Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы патогенеза, диагностики и лечения невынашивания беременности (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология и определение невынашивания беременности 11
1.2. Основные причины и механизмы развития невынашивания беременности 13
1.2.1. Гормональные механизмы развития невынашивания Беременности 14
1.2.2. Иммунологические механизмы развития невынашивания беременности 17
1.3. Профилактика и лечение невынашивания беременности 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Характеристика клинических наблюдений 2.2. Методы исследования 31
2.3. Методы статистического анализа 34
Глава 3. Механизмы развития невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму 36
3.1. Гормональные механизмы невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму
3.2. Иммунологические механизмы невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму 47
3.2.1. Роль клеточных и гуморальных механизмов в развитии невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму
3.2.2. Роль цитокинов в развитии невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму 53
Глава 4. Диагностика невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму 57
4.1. Клинические проявления невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму
4.2. Гормональные проявления невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму 58
4.3. Роль определения эндометриальных и плацентарных белков в сыворотке крови в диагностике невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму 59
4.4. Иммунологические проявления невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму 61
4.5. Ультразвуковые признаки невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму 4.6. Морфологические признаки невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму 64
Глава 5. Сравнительные результаты лечения невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму 67
5.1. Роль хирургической тактики в профилактике невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую
сочетанную травму 68
5.2. Сравнительные результаты различных методов медикаментозной коррекции невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму 70
5.2.1. Подготовка к беременности пациенток, перенесших тяжелую сочетанную травму, с гормональным генезом невынашивания 71
5.2.2. Подготовка к беременности пациенток, перенесших тяжелую сочетанную травму, с иммунологическими механизмами невынашивания 77
Заключение 87
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 100
- Эпидемиология и определение невынашивания беременности
- Гормональные механизмы развития невынашивания Беременности
- Гормональные механизмы невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму
- Клинические проявления невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму
Введение к работе
Увеличение числа тяжелых повреждений в структуре современной автодорожной и рельсовой травмы и связанное с этим значительное учащение патологических процессов в организме пострадавших женщин репродуктивного периода делают эту проблему актуальной [175,176,190]
Наиболее грозным нарушением здоровья женщин репродуктивного периода является невынашивание беременности, частота которого составляет при заболеваниях различного генеза 10-25% [64,67,131,132].
Этиология невынашивания беременности разнообразна, но чаще всего это связано с нейроэндокринными и иммунологическими факторами [93,214,446], в соответствии с которыми и строится лечебно-диагностическая программа [9,44,59].
У женщин, перенесших тяжелую сочетайную травму, патогенетические механизмы развития невынашивания беременности не изучались, а следовательно, не разрабатывалась и патогенетическая терапия.
Тем не менее известно, что тяжелая сочетанная травма создает в организме патологическую ситуацию, которая неизбежно приводит к дезинтеграции на уровне метаболических процессов, а точнее - на уровне биомолекулярных алгоритмов этих процессов, причем в первую очередь при этом страдают нейро-эндокринные механизмы, а также высокодифференцированные функции защиты и резистентности организма: детоксикация, иммунитет, адекватная гуморальная биорегуляция [1,24,34,91], имеющие основное значение в поддержании нормального функционирования репродуктивной системы женщин [93,190,192,194,198,438].
Учитывая изложенное, изучению следует подвергнуть следующие вопросы: выявление механизмов развития невынашивания беременности, создание убедительно аргументированных, с точки зрения доказательной медицины, алгоритмов ранней диагностики, разработка специфической патогенетической терапии и профилактики этого осложнения беременности.
Цель исследования
Сохранение и улучшение репродуктивного здоровья и качества жизни женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму, путем разработки и внедрения дифференцированного подхода к выбору метода профилактики и патогенетического лечения невынашивания беременности.
Задачи исследования:
1.Изучить характер нарушений, частоту, варианты диагностики, принципы терапии и профилактики невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму, для разработки современной лечебно-диагностической программы.
Изучить прямые и опосредованные механизмы повреждающего действия тяжелой сочетаннои травмы на органы репродуктивной системы и установить их роль в механизмах развитии невынашивания беременности.
Оценить роль гормональных нарушений, вызванных тяжелой сочетаннои травмой, в механизмах развития невынашивания беременности.
