает экстраокулярные ткани — в 75,2% случаях, причем паразита чаще находят под бульбарной конъюнктивой с носовой или височной стороны - в 45,1% случаев [Srivastava V.K., et al., 1996; Raina U.K., Kumar V. 1996; Sekhar G.C., et al.,1996; Taneja S. et al., 1996; Sekhar G.C., Lemke B.N. et al., 1997; Urshekhar M., et al., 1998; Sekhar G.C., Honavar S.G.,1999; Agarwal M., Amitava A.K., 2000; Gupta S., et al., 2000; Menon V., et al., 2000; Pandey P.K. et al., 2000; Vashisht S., 2000; Gulliani B.P. et al., 2001; Pandey P.K. et al., 2001].
В тропических странах необходимо включить паразитарную инвазию в дифференциальной диагностике любых остро протекающих патологических изменений в подвижности глазного яблока. Паразитарная инвазия, в том числе и цистицеркоз, должна быть заподозрена при любых орбитальных заболеваниях. Консервативное лечение может остановить воспалительный процесс и улучшить подвижность глазного яблока при орбитальном цистицеркозе [Santos R., et al., 1984]. Поэтому целесообразно начать с медикаментозного лечения, прежде чем приступить к хирургическому лечению.
Внутриглазное паразитирование выявляется редко. До 2000 года из Индии опубликовано около 25 случаев с внутриглазными паразитами (табл. 1.8, приложение 1), из них в 18 случаях имел место внутриглазной филяриоз [Choudhury A.R., 1969; Madangopal A.V. , 1970; Bhagwat R.D. et al., 1973; Thomas A, et al., 1978; Mukherjee P.K., et al., 1978; Joseph A., Raju N.S.D., 1980; Sen D.K et al., 1989; Arora Yogesh, Ravin N. Das., 1990; Ittycrah T.P. , 1990; Goyal J.L. et al., 1991; Biswas J. et al., 1993; Satyavani M et al., 1993; Biswas J. et al., 1994; Kannan K.A et al.,1999]. В передней камере филяриоз вызывает экссудативную реакцию, которая может быть вызвана белками самого паразита или биопродуктами его жизнедеятельности. Микрофилярии и взрослые черви часто поддаются лечению консервативными методами. Обычно назначают средство diethylcarbamazine, которое убывает паразита и паразит либо полностью дезинтегрируется, либо лнзируется. При возможности червя удаляют хирургическим путем.
Следовательно, паразитарные заболевания глаз и его придатков с их многочисленными проявлениями представляют сложную диагностическую задачу для офтальмологов в тропических странах. Социальные факторы: бедность, плохие жилищные условия и антисанитария, неполноценное питание, несоблюдение личной гигиены способствуют распространению паразитарных заболеваний глаз. В тропических странах паразитарную инвазию следует рассматривать как одну из возможных причин иридоциклита и орбитальной патологии.
Характеристика наиболее часто встречающейся патологии глаза (воспалительные, инфекционные, аллергические и паразитарные заболеваний глаз)
Структура глазной патологии, возрастные особенности распространения глазных заболеваний, редко выявляемые заболевания глаза у жителей округа Бокаро отражают специфику стран жаркого климата и низкого уровня социально-экономического развития. Полученные данные позволили определить структуру, уровни и динамику распространения глазной патологии среди городских и сельских жителей округа Бокаро Индии.
При этом, установлено, что для городского населения характерны частые обращения по поводу воспалительных и инфекционных заболеваний глаз (2231 больной, 34,1%); аномалии рефракции и глазодвигательного аппарата составляют 22,4% случаев (1464 больных); патологии хрусталика - 13,1% (855 человек) и повреждения органа зрения - 7,6% (494 больных).
Таким образом, структура глазных заболеваний среди городского населения Индии представлена инфекционно-воспалительной патологией, аномалией рефракции и патологий глазодвигательного аппарата, патологией хрусталика и травматических повреждениями органа зрения.
На этом фоне характерным является сравнительно редкое выявление глаукомы (2%), новообразований (0,5%) и врожденных аномалий глаза (0,3%), что свидетельствует о низком уровне развития офтальмологической помощи (табл. 3.10).
