Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Инфекционная патология плода и новорожденного является наиболее актуальной проблемой современного акушерства и перинатологии, т.к. именно с ней связаны недоношенность, рождение детей с очень низкой массой тела, понятие «отсроченная смерть», наступающая за пределами неона-тального периода и проблема детской инвалидности (В.И.Кулаков, Ю.И.Барашнев,1994,1995,1996; Б.Л. Гуртовойссоавт.,1994; Е.А.Чер-нуха,1994; W.Kunsel.1989; A.Knudsen et al.,1989; G.M.Ruan et al.,1990; M.Dehan et al.,1990).
Спектр возбудителей перинатальных инфекций включает в себя десятки видов всех классов микроорганизмов от вирусов до простейших и грибов (С.С.Левицкая,1991; Н.И.Кудашов,1992; М.А. Башма-кова, 1995; M.Dumont,1989; C.Grose, Itanio,1989; van Elsacker-Neile Bulau A. et al.,1989; A.M.Wet et al, 1989; Rakocevic S. et al.,1990). Роль одних безусловно доказана и изучена (вирус краснухи, токсоплазма, листерии, трепонемы, стафилококки, стрептококки), другие находятся в стадии активного и многопланового изучения (вирус герпеса, энтеровирусы, аденовирусы, микоплазмы).
Микоплазмы занимают особое место в ряду многочисленных возбудителей заболеваний урогенитального тракта человека в силу своих биологических особенностей. Они лишены клеточной стенки, роль которой выполняет трехслойная цитоплазматическая мембрана, являются мембранными паразитами, но могут располагаться и внутриклеточно, занимают промежуточное положение между микробами и вирусами и обладают необычной способностью к репликации (С.В.Прозоровский,1991,1995; Schepard М. et al.,1979; Gobel U. et al.,1981; Dallo S.F. et al.,1990; Simoneau P.Ket al.,1990; Ladefoged S. et al.,1990; Tham Т.,Ferris S.,1994). Поэтому, несмотря на многочисленные исследования по нарушению репродукции человека, связанной с микоплазменной инфекцией, роль ее остается недостаточно ясной. Так, при бесплодии Black F.(1983) отмечает незначительную роль урогенитальных микоплазм, Stasey СМ. et а1.(1992) доказыва-
ют, что M.hominis и U.urealiticum редко колонизируют эндометрий и маточные трубы и отдают приоритет хламидиям, а Акунц К.С. с соавт.(1990) убедительно обосновывает роль микоплазменной инфекции при бесплодии в браке. При невынашивании беременности П.И. Терешин с соавт.(1990) выделяли из половых путей женщин M.hominis в 26,4% случаев и U.urealiticum- в 32,7%, но вместе с ними в 38% находили кишечную палочку, в 45% - стафилококк, в 15% - хламидии и т.д. и окончательный вывод авторам сделать трудно, тем более, что по данным Watson H.L. et al.(1990) из 14 выявленных сероваров U. urealiticum только часть может быть связана с заболеванием. В случае достаточного уровня антител этого тоже не произойдет. Romero В. et al (1989) высказал мысль, что колонизация M.hominis или U.urealiticum не имеет связи с преждевременными родами. В то же время В.М.Сидельникова с соавт.(1994), А.С.Анкирская (1991), Silva( 1986), MartiusJ. (1989) и другие очень убедительно связывают инфицирование женщин M.hominis, U. urealiticum с невынашиванием беременности и преждевременными родами. Подобные разноречивые представления относятся и к связи нарушенного антенатального развития плода, снижения его массы и частоты внутриутробного инфицирования с обнаружением урогени-тальных микоплазм у матери (В.А.Лепкунская с соавт., 1991; Б.Л.Гур-товойссоавт., 1994; I.I.Langetal., 1990;X.Zhengetal., 1991; N.Wang, 1992). В то же время фактор обнаружения микоплазм при различной акушерской патологии и даже наличие инфицированного плода не позволяют ответить, насколько велика повреждающая роль микоплазм, а не других микроорганизмов, обнаруженных одновременно, какие пути инфицирования являются преимущественными и оказывают ли микоплазмы влияние на состояние внутриутробного плода, если нет признаков его инфицирования. Клиницистам хорошо известно, что параллелизма между инфицированием матери каким-либо возбудителем и степенью поражения плода нет (Н. А.Фарбер, 1989,1990; Э.К.Айламазян,1995; С.Г.Чешик с соавт., 1995). Это в
5 полной мере относится и к урогенитальным микоплазмам, при которых малосимптомная или даже бессимптомная инфекция может привести к тяжелой степени задержки внутриутробного плода, хронической гипоксии или его гибели.
