Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфекционно-воспалительные заболевания продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства. Среди причин, приводящих к развитию воспалительных осложнений во время беременности, важную роль играют дисбиотические заболевания влагалища. При этом необходимо учитывать, что сама беременность является фактором риска развития дисбиоза влагалища, вызываемой условно-патогенной микрофлорой и микроорганизмами со слабой вирулентностью. (И.В. Берлев, 2009., А.С. Анкирская, Б.Л. Гуртовой, 2010., А.Н. Стрижаков, 2010., Е.Ф. Кира, 2011). Особую опасность нарушения микрофлоры родовых путей представляют для беременных, так как могут явиться причиной прерывания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых септических заболеваний матери. Эти заболевания встречаются преимущественно у женщин детородного возраста, что обусловливает экономическую и социальную значимость проблемы. (В.И. Кулаков, 2004., Н.В. Орджоникидзе и соавт., 2011, А.Л.Тихомиров, 2012).
За последние 30 лет существенно изменилась клиническая характеристика инфекционных заболеваний женских половых органов, в чем сказываются последствия повсеместного применения антимикробных препаратов, а также неблагоприятных факторов окружающей среды, существенно влияющих на здоровье человека. (З.В. Малышева, 2003., С.И. Воронова, 2004., Л.И. Васильева, Н.А. Григорян, 2004., В.Н. Серов и соавт., 2005). Репродуктивная система человека одна из первых реагирует на любое неблагоприятное воздействие окружающей среды. В индустриально развитых странах среди множества антропогенных факторов наибольшую проблему представляют предприятия цветной металлургии, являющиеся источниками загрязнения окружающей среды солями тяжелых металлов (медь, свинец, кадмий, цинк), превышение предельно допустимых концентраций которых в воздухе, воде и почве значительно увеличивает риск развития репродуктивной и перинатальной патологии. Тяжелые металлы могут в определенных случаях выступать в роли ведущего экологического фактора, определяющего характер и направление развития биогеоценозов. Массированное загрязнение ими внешней среды приводит к катастрофическим последствия для человека, и прежде всего сказываются на здоровье женщин и детей. Это выдвигает в число важных задач проведение мероприятий по повышению качества профилактики нарушений репродуктивного здоровья, в ранней диагностике и прогнозирования возможного неблагоприятного воздействия факторов внешней среды на организм женщины и ее потомство (Краснопольский В.И., 2005., Вельтищев Ю.Е., 2008., Сивочалова О.В., 2010).
В результате раннее проведенных исследований доказано, что особое значение в генезе плацентарной недостаточности отводится инфекции. Как следствие данной патологии является высокая частота нарушений внутриутробного развития плода (гипотрофия, внутриутробное инфицирование, гипоксия плода), что подтверждается изменениями функции плаценты при морфологическом исследовании (Е.А. Бутова, 2006., Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, 2008., J. Reid, 2009., В.Л. Тютюнник, 2011).
В условиях физиологического иммунодефицита, наблюдаемого при беременности, когда нарушается равновесие между вирусом и защитными иммунологическими механизмами, происходит активация вирусного инфекционного процесса. Невосприимчивость к вирусной инфекции обеспечивает система интерферонов. Основное свойство интерферонов обусловлено нарушением процесса репликации инфекционного агента в клетках. При дисбиотических нарушениях влагалища отмечается снижение Т – и В – клеточного звена иммунитета, кроме того, достоверно чаще имеет место подавление интерфероногенеза, при этом фоновые показатели сывороточного интерферона (ИФН) сочетаются со сниженной способностью иммуноцитов формировать альфа – и гамма ИФН, что по данным литературы характерно для длительно текущего хронического инфекционного процесса. (Ю.В. Цвелев, 2008., Л.И. Васильева, 2009., Н.А. Григорян, 2010). Нарушение интерферонового статуса с разной степенью повышения титра циркулирующего интерферона в сочетании с подавлениями альфа – гамма звеньев позволяет судить об имеющемся в организме остром инфекционном процессе. (Л.В. Антонова, С.С. Григорян, 1996., Т.Б. Касохов, Ю.В. Вельтищев, 1999). В тоже время, остается неясным, что является первичным при данной патологии – дисбиотические изменения или нарушения в иммунной системе.
