Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди патологических состояний во время беременности нарушения регуляции сосудистого тонуса занимают одно из ведущих мест. В то время, как проблема артериальной гипертензии в последние годы стала одной из наиболее актуальных в медицине и, в частности, в акушерстве, вопросы патогенеза, клинических проявлений, осложнения течения беременности и родов, возможного неблагоприятного влияния на плод, а также лечения артериальной гипотензии, привлекают значительно меньшее внимание клиницистов. Однако распространенность этого состояния в популяции высока (от 4,2% до 32,4 %), а его способность резко снижать уровень качества жизни, учитывая преимущественно молодой (детородный) возраст женщин, довольно велика (Комаров Ф.И., 1990; Котов СВ., Рудакова И.Г., Мисиков В.К., 2000; Шехтман М.М., 1999). Артериальная гипотензия влияет на возникновение осложнений беременности, родов, послеродового периода, повышение перинатальной заболеваемости и смертности, что определяет актуальность этой проблемы для акушерства (Бергман А.С.,1983; Серов В.К, Макацария А.Д.,1987; Смирнов В.А., 1985; Кирющенков А.П. и соавт., 1988; Шехтман М.М.,1999: Harsany J., Kiss D.,1985).
Артериальная гипотензия характеризуется клиническим снижением артериального давления ниже 100/60 мм рт. ст. для женщин в возрасте до 25 и ниже 105/65 мм рт. ст. - в возрасте старше 30 лет (Комаров Ф.И.,1990: Шехтман М.М.,1990). Первичная артериальная гипотензия - типичный сосудистый невроз, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу (Комаров Ф.И.,1990). Если она проявляется только снижением артериального давления, артериальную гипотеизию относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой (субкомпенсированной) стадии болезни возникает разнообразная субъективная и объективная симптоматика. Декомпенсированная артериальная гипотензия характеризуется гипотоническими кризами, легко возникающими обмороками, нарушением сна, появлением акроцианоза, утратой трудоспособности (Шехтман М.М., 1999).
В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных этиологии и патогенезу артериальной гипотензии и осложнений, связанных с ней (Кирющенков А.П.
и соавт.,1988; Репина М.А.,1988; Серов В.Н., Маркин С.А., 1988; Савельева Г.М. и соавт., 1989; Cambell D. et al., 1985; Sibai В., 1991; Christianne J., 1993). Артериальная гипотензия является фоном для развития сочетанных гестозов (70%) с ранними клиническими проявлениями и более тяжелым течением (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Бурлев В.А.,1995; Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., 1997; Сидорова И.С., 1996).
В патогенезе осложнений беременности, обусловленных артериальной гипотензией, на современном этапе ведущее значение придается сосудистым расстройствам и нарушениям микроциркуляции, приводящим к системным гемодинамическим сдвигам в организме беременной (Клейн В.А., 1988, Кирющенков А.П. и соавт.,1988; Серов В.Н. и соавт.,1989; Сидорова И.С., 1999, Савельева Г.М.,2000; Werner Z., Farmakides G. et al.,1996).
Вместе с тем, практически не изученными остаются особенности и взаимосвязь нарушений центральной и периферической гемодинамики у беременных с исходной и возникшей во время беременности артериальной гипотензией. Нет научных данных об особенностях становления венозного кровообращения у плода при физиологической беременности и определения взаимоотношения И направленности изменений артериального и венозного кровообращения плода при артериальной гипотензии. Не определены этап-ность и последовательность изменений параметров кардиогемоди-намического профиля плода при артериальной гипотензии матери.
Не разработаны диагностические критерии, позволяющие на доклиническом этапе прогнозировать развитие осложнений беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией. Отсутствуют объективные методы оценки эффективности проводимой терапии артериальной гипотензии и ее влияния на системную материнскую и маточно-плацентарно-плодовую гемодинамику, которые позволяют определить оптимальную акушерскую тактику и способствовать снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с артериальной гипотензией.
Цель исследования. Разработать систему обследования и медикаментозную коррекцию нарушений регуляции сосудистого тонуса у женщин с артериальной гипотензией на основании изучения па-тогенетичских механизмов ее влияния на состояние системной материнской, плодовой и внутриплацентарной гемодинамики.
В соответствии с целью исследования были поставлены
следующие задачи:
*/ Провести ретроспективный анализ течения беременности и исходов родов у женщин с артериальной гипотензией.
^ Выявить особенности и взаимосвязь нарушений центральной и периферической гемодинамики у беременных с исходной и впервые возникшей артериальной гипотензией.
S Оценить направленность изменений параметров кардиогемоди-намического профиля при физиологическом течении беременности и артериальной гипотензии по данным допплерэхокар-диографического исследования плода.
S Изучить особенности становления венозного кровообращения у плода при физиологической беременности и определить взаимоотношения и направленность изменений артериального и венозного кровообращения плода при артериальной гипотензии.
S Сопоставить характер и взаимосвязь нарушений центральной и периферической гемодинамики матери и плода с особенностями клинического течения беременности при артериальной гипотензии различного генеза.
S Дать оценку действия гутрона (мидодрина) на материнскую и плодовую гемодинамику у беременных с артериальной гипотензией.
S Разработать алгоритм обследования беременных с артериальной гипотензией, определить тактику ведения беременности и родов; определить показания к ее медикаментозной коррекции с целью снижения частоты акушерской и перинатальной патологии.
Научная новизна. Впервые в акушерской практике проведена ко-плексная оценка центральной гемодинамики матери, плода, кровотока в системе мать-плацента-плод, внутрисердечного кровотока в организме плода, артериального и венозного кровообращения плода при неосложненной беременности и различных вариантах артериальной гипотензии. Изучено и дано детальное описание характера, направленности и компенсации изменений гемодинамики в организме плода в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы матери, страдающей исходной или впервые возникшей артериальной гипотензией. Показано значение исследования центральной и внутрисердечной гемодинамики матери в прогнозиро-
вании развития плацентарной недостаточности и перинатальной заболеваемости. Установлена и научно обоснована необходимость проведения патогенетической терапии артериальной гипотензии гутроном, с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Впервые фармакодинамика гутрона и оценка эффективности проводимой терапии основывалась на проведении комплексного динамического ультразвукового и доппле-рометрического исследования с оценкой параметров центральной гемодинамики матери и плода, внутрисердечного кровотока плода, состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод, аорте и средней мозговой артерии плода, венозного протока и нижней полой вене. При динамическом допплерометрическом исследовании показано достоверное улучшение показателей состояния сердечнососудистой системы беременной и сопряженное с ними улучшение кардиогемодинамического профиля плода на фоне проводимой патогенетической терапии.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования разработана и предложена для практического здравоохранения система выявления и ведения беременных с различными вариантами артериальной гипотензии, основанная на тщательной поэтапной диагностике состояния гемодинамики матери и плода. Доказана необходимость применения комплексной оценки центральной, внутрисердечной гемодинамики плода, артериального и венозного его кровообращения, а также оценка взаимосвязи и взаимозависимости изменений кровообращения беременной и плода. Установлена необходимость проведения медикаментозной коррекции выявленных нарушений и патогенетической терапии артериальной гипотензии. Разработан алгоритм ведения беременности у женщин с данной патологией с поэтапной оценкой параметров гемодинамики как матери так и плода, позволяющий своевременно выявить неблагоприятные гемодинамические сдвиги, требующие проведения патогенетической терапии. Разработана и внедрена схема проведения патогенетической терапии артериальной гипотензии гутроном. начиная с 24 недель беременности, обоснованы сроки ее проведения, предложена система оценки ее эффективности, основанная на результатах комплексной оценки гемодинамики матери и плода. Внедрение результатов проведенного исследования в акушерскую практику способствует снижению частоты и тяжести осложнений
беременности, в том числе и гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности у беременных с артериальной гипотензией.
