Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 10
1.1. Современные представления о патогенетических механизмах развития и роста лейомиомы матки 10
1.2. Особенности регуляции иммунного ответа у женщин с лейомиомой матки 17
1.3.Роль регуляторных Т-клеток в развитии противоопухолевого иммунного ответа 24
ГЛАВА 2.Материалы и методы исследования 29
2.1. Организация работы и объем исследования 29
2.2.Методы исследования 30
ГЛАВА 3. Сравнительная клиническая характеристика обследованных женщин 35
ГЛАВА 4. Особенности регуляции системного иммуного ответа у женщин с лейомиомой матки различных темпов и типов роста опухоли 51
4.1. Содержание Thl, Th2 и регуляторных Т-лимфоцитов в периферической крови женщин с лейомиомой матки различных темпов и типов роста опухоли 51
4.2. Характеристика продукции и рецепции TGFp на системном уровне у женщин с лейомиомой матки различных темпов и типов роста опухоли 58
ГЛАВА 5. Особенности регуляции локального иммуного ответа у женщин с лейомиомой матки различных темпов и типов роста опухоли 63
5.1. Содержание ТЫ, Th2 и регуляторных Т-лимфоцитов в эндометрии женщин с лейомиомой матки различных темпов и типов роста опухоли 63
5.2. Характеристика продукции и рецепции TGFp в эндометрии женщин с лейомиомой матки различных темпов роста 69
5.3. Характеристика продукции и рецепции TGFp в миометрии и миоматозных узлах 74
Обсуждение полученных результатов 78
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список используемой литературы 105
- Особенности регуляции иммунного ответа у женщин с лейомиомой матки
- Сравнительная клиническая характеристика обследованных женщин
- Содержание Thl, Th2 и регуляторных Т-лимфоцитов в периферической крови женщин с лейомиомой матки различных темпов и типов роста опухоли
- Содержание ТЫ, Th2 и регуляторных Т-лимфоцитов в эндометрии женщин с лейомиомой матки различных темпов и типов роста опухоли
Введение к работе
Миома является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, частота которого не имеет тенденции к снижению [17, 35, 65]. Данное заболевание наблюдается примерно у 25-30% женщин старше 35 лет [46,65]. В последнее время миома матки все чаще обнаруживается у молодых женщин [54] и даже подростков [100]. При развитии быстрого роста миомы матки до сих пор основным методом лечения остается хирургический [44, 46]. Это приводит к утрате репродуктивной и менструальной функций, выраженным гормональным нарушениям, значительным вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам у женщин [5, 32, 69, 105]. Само оперативное вмешательство сопровождается риском осложнений, которые по своей значимости для организма могут быть серьезнее основного заболевания [81].
Патогенез миомы матки и механизмы, лежащие в основе быстрого роста опухоли, несмотря на многочисленные исследования, остаются до конца не установленными. В последние годы было убедительно доказано, что образование опухолей как злокачественных, так и доброкачественных сопровождается ослаблением иммунной защиты [53, 93]. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что развитие миомы матки также происходит на фоне изменения функций клеток иммунной системы [55, 40, 38, 59, 28, 106. 92]. Однако большинство исследований посвящены вопросам соотношения процессов пролиферации и апоптоза гладкомышечных клеток миоматозных узлов и интактного миометрия, а так же изучению особенностей продукции и рецепции, различных цитокинов в ткани миомы матки [79, 150, 144]. Однако в доступной литературе нет работ, посвященных изучению роли Treg в патогенезе миомы матки. Отсутствуют данные о взаимосвязи степени активации Treg на системном и локальном уровнях с темпом и типом роста миомы матки.
Изучение закономерностей продукции Treg в периферической крови и эндометрии, определение характера синтеза и продукции цитокинов с имму-носупрессорным действием у женщин с миомой матки различных темпов и типов роста, как на системном, так и на локальном уровнях поможет уточнить фундаментальные патогенетические механизмы, формирования и роста миомы матки, а также позволит разработать новые диагностические и прогностические критерии роста опухоли, оптимизировать тактику ведения пациенток с миомой матки, снизить частоту радикальных оперативных вмешательств и сохранить репродуктивную функцию женщин.
Цель работы: на основании изучения особенностей содержания различных популяций Т-хелперов, регуляторных клеток, продукции и рецепции TGF(3 на системном и локальном уровнях у женщин с миомой матки установить новые иммунные механизмы, обеспечивающие формирование и рост опухоли, а также разработать новые критерии дифференциальной диагностики различных типов быстрого роста миомы матки.
Задачи исследования:
Установить клинические факторы риска быстрого роста миомы матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.
Выявить особенности содержание ТЫ и Тп2 клеток, а также регуляторных Т-клеток в периферической крови и в эндометрии у женщин с миомой матки различных темпов и типов роста.
Определить характер системной и локальной продукции и рецепции TGFp лимфацитами крови и эндометрия у женщин с миомой матки различных темпов и типов роста.
Разработать новые критерии дифференциальной диагностики различных типов быстрого роста миомы матки у женщин.
Научная новизна: 1. Впервые показано, что развитие миомы матки у женщин вне зависи-
мости от темпа ее роста ассоциируется с усилением дифференцировки Th-хелперов 1 и 2 типа, индуцированных регуляторных Т-лимфоцитов (CD4+IL-10+) в периферической крови, повышением сывороточного уровня TGFp2 и увеличением в эндометрии количества естественных регуляторных Т-клеток (CD4+CD25+ и CD4+CD152+).
Выявлено, что для женщин с быстрым ростом миомы матки характерно усиление иммуносупрессорного потенциала за счет увеличения в крови количества естественных регуляторных Т-клеток, а в эндометрии индуцированных регуляторных Т-клеток с фенотипом CD4+IL-10+ при одновременном усилении рецепции TGFp лимфоцитами крови и эндометрия.
Показано, что иммунологическими маркерами «истинного» типа быстрого роста миомы матки является высокая концентрация TGF(32 в сыворотке и повышенное содержание CD4+IL-10+ лимфоцитов и Th2 клеток в периферической крови, тогда как «ложный» тип быстрого роста сопровождается усилением активности ТЫ-реакций в эндометрии.
Установлено, что в основе механизмов, определяющих быстрое увеличение размеров миоматозного узла, лежит усиление синтеза и продукции и TGF(32 в миометрии.
Практическая значимость работы:
Гинекологической практике предлагается использовать новый способ дифференциальной диагностики типа роста лейомиомы матки, основанный на
определении содержания в периферической крови CD4+IL-10+ лимфоцитов Положения, выносимые на защиту:
Развитие миоматозных узлов в миометрии ассоциировано с усилением системных и локальных иммуносупрессорных реакций, характеризующихся увеличением содержания различных популяций регуляторных Т-клеток, и повышением сывороточного уровня TGFP2. Быстрый рост опухоли сопровождается максимально высокой степенью выраженности иммуносупрессии, связанной с повышением продукции и рецепции TGFp.
Дифференциально-диагностическим критерием «истинного» типа быстрого роста миомы матки, связанного с пролиферацией миоцитов, является высокое содержание в периферической крови лимфоцитов с фенотипом CD4+IL-10+.
Внедрение результатов в практику:
Разработанный способ дифференциальной диагностики типа роста лейо-миомы матки (положительное решение о выдаче патента от 14.01.2009 г.) прошел предрегистрационное испытание в гинекологической клинике Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
Апробация работы: Основные результаты исследований по теме диссертации докладывались и обсуждались на: Международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», Москва, 2006г.; Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2006г.; IX Всеросийском научном форуме « Мать и дитя», Москва, 2007г.; Международный конгресс « Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 2007г.; Международном конгрессе « Репродуктивное здоровье семьи», Москва, 2008г.; IV Съезде акушеров-гинекологов, Москва, 2008г.
Публикации:
К основным публикациям по теме диссертации относятся 9 печатных работ, 5 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации, список литературы
включающий 161 источник. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 11 рисунками.
Особенности регуляции иммунного ответа у женщин с лейомиомой матки
Известно, что образование опухолей, как злокачественных, так и доброкачественных, сопровождается ослаблением иммунной защиты [74, 66, 101]. Миома матки относится к доброкачественным опухолям, поэтому можно предположить, что изменения иммунного ответа могут играть важную роль в патогенетических механизмах развития данного гинекологического заболевания. Однако роль иммунных нарушений в развитии миомы матки в настоящее время изучена недостаточно.
