Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль специальных устройств в консервативном лечении недержания мочи при напряжении у женщин (Обзор литературы) 8
ГЛАВА 2.Характеристика собственных клинических наблюдений и методов обследования. 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Методы обследования больных, способы объективизации их жалоб и количественной оценки симптоматики . 40
2.3 .Методы лечения 54
ГЛАВА 3.Резулбтаты исследований и их обсуждение 68
3.1. Результаты применения интрауретрального устройства Avina 68
3.2.Результаты применения интравагинального устройства Continence Guard 75
3.3. Результаты применения внутрипузырного устройства «Контисфера» 79
3.4.Сравнительная оценка результатов лечения НМПН традиционными методами и с помощью специальных устройств. 82
Заключение 84
Выводы. 94
Практические рекомендации: 96
Список литературы 97
- Общая характеристика больных
- Методы обследования больных, способы объективизации их жалоб и количественной оценки симптоматики
- Результаты применения интрауретрального устройства Avina
- Результаты применения внутрипузырного устройства «Контисфера»
Введение к работе
Недержание мочи у женщин остается весьма распространенным и трудно поддающимся как консервативному, так и оперативному лечению заболеванием, Распространенность этого заболевания такова, что по данным некоторых авторов эпизоды недержания мочи при напряжении отмечают до 20% рожавших женщин. Европейская и американская статистика сообщает, что около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет отмечает симптомы непроизвольного выделения мочи. Международное общество по удержанию мочи (ICS) определило недержание мочи как основную проблему, требующую углубленного анализа.
Недержание мочи зачастую ведет к нарушению половой функции, оказывает выраженное психо-травматическое воздействие. Исходящий от больных запах мочи, и необходимость частой замены носимых прокладок делают невозможным пребывание в коллективе. Упорное и длительное течение заболевания способствует развитию неврозов. На основании вышеизложенного становится очевидным не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности лечения недержания мочи у женщин.
Проблеме лечения недержания мочи у женщин посвящено множество работ отечественных и зарубежных авторов. Подробный анализ этих работ показывает, что большинство из них посвящено поиску эффективных оперативных методов лечения недержания мочи, в то время как неоперативные методы лечения освещаются крайне скупо или вовсе не упоминаются. В середине девяностых годов имел место эпизод повышения внимания к данной проблеме. Однако, предложенные методы консервативного лечения недержания мочи у женщин, включавшие медикаментозную терапию, физиотерапевтические средства и различные виды лечебной гимнастики, оказались недостаточно эффективными и не нашли широкого применения. С другой стороны, многие женщины в силу целого ряда медицинских и социальных причин, нуждаются именно в неоперативном лечении этого заболевания.
Развитие высоких медицинских технологий в последние годы сделало возможным появление большого количества устройств и приспособлений, призванных решить проблему неоперативного лечения недержания мочи у женщин. Имеющиеся в печати отдельные работы, освещающие опыт их применения, основании на небольшом клиническом материале не могут удовлетворить специалистов, желающих тщательно изучить данную проблему.
Данная диссертационная работа призвана уточнить эффективность применения различного рода специальных устройств в лечении недержания мочи у женщин и определить место неоперативных методов лечения данного заболевания среди различных известных на данный момент способов лечения недержания мочи.
Цель исследования
Улучшение результатов консервативного лечения больных, страдающих стрессовой формой недержания мочи с использованием специальных устройств.
Задачи исследования
Выявить группу больных со стрессовым недержанием мочи, которым необходимо применение специальных устройств как самостоятельного метода лечения или применение их в сочетании с другими методами лечения;
Уточнить показания и выявить противопоказания к использованию различных специальных устройств при разных типах стрессового недержания мочи;
Разработать алгоритм обследования больных, страдающих^стрессовым-не^ держанием мочи, которым необходимо лечение с использованием специальных устройств;
Разработать методики использования различных специальных устройств и внедрить эти методики в амбулаторной практике;
Изучить эффективность применяемых различных специальных устройств в лечении недержания мочи у женщин при различных типах заболевания.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике сделана попытка собрать, систематизировать и изучить эффективность различных специальных устройств в консервативном лечении женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи. Оптимизированы критерии отбора больных для проведения лечения недержания мочи с использованием специальных устройств. Выработаны показаний к использованию того или иного специального устройства в лечении недержания мочи у женщин в зависимости от данных обследования. Определены возможности этих методов в комплексном лечении различных типов стрессового недержания мочи. Впервые в лечении стрессового недержания мочи использовано внутрипузырное устройство «Контисфера». С использованием методов статистического анализа оценена эффективность лечения недержания мочи у женщин с использованием специальных устройств.
