Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота гипертензивных расстройств при беременности в России колеблется от 7 до 29% (Мурашко Л.Е., 2005, Айламазян Э.К., 2008). Возникновение артериальной гипертензии в течение беременности за последние 10-15 лет выросло почти на треть и ее наблюдают у 5-15% беременных (Макаров О.В., 2006). По данным ВОЗ, 20-33% случаев материнской смертности связано с артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений (Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2009; Farina A, Hasegawa J, 2010). Риск перинатальной смертности у детей, матери которых имели в период гестации повышенный уровень артериального давления, возрастает в 5 раз (Курцер М.А., 2001; Boomsma J.M., 2003; Шалина Р.И., 2007; Носов Б.В., 2010).
Артериальная гипертензия является одним из ведущих симптомов преэклампсии, в структуре хронической артериальной гипертензии при беременности наиболее часто встречается эссенциальная артериальная гипертензия (Стрижаков А.Н, 1998; Шехтман М.М., 2006; Макаров Л.М., 2007).
Симптом артериальной гипертензии при преэклампсии, в отличие от эссенциальной артериальной гипертензии, сопровождается выраженными нарушениями во всех органах и системах, связанными с генерализованной дисфункцией эндотелия (Салов И.А., 2006, Сидорова И.С., 2006; Сидоренко В.Н., 2007; Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A., 2003 Jayet P.Y. et al., 2010). Установлены различия в суточных кривых артериального давления и вегетативной регуляции сердечного ритма у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией (Гудков Г.В., 2001; Телегина, И.В., Найденова, О.В. 2004; Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., 2010). Многочисленными исследованиями определен круг кандидатных генов, вовлеченных в развитие преэклампсии и эссенциальной артериальной гипертензии (Мозговая Е.В., 2003; Kujovich J.L., 2004; Зайнуллин И.А., 2007; Михайлин Е.С., 2009; Lim J.H. et al., 2010 Turan F., 2010). Указанные данные противоречивы, что обусловлено генетической гетерогенностью популяций, в которых проводились исследования, генезисе заболеваний у представителей разных этнических групп (Мустафина О.Е. и др., 2001; Рязанов А.С., 2003; Naber C.K., 2004; Marroni A.S., 2005). Исследования Е.Н. Хрисанфовой (1999), Н.А.Агаджаняна (2000, 2007), С.С. Абиловой (2006), Н.В.Борисовой (2007), Л.Д. Цатурян (2009) свидетельствуют о существовании этнических различий физиологических констант организма, адаптивных сдвигов в различных условиях среды обитания. Частота осложнений беременности зависит от климато-географических условий, времени года и национальности беременной (Шиганова О.В., 2006; Жовтун Л.М., 2006; Линде В.А., Багаш С.К, 2010). Л.Ф.Шолоховым и соавт. (2004), установлены различные варианты дисбаланса в состоянии гипофизарно-тиреоидной системы у беременных русской и бурятской популяций. Ц.Ц.Болотовой (2005) выявлены особенности перестройки системы перекисного окисления липидов – антиоксидантной защиты при осложненном течении беременности у женщин-буряток.
На сегодняшний день недостаточно данных об особенностях течения гипертензивных расстройств у беременных бурятской и русской популяций, проживающих на территории республики Бурятия. Остаются неизученными вопросы проведения дифференциальной диагностики указанных состояний с учетом этнической принадлежности беременной. Все вышеизложенное обосновывает целесообразность комплексного клинико-биохимического, функционального исследования, а также является предпосылкой для поиска наиболее информативных критериев преэклампсии и эссенциальной гипертензии с учетом этнической принадлежности беременных, проживающих на территории республики Бурятия.
Цель исследования: изучить основные изменения показателей гемодинамики, метаболизма, полиморфизма генов, нарушений в системе «мать-плацента-плод», перинатальные исходы у беременных с гипертензивными расстройствами и разработать дифференциально-диагностические критерии с учетом этнической принадлежности.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности течения беременности и родов, состояние плода и новорожденного от матерей с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией русской и бурятской популяций, проживающих на территории Республики Бурятия.
