Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы тазовых болей у женщин (обзор литературы) 13
Глава 2. Материал и методы исследовании 69
Глава 3. Клиническая характеристика больных 80
3.1. Общая клиническая характеристика 80
3.2. Психо-эмоциональная характеристика обследованных больных 104
3.3. Состояние ЦНС и вегетативной регуляции у женщин с тазовыми болями 109
Глава 4. Результаты собственных исследований 116
4.1. Результаты обследования и лечения больных миомой матки и тазовыми болями 116
4.2. Результаты обследования и лечения больных наружным эндометриозом и тазовыми болями 142
4.3. Результаты обследования и лечения больных внутренним эндометриозом и тазовыми болями 173
4.4. Результаты обследования и лечения больных с опущением матки и тазовыми болями 196
4.5. Результаты обследования и лечения больных с доброкачественной патологией яичников 212
4.6. Результаты обследования и лечения больных с пороками развития матки и тазовыми болями 234
4.7. Результаты обследования и лечения больных с идиопатическими тазовыми болями 249
4.8. Результаты обследования и лечения больных с сочетанной патологией и тазовыми болями 272
Обсуждение полученных результатов 300
Выводы 336
Практические рекомендации 341
Список использованной литературы 343
- Материал и методы исследовании
- Психо-эмоциональная характеристика обследованных больных
- Результаты обследования и лечения больных наружным эндометриозом и тазовыми болями
- Результаты обследования и лечения больных с пороками развития матки и тазовыми болями
Введение к работе
Актуальность проблемы
Значение болевой симптоматики в гинекологической практике трудно переоценить, принимая во внимание ее крайне негативное воздействие на здоровье женщины и качество ее жизни. Тазовые боли как симптом присущи большинству гинекологических заболеваний, но могут быть вызваны и экстрагенитальной патологией, в том числе психическими заболеваниями, а иногда носят "необъяснимый" характер. Проблема тазовьж болей, связанньж с установленными гинекологическими заболеваниями или идиопатических (то есть существующими в отсутствие видимого анатомического субстрата), волнуют гинекологов на протяжении столетий. В.Ф. Снегирев в 1904 г. на 1-м Съезде общества акушеров-гинекологов призывал коллег уделять больше внимания "субъективным жалобам больных, в частности, болям". Отдельным аспектам этой проблемы посвящен ряд отечественных и зарубежных работ ученых-гинекологов, неврологов, психиатров.
К настоящему времени получены данные, свидетельствующие о сложности тазовой нейроанатомии и нейрофизиологии, обусловливающей индивидуальное восприятие и физический и эмоциональный ответ на болевые импульсы, исходящие от структур таза. Доказано, что все внутренние органы, в том числе и гениталии, обладают сложным рецепторным аппаратом, по особому реагирующим на различного рода раздражения. Причиной возникновения боли может быть механическое раздражение болевьж рецепторов в результате спазмов, сдавления, растяжения внутренних половьж органов и/или их серозного покрова, нарушения локальной гемодинамики. Физико-химическое раздражение биологически активными веществами - продуктами воспаления или повреждения тканей - калием, гистамином, серогонином, простагландинами может активировать свободные нервные окончания париетальной брюшины (Лиманский Ю.П., 1985,1989; Пурген М.Н., Кушлинский Н.Е., Рушанов М.И., Селезнев А.Н., 1989; Брагин Е.О., 1991). Острая тазовая боль, характеризующаяся приступообразным началом, высокой интенсивностью, локализованностью, как правило, является признаком осложнения заболеваний - перфорации или разрывов опухолей и опухолевидных образований яичников, перекрута их анатомических ножек, апоплексии яичника, рождения подслизисгого миомагозного узла, ущемления грыжи, внутрибрюшного кровотечения, острьж гнойньж заболеваний тазовьж органов, но также может сопутствовать и физиологическим процессам, таким как овуляция и менструация. Острая боль прекращается одновременно с устранением или разрешением вызвавшего ее процесса.
