Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Характеристика современных методов гормональной контрацепции 10
1.2. Особенности контрацепции у юных женщин 37
Глава II. База, программа, материалы и методы исследования 44
Глава III. Клиническая и медико-социальная характеристика групп 51
3.1. Особенности состояния здоровья и физического развития девушек-подростков 51
3.2. Проблемы формирования репродуктивного поведения старшеклассниц 60
3.3. Характеристика групп, участвующих в исследовании по применению различных методов гормональной контрацепции 67
Глава IV. Использование современных методов гормональной контрацепции у юных женщин 74
4.1. Использование комбинированного микродозированного орального контрацептива Линдинет у юных женщин 76
4.2. Особенности применения гормонального вагинального устройства ИоваРинг у юных женщин 88
4.3. Оценка использования трансдермальной рилизинг-системы Евра у юных женщин 100
Глава V. Сравнительная характеристика использования современных методов гормональной контрацепции у юных женщин 114
5.1. Приемлемость современных гормональных контрацептивов юными женщинами 114
5.2. Сравнительная оценка побочных эффектов изучаемых методов гормональной контрацепции 118
5.3. Дополнительные эффекты гормональной контрацепции 120
5.4. Дифференцированный подход при подборе гормональных контрацептивов для юных женщин 121
Глава VI. Перспективы применения инновационных средств гормональной контрацепции у юных женщин (обсуждение результатов исследования) 126
6.1. Целесообразность использования гормональной контрацепции у сексуально активных подростков 127
6.2. Роль информации в формировании позитивного отношения подростков к использованию современных методов контрацепции 131
6.3. Использование современных методов гормональной контрацепции юными женщинами 136
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 149
Приложения 163
- Характеристика современных методов гормональной контрацепции
- Особенности состояния здоровья и физического развития девушек-подростков
- Использование комбинированного микродозированного орального контрацептива Линдинет у юных женщин
- Особенности применения гормонального вагинального устройства ИоваРинг у юных женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сохранение здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства - основная задача современной медицины. Одним из путей ее решения является профилактика незапланированной беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов, материнской смертности после абортов [39, 55, 57, 70, 104, 128].
Частота беременностей у подростков за последние 20 лет возросла во многих странах в связи с рядом факторов и имеет выраженную тенденцию к дальнейшему увеличению. Удельный вес несовершеннолетних беремешшх и рожениц по отношению к старшим группам составляет около 5%. Каждый десятый аборт производится у лиц моложе 19 лет [8, 18, 34, 37, 76].
Последствия абортов общеизвестны - это разбалансировашюсть репродуктивной системы, воспалительные процессы гениталий, высокие материнская и младенческая заболеваемость и смертность, невынашивание беременности, бесплодие, осложненное течение последующих беременностей и родов, ухудшение здоровья потомства и нации в целом. Основным методом предупреждения абортов является использование эффективных средств контрацепции [8, 23, 29, 34, 41,91, 103, 115].
Проблемы контрацепции в России, по сравнению с другими странами, имеют свои особенности. Основная из них — настороженное отношение населения к гормональным противозачаточным средствам [9, 43, 63, 66, 87].
В России гормональными методами контрацепции пользуются до 18,2% женщин, преимущественно молодого возраста [10, 31, 43, 55, 69, 72].
Основными причинами низкой частоты применения гормональных контрацептивов в России являются недостаточная информированность о преимуществах гормональной контрацепции и необоснованные предубеждения, основанные на устаревшей информации о побочных
6 эффектах, возникавших при использовании самых первых, еще несовершенных гормональных препаратов. Нередко причиной, приводящей к прекращению приема гормональных контрацептивов, является плохая переносимость некоторых препаратов [9, 28, 78, 96, 101, 117].
В последние годы происходят положительные перемены в отношении использования гормональной контрацепции у подростков. Изучение вопросов надежности, приемлемости, а также возможного влияния комбинированных гормональных контрацептивов на репродуктивную систему, находящуюся в стадии становления и соматическое здоровье подростков, является актуальным. В настоящее время существует большой выбор современных низкодозированных комбинированных контрацептивов третьего поколения, обладающих положительными свойствами, благодаря оптимальному сочетанию эстрогенного и гестагенного компонентов. Научными исследованиями и клиническими наблюдениями установлено, что гормональные контрацептивы эффективны не только в предупреждении нежелательной беременности, но и обладают определенными лечебными и протективными эффектами [3, 69, 79, 84, 98, 112, 126].