2. Провести сравнительную оценку основных показателей гемостаза, углеводного, белкового и липидного обменов у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией изучаемых популяций.
3. Установить особенности суточного профиля артериального давления у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от популяционной принадлежности пациенток.
4. Оценить динамику основных показателей регуляции сердечного ритма у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией русской и бурятской популяций.
5. Провести сравнительный анализ полиморфизмов генов метилентетрагидрофолатредуктазы и протромбина и оценку содержания гомоцистеина и эндотелина-1 у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией изучаемых популяций.
6. Определить наиболее информативные показатели метаболических систем, регуляции сосудистого тонуса и состояния фетоплацентарного комплекса при преэклампсии и эссенциальной артериальной гипертензии для разработки дополнительных дифференциально-диагностических критериев с учетом этнической принадлежности беременной.
Положения, выносимые на защиту:
1. Адаптационные сдвиги метаболических систем, артериального давления, вегетативной регуляции сердечного ритма на протяжении неосложненной беременности имеют отличия у беременных бурятской и русской популяций, которые при наличии эссенциальной гипертензии, присоединении преэклампсии сохраняют популяционное своеобразие.
2. Суточный профиль артериального давления у беременных с преэклампсией в отличие от эссенциальной артериальной гипертензии характеризуется недостаточным снижением АД в ночные часы, указанные различия выявляются у беременных русской популяции во втором и третьем триместрах, у беременных популяции бурят только в третьем триместре.
3. Регуляция сердечного ритма у беременных с преэклампсией в отличие от эссенциальной гипертензии и неосложненной беременности характеризуется увеличением параметров парасимпатической активности вегетативной нервной системы. У беременных популяции бурят данные различия проявляются на протяжении суток, у беременных русской популяции только в ночные часы.
4. У беременных с преэклампсией и эссенциальной гипертензией имеются особенности метаболизма, показателей системы гемостаза и гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, соматометрических показателей, которые определяют различия в клиническом течении беременности и родов, состоянии плода и новорожденного и зависят от этнической принадлежности беременной.
Научная новизна:
Впервые показано, что показатели суточного профиля АД и регуляции сердечного ритма определяются не только причиной артериальной гипертензии у беременных, но и этнической их принадлежностью. Во втором триместре беременности у пациенток популяции бурят показатели суточного профиля не имели значимых различий при преэклампсии и эссенциальной гипертензии. У беременных русской популяции во втором триместре имелись достоверно значимые различия показателей СМАД, характерные для преэклампсии и эссенциальной гипертензии - недостаточное снижение систолического и диастолического АД в ночные часы у беременных с преэклампсией. В третьем триместре установлены дифференциально-диагностические критерии СМАД, позволяющие диагностировать преэклампсию в обеих популяциях и характеризующиеся также недостаточным снижением АД в ночные часы. У беременных популяции бурят среднее систолическое, среднее диастолическое АД, индексы времени гипертензии систолического и диастолического АД в ночные часы достоверно выше при преэклампсии, по сравнению с эссенциальной гипертензией. У беременных русской популяции среднее диастолическое АД, индекс времени гипертензии диастолического АД в ночные часы достоверно выше при преэклампсии по сравнению с показателем у беременных с эссенциальной гипертензией. В обеих популяциях в третьем триместре величина утреннего подъема диастолического АД выше у беременных с преэклампсией.
Впервые проведена оценка механизмов регуляции сердечного ритма для разработки критериев дифференциальной диагностики преэклампсии и эссенциальной гипертензии у беременных бурятской и русской популяций на протяжении гестации. Развитие преэклампсии сопровождается повышением активности парасимпатической нервной системы, у беременных популяции бурят в течение всех суток, у беременных русской популяции преимущественно ночью, которая при развитии тяжелых форм преэклампсии у буряток сменяется на энергодефицитное состояние.
Показано, что степень эндотелиальной дисфункции, определяемой по уровню эндотелина-1, более выражена при артериальной гипертензии, связанной с преэклампсией, чем с эссенциальной гипертензией у беременных бурятской популяции. У беременных русской популяции различий не установлено.
Изучение распределения генотипов MTHFR у беременных с гипертензивными расстройствами популяции бурят выявило наиболее частую встречаемость генотипа СС, достоверных различий в распределении генотипов MTHFR в зависимости от характера артериальной гипертензии у беременных нами не установлено.
Доказано, что проявления дыхательной недостаточности у новорожденных бурят от матерей с гипертензивными расстройствами диагностируются достоверно чаще. Задержка внутриутробного развития плода в изучаемых группах чаще встречалась в русской популяции. При преэклампсии перинатальные поражения ЦНС у новорожденных популяции бурят по сравнению с русскими характеризуются более частым развитием церебральной ишемии I степени.
Впервые установлено, что дифференциальная диагностика преэклампсии и эссенциальной гипертензии должна проводиться на основании комплексной оценки следующих показателей: индексов резистентности в правой и левой маточной артериях, содержания общего белка крови, мочевины и креатинина, активности щелочной фосфатазы, количества тромбоцитов, растворимых фибринмономерных комплексов, индекса измерений систолического АД в ночные часы, величины утреннего подъема диастолического АД, роста беременной.
На основе полученных данных выявлены информативные критерии преэклампсии и эссенциальной гипертензии в зависимости от этнической принадлежности беременной.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость работы состоит в том, что выявлены основные закономерности течения преэклампсии и эссенциальной гипертензии у беременных разных этнических групп. Полученные в результате исследования гематологические и биохимические показатели, показатели липидного обмена, свертывающей системы крови у женщин с неосложненным течением беременности и новорожденных могут быть рекомендованы в качестве нормативных показателей с учетом этнической принадлежности беременных. Предложен комплекс функциональных, клинических и биохимических критериев, позволяющих оценить изменения гемодинамики и метаболизма в антенатальном периоде для прогноза осложнений и исходов беременности, оценки адаптационных возможностей новорожденных, что позволяет решить организационные вопросы по уровню родовспомогательного учреждения для оказания лечебно-профилактической помощи во время беременности и родов.
Полученные данные о течении раннего неонатального периода младенцев от матерей с гипертензивными расстройствами свидетельствуют о необходимости динамического наблюдения, проведения интенсивной терапии и реабилитационных мероприятий.
Разработанные методы прогнозирования, диагностики и ведения беременных с эссенциальной гипертензией и преэклампсии внедрены в лечебную практику службы родовспоможения Республики Бурятия. По материалам диссертации изданы учебно-методические рекомендации: «Ранние токсикозы беременных и преэклампсия, клиника, диагностика, лечение», 2008; информационное письмо МЗ республики Бурятия «Гестоз: организация помощи, принципы терапии, реабилитация», 2008, 1 монография «Особенности суточного профиля артериального давления, вегетативной регуляции сердца и метаболических систем у беременных с преэклампсией в республике Бурятия».
Результаты проведенного исследования внедрены в учебные программы на кафедре акушерства и гинекологии с курсом педиатрии медицинского факультета Бурятского государственного университета.
Апробация работы
Результаты исследований были доложены на IV Съезде акушеров – гинекологов России (г. Москва, 2008), Региональном форуме «Мать и дитя» (г. Саратов, 2008), Международной научно – практической конференции «Артериальная гипертензия и беременность» (г. Улан-Удэ, 2008), научно – практической конференции молодых ученых (ГИДУВ, Иркутск, 2008), обществе акушеров – гинекологов (Иркутск, 2007, 2009), Международной научно-практической конференции «Неотложные состояния в акушерстве» (Улан-Батор, 2009). По теме диссертации получен грант Бурятского государственного университета в 2008 году.
Публикации
По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 51 научная работа, из них 16 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