Практическая ценность
Выработанный в ходе выполнения диссертационной работы, алгоритм обследования позволил объективизировать выбор тактики лечения больных, страдающих недержанием мочи. Применение специальных устройств в комплексном лечении со стрессовым недержанием мочи, позволило улучшить результаты лечения одной их наиболее тяжелых групп больных. Улучшение результатов лечения больных недержанием мочи, достигнутое с помощью использования в ходе лечения специальных устройств, привело к значительному повышению качества жизни и их социальной реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту
Алгоритм обследования должен способствовать выявлению больных, страдающих недержанием мочи при напряжении, коррекция которого возможна лишь с помощью специальных устройств.
Применение специальньк устройств позволяет улучшить качество жизни больных, у которых имеются противопоказания к оперативному лечению недержания мочи или страдающих его рецидивными формами.
Интравагинальные специальные устройства для коррекции недержания мочи при напряжении имеют некоторые преимущества, по сравнению с интрау-ретральными и эндовезикальными и могут эффективно применяться у определенной категории больных.
Внедрение результатов работы в практику
Сформулированные в данной работе принципы обследования и лечения больных НМПН используются в урологической клинике МГМСУ, консультативно-диагностическом отделении ГКБ №50.
Материалы диссертационной работы доложены на различных урологических семинарах и конференциях. По материалам исследования читаются лекции слушателям ФДПО МГМСУ по урогинекологии.
Работа выполнена в клинике урологии МГМСУ на базе ГКБ №50, во 2 урологическом отделении и консультативно-диагностического центра ГКБ№ 50.
Общая характеристика больных
В урологической клинике МГМСУ длительное время проводятся комплексные исследования, целью которых является оптимизация методов лечения женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении. Это позволило значительно улучшить диагностику различных форм данного заболевания и внедрить в практику оптимальные методы лечения.
Мы решили более тщательно изучить возможность применения, эффективность и переносимость пациентками некоторых специальных механических устройств для коррекции недержания мочи при напряжении.
В основу настоящей работы положен анализ собственных результатов обследования 121 пациентки (средний возраст 67,8 года), страдающих различными типами недержания мочи при напряжении и интеркуррентными заболеваниями, осложняющими или исключающими выполнение дальнейшего оперативного лечения. В целях коррекции недержания мочи при напряжении у этих больных нами были применены три вида специальных устройств: интрауретральные, влагалищные и эндовезикальные. Контрольную группу составили 30 больных, страдающие НМПН, которые использовали лишь абсорбирующие гигиенические прокладки. Больные оценивались в зависимости от: типа недержания мочи при напряжении характера перенесённых оперативных вмешательств выраженности цистоцеле и пролапса гениталий Мы считаем необходимым более подробно остановиться на клинической характеристике обследуемых пациенток. Распределение больных по возрасту показано в табл. №4, а сведения о продолжительности заболевания представлены в табл. №5. Из табл. 5 видно, что большинство пациенток (76,8%) основной группы отмечали симптомы НМПН более 5 лет, многим из них проводились различные виды консервативного лечения. Сведения о характере предшествующего лечения представлены в табл. №6. Оперативное лечение НМПН является наиболее эффективным. Определе ние показаний к тому или иному виду оперативного пособия во многом зависит от типа недержания мочи. Самыми распространёнными операциями при 1 и 2 типах недержания мочи являются различные варианты уретроцистоцервикопексий. При 3 типе недержания мочи считают целесообразным выполнять различные модификации так называемьк слинговых (петлевых) операций, целью которых является устранение недостаточности сфинктера мочевого пузыря. В результате подобных: операций удлиняется уретра, корригируется задний пузырно-уретральный угол, уменьшается угол наклона уретры к симфизу при одновременном приподнимании шейки мочевого пузыря. По данным различных авторов, частота рецидивов при оперативном лечении колеблется от 6 до 38%. Коррекция рецидивных форм НМПН представляет серьезную проблему. Вместе с тем у определенной части больных существует осторожное отношение к оперативному лечению или имеются серьезные сопутствующие заболевания, препятствующие его выполнению. Сведения о характере и количестве сопутствующих заболеваний представлены в табл. №7. Из 121 обследованной нами пациентки у 89 (73,6%) имелись в анамнезе в среднем 1,8 родов. При этом осложнённые роды были отмечены у 34,7% больных. Большинство этих женщин отметили возникновение расстройств мочеиспускания после родов, что проявлялось затруднённым мочеиспусканием, невыраженными симптомами недержания мочи при напряжении, поллакиурией или чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Обследование и лечение наших больных проводилось в клинике урологии МГМСУ на базе городской клинической больницы № 50. Критерии отбора пациентов были следующими: пациентки старше 35 лет; наличие не менее 3-х эпизодов инконтиненции в неделю; » наличие диагностированного недержания мочи при напряжении 2-3 типа; наличие смешанной формы недержания мочи; наличие сопутствующих заболеваний или других противопоказаний к оперативному лечению; отказ больных от оперативного лечения; наличие симптомов недержания мочи при напряжении после ро дов.. Применение специальных устройств для лечения НМПН возможно не у всех больных, поскольку существуют противопоказания к данным методикам. Критерии исключения из исследования были определены нами следующим образом: узкое влагалище ограниченная мануальная возможность введения и удаления устройства перенесенные ранее операции на органах малого таза, затрудняющие использование устройства инфекция мочевыводящих путей выраженная нестабильность детрузора наличие остаточной мочи кольпит пролапс гениталий, выходящий за интроитус недержание мочи, обусловленное другими факторами (прием медикаментов, фистулы, нестабильность уретры) Максимальный срок наблюдения за пациентами исследуемых групп составил 1 год. Мы сочли целесообразным проводить контрольное обследование со следующей периодичностью: 1,3,6 и 12 месяцев после начатого лечения.
Методы обследования больных, способы объективизации их жалоб и количественной оценки симптоматики
Для оценки возможности уменьшать или устранять непроизвольное выделение мочи с помощью специальньк устройств у исследуемьк пациенток нами был применен 24 часовой pad-тест, при котором учитывалось количество мочи, теряемой за этот период.
Исследование объективных проявлений заболевания включало обязательное физикальное исследование. Все больные осматривались в положении лёжа и стоя. Исследование начинали с общепринятого влагалищного осмотра в зеркалах и проведения кашлевой пробы, а также пробы с натуживанием. При этом определялись симптомы инконтиненции и оценивалось цистоцеле и ректоцеле. Пример гигантского цистоцеле, выходящего за границы интроитуса представлен на рис. 12. Наличие столь выраженного нарушения топографо-анатомических взаимоотношений считали противопоказанием к проведению консервативного лечения НМПН с помощью специальньк устройств. Влагалище необходимо осматривать в зеркалах в покое и при натуживании, определяя положение шейки матки, уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря, размер и форму цистоцеле. При необходимости определить положение шейки мочевого пузыря, по уретре проводили катетер Фоли, баллон которого за полняли 5 мл жидкости, после чего при подтягивании катетера и пальпации бал лона через переднюю влагалищную стенку легко определяется шейка мочевого пузыря и её расположение по отношению к симфизу. Схематично это представле но нарис. 13. Типичное недержание мочи при напряжении практически всегда сопровождается выделением мочи при кашле или натуживании в положении лёжа или стоя, в то время как смешанные типы инконтиненции иногда не проявляются при кашле и напряжении. В то же время при недержании мочи второго типа определяется; дислокация неизменённого сфинктерного аппарата проксимальной части уретры и шейки мочевого пузыря. В большинстве случаев у пациентов недержанием мочи третьего типа мочеиспускательный канал представлен ригидной трубкой или зияющим отверстием, так как уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют как сфинктер и утрачивают замыкательные свойства. Дислокация шейки мочевого пузыря у данных пациентов может не наблюдаться. После влагалищного исследования мы выполняли цистоуретроскопию, по результатам которой у большинства больных (57,6%) выявлены эндоскопические признаки хронического цистита. Всем больным выполнялась экскреторная урография по общепринятой методике. В большинстве случаев функция почек у больных недержанием мочи оказывалась не изменённой. Умеренные ретенционные изменения верхних мочевых путей наблюдались у 12 (9,9%) пациенток, однако какие-либо клинические проявления у них отсутствовали. Ретроградная и микционная цистография- рутинное исследование у больных недержанием мочи. В 70-е годы это обследование являлось обязательным в комплексе исследований больных недержанием мочи при напряжении (17, 21, 101). Информация, получаемая при этих исследованиях, подтверждала анатомические изменения, выявленные при влагалищном исследовании. Цистография, обычно, выполнялась нами в положении больной стоя или лёжа при напряжении (Вальсальва). При натуживании оценивалась степень выраженности цистоцеле и положение мочевого пузыря, а во время кашля, сопровождающегося инконтинен-цией - смещение шейки мочевого пузыря и наличие уретроцеле. Пример цисто-графического исследования представлен на рис.14.
На основании многолетнего опыта использования цистографии можно с уверенностью сказать, что все преимущества и недостатки данного метода в настоящее время очевидны. Внедрение в клиническую практику ультрасонографии позволило отказаться от цистографии у больных недержанием мочи при напряжении (117).
Работа сотрудников нашей клиники под руководством ассистента кафедры М.Б. Афанасьева убедительно доказала преимущества промежностного и надлон-ного сканирования в комплексном обследовании пациентов недержанием мочи при напряжении. Данное исследование применяется нами в настоящее время уже рутинно и практически вытеснило ретроградную и микционную цистоуретрогра-фию.
Ультрасонографическое исследование выполнено всем больным, при этом использовалось как промежностное, так и надлонное сканирование. При этом выявляли положение мочевого пузыря, дислокацию уретровезикапьного сегмента и изменение расстояния между симфизом и шейкой мочевого пузыря и измеряли задний уретровезикальный угол. Ультразвуковыми признаками недержания мочи при напряжении являлись дилатация уретры, опущение дна мочевого пузыря, увеличение переднего и заднего уретровезикальных углов. Результаты ультрасоно-графического исследования у больных 3 типом НМ представлены на рис. 15.
Больным всех групп выполнено комбинированное уродинамическое исследование, включающие урофлоуметрию, ретроградную жидкостную цистометрию, профилометрию уретры с определением депрессии внутриуретрального давления при кашле, измерение внутриуретрального давления в максимальной точке и элек-торомиографию анальным пробковым или игольчатым электродами.
Результаты применения интрауретрального устройства Avina
Во второй группе больных, страдающих 1-2 типом недержания мочи нами проведено исследование переносимости и эффективности в консервативном лечении НМПН интравагинального устройства Continence Guard. Через 1,3 и 6 месяцев использования устройства всем больным проводилось объективное повторное обследование и опрос, направленный на уточнение субъективной эффективности данного устройства. Оценивались количество и характер побочных эффектов.
Первым этапом этого вида лечения также являлось обучение больных позиционированию устройства во влагалище, его удалению и замене (рис.29 А,Б). В течение Г недели все больные этой группы приобрели необходимые навыки использования устройства Continence Guard.
Проведенное комплексное обследование 25 пациенток 2 группы, проводивших коррекцию недержания мочи с помощью интравагинального устройства Continence Guard, показало хороший субъективный результат у 9 (36%) пациенток, 13 (52%) отметили улучшение и 3 (12%) сообщили об отсутствии изменений в клинической картине заболевания. Опрос больных через 3 месяца показал, что женщины отметили уменьшение эпизодов недержания мочи, и количества теряемой мочи. Анализ 7 дневного дневника мочеиспусканий свидетельствовал о значительном уменьшении числа эпизодов непроизвольного выделения мочи с 35,6 до 5,8 (Р .001). Среднее значение pad-теста с наличием интравагинального устройства уменьшилось с 74,5 до 23,5 г за 24 часа исследования (Р .001). Полученные объективные данные представлены в табл. № 18.
Уменьшение количества теряемой мочи отметили 88% женщин, при этом у 72,5% количество уменьшилось более чем на 50%. Значительно снизилось количество прокладок, используемьк в течение 24 часов (Р .001). Анализ результатов контрольной урофлоуметрии и ультрасонографии не выявил существенных изменений максимальной скорости потока мочи, и количества остаточной мочи в мочевом пузыре у больных этой группы.
По данным шкалы качества жизни (Incontinence Impact Questionnaire) после 3-х месяцев лечения отмечено существенное улучшение по всем 4 пунктам и общей суммы баллов. Улучшение бьшо значительным по всем пунктам, но более всего коснулось показателей физической активности. Физически более активными на фоне лечения стали 60% пациенток. Анализ результатов шкалы IIQ представлен в табл. № 19.
Результаты анкетирования не выявили влияния на эффективность лечения возраста, типа НМПН, гормонального статуса и гистерэктомии в анамнезе. Уменьшение количества баллов по шкале Incontinence Impact Questionnaire существенно коррелирует с субъективными результатами.
Во время лечения интравагинальное устройства Continence Guard вызвало умеренный местный дискомфорт у 14 больных, однако только 4 женщины отказались через 3 месяца от его дальнейшего использования. В дальнейшем еще 3 выбыли из исследования в связи с планируемым парауретральным введением им геля. Таким образом, из 25 больных через 3 месяца 15 (60%) продолжили использовать устройство для коррекции НМПН. В этой группе больных не выявлено существенных различий от женщин, прекративших лечение в возрасте, типе инконти-ненции, гормональном статусе, перенесенных ранее гистерэктомии или передней кольпоррафии, показателей pad-теста, данных влагалищного исследования.
У пациенток, пожелавших продолжить лечение, наблюдался значительно лучший субъективный результат (Р= .02), более выраженная редукция количества теряемой мочи по данным pad-теста (Р= .048) и снижение общего количества баллов по шкале Incontinence Impact Questionnaire..
Проведенное исследование подтверждает эффективность интравагинально-го устройства Continence Guard в консервативном лечении НМПН у женщин с отягощенным соматическим статусом и имеющих противопоказания к оперативному лечению. Накопленный клинический опыт не позволяет убедительно предполагать, у какой пациентки лечение с помощью данного устройства будет успешным. Повышенная мотивация к лечению наблюдается у больных с выраженной симптоматикой и в большей степени испытывающих в начале лечения неудовлетворенность своим состоянием
Результаты применения внутрипузырного устройства «Контисфера»
Всем больным выполнялись общепринятые клинические и специальные методы обследования, включая комбинированное уродинамическое исследование. Лечение больных НМПН, участвующих в нашем исследовании, проводилось комплексно, с индивидуальным подходом к каждой пациентке и с учетом разделения больных на группы. Максимальный срок наблюдения за пациентами исследуемых групп составил 1 год. Мы сочли целесообразным проводить контрольное обследование со следующей периодичностью: 1,3,6 и 12 месяцев после начатого
Результаты лечения оценивали субъективно и объективно. Субъективными показателями оценки лечебного эффекта были выбраны: динамика течения заболевания, характер мочеиспусканий и количество эпизодов недержания мочи, динамика показателей шкалы суммарной оценки симптомов инконтиненции.
В настоящее время наглядно проявляется стремление клинической медицины к максимальной объективизации и количественному выражению показателей, характеризующих состояние больного. Причем, это касается не только данных инструментальных и лабораторных исследований, но и сведений, имеющих субъективный характер. Очевидно, что особое значение приобретает выявление и объективизация жалоб больного ХП, которые отличаются разнообразием, неопределенностью и психо-эмоциональной зависимостью. В настоящей работе была применена шкала суммарной оценки симптомов инконтиненции (Incontinence Impact Questionnaire), способная упростить выявление и анализ жалоб больного, а главное - представить все многообразие признаков данного заболевания числовым рядом, т.е. дать их количественную характеристику.
Объективными показателями эффективности проводимого лечения были выбраны количество теряемой мочи по данным pad-теста и уродинамические параметры. Проведение pad-теста является важным пунктом в обследовании больных НМПН, позволяющим оценить тяжесть заболевания. В тоже время он может быть одним из критериев определения эффективности различных методов лечения инконтиненции. Для объективной оценки возможности уменьшать или устранять непроизвольное выделение мочи с помощью специальных устройств у исследуемых пациенток нами был применен 24 часовой pad-тест, при котором учитывалось количество мочи, теряемой за этот период. Оценивались количество и характер побочных эффектов.
Лечение НМПН с помощью интрауретрального устройства Avina у больных 1 группы, страдающих 1-2 типом недержания мочи, мы проводили в случаях эпизодического недержания мочи, недержания мочи только при сильных физических нагрузках у спортсменов и людей искусства, а также при наличии серьезных противопоказаний к оперативному лечению или необходимости его временной отсрочки. Первым этапом лечения являлось обучение больных введению устройства в мочеиспускательный канал, его удалению и замене. После позиционирования устройства проводились провокационные тесты (кашель, натуживание, прыжки) для исключения его возможной миграции. После 3-5 дневного курса занятии 75% больных научились пользоваться устройством Avina, в остальных случаях для получения навыков потребовалось более длительное время (от 2-х до 3-х недель). Пациенток, которые не смогли научиться использованию данного устройства, в этой группе не было.
Максимальный срок использования устройства Avina составил 24 месяца, минимальный - 1 месяц (в среднем - 5,9 месяцев). Эффективность устройства и выраженность недержания мочи оценивались на основании данных дневника мочеиспусканий в течение 7 дней, 24 часового pad-теста и шкалы качества жизни Incontinence Impact Questionnaire (IIQ).
Результаты pad-теста и данные дневника мочеиспусканий свидетельствовали о значительном уменьшении количества теряемой мочи в процессе лечения в среднем с 46,6 гр (20,9 - 80,2) до 16,6 гр (5,8 - 20,1) в сутки. Исследование, проведенное через 1 месяц от начала лечения показало высокую эффективность устройства Avina, при его использовании полностью удерживали мочу 39 (84,8%) больных, улучшение симптоматики заболевания в целом отметили 42 (91,3%) пациентки. В 4 случаях при использовании устройства частично сохранялись явления недержания мочи, что у 3 больных было обусловлено значительной дилатацией уретры и несоответствием ее диаметра диаметру устройства Отсутствие эффекта в одном наблюдении связано с избыточным весом больной (ожирение IV ст) и постоянной миграцией устройства в дистальном направлении вследствие высокого абдоминального давления в ортостазе. Миграции устройства в проксимальном направлении в мочевой пузырь мы не наблюдали ни у одной пациентки.
Результаты уродинамических исследований свидетельствуют об отсутствии признаков развившейся инфравезикальной обструкции или нестабильности детру-зора. Проведенный анализ результатов лечения больных этой группы показал, что количество остаточной мочи в мочевом пузыре и показатели комбинированного уродинамического исследования, в том числе величина максимального внутри-уретрального давления остались без существенных изменений.
При опросе пациенток выявлено положительное влияние устройства Avina на качество жизни по данным шкалы Incontinence Impact Questionnaire . Больные отметили существенное влияние на социальную активность и взаимоотношения в обществе, возможность путешествовать и выполнять домашнюю работу.
Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о хорошей переносимости устройства 56,5% больными. При этом следует отметить, что И женщин пользовались устройством во время полового акта, что позволяло избежать непроизвольного выделения мочи из уретры. Плохо переносили устройство и отмечали выраженный дискомфорт 11 пациенток, тем не менее, при определенных условиях, они периодически применяли устройство для коррекции недержания мочи. Через 1 месяц наблюдения отказались от использования устройства Avina 9 больных, которые не смогли продолжать лечение из-за его непереносимости.
Основными жалобами у 20 (43,5%) больных при длительном, многократном использовании устройства Avina были явления раздражения мочеиспускательного канала и дискомфорт. Контрольная цистоскопия, выполненная через 3 месяца всем пациенткам 1 группы, выявила в 19,6% случаев явления ирритации слизистой мочевого пузыря. Кроме этого в 63% случаев имела место микрогематурия, а у 3 больных однократно наблюдалась умеренная макрогематурия. Бактериологическое исследование мочи выявило наличие мочевой инфекции у 13 пациенток, имевших до начала лечения стерильные посевы мочи.
Спустя 6 месяцев лечение продолжили 26 (56,5%) пациенток, которые хорошо переносили устройство и отмечали его высокую эффективность. Объективные тесты, проведенные при контрольном обследовании через 12 месяцев, свидетельствовали об отсутствии прогрессирования степени выраженности НМПН в этой группе больных. В течение 24 месяцев устройство Avina использовали 5 пациенток с эпизодическим недержанием мочи, связанным, как правило, со значительными физическими нагрузками.
![Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4337/193622.png "Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс] Будаев Александр Иванович")