Чрезвычайно актуальными являются вопросы отношения микоп-лазмы-иммунитет, состояние которого может определять условия персистенции возбудителя. По данным Ю.Е. Вельтищева (1990), микоплазмы являются маркером экологического неблагополучия и.возможно, особенности их поведения связаны с нарушением микроэлементной эндоэкологии женщины, но состояние эссенциаль-ных и токсических микроэлементов при микоплазменной инфекции практически не изучено.
Целью настоящего исследования явилось изучение, основных звеньев патогенеза развития осложнений во время беременности и перинатальном периоде плода при микоплазменной и смешанной с ней инфекции.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1.У женщин с отягощенным акушерским анамнезом выявить частоту инфицирования отдельными видами микоплазм, а также частоту и характер сопутствующей смешанной инфекции урогени-тального тракта вне и во время беременности.
2.Установить особенности изменений в системе гемостаза и микроциркуляции при персистирующей микоплазменной и смешанной инфекции у небеременных женщин и во время беременности.
3.Изучить реологические свойства крови небеременных и беременных женщин с персистирующей микоплазменной и смешанной инфекцией урогенитального тракта вне и во время беременности.
4.0ценить роль эссенциальных (цинк, железо,селен) и токсических (свинец, хром, стронций) микроэлементов в патогенезе мико-плазменного инфицирования у небеременных и беременных женщин.
б.Изучить особенности иммунитета, его клеточных и гумораль-
ных реакций при мономикоплазменной и смешанной инфекции вне и во время беременности.
б.Изучить состояние маточно-плацентарного-плодового кровообращения при инфицировании беременных микоплазмами и смешанными инфекциями, внутриутробного плода, а также особенности адаптации детей в раннем неонатальном периоде и младенческом возрасте.
Работа развивает новое направление медицинской микоплазмо-логии, раскрывающее роль иммуногенетической предрасположенности к микоплазменной инфекции и патогенетические принципы развития осложнений беременности и перинатальных повреждений плода.
Впервые представлены особенности инфицирования микоплазмами женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез, характер смешанной с ними инфекции вне и во время беременности, при этом показано, что инфицирование микоплазмами имеет генерализованный характер.
Впервые доказано, что у женщин с отягощенным акушерским анамнезом персистирующая микоплазменная инфекция приводит к развитию медленно текущего хронического инфекционного процесса. При этом установлена активация систем гемостаза в виде гиперкоагулемии у женщин вне беременности и формирование хронического синдрома диссеминированноговнутрисосудистого свертывания крови во время беременности. Степень изменений системы гемостаза зависит от множественности микоплазменной инфекции и нарастает при присоединении герпетической или хламидийной инфекции.
. Выявлено нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови с формированием синдрома повышенной вязкости крови у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, инфицированных микоплазмами и смешанными инфекциями до наступления беремен-
7 ности, и прогрессирующий характер этих нарушений во время беременности.
Впервые показана роль железа как механизма естественной резистентности при микоплазменнои инфекции и особенности изменений микроэлементного гомеостаза с накоплением токсических элементов как у матери, так и плода при микоплазменнои и смешанной инфекции.
Впервые установлено значение антигенов HLA в формировании предрасположенности к микоплазменнои инфекции и показана динамика иммунных реакций у женщин вне и во время беременности.
Выявлено влияние микоплазменнои и смешанной инфекции на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и ее роль в нарушении внутриутробного развития плода, а также адаптационных возможностей в раннем и позднем неонатальном периоде у недоношенных и доношенных детей.
Работа является решением проблемы снижения перинатальной заболеваемости и смертности при инфицировании женщин урогени-тальными микоплазмами.
Выявлено, что обнаружение урогенитальных микоплазм является маркером смешанного инфицирования с герпетической, цитомега-ловирусной, бактериальной инфекцией и это требует адекватной и полноценной санации женщин до наступления беременности и во время ее всеми доступными средствами.
Микоплазменное инфицирование приводит к повреждению эндотелия сосудов, повышает агрегацию тромбоцитов и таким образом формирует тромбофилическое состояние у женщин. Во время беременности развившийся хронический синдром ДВС и измененные реологические свойства крови как следствие персистирующей микоплазменнои и смешанной инфекции приводят к нарушению маточно-плацентар-но-плодового кровотока с ранних сроков беременности. Это определяет необходимость специфического антимикоплазменного лечения до бере-
менности и обязательной симптоматической терапии во время беременности, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровотока. Такое лечение необходимо проводить неоднократно на протяжении всего периода гестации, дополняя его антихламидийными, антимикоти-ческими средствами и санацией влагалища. Инфицированные беременные патогенетически входят в высокую группу риска по развитию гестозов и других осложнений беременности (невынашивания, плацентарной недостаточности, ЗВУР плода), поэтому профилактика их должна проводиться с ранних сроков.
Персистенция U.urealiticum или сочетания M.hominis + U.urea-liticum сопровождается снижением уровня железа, мономикоплаз-менная инфекция M.hominis и M.genitalium приводит к нарушению связывания железа, что способствует развитию анемии у женщин и новорожденных. Отсюда целесообразно назначение препаратов железа дополнительно с ранних сроков беременности с профилактической целью.
Установлены ультразвуковые критерии различных вариантов инфицирования плода для диагностики в антенатальном периоде.
1. Персистенция урогенитальных микоплазм при моноинфекции
и смешанной с хламидиями и герпесом у женщин с отягощенным
акушерским анамнезом приводит к развитию медленно текущего
хронического инфекционного процесса с формированием синдрома
повышенной вязкости крови.
-
Урогенитальная микоплазменная инфекция, приводящая к осложненному течению беременности, является иммунологически детерминированным процессом.
-
Инфицирование патогенными микоплазмами способствует нарушению микроэлементного гомеостаза организма, усугубляющего патологические процессы у небеременных, а при беременности -и у плодов.
-
Внутриутробное развитие плода при микоплазменной и сме-
9 шанной инфекции у женщин с отягощенным акушерским анамнезом всегда сопровождается нарушением кровообращения в системе мать-плацента-плод с ранних сроков беременности и приводит к компенсированной или декомпенснрованнои хронической гипоксии плода и нарушению его адаптации в неонатальном периоде.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр.акушерства и гинекологии, педиатрии, клинической лабораторной диагностики Казанской медицинской академии, а также кафедры иммунологии Казанского медицинского университета.
Разработанная схема обследования и патогенетическая терапия инфицированных женщин и беременных групп высокого риска внедрена в практическую работу семейной поликлиники Республиканского центра охраны семьи, материнства и детства МЗ РТ, женских консультаций городов Республики Татарстан (Набережные Челны, Бугульма, Чистополь), гинекологического и родильного отделений Республиканского клинического медицинского объединения, 4-й гор. больницы г.Казани.
Результаты работы доложены на I съезде педиатров и акушеров-гинекологов Татарии (1988), на Республиканских конференциях в г.г. Набережные Челны (1992),Нижнекамске (1993), Казани (1993), на Всероссийской научно-практической конференции в г.Чебоксары (1994),на Международных конференциях «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром: современное состояние проблемы» в г. Москве (1995) и «Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий» в г.Казани (1995), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии» в г.Нижнекамске (1996), а также заседаниях общества акушеров-гинекологов Республики ( 1993, 1994, 1995, 1996).
По теме диссертации опубликовано 40 работ. Изданы методичес-
кие рекомендации:«Невынашивание беременности» (1989), «Диагностика и лечение гестоза» (1994), «Перинатальная диагностика внутриутробных инфекций» (1995) и «Перинатальные инфекции у детей. Эпидемиология, клиника, диагностика» (1995).
Работа изложена на 264 станицах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками. Диссертация состоит из введения, из 8 глав, заключения,выводов и указателя литературы, включающего 248 работ отечественных и 387 зарубежных авторов.
