Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о тактике ведения женщин с угрозой невынашивания осложненной беременности, формированием ретрохориальных гематом (обзор литературы) 13-43
1.1. Распространенность, этиология, патогенез, особенности клиники и диагностики развития угрозы невынашивания в первом триместре с образованием ретрохориальных гематом
1.1.1. Распространенность невынашивания беременности в I триместре
1.1.2. Этиология и патогенез данной патологии беременности
1.1.3. Характер реализации репродуктивной функции при угрозе невынашивания в I триместре беременности
1.1.4. Ретрохориальные гематомы: дефиниции, частота, этиология, патогенез, осложнения
1.1.5. Ультразвуковые аспекты оценки экстраэмбриональных структур и эмбриона при наличии ретрохориальных гематом
1.2. Принципы терапии угрозы невынашивания с ретрохориальными гематомами
Глава 2. Материалы и методы исследования 44-62
2.1. Дизайн исследования и объем выполненных работ
2.2. Краткая характеристика обследованных больных
2.3. Клинические, лабораторные, ультразвуковые и морфологические методы исследования
2.4. Схемы проводимой терапии в обследованных группах
2.5. Математические методы исследования
Глава 3. Клиника, диагностика, факторы риска развития, исходы беременности и родов в обследованных группах (результаты собственных исследований) 63-137
3.1. Динамика частоты угрозы невынашивания беременности в I триместре за период 2005-2013 гг. по материалам ГБУЗ СО СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
3.2. Особенности соматического, акушерско- гинекологического анамнеза и клинической картины
3.3. Данные специальных методов исследования
3.3.1. Информативность ультразвукового метода исследования для диагностики и прогнозирования исходов беременности
3.3.2. Гемостазиологический, гормональный и инфекционный статус обследованных больных
3.3.3. Морфогистологические изменения элементов плодного яйца с ретрохориальнои гематомой после прерывания беременности
3.4. Исходы беременности и родов при дифференциальной терапии беременных с угрозой прерывания беременности и ретрохориальнои гематомой. Состояние новорожденных в обследованных группах
3.5. Факторы риска развития угрозы невынашивания беременности с ретрохориальными гематомами
3.6. Математическая модель прогнозирования исходов беременности при ретрохориальных гематомах
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 138-151
Выводы 152-153.
Практические рекомендации 154.
Список использованной литературы 155-190
- Распространенность, этиология, патогенез, особенности клиники и диагностики развития угрозы невынашивания в первом триместре с образованием ретрохориальных гематом
- Дизайн исследования и объем выполненных работ
- Динамика частоты угрозы невынашивания беременности в I триместре за период 2005-2013 гг. по материалам ГБУЗ СО СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
- Исходы беременности и родов при дифференциальной терапии беременных с угрозой прерывания беременности и ретрохориальнои гематомой. Состояние новорожденных в обследованных группах
Распространенность, этиология, патогенез, особенности клиники и диагностики развития угрозы невынашивания в первом триместре с образованием ретрохориальных гематом
Одной из главных задач, решаемых системами здравоохранения во всем мире, является проведение комплекса мероприятий, направленных на охрану здоровья будущих поколений. Особое внимание, как указывается в программных документах национального и международного масштаба, должно уделяться периоду антенатального развития, так как именно в этот период формируется потенциал здоровья, поэтому все меры, направленные на укрепление здоровья матери и плода, создают фундамент здоровья нации и основу ее динамического развития.
В настоящее время приоритетной задачей акушерства является не только безопасное материнство с предупреждением осложнений беременности и прогрессирования соматической патологии у беременных, но и обеспечение «здорового старта жизни» будущих поколений (Серов В.Н. с соавт., 1998; Савельева Г.М., 2000; Серова О.Ф., 2005; Николаева А.Е. с соавт., 2011; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2012; Birdsall М. et al, 1997; Alberry М. et al, 2007; SeppaM. etal, 2007).