До сих пор остаются противоречивыми мнения в вопросе выбора оптимального вида гормональной контрацепции для подростков. Пока еще малочисленны исследования, касающиеся оценке эффективности и приемлемости современных средств гормональной контрацепции у юных женщин [59, 60, 84, 101, 104, 108, 110, 112].
Вышеизложенное подчеркивает необходимость дальнейшей разработки использования новых гормональных контрацептивных средств у юных женщин.
Цель исследования
На основе анализа репродуктивного здоровья и сексуального поведения подростков изучить и предложить к применению наиболее оптимальные современные методы гормональной контрацепции у юных женщин и рассмотреть различные аспекты их применения.
7 Основные задачи
Провести анализ особенностей формирования репродуктивного поведения у старшеклассниц.
Изучить особенности физического, полового развития, уровень соматического и репродуктивного здоровья современных девушек-подростков.
Определить приемлемость современных комбинированных гормональных контрацептивов для юных женщин, оценить субъективную приемлемость и медицинские аспекты применения.
Исследовать влияние некоторых инновационных средств гормональной контрацепции на гомеостаз, а также возможное терапевтическое действие этих средств.
Научная новизна
На основе особенностей сексуального поведения, соматического и репродуктивного здоровья обоснована допустимость применения современных методов гормональной контрацепции именно у юных женщин.
Впервые проведена оценка эффективности применения некоторых инновационных методов гормональной контрацепции интравагинального устройства НоваРинг и трансдермальнои системы Евра у юных женщин, особенности их применения, терапевтическое воздействие, безопасность.
Путем проведения анализа субъективно-психологической оценки установлена приемлемость различных методов гормональной контрацепции юными женщинами.
Практическая значимость
1. Результаты изучения особенностей физического и полового развития, соматического и репродуктивного здоровья, особенностей репродуктивного поведения молодежи позволили обосновать допустимость применения современных методов гормональной контрацепции у юных женщин.
Разработан дифференцированный подход к назначению различных методов гормональной контрацепции.
Составлен алгоритм диспансерного наблюдения за юными женщинами, использующими современные методы и средства гормональной контрацепции. Сформированы и предложены для практических подростковых гинекологов протоколы наблюдения за юными женщинами, использующими различные методы гормональной контрацепции.
Проанализирована субъективная оценка юных женщин применения ими современных методов и средств гормональной контрацепции. При этом выявлены факторы, ведущие к отказу от использования различных видов гормональной контрацепции, и предложены методы профилактики отрицательных последствий использования данных средств.
Оценена степень эффективности и безопасности инновационных гормональных контрацептивов, включая положительные и отрицательные побочные эффекты. Проведена сравнительная характеристика применения инновационных методов гормональной контрацепции у юных женщин — с одной стороны, и традиционных (КОК) - с другой.
Внедрение результатов в практику
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской и подростковой гинекологии ФПК и ПП СПбГПМА.
Результаты исследования внедрены в практику подростковых гинекологов детских поликлиник, Молодежных клиник, центров планирования семьи и репродукции и женских консультаций Санкт-Петербурга.
Материалы проведенного исследования использованы при составлении руководства для учреждений, оказывающих медицинскую и консультативную помощь подросткам и молодежи «Консультирование
9 подростков и молодежи по вопросам репродуктивного здоровья» (Москва, 2005), выпущенную МЗ и СР РФ и фондом народонаселения ООН.
Основные положения, выносимые на защиту
Современные гормональные контрацептивы являются особенно приемлемыми именно для юных женщин, поскольку зарекомендовали себя высокоэффективными, безопасными, обладающими нормализующим действием на менструальную функцию.
Альтернативой традиционного (орального) варианта использования гормональной контрацепции является применение инновационных методов: внутривлагалищного или чрезкожного.
Инновационные гормональные контрацептивы могут быть рекомендованы в качестве контрацептива первого выбора, так как по своим эффектам не уступают комбинированным оральным контрацептивам третьего поколения.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы восемь печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе.
Апробация работы
Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях Союза детских и подростковых гинекологов Санкт-Петербурга (2005-2006), юбилейной конференции, посвященной 100-летию клинической больницы СПбГПМА и 80-летию академии (Санкт-Петербург, 2005), выездном семинаре по обмену опытом «Клинико-психологические аспекты сохранения репродуктивного потенциала девушек-подростков» (Анталья, Турция, 2005), X Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов (Будапешт, Венгрия, 2006).
Характеристика современных методов гормональной контрацепции
Профилактика абортов, как и планирование семьи в целом, в последние годы рассматривается в качестве важнейшей составляющей комплекса проблем охраны репродуктивного здоровья [39, 55, 57, 70, 91, 104, 128].
Известно, что планирование семьи расценивается не только как основная возможность улучшения здоровья женщины и ребенка, но и как одно из прав человека. Основой действий в сфере планирования семьи, как декларируется в Программе действий Международной конференции ООН по вопросам народонаселения и тенденций его развития, должна быть гарантия того, что партнерские пары и индивидуумы могут свободно и осознанно определять количество желанных детей и устанавливать интервалы между родами, владея для этого необходимой информацией и средствами, то есть делать осознанный информированный выбор [4, 90, 127, 128]. При этом им предоставляется возможность пользоваться широким диапазоном безопасных и эффективных методов контрацепции.
Благодаря успехам, достигнутым за последние десятилетия учеными, выбор методов контрацепции необычайно расширился, стал возможен переход от высокодозированных комбинированных контрацептивов к низко- и микродозированным препаратам, а также возросла безопасность и эффективность уже известных методов. Несмотря на то, что далеко не все аспекты воздействия гормональных контрацептивов на организм достаточно изучены, всеми признается, что последние играют ключевую роль в планировании семьи [3, 19, 67, 76, 84, 98, 108, 126]. Эти препараты остаются пока еще единственным приемлемым методом предупреждения беременности для многих женщин, которые хотят планировать свою беременность, и являются для них эффективным, безопасным и достаточно удобным методом контрацепции [10, 37, 55, 69, 79, 87, 101, 112].
Несомненно, что право на свободный репродуктивный выбор должно принадлежать каждой женщине, так как она является членом общества, и порой страдает от неблагоприятных последствий и осложнений беременности, которые могут представлять риск для ее здоровья [4].
При реализации прав каждого человека на получение медицинской помощи (прав пациента), в том числе по вопросам планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья, закон устанавливает специфику осуществления этого права и для несовершеннолетних. Эту специфику необходимо знать и учитывать при оказании и получении услуг по планированию семьи у подростков. Несовершеннолетние, не достигшие возраста 15 лет, в соответствии со статьями 31, 33, 34, 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993) реализуют предоставленные законом пациенту права через своих представителей (родителей, опекунов).
Право на использование контрацепции или производство аборта у несовершеннолетних в законодательном порядке закреплено статьей 24 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в соответствии с которой, согласие на медицинское вмешательство у лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их законные представители (родители и лица их замещающие). При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум или непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
В соответствии со статьей 24 «...несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 настоящих Основ». Получение согласия родителей на медицинское вмешательство или отказ от него в этих случаях не требуется. Сообщение информации родителям о проведении обследования, лечения, медицинском вмешательстве, осуществленным в отношении несовершеннолетних старше 15 лет, законом не предусмотрено.
Таким образом, правовая база по охране репродуктивного здоровья и профилактике абортов является одним из важнейших звеньев в общей системе государственных мер по охране здоровья населения [4].
В настоящее время менее 25% женщин репродуктивного возраста используют эффективные методы предупреждения беременности, тогда как по данным исследователей для снижения числа абортов (до уровня экономически развитых стран) необходимо обеспечение доступности современных методов контрацепции 70-75% женщин детородного возраста [10,31,43,55,69,72].