Подробное распространение глазной патологии у жителей АО Бокаро по полу представлено в табл. 3.11 (приложение 6). Структура глазной патологии среди населения округа представлена в рис. 3.4.
Из таблицы 3.11 (приложение 6) следует, что среди жителей округа мужчины чаще обращались по поводу заболеваний сосудистой оболочки, сетчатки, стекловидного тела и поврежеднии глаз, тогда как женщины чаще страдали конъюнктивитами, помутнениями хрусталика и глаукомой (t 2,0).
Из оценки полученных данных появилась возможность выявить специфику заболеваний среди различных социальных групп населения (табл.3.12).
Приведенные результаты показали, что для детского возраста характерен высокий удельный вес воспалительных заболеваний (40,4%), аномалии рефракции (29,8%), повреждений органа зрения (8,5%) и эпифоры (6,3%). Структура глазной патологии у детей представлена в рис. 3.5.
Для людей пожилого возраста характерно патологии хрусталика (55%), воспалительные заболевания (12,7%), аномалии рефракции (9,3%) и глаукома (6%). Структура глазной патологии у людей пожилого возраста представлена в рис.3.6.
Для людей трудоспособного возраста характерно воспалительные и инфекционные заболевания глаза (34,7%), аномалии рефракции (19,6%), повреждения органа зрения (13,1%), патологии хрусталика (9,6%) и эпифора (4,4%). При анализе выявлено статистическое достоверное различие в распространение глазной патологии в зависимости от пола (р=0,005). Структура глазной патологии у людей трудоспособного возраста представлена в рис. 3.7.
Другие больные, не входившие в выше перечисленные возрастные группы, чаще страдали от воспалительных заболеваний глаз - в 36,3% случаев, аномалий рефракции - в 24,1% случаев, патологии хрусталика — в 104 10,2% случаев, повреждения органа зрения - в 5,1% и эпифора - в 5,0% случаев.
По данным анализа выявлено, что во всех возрастных группах населения округа Бокаро преобладают воспалительные, инфекционные, аллергические и паразитарные заболевания глаз и аномалии рефракции. Исключением является пожилой возраст. В этом возрасте преобладает патология хрусталика. Проблема помутнения хрусталика достаточно высока среди работников сталеплавильного завода: приблизительно 1/5 часть этих больных обращалась именно с этой патологией. Глаукома была выявлена, в основном среди взрослого населения - 46% случаев и у людей пожилого возраста - 32,6% случаев, одну пятую часть которых составляли работники сталеплавильного завода.
При анализе распространения глазной патологии среди работников сталеплавильного завода установлено, что работники цеха холодной прокатки обращались чаще всего - 120 человек (6,5%); на следующем месте находились работники отдела медицины в связи с доступностью медицинской службы - 112 больных (6%); из цеха коксующей печи обращалось 96 больных (5,2%) и из транспортного отдела — 73 (3,9%).
Заболеваемость по обращаемости у работников цеха огнеупорного материала составила - 62,9 обращений на 1000 работающих, у работников зоны строительного оборудования -59,1, из отдела образования -19,7 обращений на 1000 работающих. При этом катаракта различной степени зрелости выявлено у 50 человек; 84 человека были ранее оперированы по поводу катаракты, из них у 43 была проведена интракапсулярная экстракция катаракты без имплантации ИОЛ; интраокулярную коррекцию афакии выявили у 41 служащего.
Врожденные аномалии органа зрения у жителей округа Бокаро выявлены в 20 случаях (0,3%) и преимущественно наблюдались у детей -17 случаев. Анофтальм выявлен у 3-х - детей, птоз - у 2-х, пороки развития век - у одного, микрофтальм - у 5-ти, врожденная катаракта - у 5-ти, колобома радужки - у 3-х и врожденная глаукома - у одного ребенка (рис. 3.8-3.11, приложение 7).
Новообразования органа зрения выявлены у 34 больных, что составляет 0,5% случаев. В основном выявлены доброкачественные опухоли - в 33 случаях. Злокачественная опухоль сетчатки диагностирована только у одного ребенка. Среди доброкачественных опухолей, в основном, наблюдали новообразования придаточного аппарата глаза. Лечение, в основном, заключалось в хирургическом удалении образований с последующим гистопатологическим обследованием.