Изучить иммунопатогенетические механизмы невынашивания беременности.
5. На основании клинико-лабораторных и морфолого-инструментальных
методов исследования разработать программу ранней диагностики и профилак
тики невынашивания беременности.
б.На основании результатов сравнительного исследования обосновать оптимальные и наиболее эффективные варианты специфических методов лечения.
Научная новизна
На большом клиническом материале (266 случаев) установлено, что тяжелая сочетанная травма в сроки до 18 мес с момента ее получения приводит к развитию нарушений репродуктивного здоровья у женщин фертильного возраста.
Изучены место и роль невынашивания беременности в структуре нарушений репродуктивного здоровья, возникших после тяжелой сочетаннои травмы.
Определена зависимость частоты и тяжести развития невынашивания беременности от тяжести сочетанной травмы, шока, острой массивной кровопо-тери и состояния пострадавших, характера ведущего повреждения и хирургической тактики.
Дана комплексная оценка особенностей метаболизма гормонов фетопла-центарного комплекса и связанных с ними иммунокомпетентных клеток, установлена их роль в генезе развития невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму.
Разработаны критерии ранней диагностики невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму.
Доказано, что в основе профилактики невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму, лежит адекватная хирургическая тактика, направленная на быстрейшую ликвидацию угрожающих жизни последствий (острая массивная кровопотеря, нарушения функции дыхания и кровообращения, гипертензионно-дислокационный синдром головного мозга, компрессионно-дислокационный синдром спинного мозга) и коррекцию всех имеющихся повреждений в соответствии с развитием и течением травматической болезни.
Обоснованы принципы терапии невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму, включающую активацию метаболических гормональных и иммунологических процессов фетоплацентарного комплекса медикаментозными и физиотерапевтическими средствами.
Практическая значимость
Определены основные эндокринно-иммунологические механизмы невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму.
Обоснована целесообразность одновременного изучения молекулярно-биологических, ультразвуковых и морфологических изменений фетоплацентарного комплекса для раннего выявления невынашивания беременности.
Сформулированы показания к раздельному и комбинированному использованию гормональных препаратов и иммуномодуляторов в комплексном лечении невынашивания беременности.
Обоснована хирургическая тактика лечения тяжелой сочетанной травмы, позволяющая проводить раннюю профилактику невынашивания беременности.
Положения, выносимые на защиту:
Прогресс в ранней диагностике, медикаментозной терапии и профилактике невынашивания беременности, у женщин, перенесших тяжелую сочетан-ную травму, возможен при уточнении патогенетических эндокринно-иммунологических механизмов развития этого осложнения.
Хирургическая тактика, направленная на быстрейшую ликвидацию угрожающих жизни последствий (острая массивная кровопотеря, нарушения функции дыхания и кровообращения, гипертензионно-дислокационный синдром головного мозга, компрессионно-дислокационный синдром спинного мозга) тяжелой сочетанной травмы и коррекции всех имеющихся повреждений, в соответствии с развитием и течением травматической болезни позволяет проводить у 43,2% женщин профилактику невынашивания беременности.
Совместное изучение молекулярно-биологических, ультразвуковых и морфологических изменений фетоплацентарного комплекса, позволяет осуществлять раннюю диагностику невынашивания беременности.
Выбор гормональных средств и иммуномодуляторов для патогенетической коррекции невынашивания беременности должен определяться характером изменений продукции гонадотропных гормонов гипофиза и репродуктивной системы, а также степенью тяжести иммунологических нарушений.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная лечебно-диагностическая тактика при невынашивании беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму, внедрена в практику гинекологических отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва), 150 центрального военного госпиталя Космических войск (г.Краснознаменск, Мое-
ковской области), Клинической больницы №123 Федерального медико-биологического агентства (г.Одинцово, Московской области).
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры хирургии Государственного усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации 04 октября 2007г., протокол № 5/07. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества военно-полевых хирургов (Москва, 2007). Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 449 источников (172 отечественных и 277 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами.
Эпидемиология и определение невынашивания беременности
Увеличение числа тяжелых повреждений в структуре современной автодорожной и рельсовой травмы, и связанное с этим значительное учащение патологических процессов в организме пострадавших, делают эту проблему наиболее актуальной [3,78,116,117].