В последние годы положительным фактором является снижение общего числа абортов в возрастной группе 15-19 лет на 20% (с 1998 по 2002 год), в 2,3 раза снизились в этой группе криминальные аборты. У девочек до 14 лет частота абортов уменьшилась на 27%, однако по сравнению с 2000 годом в этой группе отмечается небольшой рост этого показателя. Каждый десятый аборт в стране производится в подростковом возрасте, что свидетельствует о недостаточной работе с подростками по вопросам гигиенического и нравственного воспитания, предупреждения нежелательной беременности. По данным социологических исследований, до настоящего времени свыше 60% молодых людей не информированы о методах контрацепции и последствиях искусственного прерывания беременности [39, 71,91].
В связи с этим важной организационной мерой является создание молодежных клиник, центров по охране репродуктивного здоровья и реабилитации, медико-социальной помощи, кризисных центров, служб доверия для оказания медико-социальной и психологической помощи подросткам и молодежи [8, 18, 39]. Современные методы контрацепции
Методы контрацепции можно разделить на высокоэффективные и низкоэффективные [75, 91]. Мировой опыт свидетельствует о том, что только использование высокоэффективных методов контрацепции приводит к уменьшению числа абортов [9, 14, 16, 27, 72, 86, 96].
Особенности состояния здоровья и физического развития девушек-подростков
Анализ анамнестических данных, полученных в результате профилактических осмотров, выявил высокую степень соматической патологии.
Исходя из данных таблицы 2, к началу исследования каждая девушка перенесла в среднем 4,8 экстрагенитальных заболеваний, пораженость хронической соматической патологией составила 169%о.
С учетом всех перенесенных заболеваний инфекционный индекс равнялся 3,3.
Почти треть (27,1%) всех осмотренных подростков имели патологию в перинатальный период и в первый год жизни.
Сердечно-сосудистые заболевания обнаружены у 37 старшеклассниц (5,7%). Эту группу составили пациентки с пороками развития сердца и сосудов, которые выявлены у 18 девушек (2,8%) и представлены пролапсом митрального клапана, дефектом межжелудочковой и межпредсердной перегородки, открытым аортальным протоком, аортальным стенозом и стенозом легочной артерии, тетрадой Фалло. Четыре девушки (22,2%), страдающих пороками, перенесли оперативное лечение. У 7 старшеклассниц (1,1%) выявлены нарушения ритма сердца, у 11 (1,8%) -вегето-сосудистые дистонии по гипертоническому, гипотоническому и смешанному типу.
Заболевания органов дыхания зарегистрированы у 192 осмотренных девушек-подростков (30,2%). В основном это патология верхних дыхательных путей (20,9%, п=133). Хроническими бронхитами, в том числе обструктивными, страдают 11 девушек (1,8%). Бронхиальная астма выявлена у 6 девушек (0,9%).
Заболевания органов пищеварения обнаружены у 211 девушек (33,2%). Первое место принадлежит острым желудочно-кишечным заболеваниям (17%, п=108). Хроническими заболеваниями страдают 132 осмотренные старшеклассницы (20,6%): хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих протоков, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит В, дисталь-ныи колит, гепатомегалия неясной этиологии с трансформацией в цирроз.
У 85 старшеклассниц (13,4%) зарегистрированы заболевания мочевыделительной системы. Из них 8 девушек (1,3%) страдают хроническими заболеваниями - хронический пиелонефрит, хронический цистит, гидронефроз (оперированный). У двоих пациенток (0,3%) выявлена аномалия развития почек - удвоение почек (полное и неполное).
Патология уха, горла и носа встречается у 282 осмотренных старшеклассниц (44,4%). При этом острые или обострение хронических заболеваний перенесли 273 девушки (43%). Заболевания нервной системы выявлены у 92 девушек (14,5%). У 25 старшеклассниц (3,9%) обнаружена нейроциркуляторная дистопия, у 15 (2,4%) - астеноневротический синдром. У семерых (1,1%) - хроническая вертебробазилярная недостаточность, как следствие перенесенной шейной травмы.
Патология опорно-двигательного аппарата встречается у 241 девушек-подростков (38%). При этом у четверти осмотренных (23,6%, п=150) уже сформировался сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника, 46 человек (7,2%) страдают ювенильным либо посттравматическим остеохондрозом.
Заболевания эндокринной системы диагностированы у 24 девушек (3,8%) - гиперплазия щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз, гипопаратнреоз, сахарный диабет, ожирение, гипотрофия, тимомегалия. У одной девушки 14 лет (0,2%) выявлен рак щитовидной железы, оперированный в двенадцатилетнем возрасте.
Заболевания органов зрения выявлены у 140 девушек (22%), в основном обнаружена миопия I—II степени и рецидивирующий конъюктивит. У одной девушки (0,2%) диагностирована врожденная аномалия в виде сочетанной патологии - микрофтальм и колобома радужки (эта пациентка, кроме того, оперирована по поводу расщепления верхней губы и твердого неба). Одной из обследованных девушек (16 лет) в возрасте шести лет проведена энуклеация правого глаза по поводу ретинобластомы.
Десятая доля всех старшеклассниц (11,3%, п=72) перенесли заболевания крови, сосудов и органов кроветворения. Наиболее часто встречалась гипохромная анемия I—II степени (10,4%).
Оперативным вмешательствам подвергались 60 старшеклассниц (9,4%). 23 девушки (3,6%) перенесли аппендэктомию, 14 (2,2%) -тонзилэктомию или аденотомию.
По данным, полученным нами при проведении выкопировки данных из амбулаторных карт, в структуре заболеваемости подросткового женского населения Кронштадта первое место занимают инфекции и паразитарные заболевания (95,1%), на втором месте - болезни ЛОР-органов
- 44,4%, на третьем - патология костно-мышечной системы - 38%, на четвертом - заболевания желудочно-кишечного тракта - 33,2%, пятое место занимают поражения кожных покровов и подкожно-жирового слоя (27,5%).
При профилактических осмотрах выявлены следующие характеристики менструальной функции старшеклассниц:
- средний возраст появления menarche составил 12,6±1,0 лет: причем у школьниц 9 классов - 12±0,9 лет, 10 классов - 12,8±1,1 лет, 11 классов -13±1,2 лет. У 86,5% (n=549) menarche появились в 12-14 лет;
- продолжительность менструаций у девушек старших классов составила 5,3±1,0 дня. С колебаниями от 2-3 до 7-15 дней. У 11,3% (п=72) девушек менструации длились 3-4 дня, у 63,1% (п=401) - 4-6 дней, у 16,7% (п=106) - 6-7 дней. 2,8% (п=18) указали на нестабильность менструального кровотечения (от 4 до 15 дней);
- продолжительность менструального цикла колебалась в значительных пределах. Так, 6,3% пациенток (п=40) имели менструальный цикл равный 21-24 дням, 16,4% (п=104) - 25-27 дням, 55,7% (п=354) - 28-32 дням, 3,5% (п=22) - 32-35 дням;
Использование комбинированного микродозированного орального контрацептива Линдинет у юных женщин
Сегодня общепризнано, что комбинированные оральные контрацептивы (КОК) относятся к наиболее эффективным из обратимых методов предупреждения нежелательной беременности. Кроме того, использование КОК привлекательно их неконтрацептивными профилактическими, лечебными, косметическими и защитными свойствами.
Под нашим наблюдением находились 17 юных женщин, использующих с целью контрацепции оральный контрацептив Линдинет, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Все данные, которые мы получили в ходе исследования, сравнивали (р) с результатами, полученными до начала использования новых гормональных контрацептивов.
Субъективная оценка орального контрацептива
При использовании нового комбинированного орального контрацептива в течение шести месяцев ни у одной пациентки не зарегистрировано нежелательной беременности.
Через месяц использования препарата девять юных женщин (52,9%) (р 0,05), а через три и шесть месяцев 10 человек (58,8%) отметили, что контрацептив их полностью удовлетворяет (р 0,05) (отмечена легкость применения, отсутствие каких-либо трудностей при использовании).