Значительно более серьезную проблему представляют хронические тазовые боли, сопутствующие неосложненным, на первый взгляд, гинекологическим заболеваниям, существующим, как правило, - в течение продолжительного времени до установления диагноза или до начала лечения. Частота и характер хронических болевьж симптомов
при большинстве гинекологических заболеваний четко не определены; широко распространено мнение, что хронические боли, как характерный симптом, присущи, главным образом, наружному эндомегриозу, воспалительным заболеваниям внутренних половых органов и состояниям, создающим препятствия для оттока менструальной крови (пороки развития матки и влагалища, стеноз цервикального канала, внугримагочные синехии, стриктуры влагалища) (Подзолкова Н.М., Стрижаков .А.Н., Стругацкий В.М., 1984; Глазкова О.Л., 1996; Адамян ЛБ., Кулаков ВЛ., Хашукоева АЗ-1998; СеменюкАА., Баскаков В.П., Поспелов И.В., 2001; BlaskA.R., Sanders R.C., Rock JA., 1991; Banerjee R, Laufer MX., 1998; Barbieri R.L., 1998; Hurd W.W., 1998). В то же время, недостаточно изучены особенности тазовых болей при различных анатомо-морфологических вариантах гинекологических заболеваний, экстрагенитальной тазовой патологии и их сочетаний. Ввиду того, что боль является абсолютно субъективным ощущением больной, этот симптом, в отсутствие осложнения заболевания, зачастую считают недостаточным основанием для проведения углубленного обследования и систематического лечения. Этому также способствует относительно низкая (32-60%) частота выявления сомато-висцеральной патологии у женщин с тазовыми болями (Манухин И.Б., Геворкян МА, Минкина Г.Н., Пынзарь М.А., 1997; Тер-Овакимян А.Э., 1997; Григорян М.М., 1999; Carter J.E., 1994; Thornton J.G., Morley S., Lffleyman J. et al, 1997). Гиподиагностика тазовой патологии лежит в основе необоснованной констатации психогенного происхождения болей, в то время как реальная частота психогенных болей, по данным авторитетных исследований (Литвак Л.Б., 1964; Ромасенко Л.В., Толмачевская ОА, Прилепская В.Н., 1991; Щеглова И.Ю., 1996; Blumer D., Heilbom М., 1981; Wood D.P., Wiesner M.G., Reiter R.C., 1990; Ehlert U., 1999), невысока. С другой стороны, персистенцией тазовых болей нередко мотивируют многократные хирургические вмешательства, объем которых от раза к разу все больше расширяется (Савицкий ГА, Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов ПА, 2000; De Meeus J.B., Magnin G., 1997; Clayton R, HaweJ., LoveJ.C. etal., 1999).
Если острую боль справедливо считают физиологическим сигналом об остром заболевании или осложнении, то хроническая боль, будучи следствием длительного течения патологического процесса в тазовых органах, является отражением непрерывных потоков импульсов, постепенно разрушающих нормальные взаимоотношения между корой и подкорковыми структурами головного мозга и приводящих к органическим изменениям в нервной системе, о чем свидетельствует высокая частота эмоциональных расстройств у женщин с тазовыми болями (Кухнина Т.М., 1980; Мартынов Ю.С., Водопьянов Н.П., Васильченко Н.П., 1988; Билак Н.П., 1994; Rapkin A.J., 1990; Peveler R, Edwards J., Daddow J., Thomas E., 1996). По наблюдению многих авторов, хронические болевые симптомы могут принимать стойкий характер и после ликвидации первичного анатомического очага создают впечатление обострения заболевания или рецидива, что становится обоснованием для очередного этапа хирургического или медикаментозного лечения (Акимов ГА., Баскаков В.П.,
1979; Щеглова И.Ю., 2000; Nolan Т.Е., Metheny W.P., Smith R.P., 1992; Namnoum A.B., Hickman T.N., Goodman S.B. et al. 1995; Li J., Simone DA., Larson AA., 1999). В то же время, совершенно очевидно, что длительная, нередко бессистемная лекарственная терапия, неоднократные оперативные вмешательства, особенно выполненные в неадекватно завышенном или заниженном объеме, травматичным доступом или с нарушением принципов реконструктивно-пластической хирургии, могут усугублять ситуацию, как в связи с причиненными ими побочными эффектами или дополнительными анатомическими нарушениями (непереносимость лекарственных препаратов, тахифилаксия, нарушения функции оперированных или соседних органов, рецидивы заболевания или ятрогенные состояния), так и путем неблагоприятного воздействия на психологическое состояние (хронический стресс) и другие составляющие качества жизни (трудоспособность, социальное функционирование, семейные отношения) (Рыбалка АЫ., 1980; Евсеев Н.Ф., Баканова ВА, 1985; Кулаков BJL, АдамянЛ.В., Джабраилова С.Щ1997; АдамянЛ.В., Аскольская СИ., 1999; Damario MA, Rock JA, 1995; Lanerty H.W., Angioli R, Rudolph J., Penalver MA, 1996; Chen F.P., Soong Y.K, 1997; McDonald S.R, Klock S.C. Milad M.P., 1999).
Вышеперечисленные аспекты обусловливают сложности ведения гинекологических больных с тазовыми болями, трудности диагностики истинных причин страдания и часто наблюдаемые неудовлетворительные результаты лечения этого контингента больных. Для обеспечения дальнейшего улучшения качества лечения женщин с тазовыми болями представляется необходимым проведение исследований, направленных на выявление алгогенных клинико-анагомических вариантов заболеваний тазовых органов, причинно-следственных связей психо-эмоционального состояния больной с тазовыми болями, и на изучение ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств и консервативного лечения, с позиций как клинической эффективности, так и динамики качества жизни.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения женщин с тазовыми болями путем выявления, хирургической и медикаментозной коррекции заболеваний внутренних половых и тазовых органов, терапии психо-эмоциональных расстройств.
Задачи исследования
Установить частоту болевой симптоматики при различных гинекологических заболеваниях.
Дать количественную и качественную характеристику болевых симптомов при различных гинекологических заболеваниях, их сочетаниях и ассоциациях с экстрагенитальной патологией и предложить методы ее объективизации.
Определить клинико-анагомические особенности гинекологических заболеваний, сопровождающихся тазовыми болями.