Варикозное расширение вен века и орбиты выявлено в 3-х случаях. У двух мужчин на основании анамнеза и данных клинического обследования диагностировано варикозное расширение вен орбиты, у одной женщины -варикозное расширение вен нижнего и верхнего века левого глаза.
Больным рекомендовано избегать положения головы с наклоном вниз и спать на спине, в лучшем случае спать на здоровом боку.
Результаты анализа повторных посещений показали, что они в основном, были связаны с упорным слезотечением (548 больных, 21,9%), патологией хрусталика (489 больных, 19,6%) и аномалиями рефракции и аккомодации (304 больных, 12,2%). В совокупности эти три группы заболеваний вместе составляли более 50% повторных посещений больных.
Разработка и оптимизация микрохирургических технологий для мобильных клиник глаза
Организация глазной помощи сельскому населению округа потребовала научного обоснования путей совершенствования офтальмологической помощи в условиях мобильных клиник глаза. Результаты проведенного исследования позволили сделать заключение о том, что для улучшения работы мобильных клиник и для повышения качества хирургии необходим поиск путей для широкого внедрения микрохирургической техники. В этих условиях путем решения является оптимизация микрохирургической техники для внедрения в мобильных клиниках хирургии глаза.
В ходе проведения исследования нами разработаны и предложены методы оптимизации микрохирургических технологий, которые экономически и клинически приемлемы для сельских районов и районов с низким уровнем развития медицинской помощи.
Основной целью настоящих разработок является независимость хирурга-офтальмолога от затраченных технологий без ущерба для качества оказываемой хирургической помощи.
Предложены следующие рекомендации:
1. при отсутствии дорогостоящего операционного микроскопа и электроэнергии предложено применение операционной бинокулярной призматической лупы -6Х (БПОЛ) и бокового освещения;
2. взамен дорогостоящего импортного шовного материала (10-0 нейлон) предложено и клинически апробировано применение тонкой проволоки из мягкой нержавеющей ванадиевой стали;
3. предложено применение одноразовых инъекционных игл (№-30) для изготовления различных приспособлений необходимых для микрохирургии глаза, например, иглы для изготовления шовного материала, для пара-и ретробульбарной анестезии, капсулотомов и т.д. Для снижения себестоимости операций предложено изготовление остроконечных кусочков из безопасного стального бритвенного лезвия для использования как режущего инструмента, модифицированного прыгающего мячика "super pinky" для окулокомпрессии и др.;
Бинокулярная призматическая операционная лупа — бх, которая является головным микроскопом, позволяет хирургу фокусировать глаз больного моментально и рефлекторно, независимо от его положения. Существуют два варианта лупы — очковый и налобный (рис.4.24 — 4.26, приложение 15). Такая лупа дает стереоскопическое увеличение, равное 12-кратному увеличению операционного микроскопа. Этого увеличения достаточно для выполнения экстакции катаракты с имплантацией ИОЛ, антиглаукоматозных и других операций. Размеры поля зрения лупы равны полю операционного микроскопа.
Проблему освещения операционного поля при применении операционной лупы решали с помощью бокового освещения ручным фонарем (рис.4.25, приложение 15); при этом кортикальные массы приобретают серый оттенок и хорошо определяются на темном фоне зрачка. Косое направление бокового освещения вызывает высокий контраст для визуализации структур. Тончайшие детали задней капсулы можно увидеть, направляя боковое освещение под таким углом, чтобы получить зеркальное отражение.
Этого увеличения достаточно для выполнения экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, антиглаукоматозных и других операций. Размеры поля зрения лупы равны полю операционного микроскопа.
Метод применен при экстракции катаракты - у 1021 больного, хирургии глаукомы - у 24, первичной хирургической обработке ран глаза и его придаточного аппарата — у 21 больного. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов микрохирургии катаракты с применением операционной лупы (опытная группа, 358 больных) и операционного микроскопа (контрольная группа, 236 больных) показал статистически недостоверное различие (р = 0,7813).
Применение тонкой проволоки из мягкой нержавеющей ванадиевой стали в качестве шовного материала для микрохирургии глаза.
Техника изготовления металлического шва(МШ). Для изготовления шва используют тонкую проволоку из ванадиевой нержавеющей стали толщиной 0,040 мм или 0,050 мм (соответствует 8:0). Необходимый набор инструментов: тонкая стальная нить в шпульках, одноразовые инсулиновые иглы № 30, шприц, стоматологический зажим, два иглодержатели и обычные хирургические ножницы.
Вначале изготовляют самодельные хирургические иглы. Самодельные хирургические иглы делали из одноразовых инъекционных игл (№ 30). Иглу изгибали по нужной кривизне с помощью специального стоматологического зажима. Иглу захватывают зажимом близко к острию и легким и плавным поворотом изгибают ее. Скошенная часть острия иглы находится вдоль наружной стороны. Изгибая и разгибая под небольшим углом, иглу отламывают длиной 6-7 мм. От шпульки срезали 10-15 см стальной проволоки и одним концом вставляли ее в просвет иглы с тупого заднего конца. Конец иглы сильно зажимали зажимом. Просвет сплющивается, и проволока фиксируется в игле (рис.4.27а-д, приложение 15). Шов стерилизуют в сухожаровом шкафу в металлическом контейнере, по принципу стерилизации металлических инструментов.
Техника наложения стального шва. Стальные швы применяются как узловые. Техника наложения стального шва, существенно отличается от техники наложения синтетических швов. Перед наложением стальная нить требует выпрямления. Для этого двумя иглодержателями захватывают оба конца нити и слегка натягивают. Нить выпрямляется и удлиняется на несколько миллиметров (рис.4.27е, приложение 15).
На рану накладывают узловой шов одним этажом . Входные и выходные отверстия находятся как можно ближе к краю разреза, и глубина вкалывания иглы не превышает 1/3 толщины роговицы. Создают двойную петлю и через нее протягивают короткий лимбальный конец нити.
Для затягивания узла применяют два иглодержателя, которыми захватывают оба конца шва близко к узлу и осторожно натягивают до сопоставления краев раны. В результате образуется маленькая кольцевидная металлическая «скобка». После формирования «скобки», нити срезают близко к узлу ножницами Ваннаса.
Техника удаления шва. Удаление шва требуется редко. При необходимости шов удаляют с помощью двух одноразовых игл (№ 26).
Техника определения и контроля астигматизма во время операции. Для контроля астигматизма во время наложения шва применяют самосветящийся кератоскоп (рис.4.28а-б, 4.29, 4.30а-б, приложение 15).
Безопасность и эффективность применения тонкой проволоки из мягкой нержавеющей ванадиевой стали в качестве инертного и дешевого шовного материала для микрохирургии глаза изучены у 1069 больных. Металлический шов применен при хирургии катаракты у 1014 больных, при комбинированных операциях (экстракции катаракты с антиглаукоматозной операцией) - у 9, при первичной хирургической обработке проникающего ранения глаза — у 13, при синусотрабекулэктомии — у 13 и при удалении птеригиума - у 20 больных. Шов применен у 970 больных (91%) на базе глазного отделения клинической больницы г. Бокаро штата Бихар, Индия (1994-1998гг.) и — у 96 больных (9%) на базе глазного отделения Сходненской ГБ, Московская область, РФ (1999-2003гг.).
Полученные положительные результаты при применении МШ в микрохирургии глаза доказали значительную эффективность разработанной техники: при правильном применении техники наложения МШ быстро покрывался эпителием роговицы; несостоятельность шва не наблюдали ни в одном случае, все больные переносили МШ удовлетворительно; средняя величина послеоперационного астигматизма равнялась 1,22 дптр. Осложнения во время наложения шов не наблюдали ни в одном случае.
Наблюдения в послеоперационном периоде при применении металлического шва в хирургии катаракты представлены в таб. 4.6. При этом отмечено быстрое покрытие шва эпителием роговицы. Реакция со стороны тканей глаза была минимальной (рис.4.31-4.32, приложение 16,).