Затруднения для части юных женщин состояли лишь в том, что им было сложно помнить о регулярном приеме препарата и они периодически забывали принимать таблетки. Через месяц использования препарата восемь девушек (47,1%), а через три и шесть месяцев четыре девушки (23,5%о) отметили о том, что необходимо постоянно помнить о регулярном приеме контрацептива. Однако уже через три и шесть месяцев приема препарата уже никто не указывал на эту проблему (р 0,001).
Со слов обследуемых их сексуальные партнеры были удовлетворены тем, что девушка использует оральный контрацептив.
Участницами исследования субъективно были отмечены следующие дополнительные эффекты гормональной контрацепции при применении орального контрацептива Линдинет (диаграммы 8). Среди них юные женщины особо выделили повышение самооценки, уверенность в себе (то есть, уменьшение риска нежелательной беременности, уверенность в препарате) (70,6%, п=12) (р 0,05), а также уменьшение объема менструальных выделений (52,9%, п=9) и дисменореи (41,2%, п=7) (р 0,05). Кроме того, отмечены регулярность менструального цикла (41,2%, п=7) (р 0,05) и улучшение состояния кожи (23,5%, п=4) (р 0,05).
По окончанию исследования нас интересовало мнение пациенток о том, какие методы контрацепции девушки считали лучшими (диаграмма 9).
До начала исследования юные женщины полагали, что лучшим методом контрацепции для них является мужской презерватив (52,9%, п=9).
После начала использования орального контрацептива, их мнение изменилось: 13 человек (76,5%) (р 0,05) отдали предпочтение гормональному оральному контрацептиву.
Побочные эффекты орального контрацептива
Изучив побочные эффекты гормонального контрацептива Линдинет (таблица 5), мы констатировали небольшие колебания массы тела спустя один, три и шесть месяцев от начала использования препарата: 10 девушек (58,8%) через один (+200±105 граммов), 11 (64,7%) - через три (+337±85 граммов) и 10 (58,8%) - через шесть месяцев (+525±125 граммов) отметили прибавку массы тела (р 0,05) (от -200 граммов до +2,8 кг).
Как следует из таблицы 5, использование орального контрацептива практически не повлияло на величину артериального давления. Так через один месяц применения препарата АД колебалось от 100/60 до 125/80, при этом средняя величина АД составила 119,4±8,6/65,3±3,9 мм рт.ст. Величина АД через три месяца приема препарата составила 115,9±9,1/66,3±3,1, а через шесть месяцев - 115,0±9,3/65,0±3,3 мм рт.ст. (р 0,05).
При применении орального контрацептива в течение первого месяца шесть девушек (35,3%) отметили незначительные мажущие кровянистые выделения из половых путей, которые чаще появлялись в середине или во II фазе цикла. Через три и шесть месяцев приема препарата ни одна из участниц исследования не указала на межменструальные кровянистые выделения (р 0,001).
Ни одна пациентка не отметила ациклических кровотечений из половых путей при применении Линдинета. В первый месяц в единичных случаях отмечены такие побочные явления от применения препарата как тошнота (5,9%, п=1) (р 0,05) и головная боль (5,9%, п=1) (р 0,05).
Масталгия перед месячными (как проявление предменструального синдрома) до начала использования орального контрацептива беспокоила четырех юных женщин (23,5%). Через месяц все ранее отмечавшие болезненность молочных желез клиентки указали на улучшение состояния. На масталгию, как на побочное действие гормональной контрацепции, через месяц использования нового орального контрацептива указали две юные женщины (11,8%), а через три месяца только одна (5,9%), через шесть месяцев данного осложнения отмечено не было (р 0,001).
Определенный интерес вызвал вопрос о лабильности настроения у юных женщин при применении нового орального контрацептива, так как до начала исследования три пациентки (17,6%) отмечали у себя психологическую неустойчивость, но при этом они не принимали гормональных контрацептивов.
Через месяц приема Линдинета у троих (17,6%), а через три и шесть месяцев у одной юной женщины (5,9%) все же отмечалась лабильность настроения. Это может быть связано с повышенной настороженностью к появлению нового в их жизни, в частности, орального контрацептива. Поэтому при консультировании подростков по вопросам контрацепции необходимо учитывать уровень их невротизации, беспокойства и настраивать на положительный результат. Следует подробно информировать о возможных побочных явлениях, для предотвращения негативных реакций на препарат.
До начала применения гормональной контрацепции четыре юные женщины (23,5%) жаловались на патологические бели. Пациентки были обследованы и получили адекватную терапию. Через месяц двое (11,8%) указали на усиление выделений из половых путей, которые не носили патологического характера (при этом до начала исследования они не предъявляли подобных жалоб). Через три и шесть месяцев использования препарата никто из участниц исследования не жаловался на беспокоившие их бели. Согласно полученным данным до начала исследования только у восьми девушек (47,1%) степень чистоты влагалища соответствовала I степени, у семи (41,2%о) - II степени и у двоих (11,8%) - III степени. По окончании исследования соответственно: 64,7% (п= 11), 23,5% (п=4), 11,8% (п=2) (р 0,05).
Особенности применения гормонального вагинального устройства ИоваРинг у юных женщин
Субъективная оценка интравагинального контрацептива
Практически все юные женщины отметили, что введение и удаление кольца технически выполнять легко. Если первое введение препарата чаще проводилось врачом, то повторное введение и извлечение проводилось самой пациенткой.
Через месяц использования НоваРинг только одна девушка (3,4%) испытывала трудности с введением, а другая (3,4%) - с удалением кольца, все остальные пациентки справились с этим без проблем. Большинство юных женщин (75,9%, п=22) с первого месяца использования остались удовлетворены использованием кольца - они не испытывали трудностей с введением или извлечением интравагннального устройства, дискомфорта или каких-либо других проблем с использованием кольца. Двоим девушкам (6,9%) не понравилось использования НоваРинг, и одна из них в течение первого месяц отказалась от применения данного контрацептива по совокупности причин. Пятеро юных женщин (17,2%) в первый месяц не смогли определиться в своей оценке. В конце исследования практически все девушки (96,4%, п=27) оценили все положительные качества интравагннального гормонального контрацептива.
Некоторые вопросы в анкете были посвящены сексуальным отношениям и ощущениям при половом контакте, связанным с использованием кольца. У пяти юных женщин в первый месяц не было половых контактов из-за отсутствия полового партнера (так как исследование проводилось в летние месяцы) или отсутствия отношений, так как они «изучали» препарат.
При половых контактах 18 юных женщин (75%) не отметили никаких неприятных ощущений, двое (8,3%) утверждали, что ощущения, которые они испытывали, были скорее приятные.
Опрос партнеров выявил следующее: 18 человек (75%) в первый месяц и 22 человека (78,6%) через три и шесть месяцев использования препарата не ощущали присутствия кольца. Те же, кто ощущал кольцо, определили свои ощущения как нейтральные или скорее приятные и лишь один (4,2%) через три месяца отметил, что испытывал неприятные ощущения.
Некоторые пациентки (6,9%, п=2) предпочли не сообщать партнеру, что они используют для контрацепции влагалищное кольцо.
Среди факторов, позволивших оценить интравагинальный гормональный контрацептив положительно, I место, по мнению пациенток, принадлежит обстоятельству, при котором не надо постоянно помнить о препарате и отпадает необходимость в регулярном приеме. На это указали 10 юных женщин (35,4%) через месяц применения препарата и 12 юных женщин (42,9%) через шесть месяцев. Восемь человек (28,8%) в конце исследования отметили, что основным преимуществом является легкость применения контрацептива, а семь человек (25%) полагают, что этот метод регулирует менструальный цикл.
При использовании внутривлагалищного контрацептива юными женщинами субъективно были отмечены следующие особенности: боязнь ненадежной фиксации устройства во влагалище, «кольцо мешает при половых контактах», ощущение дискомфорта во влагалище - на что указали три девушки (10,3%), используя кольцо в течение первого месяца. Следует отметить, что через шесть месяцев применения влагалищного кольца подобные жалобы отсутствовали.
Вместе с тем необходимо отметить, что в ряде случаев зарегистрирован отказ от использования кольца. Так, в одном наблюдении (3,4%) нами зарегистрировано прекращение применения препарата в течение первого месяца использования кольца в связи с появлением головных болей и повышением артериального давления.
Среди других причин отказа от использования интравагинального контрацептива (применение кольца в течение шести месяцев не было прекращено, однако дальнейшее использование не предполагается (в 14,3% случаев (п=4)) явились следующие: негативная оценка, исходившая от партнера; ощущение дискомфорта; боязнь ненадежной фиксации кольца во влагалище.
Анализ негативного отношения к использованию контрацептивного влагалищного кольца показал, что:
а) очень важна оценка психологической особенности пациенток, уровень их невротизации, настроенность на положительный исход, их отношения с сексуальным партнером, психологические особенности партнера; б) большое значение имеет полное информирование о препарате, о его возможных побочных явлениях, что, по-видимому, не учитывалось при первом знакомстве с препаратом не только пациентки, но и врача, рекомендовавшего данный метод контрацепции;
в) необходимо осуществлять диспансерное наблюдение, по ходу которого возможны дополнительные разъяснения о применении влагалищного кольца.
В подавляющем большинстве случаев участницами исследования субъективно были выделены положительные эффекты от применения данного контрацептива (диаграмма 11). Все испытуемые отметили несколько дополнительных положительных эффектов, помимо убедительного терапевтического воздействия, о котором будет сказано ниже.
Из дополнительных эффектов анкетируемые юные женщины на I место поставили повышение самооценки, уверенность в себе (то есть, уменьшение риска нежелательной беременности, уверенность в препарате) (78,6%, п=22) (р 0,05), II место - уменьшение дисменореи (64,3%, п=18) (р 0,001), III место - уменьшение объема менструальных выделений (60,7%, п=17)(р 0,05).
Данные свидетельствуют о том, что юные женщины до начала исследования отдавали предпочтение оральным контрацептивам (37,8%, п=11) и презервативам (31,1%, п=9). Через шесть месяцев 22 человек (78,6%) отдали предпочтение гормональному кольцу (р 0,001). 4.2.2. Побочные эффекты интравагинального гормонального контрацептива
Характеристика побочных эффектов интравагинального контрацептива представлена в таблице 8. Мы констатировали небольшие колебания массы тела спустя один, три и шесть месяцев от начала использования препарата. Только 17 юных женщин (58,6%) отметили заметную прибавку массы тела
Через месяц использования НоваРинг средняя прибавка веса составили 190±156 граммов (от -2,0 кг до +1,4 кг); через три и шесть месяцев соответственно: 260+96 и 192+87 граммов (от -1,0 кг до +1,0 кг в месяц).
Применение контрацептива одной из юных женщин (3,4%) было прекращено из-за возникших побочных эффектов (отмечено впервые повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст. и приступ мигрени. После отмены препарата давление нормализовалось, пациентка отправлена для обследования к кардиологу и неврологу.
Остальные обследуемые через месяц использования гормонального контрацептива имели колебания АД от 100/60 до 120/75, причем средняя величина АД составила 119,4±8,5/65,3±3,8 мм рт.ст. АД через три месяца равнялось 115,0±9,3/65,0±3,3 мм рт.ст., через шесть месяцев 119,6±8,3/65,3±3,6 мм рт.ст.
При использовании гормонального кольца в течение первого месяца на межменструальные кровянистые выделения указали шесть человек (20,7%), через три месяца только двое (7,1%). Через шесть месяцев подобная патология не отмечена (р 0,001).
До использования влагалищного гормонального кольца трое юных женщин (10,3%) отмечали патологические бели. Все эти пациентки были обследованы и получили лечение согласно результатам обследования. Применение влагалищного контрацептива вызвало усиление влагалищных белей (хотя они не носили патологического характера) у двух пациенток (6,9%) через месяц, у четырех (14,3%) - через три месяца, у двоих (7,1%) -через шесть месяцев, в то время как до начала использования препарата выделений из половых путей не было. У 16 юных женщин (55,2%) степень чистоты влагалища соответствовала I степени, у семи (24,1%) - II степени, у шести (20,7%) - III степени. По окончании исследования соответственно: 78,5% (п=22) -I степени, 21,4% (п=6) - II степени (р 0,05).