Проблема здоровья женщин вошла в число четырех приоритетов ВОЗ, связанных с выделением демографического контингента риска развития заболеваемости репродуктивной системы [26,143].
Состояние репродуктивного здоровья остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем и является фактором национальной безопасности, что обусловлено не только омоложением контингента больных, возросшим травматизмом, особенно требующим хирургического лечения [315,373,396,433], но и отсутствием достаточно четких представлений о состоянии здоровья женщин после таких операций и стандартов реабилитации [2,69,111].
Несмотря на «Программу здоровья» Президента РФ, четко обозначившую приоритеты развития системы здравоохранения страны - повышение качества и доступности медицинской помощи населению, повышение репродуктивного здоровья нации, в существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения РФ остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности, так как естественная убыль населения России приблизилась к 1 млн. человек в год, а каждые пять лет на 20% снижается количество женщин, способных родить ребенка [55,143].
Современное состояние детородной функции женщин в Российской Федерации характеризуется многими негативными явлениями в виде первичного и вторичного бесплодия, невынашивания беременности (НБ) в I и II триместрах, существенным увеличением числа тяжелых гестозов, патологическим течением родов и послеродового периода [36,76,119,158].
Особенно тревожным является снижение коэффициента рождаемости у женщин активного фертильного возраста (от 20 до 24 лет) [73].
Под невынашиванием понимают самопроизвольное прерывание беременности в различные сроки от зачатия до 37 недели, считая с 1-го дня последней менструации [9].
Невынашивание беременности - это интегрированный ответ женского организма на любое неблагополучное состояние здоровья беременной, плода, окружающей среды [44]. По мнению автора, чаще всего преждевременное прерывание беременности наблюдалось в сроки до 28 недель, так называемый самопроизвольный аборт: ранний-до 16 недель, поздний - 17-27 недель.
По мнению другого автора, после 16 недель прерывание беременности идет по механизму родов [112].
По данным отечественных авторов [57,131,132], частота этой патологии составляла 10-25%, при этом в I триместре она равна 50 %, во II - 20 % и в Ш — 30 % [64,120].
По данным ВОЗ частота НБ стабильно высокая и составляет 15-20% исходов всех беременностей, причем в большинстве случаев — в раннем эмбриональном периоде [67].
Было показано, что невынашивание беременности остается одной из важных проблем акушерской науки и практики, так как каждая пятая беременность прерывалась самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами [17,72,73].
По оценкам разных авторов [134,194], невынашивание или неразвивающаяся беременность составляли от 27 до 42% ранних потерь. Другие исследователи показали, что среди клинически диагностированных беременностей частота невынашивания достигала 25-35%, причем на долю I триместра приходилось от 50 до 80% потерь [128,308].
Было показано, что наиболее часто потери беременности ранних сроков обусловлены неразвивающейся беременностью (от 45 до 88,6% случаев) [14,22,167]. Авторы отмечали, что остановка развития эмбриона в среднем про исходит при сроке беременности 6-8 нед, экспульсия плодного яйца — на 10-12-й неделе.
При этом было отмечено, несмотря на огромные усилия клиницистов, частота прерывания беременности в разные сроки, снизившись до определенного уровня, длительное время остается постоянной и не зависит от успехов фармакотерапии (4).
Таким образом, проблема невынашивания беременности ранних сроков остается актуальной и требует дальнейшего изучения, особенно в случаях неразвивающейся беременности с аберрантным кариотипом эмбриона [93,379,390].
Были выделены этиологические факторы невынашивания беременности [137]:
1. Предикторы: нарушение репродуктивной функции, невынашивание беременности у матери пациентки, родственников 1 степени родства, вредные привычки у родителей пациентки, заболевания в детстве (инфекционные, простудные), гинекологические заболевания, экологические условия жизни (загазованность, задымленность, шум).
2. Ведущие отрицательные факторы: медицинские факторы (генетические инфекции, эндокринопатии, истмико-цервикальная недостаточность, аномалии развития), осложнения беременности, экстрагенитальная патология, стресс, физическая, химическая травма, перенесенные во время беременности заболевания, вредные привычки.
3. Отрицательно-полезные факторы: социальные факторы — расторгнутый брак, плохие взаимоотношения в семье, психологическая несовместимость супругов, социальное и семейное положение женщины, режим труда и отдыха, питание, возраст старше 30 лет, возраст мужа больше 40 лет, наступление беременности летом (сезон зачатия), хирургическое вмешательство во время беременности, слабая физическая подготовка.
4. Положительно-полезные факторы: социальные факторы — хорошие условия жизни, диетическое питание, режим труда и отдыха, сон 8 - 9 ч, молодой возраст до 30 лет, возраст мужа меньше 40 лет; образование и культура (средний и высокий уровень), первая беременность, отсутствие в анамнезе абортов, занятия спортом, перевод на легкую, безвредную работу во время беременности, наступления беременности зимой (сезон зачатия).
Гормональные механизмы развития невынашивания Беременности
В настоящее время исследование физиологии и патологии репродуктивной системы невозможно без анализа эндокринных взаимоотношений, так как бурное развитие гинекологической эндокринологии во второй половине прошлого века позволило пересмотреть не только патофизиологические механизмы целого ряда нарушений репродуктивной системы, но и оказало существенное влияние на стратегию и тактику ведения некоторых групп больных [76,188,210,333].
Большинство авторов показали, что нейроэндокринной системе принадлежала ключевая роль в регуляции фундаментальных процессов жизнедеятельности организма, в том числе репродуктивной функции [90,107,113,375,378,384].
Было установлено, что наиболее частыми эндокринными нарушениями у женщин с НБ являлись: недостаточная функция яичников, гиперандрогения, гиперпро-лактинемия [44,317,318,402].
По мнению большого числа исследователей, важную роль в сохранении репродуктивной (менструальной/овариальной) функции играло сохранение уровня репродуктивных гормонов, особенно эстрогенов и прогестерона [196,215,358,435,439,440,441,442,443]. Авторы отмечали, что в позднюю фол-ликулиновую фазу и в середине лютеиновой фазы цикла, уровень эстрогенов в крови наиболее высок.
Были получены данные, свидетельствующие о том, что роль эстрогенов сводилась к исполнению ими роли факторов промоции (в первую очередь, как индукторов усиленной пролиферации и ингибиторов апоптоза), но и инициации, способных чаще всего опосредованно (в частности, через образование свободнорадикальных продуктов обмена производных классических эстрогенов — так называемых катехолэстрогенов) повреждать ДНК [311,358,399,418].
Показано, что за счет низкого уровня эстрогенной насыщенности организма и отсутствия циклических гормональных колебаний на протяжении жизни, не возни кало гиперпластических процессов в органах репродуктивной системы, но развивались нарушения со стороны других органов и систем: сердечно-сосудистой, костной, вегетативной нервной системы [214,313].
По данным некоторых авторов [129], прогестероновая недостаточность в 64-89% случаев являлась основным патогенетическим механизмом невынашивания беременности.
Необходимо отметить, что ТСТ с повреждением головного мозга неизбежно сопровождалась нарушением баланса нейромедиаторов в синаптической щели нейронов головного мозга, в частности гипоталамо - гипофизарной зоны [8,79,353,364], что в свою очередь нарушало синтез рилизинг — гормонов гипоталамуса и способствовало развитию различных нарушений репродуктивного здоровья (менструальной функции, возрастанию частоты ановуляторных циклов, что неизбежно приводило к эндокринному бесплодию, увеличению частоты невынашивания беременности) [340,354,395,437].
Показано также, что при ТСТ независимо от локализации ведущего повреждения, развивались общие патобиохимические процессы: неадекватность доставки кислорода тканям, гипоксия, нарушение гемостаза [33,91,92], что влекло за собой существенные нарушения в системе гормонального обеспечения женской детородной системы [207,224,326].
Было показано, что у первородящих женщин фертильного возраста, в экстремальных условиях труда, в последнем триместре беременности, выявлены отклонения от нормы содержания таких гормонов как кортизол, прогестерон, эстрадиол, позволяющих прогнозировать развитие слабости родовой деятельности [39]. Кроме того, у женщин к моменту родов снижался уровень мелатонина, который способствует сохранению беременности, благодаря блокированию влияния окситоцина.
По мнению ряда авторов, угроза прерывания беременности была связана с изменением гормонопродуцирующей функции фетоплацентарного комплекса, а
также увеличением в сыворотке крови продуктов перекисного окисления липи-дов [57,444].
По данным ряда авторов, среди факторов невынашивания от 30 до 78,2% приходилось на эндокринные нарушения у матери [206,417,431]. Так, по данным некоторых авторов [129], прогестероновая недостаточность в 64-89% случаев являлась основным патогенетическим механизмом невынашивания беременности.
В этом отношении большое значение придавали, в частности, изменениям на уровне как самих гонад (включая утрату оовоцитов, преимущественно, в результате процесса апоптоза) [328], так и центральных регуляторных механизмов [319,326]..
Было отмечено, что эндокринная патология независимо от своего генеза в конечном счете реализуется из-за структурно-функциональной недостаточности желтого тела яичника. При этом возникает состояние гипопрогестеронемии, которое обусловливает незавершенную гравидарную трансформацию эндометрия. Однако решающее значение, по мнению ряда авторов [103], имело не абсолютное содержание стероидных гормонов и морфологическая структура эндометрия, а количество функционально полноценных рецепторов стероидных гормонов в ткани эндометрия.
По данным многочисленных исследований [84,113], в 21-32% случаев невынашивание беременности в той или иной степени обусловлено гиперандроге-нией. Характерной особенностью больных с гиперандрогенией являлось прерывание беременности по типу неразвивающейся в I триместре [123]. Вероятно, задержка погибшего эмбриона в полости матки связана с тормозящим влиянием тестостерона на сократительную деятельность матки [146]. Вторичная гипе-рандрогения оказывала тормозящее влияние на сократительную деятельность миометрия, препятствуя освобождению матки от погибшего плодного яйца [28].
Гормональные механизмы невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму
Наши исследования показали, что изменения содержания гормонов репродуктивной системы протекали в зависимости от стадии травматической болезни (табл. 3.2). Выраженность симптомов дефицита половых гормонов, согласно индексу Куппермана [41] в I период ТБ, была расценена нами как среднетяжелая (14,8±1,7 балла), во II — как крайне тяжелая (25,7±1,9 балла), в III- как тяжелая (20,1 ±1,4 балла), в IV - как среднетяжелая (13,7±1,0 балла). ЛГ - гонадатропный гормон гипофиза, стимулирующий развитие интер-стициалыной ткани в половых железах, биосинтез половых гормонов и овуляцию [176,195], а также обеспечивающий в репродуктивном периоде как нормальную стероидогенную функцию яичников, так и поддержание роста фолликулов [77,156,205,224], оказалась сниженной не только в острый период травмы, но и в последующие 18 месяцев исследований: в I период ТБ в среднем -на 12,6±0,9%, во II - на 24,1±1,1%, в III - на 53,0±2,7% и в IV- на 38,8±1,7%.
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) - гонадотропный гормон гипофиза, стимулирующий рост и развитие фолликулов в яичниках. ФСГ вырабатывается в передней доле гипофиза специализированными базофильными клетками — фолликулостимулирующими гонадотропоцитами. Регуляция биосинтеза и секреции ФСГ гипофизом осуществляется гипоталамическим нейро-гормоном (рилизинг-фактором), вызывающим выброс его в кровь. В регуляции секреции ФСГ значительная роль принадлежит гормонам половых желез (эстрогены). Так выделение ФСГ подавляется половыми гормонами по механизму отрицательной обратной связи. ТСТ приводила к снижению продукции ФСГ в I период ТБ в среднем на 14,21±0,55%, во II - на 18,19±1,03%, в III - на 42,62±1,97% и в IV- на 19,61±1,23%.
Пролактин, полипептидный гормон передней доли гипофиза, является медиатором иммунонейроэндокринной сети репродуктивной системы, в которой нервная, эндокринная и иммунная системы взаимодействуют друг с другом [220,325]. Семейство генов пролактина экспрессируется кроме гипофиза в матке и плаценте (ткань хориона, децидуальная оболочка и децидуальную ткань) и кодирует последовательности ряда гормонов и цитокинов [366,421]. ТСТ приводила к снижению продукции пролактина в I период ТБ в среднем на 15,1±1,0%, во II - на 21,3±1,64%, в III - на 36,1±1,97% и в IV- на 35,0±1,95%.
Интерес исследователей к прогестинам как к регуляторам пролифера-тивной активности клеток тканей-мишеней связан с тем, что в матке прогестерон переводит пролиферирующие клетки эндометрия в фазу дифференци-ровки, стимулируя секреторную активность эндометриальных желез, при этом данный эффект вызывает снижение пролиферативной активности эндометрия, что необходимо для подготовки к имплантации яйцеклетки и сохранения беременности [203,208,329]. Синтез и секреция прогестерона происходит в синцитио-трофобласте из холестерина, содержащегося в крови матери. Прогестерон является гормоном желтого тела, главным гормоном беременности. Связываясь с рецепторами на поверхности клеток органов-мишеней, проникает в ядро, активирует ДНК и стимулирует синтез РНК [365,423]. Он необходим для трансформации эндометрия в децидуальную ткань для подготовки к имплантации эмбриона [390,427], способствует развитию и васкуляризации миометрия, снижает его тонус и возбудимость [218]. Прогестерон оказывает также иммунодепрессивное действие, подавляет пролиферацию и активность лимфоцитов матери [387,388]. Кроме того, прогестерон осуществляет антиэстрогенное действие на эндометрий [425,362]. ТСТ приводила к снижению продукции прогестерона в I период ТБ в среднем на 13,18±0,96%, во II - на 19,14±1,1%, в III - на 32,18±1,58% и в IV -., на21,74±1,97%.
Ведущую роль в формировании и развитии беременности выполняют эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол) и их рецепторы [125,127,329]. Они обеспечивают рост, созревание и овуляцию яйцеклетки, участвуют в регуляции биосинтеза прогестерона, оказывают выраженное воздействие на иммунокомпе-тентные клетки [105,316], повышают уровень маточно-плацентарного кровотока и объем циркулирующей крови, подготавливают организм беременной к родам [183]. Эстрогены воздействуют на обменные процессы и рост матки путем усиления маточно-плацентарного кровотока, вызывая гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, создают оптимальные условия газообмена и обмена питательными веществами, необходимыми для быстрого роста плода и плаценты, принимают активное участие в развитии родового акта. Более того, согласно полученным недавно экспериментальным данным, эстрогенам отводится роль «дирижера» в сложной сети внутренних взаимодействий между плодом и плацентой, ответственного за регуляцию процессов биосинтеза целого ряда стероидных и пептид ных гормонов и их рецепторов, необходимых для поддержания беременности и развития жизнеспособного плода [385,407].
Эстрогены обладают способностью быстро восстанавливать нарушенное функциональное состояние эндотелия, синтезирующего простациклин, оксид азота и эндотелины, обладающие сосудорасширяющим и антиагрегантным действием [76,219,426]. ТСТ сопровождалась увеличением продукции эстрадиола в I период ТБ в среднем на 18,9±1,6%, во II - на 36,4±1,85%, в III - на 44,1±2,66% и в IV - на 37,4±1,89%.
В период менструации, у женщин, перенесших ТСТ, продукция ЛГ неоднозначна в разные периоды (табл.3.3).
Клинические проявления невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму
По мнению многих авторов, лечение невынашивания беременности независимо от ее генеза, должно проводиться комплексно [9,21,49,58,65,66,67,68,136,153,312]
Комплексная терапия НБ у женщин, перенесших сочетанную травму, предусматривала:
1) разработку современной хирургической тактики, позволившей наряду с адекватной коррекцией повреждений ТСТ, проводить при ее использовании, профилактику невынашивания беременности;
2) осуществление метаболической терапии, включающую применение пре-паратов-синергистов — субстратов и кофакторов цикла Кребса (тиаминпиро-фосфат, рибофлавина мононуклеотид, пантотенат кальция, липоевая кислота, а - токоферола ацетат, препараты-метаболиты — цианокобаламин, пиридоксаль-фосфат, фитин, фолиевая кислота, оротат калия) в «традиционных» дозировках, а также инфузионно-трансфузионную терапию;
3) обязательное применение для всех групп беременных в сроки беременности от 20-22 до 28-30 недель препаратов, улучшающих состояние фетопла-центарной системы (трентал, курантил, актовегин, фолиевая кислота, антиокси-данты, витамины, гепатопротекторы), при угрозе прерывания беременности -гинипрал, партусистен, Магне В6, спазмолитики;
4) использование немедикаментозных и физиотерапевтических методов: активация рефлексогенных зон аденогипофиза путём эндоназального облуче ния лазером аппарата «Андро-Гин», активация рецепторов матки путем приме нения импульсной двухканальной электростимуляции и лазеротерапии с ис пользованием аппарата АЭЛ-ТИС-СИНХРО-02-«ЯРИЛО», электроанальгезия с фронтомастоидальным отведением электродов, электрорелаксация матки, иг лорефлексо - и лазеротерапия.
Хирургическая тактика зависела от характера и тяжести повреждений, сроков доставки пострадавших и прогностической оценки исхода операции. Учитывая неоднородность сочетанных повреждений, а также различные сроки доставки (от 30 минут до 6 часов), оперативные вмешательства разделяли на три периода, в соответствии с принятой классификацией [117]. В первом (остром) периоде осуществляли «хирургические реанимационные» мероприятия, т.е. выполняли реанимационные и экстренные операции, которые рассматривали как важнейшее противошоковое мероприятие, направленное на спасение жизни.
Во втором периоде (3-7 сутки с момента травмы) воздерживались от активных хирургических вмешательств, приводящих к резкому утяжелению состояния пострадавших, и выполняли лишь минимальные по травматичности операции, в основном проводили стабилизацию переломов опорно-двигательного аппарата, а также реберного каркаса грудной клетки.
В третьем периоде (позже 7 сут.) широко использовали операции, направленные на устранение последствий сочетанной травмы.
Таким образом, операции по поводу ТСТ были разделены на реанимационные, экстренные, срочные и отсроченные операции, частота которых составила соответственно 23 (17,2%), 57 (43,0%), 32 (21,4%) и 21 (15,7%) (табл. 5.1).
Первым этапом предгравидарной подготовки женщин с НБ должна быть психоэмоциональная реабилитация. Важно объяснить пациентке причину спонтанного аборта, необходимость лечения, вселить уверенность в ее способности к вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка после проведения лечебно-профилактических мероприятий. Оптимальной является психопрофилактическая подготовка женщин к предстоящей беременности с привлечением психолога.
Медикаментозное лечение женщин с НБ предполагает устранение доминирующего патогенетического фактора ранней потери беременности, нормализацию обменных процессов в органах и тканях, а также гемодинамических изменений в яичниковых и маточных артериях. Для каждого патогенетического варианта нарушения репродуктивной функции женщин, страдающих НБ, разработаны ал горитмы предгравидарной подготовки, предполагающие также контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Общие вопросы терапии невынашивания беременности у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму, в первую очередь, были направлены на проведение метаболической терапии (тиаминпирофосфат и пиридоксальфос-фат, рибофлавина мононуклеотид, оротат калия и пантотенат кальция, липоевая и фоливоевая кислоты, а-токоферола ацетат, цианокобаламин, фитин).
Метаболические препараты оптимально назначать дифференцированно, в соответствии с фазами менструального цикла. С 5 по 14 день назначаются: кокар-боксилаза 100 мг 1 раз в день внутримышечно, пантотенат кальция по 1 табл. 3 раза в день, витамин В]2 200Y внутримышечно, фолиевая кислота по 1 табл. 3 раза в день. С 15 по 25 день цикла применяются: липоевая кислота по 1 табл. 3 раза в день, витамин Е по 1 капсуле 3 раза в день, рибофлавина мононуклеотид по 1,0 мл внутримышечно, панангин по 1 табл. 3 раза в день, вобэнзим по 3-5 драже 3 раза в день.
Для улучшения обменных процессов в органах и тканях с успехом применяется лекарственный хофитол, изготовленный из натурального сырья (листьев артишока). Он является мощным антиоксидантом, защищает клеточные мембраны от повреждающего действия различных патогенных факторов, потенции-рует действие других лекарственных препаратов [71]. Кроме того, хофитол улучшает функцию печени и почек, что очень важно на фоне комплексной медикаментозной терапии пациенток с НБ. Его назначают по 1-2 таблетке в день в течение 1 месяца.
Похожие диссертации на Механизмы невынашивания беременности и их коррекция у женщин, перенесших тяжелую сочетанную травму