Это позволяет считать снижение иммунитета матери одним из звеньев патологической цепи в формировании инфекционно-воспалительных заболеваний матери, плода и новорожденного (А.В. Мещерякова, 2005., Н.К. Б.Л. Гуртовой, 2007., Л.В. Ванько, 2009., И.В. Медянников, 2009). В связи с этим, актуальным является изучение роли дисбиотических нарушений влагалища в развитии гестационного процесса, их взаимосвязь с функционированием иммуногомеостаза, фетоплацентарного комплекса в условиях экологического неблагополучия. Таким образом, система интерферона ответственна за «генетический» гомеостаз, так как защищает организм от проникновения чужеродной генетической информации. Помимо противовирусного действия интерфероны обладают широким набором иммунобиологических эффектов. (В.Ф. Долгушина, 2001., Е.А. Шевченко, 2002., J. Ranton et al., 2002., Э.Г. Григорян, 2003., В.И. Кулаков и соавт., 2005).
Применяемые антибактериальные препараты, наряду с противовоспалительным эффектом, вызывают нарушение иммунного статуса организма, подавляют чувствительную сапрофитную микрофлору и нарушают антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций, населяющих влагалище, в результате чего создаются благоприятные условия для развития инфекции. Разработка новых высокоэффективных методов лечения и профилактики иммунных нарушений у беременных группы риска позволит снизить материнскую и детскую заболеваемость, что имеет как медицинское, так и социальное значение.
Цель исследования. Оптимизация патогенетически обоснованных подходов к диагностике, профилактике и лечению нарушений вагинального микроценоза у беременных, проживающих в условиях экопатогенного воздействия солей тяжелых металлов, что позволит снизить частоту осложнений гестационного периода и улучшить перинатальные исходы.
Основные задачи исследования:
-
Изучить видовой спектр условно патогенных микроорганизмов у беременных с нарушениями вагинального биотопа и при нормоценозе.
-
Определить зависимость между дисбиотическими нарушениями у беременных и частотой осложнений гестационного периода у женщин в условиях экологического неблагополучия.
-
Установить влияние неблагоприятных экологических факторов на состояние вагинальной микрофлоры у беременных.
-
Выявить частоту дисбактериоза кишечника у беременных с бактериальным вагинозом.
-
Изучить изменение показателей общего и местного иммунитета у беременных с бактериальным вагинозом, проживающих в условиях «опасного» и «допустимого» загрязнения.
-
Проанализировать содержание цитокинов для уточнения их роли в патогенезе дисбиотических нарушений влагалища и риска внутриутробного инфицирования плода.
-
Выявить возможные цитогенетические эффекты металлополютантов на организм беременных с бактериальным вагинозом.
-
Изучить активность ферментов антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов у беременных с бактериальным вагинозом.
-
Определить влияние инфекционных поражений последа на фетоплацентарный комплекс и состояние новорожденного.
-
Разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики бактериального вагиноза у беременных и определить их эффективность.
Научная новизна работы. Установлены новые закономерности развития вторичной иммунной недостаточности у беременных с вагинальными дисбиозами, проживающих на территории избыточного загрязнения металлополютантами. Экспериментально установлено, что при концентрации солей тяжелых металлов (свинец, кадмий, цинк) свыше 50 мкг/100 мл в сыворотке крови у беременных женщин наблюдается снижение показателей интерферонового статуса и фагоцитоза, как наиболее чувствительных к воздействию металлополютантов.
В качестве скринингового исследования у беременных группы риска предложено изучение показателей интерферонового статуса, уровней провоспалительных цитокинов, фагоцитарной активности. Доказана роль иммунной системы в возникновении вагинальных дисбиозов у беременных-жительниц из районов экологического неблагополучия, выявлены возможные точки приложения селективной иммунокоррекции для профилактики рецидива заболевания.
Впервые в качестве прогностического критерия для формирования групп беременных «высокого риска» по возникновению бактериального вагиноза в условиях комбинированного воздействия металлополютантов использовано определение показателей иммуногомеостаза, уровней хромосомных аберраций, активности ферментов антиоксидантной системы, перекисного окисления липидов, изучение гормональной функции плаценты, микроэлементного состава биосубстратов (кровь, моча, волосы).
Получены данные, свидетельствующие о нарушении функции фето-плацентарного комплекса и проницаемости фето-плацентарного барьера для токсичных микроэлементов у беременных с бактериальным вагинозом, проживающих в зоне «опасного» загрязнения. Разработана система мероприятий по профилактике и лечению бактериального вагиноза у беременных, подверженных воздействию солей тяжелых металлов.
Практическая значимость. Эпидемиологические исследования позволили разработать алгоритм обследования и наблюдения беременных с нарушениями микробиоценоза влагалища, проживающих вблизи промышленных предприятий цветной металлургии. Результаты исследования подтверждают данные о механизме действия цитокинов в формировании иммунного ответа у беременных с бактериальным вагинозом, прогнозировании внутриутробного инфицирования плода и предпосылки для своевременной коррекции экологозависимых состояний.