При современном уровне рождаемости проблема невынашивания беременности является весьма актуальной. Частота невынашивания беременности остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20% всех желанных беременностей, что приводит не только к медицинским, но и серьезным демографическим потерям (Кулаков В.И. с соавт., 1996; 2002; 2004; Сидельникова В.М., 2006; Лигидова А.Т., 2011). Ежегодно, только в России самопроизвольно прерывается около 170 тысяч беременностей, 5-6% родов происходят досрочно, рождается около ПО тысяч недоношенных детей, здоровье которых всецело зависит от объема и качества оказания чрезвычайно дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи в первые дни и месяцы жизни новорожденного (Абрамченко В.В., 1996; Фролова О.Г. , 2003; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007; Сидельникова В.М., 2011; Лигидова А.Т., 2011). Медицинские, социальные и экономические последствия невынашивания беременности, возникающие репродуктивные потери наносят весьма существенный ущерб уровню здоровью женского и детского населения, неблагоприятно сказываются на демографической ситуации, а также негативно отражаются на психологическом климате семьи (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1998; Данилов С.А., ЛапочкинаН.П.,2000;НесяеваЕ.В., 2005; СидельниковаВ.М., 2007).
В настоящее время угроза невынашивания рассматривается как важнейшая общемедицинская и социальная проблема, которая находится под постоянным вниманием ведущих научных школ мира (Кулаков В.И.Сидельникова В.М., 1996; Курцер М.А., 2001; Радзинский В.Е., 2009; С. Bottomley, Т. Bourne, 2009). Актуальность проблемы невынашивания беременности кроме частоты ранних репродуктивных потерь обусловлена высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности (Курцер М.А., 2001; Сидельникова В.М., 2002; Стрижаков А.Н. с соавт., 2012; Johns J, Jauniaux Е., 2002; 2006; Kane N. et al, 2009).
Несмотря на несомненные успехи в понимании этиологии и патогенеза, значительного прогресса в повышении эффективности лечения угрозы прерывания беременности, особенно в сочетании с ретрохориальной гематомой, достигнуть, к сожалению, в настоящее время не удалось. Подавляющее большинство, до 85% самопроизвольных прерываний беременности приходится на долю первого триместра беременности, остальные 15% - на второй и третий триместры (Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Данилов С.А., Лапочкина Н.П., 2000; Лигидова А.Т., 2011). Угроза прерывания беременности продолжает оставаться наиболее частым осложнением в первом триместре гестации, определяющей высокий уровень осложненного течения I триместра беременности (Сидельникова В.М. с соавт., 2004; 2005; 2011; Стрижаков А.Н. с соавт., 2002; 2006; 2012; Беспалова О.Н., 2007; Савельева Г.М. с соавт., 2008). Высокий уровень распространения прерывания беременности в первом триместре сохраняется, а многие авторы указывают даже на рост распространенности этого осложнения беременности. За последние 10 лет частота несостоявшегося выкидыша увеличилась практически во всех странах мира, что стало причиной обсуждения этой проблемы на конгрессах акушеров-гинекологов (2006, 2007 и 2011 годы) (Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 2007,2009; Торчинов A.M., 2006). По данным СИ. Слепцова (1991) частота привычного выкидыша в популяции составляет почти 2% и остается стабильной, а в некоторых группах пациентов достигает 15 - 55%. Риск потери плода после первого выкидыша равен 13-17%, после двух предшествующих прерываний риск потери плода при желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и достигает 36-38% (Сидельникова В.М., 2002). По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации ежегодно заканчивается выкидышем почти каждая пятая желанная беременность (Радзинский В.Е., 2008).
Преждевременное прерывание беременности - одно из наиболее часто наблюдаемых и серьезных осложнений беременности, регистрируемое в 30% биохимически подтвержденных беременностей и в 11 - 20% клинически признанных. Установлено, что у 25% всех женщин репродуктивного периода, по крайней мере, хотя бы однажды отмечено указание на возникновение угрозы прерывания беременности в анамнезе. Столь высокая частота обусловлена тем, что выкидыши в первом триместре составляют 75-82% всех случаев прерывания беременности, причем 38% из них в первые 7-8 недель Часто остается не распознанным ранний аборт (4-5 недель, на долю которого приходится 8% всех беременностей (Кулаков В.И., Сидельникова В.М., 1996; Беспалова О.Н., 2007). Частота несостоявшегося выкидыша возросла среди случаев самопроизвольных абортов на ранних сроках с 10-20,0% (Салов И.А., 1998) до 24,5 - 28% (Радзинский В.Е., 2008) и составляет 45,0-88,6% в структуре невынашивания беременности ранних сроков (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Савельева Г.М., 2007).
Дизайн исследования и объем выполненных работ
Исследование выполнено в течение 2007-2013 годов на базе медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля, расположенных в г.Самара (Самарская область). Самарская область является одной из высокоразвитых промышленных областей России с численностью населения 3309300 человек. Область занимает площадь 53,6 тысяч кв. км, уровень урбанизации достигает 83,5 % среди трудоспособного населения. Город Самара является центром Самарской области, относится к Центральной зоне области. Численность населения на начало 2011 года составляла 1124,7 тысяч человек. В городском округе Самара проживает более трети областного населения.
Предмет исследования: течение беременности, родов и состояние новорожденных.
Объекты исследования: литературные источники на русском и иностранных языках, беременные женщины, находящие под наблюдением женской консультации или поступившие на стационарное лечение в медицинские организации акушерско-гинекологического профиля г.Самары с физиологическим или осложненным течением беременности, течение родов и послеродового периода, новорожденные дети, элементы плодного яйца, методы терапии угрожающего выкидыша у беременных с ретрохориальными гематомами.
Для получения объективных результатов был использован комплексный подход с использованием методов клинико-анамнестического анализа, статистической обработки первичного материала, математического анализа изучаемых процессов, анализа литературных источников, как российских, так и зарубежных авторов.
Для достижения поставленной цели исследование было разделено на этапы, на каждом из которых определены объекты и методы исследования. Дизайн исследования предусматривал три этапа (табл.2.1). На первом этапе были разработаны методические подходы к проведению исследования, определены цель и задачи, инструментарий, проведен анализ литературных источников. На втором этапе произведен сбор материалов исследования и выполнен анализ полученных данных, рассчитаны показатели характеризующие изучаемые процессы. Итогом третьего этапа исследования являлась разработка рекомендаций по повышению эффективности дифференцированного подхода к терапии угрожающего выкидыша у беременных с ретрохориальными гематомами.
Программа исследования клинико -анамнестических особенностей течения угрозы прерывания беременности в зависимости от факта формирования ретрохориальных гематом, эхографических параметров развития эмбриона и экстраэмбриональных структур, гемостазиологического, гормонального и инфекционного статуса беременной представлена на схеме 2.1. В результате выполненного исследования обозначенных объектов с использованием названных методик были обоснованы рекомендации по дифференцированному подходу к лечению угрожающего выкидыша у беременных с ретрохориальными гематомами.
Для выполнения первой задачи по изучению клинико-анамнестических особенностей течения угрозы прерывания беременности в зависимости от факта формирования ретрохориальных гематом были сформированы две группы сравнения. В основную группу включили беременных женщин, у которых при ультразвуковом исследовании были обнаружены ретрохориальные гематомы - 82 женщины, в качестве группы сравнения использовали данные беременных женщин, беременность которых осложнилась угрозой прерывания беременности, но ретрохориальные гематомы при ультразвуковом исследовании обнаружены не были - 50 женщин. В качестве контрольной группы использовали данные беременных, течение беременности которых не было осложнено угрозой прерывания беременности - 50 женщин.
Для выполнения второй задачи по оценке эхографических параметров развития эмбриона и экстраэмбриональных структур в I триместре при наличии клиники угрожающего прерывания беременности с образованием ретрохориальных гематом были использованы данные обследования беременных женщин, находящихся на стационарном лечение в ГБУЗ СО СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (г. Самара) по поводу угрожающего прерывания беременности с образованием ретрохориальных гематом - 82 женщины.Для выполнения третьей задачи по определению значимости гемостазиологического, гормонального и инфекционного статуса беременной в формировании патологии 1 триместра беременности были сформированы две группы сравнения, аналогичные тем, которые были использованы при решении первой задачи. Схема 2.2Исходы беременности, родов и состояние новорожденных изучали проспективно на основании данных обследования всех женщин включенных в настоящее исследования, а также их новорожденных детей. Для выполнения четвертой задачи по оценке эффективности дифференцированного подхода к терапии угрожающего выкидыша у беременных с ретрохориальными гематомами были сформированы две группы сравнения. В первую группу включили беременных женщин, находившихся на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности с наличием ретрохориальной гематомы и получавшие комплексное лечение - 40 беременных женщин. Во вторую включили беременных женщин, находившихся на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности с наличием ретрохориальной гематомы и не получавшие комплексное лечение - 42 беременные женщины.
Итого в ходе исследования оценивались данные полученные при обследовании и проспективном наблюдении 182 беременных женщин и 120 новорожденных детей. Сводные данные по объему выполненных работ представлены на рисунке 2.1. Единицами наблюдения являлись: беременная женщина, новорожденный ребенок.
Динамика частоты угрозы невынашивания беременности в I триместре за период 2005-2013 гг. по материалам ГБУЗ СО СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова является самым первым лечебным учреждением Самарской области. Ее торжественное открытие состоялось 6(20) октября 1875 года.
Больница прошла огромный путь от земской больницы на 255 коек с фельдшерско-акушерской школой до крупнейшей многопрофильной больницы на 941 койки. Приоритетным направлением деятельности больницы является оказание ургентной помощи. В настоящий момент в больнице функционируют два хирургических отделения, урологическое, неврологическое, кардиологическое, травматологическое, реанимационное отделения. Вспомогательные службы представлены прекрасно оснащенной клинической лабораторией, патолого-анатомическим отделением, отделением рентгено- и ультразвуковой диагностики.
Акушерско-гинекологическая служба представлена двумя акушерскими отделениями (100 коек), отделением патологии беременных (60 коек) и двумя гинекологическими отделениями № 14 (на 69 коек) и № 19 (на 54 койки), где преимущественно сосредоточены беременные с различными клиническими вариантами угрозы невынашивания в I и II триместрах беременности. Общее число акушерско-гинекологических коек - 283. Следует подчеркнуть, что в больнице имеется возможность проследить за состоянием здоровья, течением беременности и родов, состоянием новорожденных на протяжении всей беременности, рекомендовав при выписке беременным после их госпитализации I триместре, рожать в данном лечебном учреждении.
Мы проанализировали частоту встречаемости угрожающего аборта (шифр МКБ-10 020.0) от общего числа госпитализированных больных в гинекологических отделениях больницы за 2005-2013 гг.
Как видно из приведенных в таблице 3.1 данных, за 9 лет в 14 отделении вырос процент госпитализированных больных с угрозой невынашивания в I триместре с 18,2 до 23,3%, а в 19 отделении, которое выполняет функции септического гинекологического отделения, этот процент вырос с 11,9 до 19,8, т.е. увеличивается число пациенток с инфекционным генезом невынашивания. Доля пациенток с ретрохориальными гематомами варьирует от 12,2% до 24,4% среди госпитализированных больных с угрозой невынашивания беременности. Учитывая вышеизложенное, очевидна необходимость изучения причин развития ретрохориальных гематом и оптимизировать проведение им комплексной патогенетической терапии. Сравнительный анализ соматического статуса беременных женщин включал оценку возраста, антропометрических данных (рост, масса тела и индекс массы тела), наличие экстрагенитальных заболеваний до беременности и во время беременности.
Приведенные ранее данные (см. главу 2.3) свидетельствовали об отсутствии достоверных различий между средними величинами возраста в исследованных группах беременных, однако, отмечалось, что в возрастной структуре имеются определенные различия, которые необходимо исследовать на предмет наличия связи с вероятностью развития ретрохориальной гематомы. Анализ структурных различий в первой и второй группе не выявил достоверных различий, что является признаком ее однородности. Следовательно, при выполнении сравнительного анализа данные группы можно объединить и рассматривать как единую группу беременных женщин, у которых обнаружена ретрохориальная гематома. Данные сравнительного анализа представлены в таблице 3.2.
В соответствии с данными, представленными в таблице 3.2, наиболее часто угроза прерывания беременности с развитием ретрохориальной гематомы диагностируется у беременных женщин в возрасте старше 30 лет (45±7,9%), тогда как угроза прерывания беременности без развития ретрохориальной гематомы чаще диагностируется у беременных в возрасте до 30 лет (74±6.4%).
Возрастные структуры беременных с угрозой прерывания беременности без развития ретрохориальной гематомы и беременных контрольной группы не отличаются, что позволяет сделать вывод об отсутствии связи возраста беременной женщины и вероятности развития угрозы прерывания беременности. Тогда как сравнение возрастных структур в группе беременных с ретрохориальными гематомами и без них показывает связь возраста и вероятности ее развития. Следовательно, с увеличением возраста беременной женщины, у которой выявлены симптомы угрозы прерывания беременности, вероятность развития ретрохориальной гематомы увеличивается.
Ранее (глава 2.3) было показано, что место проживания беременных не зависит от ее включения в одну из групп сравнения, что доказывает отсутствие влияния места проживания на вероятность развития такого клинического состояния как угроза прерывания беременности. В соответствии с этим выводом сравнительный анализ по данному признаку не проводился. Сравнительный анализ особенностей трудовой деятельности беременных показал, что среди беременных, у которых обнаруживалась ретрохориальная гематома, учащихся было в три раза больше (7,3% против 2%), чем среди женщин с отсутствием ретрохориальной гематомы и среди беременных, включенных в контрольную группу.
Особенности трудовой деятельности беременных с угрозой прерывания беременности и развитием ретрохориальной гематомы (на 100 беременных женщин).
Также было выявлено, что среди беременных с угрозой прерывания беременности независимо от факта развития ретрохориальных гематом больше женщин рабочих специальностей (рис.3.1), чем среди беременных женщин, составляющих контрольную группу (35% против 24%). Служащие же, наоборот, чаще регистрировались в контрольной группе беременных, а наименьшая частота встречаемости данных профессий была среди беременных женщин с угрозой прерывания беременности и ретрохориальной гематомой (рис.3.1).
Среднее значение массы тела в группе беременных женщин с угрозой прерывания беременности и развитием ретрохориальной гематомы составило 63,8±1,4 кг (табл.3.3), в группе беременных женщин с угрозой прерывания беременности без развития ретрохориальной гематомы 71,2±1,36 кг, что высоко достоверно (р 0,01) ниже. Средние значения массы тела у женщин с угрозой прерывания беременности и беременных, составляющих контрольную группу, достоверно не отличались (р 0,05).
Исходы беременности и родов при дифференциальной терапии беременных с угрозой прерывания беременности и ретрохориальнои гематомой. Состояние новорожденных в обследованных группах
Описанные ранее патологические изменения в соматическом, акушерско-гинекологическом, гемостазиологическом, гормональном и инфекционном статусе у исследуемого контингента беременных женщин закономерно отражаются на исходах беременности, течение родов и состояния новорожденных. Анализу влияния описанных патологических изменений на вероятность реализации некоторых состояний, которые могут оказать влияния на исход беременности, как для матери, так и для плода посвящен данный раздел настоящего исследования. Для определения эффективности проводимой дифференцированной терапии беременным с угрозой прерывания беременности и развитием ретрохориальной гематомы все беременные с данным осложнением беременности были разделены на две подгруппы.
В первую включили беременных с угрозой прерывания беременности и ретрохориальной гематомой, которым проводили комплексную терапию в соответствии с принципами, изложенными в главе 2.5. Численность группы составила 40 беременных.
Во вторую группу включили беременных с угрозой прерывания беременности и ретрохориальной гематомой, которым проводили стандартную терапию. Численность группы составила 42 беременные женщины.
Распределение женщин исследуемых групп по исходу беременности представлено в таблице 3.12. Необходимо особо подчеркнуть, что купирование клиники угрозы невынашивания беременности (в основной группе произошло быстрее, чем во второй группе сравнения (6±0,5 дней против 19,1±1,2 дня), а исчезновение ретрохориальной гематомы зафиксировано через 18±1,9 дня в I группе (против 26±3,4 дня - во второй).
В группе беременных с физиологическим течением беременности не зафиксировано ни одного случая прерывания беременности, в группе беременных с угрозой прерывания беременности 96% беременностей закончилось родами, тогда как среди беременных с угрозой прерывания беременности и ретрохориальными гематомами только 84% беременностей закончилось родами. Следует отметить, что частота прерываний беременности в двух первых сравниваемых группах беременных с наличием признаков угрозы прерывания беременности и ретрохориальной гематомы достоверно отличалась. Так, у беременных первой группы (комплексное лечение) частота прерывания беременности была достоверно ниже (10±1,5% против 21,4±3,2%, р 0,05), чем в группе беременных, у которых комплексное лечение не проводилось. Также достоверные отличия наблюдались и в отношении частоты преждевременных родов. В группе, где проводилось комплексное лечение, частота преждевременных родов была ниже в полтора раза (20±2,7% против 28,6±2,9%, р 0,05). Соответственно, частота срочных родов была достоверно выше в группе беременных, у которых комплексное лечение было выполнено в полном объеме (70±3,8% против 50±3,9%, р 0,05).
Частота оперативного родоразрешения была максимальной во второй группе беременных (39,4±2,9%). Показаниями к операции кесарева сечения у 13 женщин данной группы послужили преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от возбуждения родовой деятельности 5 женщин), предлежание плаценты и начавшемся обильном кровотечении (5 женщин), тазовое предлежание крупного плода (1 женщина) и гипоксия плода в родах, не поддающаяся консервативным мероприятиям (2 женщины).
Частота оперативного родоразрешения в группе беременных с ретрохориальной гематомой (табл. 3.13), которым проводилась комплексная терапия была достоверно меньше (27,8±2,8% против 39,4±2,9%, р 0,05). Показаниями к операции кесарева сечения у 10 женщин данной группы послужили преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от возбуждения родовой деятельности 3 женщины), предлежание плаценты и начавшемся обильном кровотечении (1 женщина), тазовое предлежание крупного плода (3 женщины) и гипоксия плода в родах, не поддающаяся консервативным мероприятиям (3 женщины).
В группе беременных с угрозой прерывания беременности без наличия ретрохориальной гематомы частота оперативного родоразрешения была еще ниже (22,9±3,8%) однако достоверных различий с частотой оперативного родоразрешения у беременных женщин первой группы не наблюдалось (р 0,05). Показаниями к операции кесарева сечения у 11 женщин данной группы послужили преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от возбуждения родовой деятельности 3 женщины), предлежание плаценты и начавшемся обильном кровотечении (2 женщины), тазовое предлежание крупного плода (4 женщины) и гипоксия плода в родах, не поддающаяся консервативным мероприятиям (2 женщины).
Наименьший уровень оперативного родоразрешения наблюдался в контрольной группе и составил 14±3,4%. Показаниями к операции кесарева сечения у 7 женщин данной группы послужили преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от возбуждения родовой деятельности 2 женщины), предлежание плаценты и начавшемся обильном кровотечении (2 женщины), тазовое предлежание крупного плода (2 женщины) и гипоксия плода в родах, не поддающаяся консервативным мероприятиям (2 женщина).