В работах, посвященных изучению состояния системного иммунного ответа при миоме матки, отмечается угнетение реакций Т- и В-клеточного звеньев при данном заболевании [20]. Выявлено снижение уровня Т-лимфоцитов и соотношения CD4/CD8 клеток в периферической крови женщин с миомой матки [37]. Сообщалось о выраженном угнетении активности ЕК клеток у пациенток с миомой матки [138]. Однако в ряде работ других авторов были получены данные, не подтвердившие эти результаты.
Так, Chrobak А. с соавторами (150) показали, что в периферической крови женщин с миомой матки повышено содержание Т-лимфоцитов, находящихся в S-фазе клеточного цикла, и экспрессирующих на своей поверхности (3-1 интегрины, что свидетельствует об общей активации Т-клеток у данного контингента пациенток [150]. В опытах in vitro было продемонстрировано, что при взаимодействии Т-лимфоцитов с коллагеном происходит значительная активация и пролиферация лимфоцитов [150].
В исследованиях других авторов также была продемонстрирована активация системного иммунного ответа у женщин с миомой матки. Так, многие исследователи отмечали повышение уровня ЕК клеток в периферической крови пациенток с миомой матки [3, 55, 57, 37]. Есть данные о повышении количества В-лимфоцитов в периферической крови женщин с миомой матки [37, 73]. Было выявлено увеличение экспрессии активационных маркеров CD25 и CD71 на поверхности периферических лимфоцитов при миоме матки [3, 34, 29]. Есть данные, свидетельствующие о повышении уровня цитотоксических Т-лимфоцитов в периферической крови пациенток с миомой матки [29, 73]. В работе Hrycek. А. с соавторами было показано, что у женщин с лейомиомои в крови увеличивается количество лейкоцитов и нейтрофилов, повышаются показатели стимулированного НСТ-теста, усиливается адгезия фагоцитов, но снижается активность миелопериоксидазы и фагоцитарная активность клеток крови [106]. В то же время есть данные о том, что миома матки не вызывает каких-либо изменений в популяционном составе периферических лимфоцитов [11].
Рядом авторов были получены данные, указывающие на наличие взаимосвязи между степенью выраженности нарушений иммунного ответа у пациенток с миомой матки и длительностью заболевания [48, 47]. Было показано, что на ранних стадиях заболевания иммунологические изменения отсутствуют, а в тех случаях, когда заболевание длится 3-4 года, происходит повышение уровня IgG и зрелых Т-лимфоцитов в перитонеальной жидкости. После 7 лет с начала заболевания изменения со стороны иммунной системы максимально выражены и проявляются повышением уровня CD8+, CD4+ и CD20+ лимфоцитов, а также увеличением концентрации IgG как в периферической крови, так и в перитонеальной жидкости [48]. Установлено также, что в первые 5 лет развития опухоли у пациенток с миомой матки в периферической крови отмечается повышение уровня ЕК, а в перитонеальной жидкости - уровня HLA-DR+ лимфоцитов [3].
Были выявлены и другие закономерности изменения состояния иммунной системы женщин с миомой матки, связанные с особенностями клинической картины заболевания. Была показана связь ряда иммунных нарушений с количеством миоматозных узлов. Обнаружена достоверная положительная корреляция между количеством выявленных опухолевых узлов и относительным содержанием CD4+CD8- клеток, тогда как уровень CD3+CD16+CD56+ лимфоцитов периферической крови, напротив, снижается при множественной лейомиоме, что, по мнению авторов, можно рассматривать как угнетение ци-тотоксической активности при множественной форме миомы матки [11]. Было показано, что увеличение количества фиброматозных узлов в матке коррелировало со снижением уровня В-лимфоцитов в периферической крови женщин [55] и со степенью выраженности иммунных нарушений [70]. Были получены данные о том, что при субсерозной миоме матки иммунные нарушения проявляются снижением уровня Т-лимфоцитов и Т-хелперов в периферической крови и повышением содержания В-лимфоцитов при одновременном увеличении уровня иммуноглобулинов классов IgG и IgM [70].
В настоящее время установлено, что иммунные нарушения у женщин с миомой матки зависят от темпа роста опухоли. Так, Посисеевой Л.В. с соавторами [38] было показано, что при миоме матки стабильно малых размеров в периферической крови женщин повышается содержание CD 16+ клеток, активированных лимфоцитов и Т-хелперов, уровень ЦИК и иммуноглобулинов классов IgG и IgA. Для женщин с миомой матки стабильно малых размеров также характерно усиление спонтанной НСТ-активности нейтрофилов при сниженной готовности лимфоцитов к вступлению в апоптоз и угнетении продукции лимфоцитами MIF [3, 34].
При быстрорастущей миоме в периферической крови также отмечалось повышение уровня ЕК, уровня активации лимфоцитов и ЦИК при снижении функциональной активности Т-лимфоцитов, оцениваемой по выработке лимфоцитами цитокина МИФ [34, 57]. В то же время, отличительной чертой женщин данной клинической группы наблюдения было снижение ответа периферических фагоцитов на нагрузку, увеличение периферического пула CD38+ лимфоцитов и снижение содержания ЦТЛ [56, 57]. Были также получены данные, свидетельствующие о различном характере локального иммунного ответа у женщин с миомой матки стабильно малых размеров и с быстрорастущей миомой матки [59]. Показано, что в перитонеальной жидкости женщин с миомой матки стабильно малых размеров снижается содержание CD4+ лимфоцитов, но повышается уровень CD 16+ клеток и активация лимфоцитов и перито-неальных макрофагов, тогда как при быстрорастущей миоме - снижается содержание CD8+ клеток, не отмечается изменений в уровне активации лимфоцитов, но снижается ответ фагоцитов на нагрузку в стимулированном зимоза-номНСТ-теете [3,57, 125].
Сравнительная клиническая характеристика обследованных женщин
Из образцов эндометриальной ткани проводилось выделение обогащенной популяции мононуклеарных клеток (МНК) стандартным механическим безферментативным методом. Выделение клеток из биоптатов эндометриальной ткани проводилось не более, чем через 1 час после проведения биопсии. Фрагменты эндометрия отмывали в Среде 199 от крови, затем механически измельчали и фильтровали через стальное сито. Полученная таким образом суспензия эндометриальных клеток отражает реальное содержание клеток в эндометрии и исключает повреждение поверхностных маркеров лимфоцитов [86]. Клетки осаждали центрифугированием в течение 10 мин в Среде 199. Выделение обогащенной популяции (МНК) эндометрия осуществляли стандартным методом скоростного центрифугирования в двойном градиенте плотности фиколл-верографина (1=1,06 и (1=1,078) при 1500 об/мин. Обогащенную популяцию мононуклеарных клеток собирали в интерфазе фиколл-верографин (сі=1,06)-фиколл-верографин (d=l,078), дважды отмывали в Среде 199 в течение 10 мин. Жизнеспособность эндометриальных мононуклеарных клеток, определяемая по окрашиванию трипановым синим, составляла не менее 95%. Выход клеток в индивидуальных образцах варьировал от 0,5 до 1,5 х106 клеток/г/ткани. Для проведения проточной цитометрии доводили концентрацию клеток до 1х106кл/мл.
Проведение цитометрического исследования периферических и эндометриальных лимфоцитов Поверхностный фенотип и внутриклеточный синтез цитокинов эндо-метриальными лимфоцитами определяли с помощью моноклональных антител (мАТ) методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan (Becton Dickinson, USA). В качестве флюорохромной метки использовали флюоресцеин изотиоционат (FITC) и фикоэритрин (РЕ). В исследовании использовали следующие мАТ: коныогированные с FITC анти-С04, CD25 антитела (КлоноСпектр, Москва), коныогированные с РЕ анти-СБ4 (КлоноС-пектр, Москва), анти-CD 152 и CD 105 антитела (CALTAG Laboratories, USA). Внутриклеточную продукцию цитокинов оценивали с помощью следующих мАТ: коныогированные с FITC анти-human-IFNy и коныогированные с РЕ анH-human-IL-4 и анти-human-IL-lO антитела (CALTAG Laboratories, USA).
Процедуру окрашивания и фиксации клеток проводили стандартным способом в соответствии с указаниями фирмы-разработчика. При оценке вну-итриклеточной продукции цитокинов лимфоцитами крови и эндометрия предварительно проводили процедуру пермеабилиазации клеточной мембраны с использованием коммерческого набора FIX & PERM cell permeabilization kit (CALTAG Laboratories, Burlingame, CA, USA). He менее 10000 клеток анализировалось в каждом образце. Анализ результатов проводили в программе "LYSYS П".
Проведение количественной ПЦР в масштабе реального времени. Для количественного определения экспрессии мРНК TGFP в ткани миометрия и в миоматозных узлах использовали количественный метод поли-меразной цепной реакции (ПЦР) в масштабе реального времени. Процедуру выделения тотальной РНК из образцов ткани, лизированных в растворе, содержащем гуанидин тиоцианат, цитрат натрия, саркозил и 2-меркаптоэтанол, проводили стандартным гуанидин-тиоцианат-фенол-хлороформ методом. Полученную РНК переводили в комплементарную кДНК, используя рендом-гексамеры и обратную транскриптазу (Promega, USA). Реакцию обратной транскрипции проводили при 70С в течение 3 мин и при 37С в течение 90 мин.
Для проведения количественной RT-PCR в реальном времени использовались праймеры и зонды для TGF(3-2 и (32-микроглобулина, который использовали в качестве гена домашнего хозяйства. Праймеры и зонды были синтезированы в лаборатории генной инженерии гематологического научного центра РАМН (г. Москва, зав. лабораторией Мисюрин А.В.) с использованием программного обеспечения Vector NTI Advance 10 (Invitrogen, USA). Для количественного определения кДНК в исследуемых образцах строили калибровочную кривую для (32-микроглобулина и TGFP-2 с использованием серии десятикратных разведений образцов контрольной кДНК. В каждом образце определяли количество копий с использованием стандартной кривой, построенной с использованием программного обеспечения iCycler iQ. Количество копий гена TGF(3-2 делили на количество копий гена домашнего хозяйства в каждом индивидуальном образце для получения нормализованного значения количества копий гена TGFP-2 и результаты представлены как нормализованное количество копий в образце х 10 на мкл (Velden van). Проведение иммуноферментных исследований
Содержание TGFP-2 в экстрактах ткани эндометрия, миометрия и мио-матозных узлов определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА). Тканевые экстракты получали путем 3-х кратного замораживания и размораживания измельченных образцов ткани в равном объеме фосфатного буфера (Фримель Г.). Концентрацию TGFJ3 определяли с помощью тест-системы производства Bender MedSystems (Vienna, Austria). Предел чувствительности используемой тест-системы составлял 10 пг/мл.
Производилась обзорная гистология эндометрия и миометрия. Оперативно удаленный материал фиксировался в 10%-ном нейтральном формалине в течение 72 часов. После стандартной парафиновой проводки готовились срезы толщиной 4-5 мкм, окрашивались гематоксилином Эрлиха с докраской эозином и заключались в бальзам. В обзорных препаратах изучалась межуточная ткань, сосудистое русло и мышечный компонент миометрия.
В работе использовался микроскоп «Биолам» с бинокулярной насадкой АУ-12(ЛОМО). Статистическая обработка данных. Статистическая обработка результатов проводилась на ПК Intel Pentium 4, функционирующем под управлением операционной системы Microsoft Windows ХР, с использованием программных компонентов пакета программ Microsoft Office 2003.
Содержание Thl, Th2 и регуляторных Т-лимфоцитов в периферической крови женщин с лейомиомой матки различных темпов и типов роста опухоли
Обследованы 91 женщин с миомой матки. Основными жалобами, заставившими обратиться в стационар этих пациенток были: обильные и длительные менструации, наличие болевого синдрома, не связанного с менструацией, нарушение функции тазовых органов (запоры, дизурические расстройства).
Средний возраст больных миомой матки составил 41,9+0,7 года и не отличался от такового в контрольной группе (р 0,05). В большинстве своем под наблюдение были взяты пациентки позднего репродуктивного и периме-нопаузального возраста - от 30 до 49 лет (94,8%, 97,9% и 91,8%, соответственно, в группах), что позволяет считать группы сопоставимыми по возрастному составу (таблица 3.1).
Анамнез женщин с миомой матки достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы, был отягощен частыми респираторными заболеваниями (74,2%, р 0,01), гепатитом А (12,4%, р 0,001), диффузным увеличением щитовидной железы (19,6%, р 0,01). В анамнезе у них значительно чаще были оперативные вмешательства (аппендэктомия, флебэктомия) - у 12,4% (р 0,05). Достоверно не различалась во всех группах частота перенесенных детских инфекционных заболеваний и сахарного диабета II типа (таблица 3.2.).
Экстрагенитальная патология выявлена на момент обращения у 80,4% пациенток (р 0,001), при этом у женщин с миомой матки достоверно чаще, чем в контроле, отмечались железодефицитная анемия (29,9%, р 0,001), артериальная гипертензия (30,9%, р 0,001), миокардиодистрофия (8,3%, р 0,01), нейро-циркуляторная дистония (39,2%, р 0,01), диффузное увеличение щитовидной железы (20,6%, р 0,01), хронический гастрит (27,8%, р 0,05), хронический бронхит (35,1%, р 0,01), варикозная болезнь нижних конечностей (24,7%, р 0,01), ожирение (19,6%, р 0,01). Частота выявления хронического холецистита, хронического пиелонефрита, хронического рецидивирующего назо-лабиального герпеса, остеохондроза позвоночника не различалась в сравниваемых группах (р 0,05, таблица 3.3.).
Средний возраст menarche не имел достоверных различий по группам и составил у женщин с миомой матки 13,4±0,2 лет. Особенности становления менструальной функции также не имели различий по группам. На момент обращения правильный ритм менструаций имели все женщины с миомой матки. У женщин с миомой матки значительно чаще, чем у женщин контрольной группы, отмечались нарушения менструальной функции в виде гиперполиме-нореи (39,2%), р 0,001), дисменореи (37,1%, р 0,02). Средняя продолжительность менструального цикла у женщин с миомой матки составила 27,2±0,3 дней, средняя длительность менструального кровотечения - 5,6±0,2 дня. Данные показатели достоверно не отличались от таковых в группе контроля (р 0,05, таблица 3.4.).
Характер репродуктивной функции у обследуемых женщин представлен в таблице 3.5. Средний возраст начала половой жизни у женщин с миомой матки не отличался от такового у женщин контрольной группы и составил 20,2+0,3 года. Репродуктивная функция была реализована у большинства пациенток всех групп наблюдения, однако, женщины с миомой матки достоверно реже имели в анамнезе своевременные роды (87,6%, р 0,001). В то же время у женщин с миомой матки значительно чаще, чем в контрольной группе отмечались нарушения репродуктивной функции в виде бесплодия (9,3 %, р 0,01), невынашивания беременности ранних сроков (18,6%, р 0,001), эктопической беременности (9,3%), р 0,01). Нежелательные беременности закончились медицинскими абортами в сроках от 6 до 12 недель у 79,4% женщин с миомой матки, что не отличало их от группы контроля (р 0,05). Таким образом, фертильность женщин с миомой матки была сопоставима с таковой у женщин контрольной группы: среднее количество беременностей в анамнезе на одну женщину составило 4,0+0,2 (р 0,05).
Различными методами контрацепции пользовались женщины всех исследуемых групп, причем женщины с миомой матки значительно чаще, чем женщины контрольной группы пользовались внутриматочной контрацепцией (60,8%, р 0,001) и гораздо реже принимали гормональные контрацептивы (10,3%), р 0,05). 14,4%о пациенток с миомой матки предохранялись от нежелательной беременности с помощью презерватива, 13,4% использовали прерванный половой акт, что не различалось от группы контроля (р 0,05). Большее, по сравнению с контролем, количество пациенток с миомой матки не пользовались контрацепцией (9,3%), р 0,01), что можно объяснить более высокой частотой бесплодия в данной группе (таблица 3.6.).
У женщин с миомой матки значительно чаще, чем у женщин контрольной группы, в анамнезе встречались гинекологические заболевания и операции (77,3%, р 0,001). Структура гинекологической заболеваемости у женщин с миомой матки была представлена воспалительными заболеваниями придатков матки (65,9%о, р 0,001), эктопией шейки матки (46,4%), р 0,001), полипами цервикального канала (7,2%, р 0,01), кистами яичников, потребовавшими ад-нексэктомии (10,3%, р 0,01).
Сопутствующая гинекологическая патология на момент обследования имела место у 68,1% пациенток с миомой матки (р 0,001, таблица 3.8.). В ее структуре преобладали хронические воспалительные заболевания органов малого таза. Так, частота выявления хронического сальпингита у женщин с миомой матки значительно превышала таковую у женщин контрольной группы (47,4%, р 0,001). Частота кистозных изменений яичников у женщин с миомой матки таюке была значительно выше, чем у пациенток контрольной группы (29,9%, р 0,001). Частота выявления эктопии шейки матки и хронического эн-домиометрита не различалась по всем группам (р 0,05, таблица 3.8.).
Всем пациенткам с миомой матки произведено раздельное диагностическое выскабливание в раннюю фолликулярную фазу цикла с последующим гистологическим исследованием эндометрия, результаты которого представлены в таблице 3.9. У каждой третьей пациентки с миомой матки был выявлен доброкачественный гиперпластический процесс эндометрия, в основном в виде железисто-кистозной гиперплазии (22,7%), что было достоверно чаще, чем в группе контроля (р 0,001). Соответственно, гистологическая картина эндометрия, соответствующая фазе менструального цикла, у пациенток с миомой матки выявлялась значительно реже, чем у пациенток группы контроля (61,9%, р 0,001). Частота выявления хронического эндометрита во всех группах не различалась между собой (р 0,05).
Содержание ТЫ, Th2 и регуляторных Т-лимфоцитов в эндометрии женщин с лейомиомой матки различных темпов и типов роста опухоли
Миома матки - крайне распространенное гинекологическое заболевание, являющееся до сих пор основной причиной хирургического вмешательства. В последнее время миома матки все чаше стала обнаруживаться у молодых женщин [49]. У женщин с миомой матки репродуктивного возраста очень часто отмечаются нарушения менструальной и репродуктивной функций. Заболеваемость миомой матки повышается с возрастом: ее пик приходится на период пременопаузы, достигая максимального значения в 40-45 лет. До 75% больных миомой матки подвергаются оперативному лечению. Основными показаниями для оперативного лечения являются: кровотечения и анемизация больных, быстрый рост и большие размеры опухоли, нарушение функции тазовых органов, выраженный болевой синдром. [4, 9, 14, 17, 44]. Это приводит к потере женщинами репродуктивной и менструальной функций, выраженным гормональным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, вегетативным и психоэмоциональным расстройствам.
Патогенез миомы матки и механизмы, лежащие в основе быстрого темпа роста опухоли, несмотря на многолетние исследования, остаются до конца не установленными. Выявление новых факторов, влияющих на процессы роста миомы матки, и разработка на их основе новых неинвазивных способов диагностики темпа и типа роста опухоли является актуальной задачей современной гинекологии, так как позволит врачу своевременно выбрать необходимую тактику ведения больной, что, в конечном итоге, приведет к снижению частоты оперативных вмешательств.
В последние годы убедительно доказано, что образование опухолей, как злокачественных, так и доброкачественных, сопровождается ослаблением иммунной защиты [74]. Целью нашей работы было определить особенности функционирования регуляторных Т-клеток в периферической крови, эндометрии, миометрии и миоматозных узлах у женщин с миомой матки различных типов и темпов роста опухоли.
Нами были обследованы 97 женщин с миомой матки: 48 женщин с миомой матки стабильно малых размеров (общие размеры матки не превышали 9 недельного срока беременности, за последние 3 года наблюдения роста миомы матки не отмечалось) - первая клиническая группа; 49 женщин с быстрорастущей миомой матки (размеры матки свыше 12 недель беременности, за последний год наблюдения отмечалось увеличение размеров матки на 4-5 недель беременности и более) - вторая клиническая группа; 31 практически здоровая фертильная женщина составила контрольную группу.
Под наблюдение были взяты пациентки репродуктивного и перимено-паузального возраста - от 27 до 49 лет. Средний возраст женщин первой группы составил 41,8±0,7 года; второй группы -42,1±0,7; группы контроля 40,8±0,7. Достоверных отличий по возрастному составу между группами отмечено не было, то есть все женщины находились именно в том возрасте, когда по данным литературы, впервые возникают показания к оперативному лечению [17].
Анамнез женщин с миомой матки достоверно чаще был отягощен частыми респираторными заболеваниями, гепатитом А, диффузным увеличением щитовидной железы, оперативными вмешательствами (аппендэктомия, флебэктомия).
В структуре экстрагенитальной патологии, выявленной на момент обращения пациенток, в группе женщин с миомой матки преобладали железо-дефицитная анемия, артериальная гипертензия, микардиодистрофия (8,3%), нейроциркуляторная дистония, диффузное увеличение щитовидной железы, варикозная болезнь нижних конечностей, ожирение, хронический рецидивирующий назолабиальный герпес, остеохондроз позвоночника. Однако, такие заболевания как железодефицитная анемия, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический рецидивирующий назолабиальный герпес, остео 80
хондроз позвоночника у женщин с быстрым ростом миомы матки выявлялся значительно чаще, чем у пациенток с миомой матки стабильно малых размеров. Значительная отягощенность соматического статуса больных с миомой матки разнообразными экстрагенитальными заболеваниями, выявленными в нашем исследовании, соответствует литературным данным [5, 39, 52].
Особенности становления менструальной функции у женщин с миомой матки не имели достоверных различий по группам. Менструальная функция у пациенток с быстрым ростом опухоли отличалась увеличением средней продолжительности менструации (до 6,2 дней) и уменьшением средней длительности менструального цикла (до 25,7 дней). Нарушения менструальной функции в виде гиперполименореи и дисменореи были также более характерны для женщин с быстрорастущей миомой матки, что также соответствует имеющимся литературным данным [62]. В процессе роста миоматозных узлов увеличивается площадь эндометрия, что в свою очередь увеличивает объем теряемой крови. Есть версии, что большие узлы в толще миометрия препятствуют нормальному сокращению матки во время менструации, что приводит к нарушению процессов десквамации и гемостаза. Доказано также, что у женщин, имеющих лейомиому, происходят пролиферативные изменения эндометрия с развитием различного рода гиперпластических процессов, что может приводить к кровотечениям. Характерные для пролиферирующих миом маточные кровотечения в настоящее время объясняют усилением внут-риопухолевого кровотока в миоматозном узле и нарушением микроархитектоники сосудистой стенки, которая лишена мышечной и адвентициальнои оболочки [52]. Факторы роста и их рецепторы, стимулирующие ангиогенез и снижение сосудистого тонуса, избыточно экспрессируются в пролифери-рующей миоме и, вероятно, ответственны за возникновение лейомиома-ассоциированных маточных кровотечениях [62].
Репродуктивный анамнез больных с миомой матки стабильно малых размеров и быстрорастущей миомой матки отличался большой частотой самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности, по поводу которых проводилось выскабливание полости матки, что соответствует данным литературы [4, 52]. У большинства больных с миомой матки в анамнезе были медицинские аборты. Таким образом, основная масса обследованных женщин с миомой матки имела в анамнезе факторы, нарушающие целостность миометрия, что по мнению А.Л. Тихомирова [61, 62, 64, 65], наряду с инфекцией, может служить тригерным фактором формирования миомы матки, представляющей собой патологический продукт пролиферации миометрия в ответ на травмируюшее воздействие. Среди нарушений репродуктивной функции у женщин с быстрым ростом миомы матки достоверно чаще отмечались бесплодие и эктопическая беременность, что так же соответствует литературным данным [35].
С целью предотвращения нежелательной беременности каждая вторая женщина с миомой матки пользовалась внутриматочной контрацепцией -60,8%. Очень незначительное число женщин с миомой матки использовало для контрацепции КОК -10,3%, причем наименьшее количество - среди женщин с быстрым ростом опухоли. Между тем, регулярное применение монофазных низкодозированных КОК по мнению ряда авторов, является надежным средством профилактики роста миомы матки [63].