Прогнозирование инфекционной патологии у беременных и новорожденных из районов экологического неблагополучия способствовало выявлению доклинических форм плацентарной недостаточности. Показаны уровни нарушения и продукции гормонов плаценты в различные сроки беременности, что обуславливает формирование групп риска по развитию плацентарной недостаточности в условиях воздействия металлополютантов. При морфологическом исследовании плаценты определены критерии адекватности проводимых лечебно-профилактических мероприятий у беременных с бактериальным вагинозом.
На основании клинико-экспериментальных исследований обоснована необходимость включения в комплексное лечение бактериального вагиноза у беременных, проживающих в зоне экологического неблагополучия, иммуномодулирующих препаратов Кипферон и Трансфер Фактор с указанием оптимальных сроков, этапности и длительности проведения лечебных мероприятий. По результатам проведенных исследований подготовлены методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов по своевременной диагностике нарушений вагинальной микрофлоры у беременных, проживающих на территории избыточного загрязнения солями тяжелых металлов, с применением современных иммунокоррегирующих препаратов и метаболитов широкого спектра действия (глицин, лимонтар) в целях дальнейшей профилактики и лечения вагинальных дисбиозов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Бактериальный вагиноз чаще развивается у беременных, проживающих в экологически неблагоприятных районах и являются следствием вторичной иммунной недостаточности. Нарушения микроэкологии влагалища у беременных при воздействии металлополютантов сопровождаются цитогенетическими эффектами и изменениями механизмов свободно-радикальных процессов.
-
Принципы патогенетически обоснованной системы мероприятий по предупреждению патологии репродуктивного здоровья и перинатальных осложнений в условиях экологической нагрузки включают исследование иммуногомеостаза, определение уровня плацентарных белков и гормонов, генетического мониторинга, исследование факторов неспецифической резистентности организма новорожденного и микроэлементного состава биосубстратов.
-
Предложенная схема этапной комбинированной терапии бактериального вагиноза у беременных с применением иммуномодуляторов Кипферон и Трансфер Фактор и метаболитов широкого спектра действия (глицин, лимонтар) повышает эффективностью лечения и существенно снижают материнскую и перинатальную заболеваемость.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения патологии родильного дома № 2 г. Владикавказа, женской консультации поликлиники № 1, женской консультации № 2. Опубликовано информационное письмо: «Эффективность применения иммуномодулирующего препарата «Кипферон» в комплексной терапии бактериального вагиноза у беременных». Оформлен акт внедрения в практику родовспомогательных учреждений РСО-Алания «Применение препарата «Кипферон» в профилактике и лечении вагинальных дисбиозов у беременных высокого риска послеродовых инфекционных осложнений».
Получен патент «Способ лечения эндометрита в послеродовом периоде» (№ 2004120696/ 14 (022222) от 06.07.2004). Получен приоритет (заявка № 2004132 798 / 14 (035699) от 10.11.2004) к заявке о выдаче патента «Способ профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности». Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России..
Апробация работы и личное участие автора. Основные положения диссертации доложены на научно - практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (г. Ростов - на Дону, 2004)., на съезде акушер – гинекологов Южного Федерального Округа (г. Ростов – на Дону, 2005)., Северо - Кавказской научно - практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Нальчик, 2006), II Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (г. Волгоград, 2007), I Международном семинаре «Инфекции в акушерстве и перинатологии (г. Москва, 2007)., YI Международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий (г.Владикавказ, 2007), II Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи» (г.Москва, 2008)., I Международном научно - практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (г. Москва, 2008 )., 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70 - летию СОГМА (г. Владикавказ, 2009)., YII Международной конференции «Развитие производственной и экологической безопасности в ХХI веке: Белые ночи (Санкт - Петербург, 2009), YII Международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий в условиях глобальных изменений» (г.Владикавказ, 2010), 5 региональной научно- практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (г.Владикавказ,2011), конференциях кафедр акушерства и гинекологии ФПДО и акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северо - Осетинская государственная медицинская Академия Мнздравсоцразвития России. Лично автором выполнен набор материала, анализ состояния вопроса по данным современной литературы и анализ полученных результатов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 2 монографии, 19 работ в изданиях рекомендуемых ВАК, в т.ч.1 патент.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 345 страницах и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 357 отечественных и 128 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 73 таблицами и 18 рисунками.
Похожие диссертации на НАРУШЕНИЯ И КОРРЕКЦИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРАХ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ
