Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Генетические и приобретенные тромбофилии 12
1.1.1. Формирование представлений о тромбофилии 13
1.1.2. Гены наследственной тромбофилии 14
1.2. Система гемостаза при беременности 21
1.2.1. Роль наследственной тромбофилии в развитии акушерской патологии 24
1.3. Нарушения в системе гемостаза при тяжелом течении гестоза как фактор риска развития коагулопатического кровотечения 28
1.4. Профилактика коагулопатических кровотечений у беременных с активацией внутрисосудистого свертывания крови 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Обследуемые группы 36
2.2. Клинико-лабораторное обследование 36
2.3. Определение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) 37
2.4. Определение уровня Д-димера 39
2.5. Определение уровня плазмин-аг-антиплазминового комплекса 41
2.6. Определение уровня фактора Виллебранда 43
2.7. Определение уровня фибронектина 45
2.8. Определение уровня гомоцистеина 47
2.9. Ультразвуковое исследование с допплерометрией 50
2.10. Молекулярно-генетическое исследование 51
2.11. Математические методы анализа 58
2.12. Расчет эффективности диагностических критериев 60
Глава 3. Объем проведенных исследований и клиническая характеристика обследованных 64
3.1. Объем проведенных исследований 64
3.2. Клиническая характеристика групп 65
3.2.1. Частота экстрагенитальной патологии у женщин основной группы 69
3.2.2. Течение настоящей беременности 72
3.2.3. Лабораторные показатели в обследованных группах 75
3.2.4. Исходы беременности 77
Глава 4. Результаты собственных исследований 82
4.1. Результаты обследования на наследственную тромбофилию 82
4.2. Показатели состояния системы гемостаза 88
4.3. Показатели активации внутрисосудистого свертывания крови и плазминемии.. 91
4.4. Содержание маркеров дисфункции эндотелия 92
4.5. Кровопотеря при оперативном родоразрешении в исследуемых группах 93
4.6. Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностичность и диагностическая точность исследованных показателей 95
4.7. Результаты применения транексамовой кислоты 97
Глава 5. Обсуждение 103
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Гены наследственной тромбофилии
- Определение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК)
- Частота экстрагенитальной патологии у женщин основной группы
- Показатели состояния системы гемостаза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гестоз является тяжелейшим осложнением беременности и занимает лидирующую позицию среди всех причин материнской и перинатальной смертности. Частота гестоза в популяции колеблется от 7 до 22% (Кулаков В.И., 2005). Материнская смертность от кровотечений и геморрагического шока, часто развивающихся вследствие кровотечения на фоне гестоза с нарушением свертывания крови, по Российской Федерации занимает первое место и не имеет тенденции к снижению, составляя 15,3 % в 2003 году, 23,2% в 2005 году и 22,9% в 2007году.
Несмотря на то, что проблеме гестоза во всем мире уделяется пристальное внимание, глобальных изменений в акушерской тактике при гестозе за последние 70 лет не произошло. В настоящее время основные усилия направлены на изучение патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития этого тяжелейшего осложнения беременности, и на разработку методов ранней диагностики и профилактики гестоза и его осложнений. По данным Бицадзе В.О. (2003г.) тромбофилия того или иного генеза выявляется у 80% пациенток с тяжелым гестозом и гестозом средней степени тяжести. Столь высокая частота выявления тромбофилии позволяет рассматривать ее в качестве важного этиопатогенетического фактора развития гестоза.
Стоит отметить, что беременность является состоянием, которое можно назвать своеобразным «экзаменом» на наличие тромбофилии, поскольку способствует реализации ранее бессимптомной наклонности к повышенному тромбообразованию не только в виде тромбозов, но и типично акушерских осложнений.
При тромбофилиях создаются условия для нарушения процессов имплантации, плацентации, роста плода, развивается системная
эндотелиальная дисфункция, активируется провоспалительный ответ и формируется прокоагуляционный потенциал свертывающей системы крови.
Вместе с тем, в настоящее время нет единого взгляда на место наследственной тромбофилии в развитии акушерских осложнений.
Многими исследователями показана взаимосвязь мутации в гене фактора V (ФУ Leiden), 20210 G^A в гене протромбина, 675 4G^5G в гене PAI-1, 455 G^A в гене фибриногена, 7565Г—>С в гене гликопротеина GPIIIa, 677С^Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы и развития акушерской патологии (Баркаган З.С., 2002; Bates М. et all, 1999; Rosendaal F.R., 1999).
В ряде работ показана связь гестоза с наличием тромбофилии, в частности, Pampus и соавторы (1999 г.) выявили наследственную тромбофилию в 40% случаев при тяжелом течении гестоза. В исследованиях, включавших более 200 женщин с тяжелым течением гестоза, не было показано связи фактора V Leiden с данным осложнением беременности (Lindqvist P.G. et al., 1999; Clark P. et al., 2008). В ходе проведения мета-анализа было показано, что наличие фактора V Leiden и полиморфизма гена MTHFR 677 С/Т и других наследственных форм тромбофилии умеренно повышают риск тяжелого течения гестоза, однако, подтверждение этой связи слишком недостаточно, чтобы рекомендовать рутинный скрининг беременных на тромбофилию (Preston F.E., 1996).
Все это требует дальнейшего исследования роли наследственной тромбофилии в развитии гестоза и других акушерских осложнений.
Кроме того, в литературе нет единого мнения о наиболее значимых
молекулярно-генетических и ко агуло логических показателях,
характеризующих риск развития коагулопатического кровотечения у беременных с тяжелым течением гестоза. Не изучена также эффективность транексамовой кислоты при патологической активации фибринолитической системы для профилактики коагулопатического кровотечения при родоразрешении беременных с тяжелым течением гестоза.
Цель исследования: изучить на молекулярно-генетическом и биохимическом уровнях состояние системы гемостаза у беременных с гестозом и провести патогенетическое обоснование применения транексамовой кислоты при оперативном родоразрешении беременных с гестозом.
В соответствии с указанной целью были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
Исследовать частоту наследственной тромбофилии и ее особенности у беременных с тяжелым течением гестоза.
Исследовать коагулологические показатели, содержание маркеров дисфункции эндотелия у беременных с тяжелым течением гестоза.
Исследовать содержание маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови и плазминемии (Д-димер, комплекс плазмин-а2-антиплазмин) у беременных с тяжелым течением гестоза.
Провести сравнительную характеристику чувствительности и специфичности определения генетических и биохимических маркеров тромбофилии при тяжелом течении гестоза.
Провести оценку влияния применения транексамовой кислоты на интраоперационную кровопотерю, сравнить показатели гемоглобина, гематокрита до операции кесарева сечения и через 24 часа после оперативного родоразрешения, а также оценить течение послеродового периода.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые проведена сравнительная оценка диагностической и
прогностической ценности определения тромбофилических полиморфизмов,
маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови и плазминемии у
беременных с тяжелым течением гестоза.
Выявлены маркеры риска развития коагулопатического кровотечения
при родоразрешении беременных с тяжелым течением гестоза.
Патогенетически обосновано применение транексамовой кислоты при оперативном родоразрешении беременных с тяжелым течением гестоза.
Практическая значимость работы
Беременные с гестозом средней, тяжелой степени и преэклампсией выделены в группу высокого риска по развитию коагулопатического кровотечения при родоразрешении.
В группе риска предложен диагностический алгоритм определения
степени риска осложнений в зависимости от результатов обследования на
наследственные формы тромбофилии, маркеры активации
внутрисосудистого свертывания крови и плазминемии.
Разработана балльная шкала оценки риска тромбогеморрагических осложнений у женщин с наследственной формой тромбофилии.
В группах риска предложен дифференцированный подход к профилактике коагулопатического кровотечения при оперативном родоразрешении.
Основные положения, выносимые на защиту
У всех беременных с тяжелым течением гестоза наблюдается наследственная тромбофилия, при этом частота сочетания различных клинически значимых полиморфизмов достоверно выше, чем в контрольной группе.
У беременных с тяжелым течением гестоза наблюдается дисфункция эндотелия, активация внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза, что выражается в достоверно более высоком уровне фибронектина, Д-димера, комплекса плазмин-а2-антиплазмин, причем содержание этих показателей имеет выраженную корреляционную взаимосвязь с величиной интраоперационной кровопотери.
Наибольшей чувствительностью и отрицательной прогностичностью при тяжелом течении гестоза обладает выявление в крови плазмин-а2-антиплазминового комплекса (>200 нг/мл), а наибольшей специфичностью,
положительной прогностичностью и диагностической точностью -повышение уровня фибронектина (>120 мкг/мл).
4. Применение транексамовой кислоты в момент разреза на передней брюшной стенке в дозе 10 мг/кг у женщин с гестозом тяжелой степени достоверно снижает кровопотерю во время операции кесарева сечения, уменьшает количество трансфузий аллогенных препаратов крови. Снижение уровня гемоглобина после оперативного родоразрешения при применении транексамовой кислоты достоверно ниже, чем в группе сравнения.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Результаты работы были представлены на Всероссийской конференции «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (г. Москва, 2008), на 3 региональном форуме "Мать и Дитя" (г. Саратов, 2009), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы материнства и детства» (г. Архангельск, 2009), на конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (г. Санкт-Петербург, 2009), на X Юбилейном всероссийском форуме «Мать и Дитя» (г. Москва, 2009), на заседании общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ (г. Санкт-Петербург, 2009), на семинаре «Избранные вопросы акушерства и перинатологии» (г. Санкт-Петербург, 2009).
Материалы диссертации представлены в методическом пособии, рекомендованном Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ (2009).
Основные положения диссертации внедрены в работу акушерского отдела НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом УЗД с клиникой СПбМУ им. акад. И.П.Павлова и НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования,
Гены наследственной тромбофилии
В 1965 году норвежский исследователь Олаф Эгерберг описал семью, у членов которой имела место наклонность к возникновению тромбозов в молодом возрасте [18]. Это заболевание передавалось по наследству, и тромбозами были поражены многие члены семьи. Исследуя кровь заболевших, О.Эгерберг обнаружил у них резкое снижение уровня антитромбина III. В 1968-1970 гг. венгерский исследователь Г. Шаш показал возможность развития тромбофилии в результате изменения структуры молекулы антитромбина при нормальном его количестве в крови. Через 15 лет была обнаружена вторая причина возможной тромбофилии - дефицит протеина С. Открытие сделал американец Дж. Гриффин, опубликовавший свое сообщение в 1981г. В 1984 г. Ч. Эсмон и П. Комп описали наследственное предрасположение к тромбозам в результате дефекта протеина S [18].
Открытие устойчивости к активированному протеину С стало настоящим прорывом в понимании молекулярных механизмов тромбофилии. В 1993 г. шведский ученый Б. Дальбек описал семейную тромбофилию, причиной которой была неспособность крови реагировать на активированный протеин С. Затем P.M. Бертина и др. в университете Лейден выявили молекулярную основу этого феномена - мутацию Лейден (G1691A) в гене фактора V. Тромбофилия, обусловленная данным генетическим дефектом, получила название «Резистентность к активированному протеину С» [19,150].
Изучение генетического риска тромбоза начиналось с идентификации мутаций, приводящих к снижению концентрации или функции коагуляционных белков. Последующие исследования показали, что повышенный уровень белков в крови также может быть риском тромбозов. В 1996 г. голландскими учеными была открыта мутация гена, ответственного за формирование молекулы протромбина. Наличие аденина в положении 20210 нуклеотидной последовательности, обуславливающей наличие такого «мутированного» протромбина, может приводить к увеличению содержания белка в крови почти на 25% и повышать риск развития тромбофилических осложнений [19,150].
Однако, несмотря на то, что ключевая роль системы гемостаза в поддержании жидкого состояния крови предопределила изначально повышенный интерес к изучению факторов, участвующих в процессах коагуляции и фибринолиза, было обнаружено, что в формировании тромбофилии важную роль могут играть генетические дефекты и других метаболических систем. Так, в 1995 г. С. Falcon и P. Mannucci, M.den Heijer и H.Blom, а затем и многие другие показали, что гипергомоцистеинемия повышает склонность к развитию тромбоза в 2,5 раза [19,150].
Известно, что генетический полиморфизм (разнообразие генов, ограниченное одним видом), присущий человеку, приводит к определенным вариациям в структуре белков и тем самым формирует биохимическую индивидуальность каждой личности [12]. К полиморфизму относятся такие варианты генов, которые возникли в результате точечных мутаций достаточно давно и распространились в популяции, выйдя за пределы отдельных семей. Оказалось, что многие вариантные гены сопряжены со значительным повышением риска развития целого ряда заболеваний. Особенностью многих мутантных генов является то, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Патологические симптомы возникают при дополнительных условиях, в том числе при беременности. Наличие мутантного гена у пациента должно рассматриваться как такой же фактор риска, как, например, уже выявленная соматическая патология, предрасполагающая к развитию гестоза. До настоящего времени большинство исследований сосредоточено на полиморфизмах и мутациях определенных материнских генов восприимчивости к развитию гестоза. В соответствии со сложной патофизиологией гестоза, список кандидатов в гены огромен, также как и количество публикаций по изучению новых полиморфизмов, причем исследования отражают противоречивые результаты.
К настоящему времени уже выявлен целый ряд генетических изменений, непосредственно или опосредованно влияющих на функциональное состояние системы гемостаза и обуславливающих склонность к повышенному тромбообразованию, на основании которого можно построить генную сеть для тромбофилии (рис. 2). В нее можно включить гены компонентов системы гемостаза (гены факторов свертывания крови, гены тромбоцитарных рецепторов, гены фибринолитического звена гемостаза, гены естественных антикоагулянтов) (табл. 1), гены компонентов ренин-ангиотензиновой системы, гены факторов, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции (рис. 2). Наиболее значимым и часто встречающимся наследственным дефектом, приводящим к тромбофилии, является мутация фактора V Лейден {1691G- A) [41,77,150,153]. Следствием мутации фактора VЛейден является повреждение системы протеина С. Замена гуанина на аденин в положении 1691 в гене фактора V, приводит к замене аминокислоты аргинина на глутамин в положении 506 (Arg506Gln), соответствующим главному сайту специфического расщепления фактора V, осуществляемого активированным протеином С (АРС). В результате мутации замедляется деградация фактора Va, стабилизируется протромбиназный комплекс, отмечается увеличение скорости образования тромбина, вследствие чего могут усиливаться прокоагуляционные свойства крови, развиться резистентность к АРС. Прокоагуляционное действие фактора V Лейден может быть усилено за счет активации ингибитора фибринолиза тромбином. Кроме того, выступая в роли кофактора при расщеплении фактора VIII {FVIIIa) в реакции с АРС, фактор V в случае мутации Лейден может замедлять деградацию FVIIIa [16,41,77].
Определение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК)
Расширенная коагулограмма выполнялась с использованием коагулометра ACL-200 (Instrumentation Laboratory, Испания) и реактивов HemosIL (Италия). Прибор представляет собой полностью автоматизированный, управляемый микро-ЭВМ анализатор с микроцентрифугой. Анализатор ACL-200 способен производить автоматическую калибровку, в нем имеется программа «Систем Престижн» системы контроля точности работы прибора, которая обеспечивает высокий уровень качества получаемых результатов. С помощью данного прибора определяли следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: протромбиновый индекс, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое время, международное нормализованное отношение (MHO), концентрация фибриногена, время рекальцификации плазмы, содержание антитромбина III и протеина С; а также выполнялись тесты для выявления антифосфолипидных антител волчаночного типа — тест на волчаночный антикоагулянт, тест коррекции коалинового времени, рептилазное время.
Содержание РФМК определяли при помощи набора реагентов «РФМК-тест» фирмы «НПО Ренам», г. Москва.
Набор РФМК-тест предназначен для экспресс-оценки содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови, являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания крови при тромбозах, тромбоэмболиях, ДВС-синдромах различного генеза. В отличие от широко используемых этанолового и протамин-сульфатного тестов о-фенантролиновый тест наиболее информативен и стандартизован. Он позволяет проводить динамический контроль за содержанием РФМК в плазме, в том числе в процессе лечения.
Принцип метода определения РФМК в плазме крови заключается в появлении в плазме, содержащей РФМК, хлопьев фибрина после добавления к ней раствора о-фенантролина. Скорость их образования зависит от концентрации РФМК.
Кровь для исследования забирали из локтевой вены в пластиковую пробирку, содержащую 3,8% раствора натрия лимоннокислого трехзамещенного (цитрата натрия), соотношение объемов крови и цитрата натрия - 9:1. Кровь центрифугировали 7 минут при 1000 оборотов в минуту (240 g), плазму переносили в другую пробирку и повторно центрифугировали 15 минут при 3000 оборотов в минуту (1200 g). В результате получали бедную тромбоцитарную плазму, которую переносили в другую пробирку, где хранили до проведения исследования.
Определение проводили при комнатной температуре (+18 - +25С) смешиваемых реагентов. К 100 мкл исследуемой плазмы крови, взятых в пробирку, добавляли 100 мкл раствора о-фенантролина, включали секундомер и при периодическом покачивании пробирки в проходящем свете от осветителя в течение 60 секунд отмечали появление зерен паракоагулята (в случае положительного результата) или их отсутствие (отрицательный результат). В нормальной плазме крови - результат отрицательный.
Принцип определения количественного варианта методики тот же, что и качественного, но с оценкой времени появления в исследуемой плазме зерен (паракоагулята) фибрина после добавления к ней фенотролина. Это время тем короче, чем выше концентрация РФМК в плазме.
Тест считается положительным, если в плазме в первые 120 секунд регистрируется хорошо видимые в проходящем свете зерна (паракоагулят) фибрина. Отмечали время их появления в секундах и по таблице определяли количество РФМК в исследуемой плазме. В норме содержание РФМК в плазме по количественному варианту методики составляет в среднем 3,38±0,02 мг/100 мл (или 3,38мг%), с верхним пределом нормы 4,00/100 мл.
Повышение уровня РФМК характерно для активации свертывания крови, причем, чем больше их концентрация, тем выше риск внутрисосудистого тромбообразования. Эффект от гепаринотерапии проявляется снижением ранее повышенного показателя.
Содержание Д-димера в плазме крови определяли иммуноферментным методом с использованием реактивов Technoclone (США). Данный метод предназначен для количественного определения концентрации Д-димера в плазме.
Д-димер образуется как специфический продукт деградации в процессе фибринолиза. Повышенные уровни Д-димера выявляются при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС-синдром), тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, но и другие обстоятельства могут приводить к высокому уровню Д-димера, например, пожилой возраст, беременность, онкологические заболевания, заболевания печени, инфекции.
По сравнению с латексной агглютинацией метод ИФА более чувствителен, позволяя получать достоверные данные для исключения венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Венозную кровь брали в пластиковую пробирку на 3,8% (0,11 моль/л) цитрате натрия (9:1), центрифугировали 15 минут со скоростью не менее 2500 g. Образцы плазмы могут храниться 3 часа при комнатной температуре.
Частота экстрагенитальной патологии у женщин основной группы
Для выполнения поставленных задач обследовано 179 беременных, клинико-лабораторное обследование, лечение и родоразрешение которых проведено в НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта СЗО РАМН и в родильном доме № 18 г. Санкт-Петербурга в период с 2007-2009 год. В основную группу были включены 121 беременная с наличием гестоза средней, тяжелой степени и преэклампсии. Контрольную группу составили 58 беременных женщин с физиологическим течением беременности, которые наблюдались и родоразрешались в родильном доме №18 г. Санкт-Петербурга.
Проведены исследования крови на содержание маркеров дисфункции эндотелия: фактора Виллебранда и фибронектина у 86 и 68 беременных с гестозом различной степени тяжести соответственно, у 58 беременных контрольной группы. Проведено 270 исследований.
Гемостазиологическое обследование: содержание антитромбина III, протеина С и Д-димера проведено 94 женщинам основной и 58 беременным контрольной групп. Проведено 381 исследование.
Исследование уровня плазмин-а2-антиплазминового комплекса произведено у 100 женщин. Произведено 125 исследований (у 25 женщин уровень показателя активации фибринолитической системы исследовался дважды - до и после операции).
Расширенная коагулограмма выполнена всем 179 беременным (исследование свертывающей системы крови по 11 параметрам), это исследование многим женщинам производилось неоднократно. Проведено 2574 исследования. Обследование на наследственные нарушения системы гемостаза: мутацию в гене фактора V Leiden, мутацию 20210 G— A в гене протромбина, полиморфизм 675 4G 5G в гене PAI-1, полиморфизм 455 G— A в гене фибриногена, полиморфизм 1565Т-+С в гене гликопротеина GPIIIa, полиморфизм 677С Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы, полиморфизм 807 С Т в гене гликопротеина GPIa, полиморфизм R353Q G—+A в гене фактора VII, полиморфизм 311 bp I-+D в гене тканевого активатора плазминогена ТРА было проведено у 77 беременных с гестозом, 58 женщинам с физиологически протекающей беременностью. Проведено 1215 исследований. Изучение кровотока в маточно-плацентарных и плодово-плацентарных сосудах проведено ПО женщинам основной группы и 54 беременным в контрольной группе. Всего выполнено 413 исследований. У 117 женщин (96,69%) основной группы гестоз развился в III триместре беременности, 4 беременные (3,31%) поступили в палату интенсивной терапии НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН при сроке беременности 22-25 недель. У 21 (17,36%) пациентки наблюдался гестоз средней степени тяжести, у 52 (42,98%) - гестоз тяжелой степени и у 48 (39,67%) женщин - явления преэклампсии. Контрольную группу составили 58 женщин с физиологическим течением беременности, которые наблюдались и родоразрешались в родильном доме №18 г. Санкт-Петербурга. Группы при обследовании были сопоставимы по возрасту и сроку беременности (табл. 5). Как видно из таблицы 5, средний возраст беременных основной группы составил 29,88±0,55 лет, контрольной - 28,43±0,57 лет, срок беременности при поступлении в основной группе 34,98±0,33 недель, в контрольной группе он составил 36,26±0,16 недель.
Показатели состояния системы гемостаза
Второе место занимает сочетание полиморфизма 675 4G-+5G в гене PAI-1 с различными полиморфизмами в генах рецепторов тромбоцитов (полиморфизм 1565Т— С в гене гликопротеина GPIIIa, полиморфизм 807 С Т в гене гликопротеина GPId) - 45,45%, что также было достоверно выше, чем у беременных контрольной группы - 29,31% (р 0,05).
Третье место принадлежит сочетанию полиморфизма 677С Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы и различных полиморфизмов в генах рецепторов тромбоцитов (полиморфизм 1565Т- С в гене гликопротеина GPIIIa, полиморфизм 807 С Т в гене гликопротеина GPId) - 32,47%, что достоверно чаще встречалось в основной группе, р 0,05.
Сочетание же всех трех полиморфизмов (677С— Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы, 675 4G-+5G в гене PAI-1, генах рецепторов тромбоцитов GPIa, GPIIIa) встречалось у женщин с тяжелым течением гестоза в 29,87%, что было также достоверно выше, чем в контрольной группе - 17,24% (р 0,05). Комбинация мутации в гене фактора V Leiden и мутации 20210 G-+A в гене протромбина с другими полиморфизмами факторов свертывания крови и рецепторов тромбоцитов встречалась редко и достоверно не отличалась в обеих группах. При исследовании частоты различных полиморфизмов были выявлены следующие корреляционные взаимосвязи. Выявление мутации в гене фактора V Leiden слабо коррелировало с наличием тяжелого гестоза в анамнезе (г = 0,39), индексом АПТВ (г = 0,29), а также с уровнем РФМК (г = -0,27). У женщин, имевших гетеро- или гомозиготный полиморфизм 677C—»7" в гене метилентетрагидрофолат редуктазы, была выявлена выраженная положительная взаимосвязь со степенью агрегации тромбоцитов (г = 0,50). Также умеренные корреляционные взаимосвязи определялись с уровнем фибриногена (г = 0,33) и содержанием РФМК (г = 0,28). Выявление полиморфизма 675 4G 5G в гене PAI-1 сильно коррелировало с уровнем плазмин-а2-антиплазминового комплекса (г = 0,96), выраженная корреляционная взаимосвязь определялась с количеством тромбоцитов в венозной крови и степенью их агрегации (г=-0,60 и г=0,42 соответственно). Из показателей коагулограммы слабая корреляционная взаимосвязь прослеживалась с уровнем РФМК (г = 0,27) и тромбиновым временем (г = 0,26). Наличие полиморфизма 1565Т—+С в гене гликопротеина GPIIIa коррелировало со многими показателями: количеством тромбоцитов в венозной крови и степенью их агрегации (г=-0,44 и г=0,37 соответственно), содержанием фактора Виллебранда (г=0,45), слабую корреляционную взаимосвязь с наличием морфологических признаков плацентарной недостаточности (г = 0,28).
Наличие мутации 20210 G— A в гене протромбина коррелировало с такой экстрагенитальной патологией, как варикозная болезнь (г = 0,33). У женщин с данной мутацией кровопотеря при родоразрешении была достоверно выше, а также им чаще проводилась плазмотрансфузия с целью восполнения коагуляционного потенциала. Выявление мутации в гене протромбина имело слабую корреляционную взаимосвязь с протромбиновым индексом (г = 0,31), а также содержанием антитромбина III (г = -0,30).
Определение полиморфизма 455 G— A в гене фибриногена сильно коррелировало с уровнем плазмин-а2-антиплазминового комплекса (г = 0,80), содержанием фибриногена (г = 0,80), слабая корреляционная взаимосвязь определялась с наличием плацентарной недостаточности (г = 0,27).
Таким образом, несмотря на то, что достоверных различий в наличии единичных полиморфизмов между основной и контрольной группами не получено, имеется достоверная разница в частоте сочетания тромбофилических полиморфизмов. В основной группе чаще наблюдается сочетание MTFHR + PAI-1, MTHFR + GP, PAI-1 + GP, а также сочетание всех этих трех полиморфизмов - MTHFR + PAI-1 + GP.
У беременных с наследственной тромбофилией наблюдается повышение содержания фибриногена и гомоцистеина, а также имеется взаимосвязь с гиперагрегацией тромбоцитов, признаками гиперкоагуляции (укорочение АПТВ, тромбинового времени) и активацией внутрисосудистого свертывания крови.
![Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4379/197408.png "Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс] Кучумова Ольга Юрьевна")