Оценить активность калликреин-кининовой системы и ее связь с тазовыми болями при наружном генитальном эндометриозе.
Определить значение болевой симптоматики для формирования показаний к хирургическому вмешательству, выбора доступа и объема вмешательства.
Изучить особенности психо-эмоционального статуса, состояния ЦНС и вегетативной регуляции у пациенток клиники оперативной гинекологии, страдающих тазовыми болями.
Разработать алгоритм обследования гинекологических больньж с тазовыми болями. Определить значение методов визуализации (УЗИ, СКТ, МРТ, лапароскопии, гистероскопии) для выявления соматической патологии, определения объема вмешательства и тактики ведения в целом.
Изучить социальную значимость проблемы тазовьж болей путем оценки важнейших категорий качества жизни гинекологических больньж с тазовыми болями.
Изучить эффективность комплексного лечения женщин, страдающих тазовыми болями, в зависимости от объема и доступа хирургического вмешательства, медикаментозной терапии, методов реабилитации, с позиций разрешения болевой симптоматики и восстановления качества жизни.
Определить критерии синдрома хронических тазовьж болей и факторы риска его развития у гинекологических больньж.
11. Разработать программу ведения больньж с гинекологическими заболеваниями и
тазовыми болями.
Научная новизна
Проведенное исследование установило частоту болевой симптоматики при гинекологических заболеваниях, выявило особенности клинического течения гинекологических и сочеганньж заболеваний при наличии тазовьж болей. Вьшвлены анагомо-морфологические варианты заболеваний органов репродуктивной системы, наиболее часто сопровождающиеся хроническими тазовыми болями. Установлено участие калликреин-кининовой системы в развитии болевой симптоматики при наружном эндометриозе.
Показана роль эндоскопии и других современньж методов визуализации для вьшвления органических причин тазовьж болей у гинекологических больньж и «скрытой» тазовой патологии при так называемых «идиопатических» тазовьж болях.
На основании проведенного медико-психологического обследования гинекологических больньж с тазовыми болями вьшвлены конституциональные особенности личности, являющиеся факторами риска формирования специфического болевого поведения. Описаны заболевания психической сферы, сопровождающиеся жалобами на тазовые боли; проведен анализ эмоциональньж расстройств, вызванньж хроническими тазовыми болями.
Путем исследования биоэлектрической активности ЦНС и вегетативной регуляции выявлены объективные признаки хронического стресса у женщин, страдающих тазовыми болями, обосновано использование этих методов обследования для разработки индивидуальных программ ведения этого контингента больньж.
Впервые проведено сравнительное исследование качества жизни женщин с различными гинекологическими заболеваниями при наличии и отсутствии болевой симптоматики. Показана возможность формирования синдрома хронических тазовых болей, как осложнения гинекологических заболеваний, определены признаки, отличающие его от боли-симптома, факторы риска его развития.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения гинекологических больньж с позиций разрешения тазовых болей и нарушений качества жизни.
Практическая значимость
Разработана специальная стратегия ведения гинекологических больньж с тазовыми болями, включающая алгоритм обследования, хирургического лечения, медикаментозной терапии и психологической реабилитации.
Предложена программа обследования женщин с гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями, включающая специальное анкетирование для определения качественных и количественных характеристик боли и степени страдания основньж категорий качества жизни, консультирование смежных специалистов, исследование с помощью современньж методов визуализации (УЗИ, MPT, СКТ), медико-психологическое обследование, исследование состояния ЦНС и вегетативной регуляции.
На основании данньж о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения и лекарственной терапии больньж с тазовыми болями определены показания к радикальным и органосохраняюпщм операциям при различной гинекологической патологии в зависимости от клинико-анагомического варианта течения заболевания, сопутствующих психических и эмоциональных расстройств и нарушений качества жизни.
Обоснована необходимость использования минимально травматичных эндоскопических доступов у женщин с тазовыми болями как для диагностики, так и для хирургической коррекции выявленной патологии. Показана целесообразность выполнения органосохраняющих операций больным репродуктивного возраста, а при наличии сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии - симультанных операций, направленных на коррекцию всей выявленной патологии в рамках одного вмешательства.
Определены показания к дифференцированной гормональной терапии гормональными контрацептивами, гестагенами или агонистами гонадотропин-рилизинг гормона больньж с нерадикально удаленными патологическими очагами, высоким
риском рецидивирования заболевания, функциональными нарушениями
репродуктивной системы. Определена целесообразность периоперационной
рациональной психотерапии и психофармакотерапии в зависимости от характера и степени расстройств психо-эмоциональной сферы.
Положения, выносимые на защиту
Болевой процесс, сопровождающий гинекологические заболевания, развивается при наличии и взаимодействии многих факторов (клинико-анагомического варианта гинекологического заболевания, сопутствующей экстрагенитальной патологии, психо-эмоциональных особенностей, индивидуальной толерантности к боли, состояния ЦНС и вегетативной регуляции, особенностей анамнеза, степени социальной адаптированности), что определяет необходимость мультидисциплинарного подхода к обследованию гинекологических больных с тазовыми болями.
Тазовые боли значительно отягчают течение гинекологических заболеваний и оказывают негативное влияние на основные категории качества жизни женщины; на основе этого симптома формируется осложнение гинекологического заболевания - «синдром хронических тазовых болей», признаками которого являются декомпенсированные нарушения качества жизни, значительная длительность и высокая интенсивность болей, отсутствие эффекта от симптоматической терапии, выраженные эмоциональные расстройства.
Тактика хирургического лечения гинекологических больных с тазовыми болями определяется как анагомо-морфологическими особенностями патологического процесса, так и клиническим течением заболевания, в том числе степенью тяжести и длительности болевого синдрома. Доступами выбора являются лапароскопический, лапаро-вагинальный и гистероскопический, как обеспечивающие установление диагноза, хирургическое лечение, быструю физическую и психологическую реабилитацию больных.
Комплексное лечение гинекологических больных с тазовыми болями, включающее хирургическую коррекцию выявленной патологии, патогенетически обоснованную лекарственную терапию, немедикаментозную и психологическую реабилитацию на протяжении всего лечения, способствует разрешению или существенному облегчению болей и улучшению качества жизни.
Апробация диссертационного материала
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном Конгрессе «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки» (Москва, 1997), Международном конгрессе по гинекологической эндоскопии (США, Атланта, 1998), 9 и 10 конгрессах ESGE (Франция, Париж, 2000; Португалия, Лиссабон, 2001), Глобальном конгрессе гинекологов-эндоскопистов (США, Лас-Вегас, 2003),
Международном конгрессе «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (Краснодар, 2001), Международном конгрессе «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней» (Москва, 2001), Vin Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), Ш и TV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001, 2002), Международных конгрессах «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве» (Москва, 2002), «Новые технологии в гинекологии» (Москва, 2003), «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2003).
Внедрение результатов работы
Разработанные принципы ведения больных с гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями внедрены в практику отделения оперативной гинекологии ГУ НЦ АГиП РАМН. Результаты работы используются на семинарах, лекциях и практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России и стран ближнего зарубежья.
По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 3 главы в руководствах ("Оперативная гинекология -хирургические энергии", Москва, Медицина, 2000; «Эндоскопия в гинекологии» Москва, Медицина, 2000, "A Practical Manual ofLaparoscopy: A Clinical Cookbook" ed. by Resad Pasic and Ronald Levine, Parthenon Publishing Group, 2002).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 379 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список используемой литературы содержит 151 отечественных и 291 иностранных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 59 рисунками.
Материал и методы исследовании
По происхождению тазовые боли подразделяются на соматические, висцеральные, нейрогенные (возникающие вследствие механического раздражения болевых рецепторов внутренних органов, нервных, соматических структур и/или их серозного покрова в результате спазмов, сдавления, растяжения; изменения кровоснабжения (ишемия, венозный застой); физико-химического раздражения биологически активными веществами - продуктами воспаления или повреждения тканей) или психогенные, обусловленные поражениями психической сферы; однако такое разделение представляется рациональным лишь в тех редких в клинической практике случаях, когда абсолютно точно установлена первичная или единственная причина страдания.
За исключением общности инициирующих факторов, механизмы развития острой и хронической боли принципиально различаются. Господствовавшая до недавнего времени в медицинской науке «органическая» концепция (к сожалению, и сейчас еще превалирующая в клинической практике), рассматривающая боль, лишь как ощущение, возникающее при возбуждении высокопороговых рецепторов и защитную реакцию на повреждающие (ноцицептивные) воздействия, справедлива лишь в отношении острой боли (соматической, висцеральной, нейрогенной). Принято считать, что острая боль характеризуется локализованностыо, приступообразным или внезапным началом, значительной интенсивностью, пропорциональной повреждению ткани; однако эти характеристики верны лишь отчасти, и в большей степени -для соматических структур [82, 181, 239, 274].
Хроническая боль формируется в процессе длительного воздействия раздражителей. Хронические соматические и висцеральные боли имеют общие патофизиологические механизмы развития, в основе которых лежит феномен ноцицептивнои сенситизации, проявляющийся повышением чувствительности к ноцицептивным стимулам (гиперэстезия), усилением (гипералгезия) и пролонгированием (гиперпатия) реакции на них, а также возникновением боли на неболеобразующие стимулы (аллодиния). Согласно современной нейропатологической концепции хронической боли, повреждение соматических или висцеральных структур запускает каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов, включающий следующие наиболее важные звенья: 1) раздражение ноцицепторов при повреждении тканей; 2) выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения; 3) усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии; 4) сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС [86, 168, 284, 396].
Развитие хронических нейрогенных болей связывают с повреждением структур периферической или центральной нервной системы на любом уровне проксимальнее ноцицептора [68, 254, 259, 391, 396]. Рядом исследований показано, что нейрогенные боли представляют собой клинический парадокс: нарушение целостности нерва должно приводить к снижению сенсорных ощущений в иннервируемой им области, однако часто наблюдаются мучительные боли, исходящие из денервированных зон. Для нейрогенных болей характерно наличие следующих симптомов: постоянная (при полной денервации) или пароксизмальная (при частичном повреждении ноцицептивных афферентов) боль, сенсорный дефицит в зоне болезненности, аллодиния, гипералгезия и гиперпатия. В основе механизма возникновения нейрогенных болей лежит образование невром и участков демиелинизации в повреждённом нерве с очагами патологического электрогенеза; возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах; появление перекрёстного возбуждения в нейронах дорзальных ганглиев; формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС; системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность [66, 67, 259, 271].
Ведущее значение в механизме развития психогенных болей отводится психологическим факторам, которые могут инициировать боль и в отсутствие какой-либо соматической или висцеральной патологии [28, 49, 105, 117, 237, 434]. В этих случаях боль представляет собой практически исключительно эмоциональное переживание, вызванное эндогенным или экзогенным повреждением эмоционально-аффективной сферы. Исследования частоты встречаемости боли при различных психических заболеваниях показали, что психогенная тазовая боль может возникать как бред или галлюцинация при шизофрении, но наиболее часто встречается в рамках невротических тревожно фобических расстройств, а также при аффективных психозах, компонентом которых является депрессия (циклотимия, дистимия, маниакально депрессивный психоз). Предполагается, что эти состояния имеют биологическую основу в виде определенных механизмов нейромедиации (в частности, серотониновой, норэпинефриновой, глутаматной, ацетилхолиновой, допаминовой), присущих также и процессам ноцицепции [ПО, 237, 302, 353, 434]. Косвенным подтверждением этой концепции можно считать нередко наблюдаемое снижение периферической болевой чувствительности во время манических эпизодов у больных с биполярными или монополярными расстройствами, что, возможно, связано с избыточной эндорфиновой активностью.
Депрессия — психическое расстройство, основные диагностические признаки которого, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, следующие: 1) подавленное настроение в течение не менее двух недель с негативной, пессимистической оценкой самого себя; 2) снижение интересов и способности испытывать удовольствие, безразличие к тому, что представляло интерес ранее; 3) снижение энергии и повышенная утомляемость. Дополнительными симптомами являются: 1) нарушения сна; 2) снижение концентрации внимания; 3) сниженная самооценка; 4) идеи виновности и самоуничижения; 5) пессимистическое видение будущего; 6) нарушение аппетита; 7) возвращающиеся мысли о смерти, самоубийстве или самоповреждении. Для установления диагноза депрессии необходимо наличие не менее 2-х основных и 2-х дополнительных симптомов.
Психо-эмоциональная характеристика обследованных больных
Сходные преимущества предоставляет гистероскопия, являющаяся в настоящее время методом выбора для коррекции внутриматочной патологии, обеспечивая практически полное отсутствие операционной травмы, и исключая необходимость в длительном послеоперационном наблюдении, а зачастую и в общем наркозе [8, 69, 189, 320]. При любой гинекологической патологии гистероскопию целесообразно включать в алгоритм обследования и лечения тазовых болей, с целью выявления и устранения возможной внутриматочной патологии и выбора рациональной лечебной тактики.
Выбор объема хирургического вмешательства у больных с тазовыми болями, сопряженными с гинекологическими заболеваниями - дискуссионная проблема. Точка зрения, что объем вмешательства должен быть ограничен лишь теми процессами, которые действительно вызывают боли, так как расширение объема операции влечет за собой и расширение операционной травмы, представляется спорной в том аспекте, что при сочетанной патологии не всегда удается определить заболевание, несущее основную ответственность за болевую симптоматику. Другой спорный аспект хирургического лечения тазовых болей - целесообразность радикальных операций; в частности, вызывает сомнение целесообразность гистерэктомии, производимых по поводу хронических тазовых болей в отсутствие диагностируемой патологии матки (так, 12% гистерэктомии, выполняемых в США, обосновываются исключительно хроническими тазовыми болями) [215, 408]. Эффективность гистерэктомии в отношении болевого синдрома по данным некоторых авторов достигает 90% [116, 164, 299, 432]; по мнению других, они, во-первых, не гарантируют полной элиминации болей, во-вторых, могут усугублять эмоциональные расстройства, в связи с отношением некоторых больных к радикальным операциям, как к инвалидизирующим [74, 142, 201, 209, 324, 399]. Кроме того, существует мнение, что гистерэктомия, выполненная у пациентки с соматизированной депрессией, «мишенью» которой больная избрала собственную матку, может повлечь резкое усугубление депрессии, вплоть до суицидального исхода [53]. Более рациональным представляется выбор объема вмешательства, адекватного выявленной патологии. В частности, показана высокая эффективность радикальной операции при тазовых болях, обусловленных аденомиозом или миомой матки [10, 59, 69, 408]. Интересно наблюдение Л.В. Адамян и С.И.Аскольской (1999) [2,3], что пациентки, перенесшие удаление матки с придатками, отмечали персистепцию или рецидивирование болей после операции, что косвенно указывает на потенциальное неблагоприятное влияние кастрации на течение болевого синдрома, возможно, обусловленное как резкой перестройкой гормонального статуса, так и эмоциональными факторами [2, 3, 113]. Эти соображения следует иметь в виду при выполнении операций по поводу патологии яичников, выбор объема которых должен в первую очередь обосновываться морфологическим вариантом опухоли или кисты [61, 113, 119]. При избрании радикального вмешательства (сальпингоофорэктомии) рекомендуется тщательно контролировать полноту удаления яичниковой ткани в связи с возможностью развития синдрома остатков яичниковой ткани [211, 330].
В случаях выраженных нарушений тазовой анатомии, тяжесть тазовых болей или болевого синдрома, степень их отрицательного влияния на качество жизни многие исследователи рекомендуют сопоставлять с операционным риском и теми негативными последствиями, которые могут быть вызваны возможными осложнениями или травматичными, иногда многоэтапными операциями на жизненно-важных органах (кишечнике, мочевыводящих путях). В первую очередь это относится к патологии, являющейся следствием ранее перенесенных вмешательств и обусловленной заболеваниями культи яичника, шейки матки или влагалища [4, 69, 70, 323, 330], а также к операциям по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника и параметриев, так как эти вмешательства сопряжены с высоким риском ранения жизненно-важных органов, а иногда целенаправленно подразумевают возможность резекции кишки [6, 40, 195, 217, 362]. Вместе с тем, по данным различных авторов, эффективность хирургического лечения эндометриоза с учетом динамики болевых симптомов варьирует от 60 до 95%, не коррелируя ни со степенью тяжести, ни с формой заболевания, а частота возобновления болей достигает 49%, что, вероятно, связано либо с персистенцией нерадикально удаленного эндометриоза, либо с возникновением эндометриоза de novo, либо с наличием другой патологии [42, 18, 118, 195, 201, 205, 217, 294, 363,405].
Большинство авторов солидарны в том, что у пациенток репродуктивного возраста следует, если это целесообразно, выполнять органосохраняющие операции, предупреждая их о возможности рецидивирования таких заболеваний, как эндометриоз и миома матки, и связанных с ними симптомов. Серьезную проблему представляет узловой аденомиоз у молодых пациенток, риск рецидива которого после консервативной операции высок, ввиду отсутствия гарантии удаления патологически измененного миометрия, границы которого с нормальным трудно определимы [6, 130]. В качестве альтернативного метода лечения этой патологии предложены интерстициальная лазерная терапия [58] и электродеструкция [45], применение которых обеспечивало разрешение или существенное уменьшение болевой симптоматки. Сутью этих методов является создание артифициального некроза в зоне воздействия. Этот же принцип лежит в основе ранее предложенного для лечения симптомной миомы матки так называемого миолиза с помощью различных энергий, получившего достаточно широкое распространение в некоторых странах. Миолиз приводит к уменьшению размеров матки на 13-70% и исчезновению симптоматики более чем у 60% больных, однако применение его ограничено пациентками, не планирующими беременность и имеющих один миоматозный узел [218]. Еще более жесткие ограничения имеет эмболизация маточных артерий, после которой у 70% пациенток возникает выраженные боли, связанные с ишемией матки и лихорадка, что требует госпитализации и назначения антибактериальной терапии и наркотических анальгетиков более чем трети больных [394].
Результаты обследования и лечения больных наружным эндометриозом и тазовыми болями
В работе проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 542 больных с разнообразной хирургической гинекологической патологией и тазовыми болями, отобранных путем произвольного опроса на предмет наличия болей 815 пациенток, поступавших для хирургического лечения в плановом порядке в отделение оперативной гинекологии ГУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (руководитель - академик РАМН, профессор, д.м.н. Л. В. Адамян) в период с 1997 по 2001 гг.
Все больные были разделены на 9 групп в соответствии с предоперационным диагнозом, определявшим показания к хирургическому лечению (миома матки, наружный эндометриоз, аденомиоз, опущение матки, опухоли и опухолевидные образования яичников, гнойно-воспалительные заболевания внутренних половых органов (ВЗВПО), пороки развития матки и влагалища, идиопатические тазовые боли, сочетанная патология). В группу «наружный эндометриоз» изначально вошли больные с установленным и предполагаемым диагнозом; под «сочетанной патологией» подразумевались 2 и более гинекологических диагноза, а также ассоциации гинекологической и экстрагенитальной хирургической патологии. В группу «идиопатические тазовые боли» вошли пациентки с неустановленным диагнозом на момент поступления.
Следует отметить, что после уточнения диагноза с помощью современных методов визуализации (УЗИ, MPT, СКТ), и сопоставления результатов с данными последующего эндоскопического обследования (гистероскопии, лапароскопии) и патоморфологического исследования, которые будут подробно освещены в соответствующих разделах работы, произошло перераспределение больных в нозологических группах, имеющее принципиальное значение для интерпретации прочих результатов исследования, в связи с чем мы сочли необходимым привести таблицу сравнения предоперационного и окончательного диагнозов.
Как видно из таблицы, окончательное установление гинекологического диагноза привело к сокращению численности группы наружного эндометриоза за счет невыявления у них этого заболевания, и, соответственно, к увеличению группы идиопатических болей, а также к росту численности больных с сочетанной гинекологической патологией за счет выявления недиагностированных на дооперационном этапе заболеваний. В окончательную группу «идиопатическис тазовые боли» были объединены пациентки с отсутствием объективных признаков каких-либо гинекологических заболеваний, которых подвергли сравнению с 9 гинекологически здоровыми женщинами, поступившими в отделение оперативной гинекологии для операции хирургической стерилизации.
У больных как страдавших болями, так и без них, изучены анамнестические данные, включавшие: особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, перенесенные оперативные вмешательства. Особое внимание уделяли состоянию менструальной I и репродуктивной функций. При изучении основного заболевания анализировали жалобы, особенности болевой симптоматики, историю развития и особенности течения заболевания, предшествующее лечение и его эффективность. пациентки с болями пациентки без болей
Как видно из рисунка (Рисунок 1), распределение больных с тазовыми болями и без них по нозологиям существенно различалось: так, в «безболевой» группе на первом месте была миома матки (29,7%), в «болевой» - эндометриоз (17,7%), хотя общая численность больных миомой превышала численность больных наружным эндометриозом. Примерно две трети больных с пороками развития внутренних половых органов сконцентрировалось в «безболевой» группе, численность больных аденомиозом с тазовыми болями в 1,7 раза превышала численность больных аденомиозом без болей, в равной степени наличие и отсутствие болей было свойственно клиническому течению опущений тазовых органов, опухолей и опухолевидных образований придатков матки, тогда как гнойно-воспалительные заболевания внутренних половых органов сопровождались тазовыми болями в абсолютном большинстве случаев, равно как и сочетанная гинекологическая или гинекологическая/экстрагенитальная патология, доля которых среди пациенток с тазовыми болями достигала 36% (против 14,6% среди пациенток без болей).
Средний возраст больных представлен в таблице 2 и свидетельствует о достоверном преобладании более молодых пациенток во многих нозологических группах больных с тазовыми болями (миома матки, аденомиоз, опущение матки, пороки развития) в сравнении с группами, где наблюдалось безболезненное течение заболевания (Р 0,05).
При анализе гинекологического анамнеза обследованных больных выявлена большая частота перенесенных гинекологических заболеваний и операций у больных с тазовыми болями (Таблицы 3,4). Наиболее часто среди перенесенных гинекологических заболеваний встречались заболевания воспалительной этиологии, среди которых превалировал сальпингоофорит (у 40,2% (218) женидин с болями и у 30,0% (82) пациенток «безболевых» групп, Р 0,05). Также обращает на себя внимание значительно более высокая частота наружного генитального эндометриоза в анамнезе этих больных (14,7% против 8,0%), и таких неотложных состояний, как трубная беременность (8,7% против 5,5%), и апоплексия яичника (8,7% против 2,9%). Пациентки «болевых» групп характеризовались большей частотой перенесенных гинекологических чревосечений (15,5% против 10,3% у больных без тазовых болей) и лапароскопии (16,2% против 8,8%), соответственно. При этом доля пациенток, ранее перенесших удаление придатков, была в пять раз меньше в «безболевых» группах, где, кроме того, отсутствовали больные с гистерэктомией в анамнезе. Спектр перенесенных гинекологических заболеваний в «болевых» группах существенно различался. Так, в группе идиопатических тазовых болей наиболее часто (у 39,5% больных (17)) встречался «набор» перенесенных вмешательств и заболеваний, включавший в различных соотношениях наружный эндометриоз, сальпингоофорит, апоплексию яичника, функциональную кисту яичника, лапароскопии, гистероскопии. У больных группы эндометриоза наиболее частым сочетанием перенесенных заболеваний было эндометриоз и сальпингоофорит, при высокой частоте операций по поводу эндометриоза (21,8%), что позволяет предположить рецидивирование или персистенцию эндометриоза по крайней мере у части этих больных. В группе пороков развития отмечена высокая частота предшествующих лапароскопии и чревосечений, многие из которых носили эксплоративный характер. Рецидив опущения матки и/или несостоятельности мышц тазового дна отмечен у 6 из 20 больных, ранее оперированных по поводу этой патологии, при этом рецидивирование опущения наблюдалось лишь в одном случае в соответствующей «безболевой» группе; рецидив (или персистенция) аденомиоза также отмечена у всех четырех больных с тазовыми болями, ранее перенесших консервативные вмешательства по поводу этого заболевания; в группах миом различий в частоте рецидивирования не выявлено.
Результаты обследования и лечения больных с пороками развития матки и тазовыми болями
Учитывая высокую частоту жалоб (51,7%) на вегето-сосудистые нарушения и особенности психоэмоционального статуса женщин с тазовыми болями, 143 из них проведено изучение биоэлектрической активности мозга, ответных реакций ЦНС на функциональные нагрузки и вегетативной регуляции. Эти исследования позволили выявить характерные для большинства больных (независимо от характера гинекологической патологии) изменения активности мозга по типу дисфункции диэнцефально-стволовых структур (на разных уровнях ствола) с вовлечением структур стрио-паллидарного комплекса (эмоциогениых зон).
На ЭЭГ 1-го типа (у 92 (64,3%) женщин, Рисунок 7а) отмечена редукция а-ритма, вплоть до полного отсутствия а-активности у ряда больных, или он регистрировался в виде небольших групп активности длительностью не более 1 сек. Амплитуда а-ритма не превышала 25-30 икВ, частота была неустойчивой (9-13 Гц), причем большая часть а-ритма была смещена к верхнему диапазону частот. Зональная характеристика а-ритма была стертой, модуляции амплитуд а-ритма не выражены. Для этой группы больных было характерно преобладание по всем отведениям низкоамплитудной (менее 20 цкВ) периодически почти «плоской» дезорганизованной Р-активности. Медленная активность 9-диапазона чаще регистрировалась в лобно-центральных и височных областях, но иногда генерализованно в виде отдельных волновых форм и групп активности, носящих спорадический характер. Амплитуда 6-активности колебалась от 35-50 цкВ. 0-активность в виде гиперсинхронных билатеральных разрядов более четко выявлялась под влиянием световых ритмических раздражителей и на фоне дозированной гипервентиляции. У 34 больных в передних отделах мозга отмечена большая выраженность Р-активности низкого спектра частот 16-22 Гц в виде веретен и «щеток» амплитудой более 30 дкВ. На ритмическую фотостимуляцию у 15 женщин частотная полоса перестройки была выражена в широком диапазоне по частот и располагалась в суб-а -, а - и супер-а- диапазонах (6-8-10-15-18 и 24 вспышек в секунду). У 21 женщины на ритмическую фотостимуляцию в диапазоне частот 5-7 и 9 Гц отмечалась трансформация заданных ритмов в сторону высоких, кратных им частот.
Таким образом, для этих больных характерна тенденция к дезорганизации а-ритма, его полиритмичный характер, убыстрение ритмики со смещением полосы оптимальной перестройки к более высоким частотам раздражений, преобладание патологических форм активности, нарушения процесса внутренней синхронизации и устойчивости восходящих и нисходящих неспецифических систем мозга, обеспечивающих стабильность рисунка энцефалограммы. Подобный тип активности свидетельствует о признаках дисфункции средиино-стволовых структур мозга. Увеличенное количество р-активности низкого спектра частот свидетельствует о вовлечении структур стрио-паллидарного комплекса (эмоциогенных зон).
У 51 больной (35,6%) отмечены изменения ЭЭГ с признаками дисфункции диэнцефально-стволовых структур мозга, у половины женщин - с акцентами в верхнестволовых структурах (II тип ЭЭГ, рисунок 76). Во всех областях регистрировались группы плохо модулированного а-ритма с заостренными вершинами. Частота а-ритма колебалась от 9,5 до 12 Гц при индексе 40-60%. Зональное распределение а-ритма не всегда четкое; между участками а-ритма отмечается низкоамплитудная (менее 15 ц.кВ) дезорганизованная активность, группы низкочастотного (16-18 Гц) р-ритма амплитудой до 40 цкВ. Медленная активность регистрировалась во всех областях в виде неорганизованных колебаний амплитудой 30-40 цкВ и групп 0-активности (5-7 в секунду) амплитудой до 60 цкВ. У всех больных в электроэнцефалограммах спокойного бодрствования наблюдались синхронные симметричные вспышки ритмических колебаний потенциала, аномальных по частотному признаку, по структуре или по форме составляющих вспышку колебаний. Преимущественно в лобных и центральных областях, реже - генерализованно, отмечались вспышки В-активности низкого диапазона частот (16-18 Гц) амплитудой до 50 цкВ, 0-активности (4-8 в секунду) амплитудой до 65-75 цкВ и вспышки сложной структуры, которые представляли собой билатеральные разряды потенциала, где закономерно сочетались в определенной последовательности частоты колебаний от 5 до 18 Гц. Эти вспышки обычно начинались с веретен В-ритма, которые сменялись регулярной а-подобной и 9-активностыо (6-7 в секунду). Изредка наблюдалась обратная последовательность. У 11 женщин эти вспышки регистрировались по всей конвекситальной поверхности мозга, с максимальной выраженностью в передне-центральных областях. У 8 больных отмечалось большое количество монофазных острых волн; у 1 - комплексы спайк-волновой активности без четкой локализации. На ритмическое световое раздражение при действии длительного интенсивного светового раздражения а-ритм сохранялся (его депрессии не наблюдалось). Неспецифический ответ, появляющийся на включение ритмического светового раздражителя, нестойкий, быстро угасает. Снижение выраженности ориентированной реакции на звук и свет можно рассматривать как показатель нарушения афферентного потока в кору больших полушарий со стороны восходящих активирующих систем ствола мозга.
У большинства больных выявлены существенные изменения в ответных реакциях мозга на раздражение зрительного анализатора. У женщин отмечена ареактивность, то есть отсутствие каких-либо изменений на ЭЭГ в ответ на предъявление ритмического света. У 53 больных в низком диапазоне частот отмечалась реакция перестройки с трансформацией ритма - удвоение или утроение заданного ритма. У одной больной наблюдалась либо кратковременная блокада а-ритма, либо снижение амплитуды фоновой активности. На фоне гипервентиляции у 29 больных отмечалась пароксизмальная активность. Такой характер электрической активности наиболее характерен для дисфункции структур стволового и диэнцефального уровней мозга (с преимущественными вовлечением оральных или каудальных отделов ствола).
Похожие диссертации на Современные подходы к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии
