Введение к работе
Актуальность проблемы
Диагностика дисбиотических состояний влагалища вызывает значительные трудности, что обусловлено выделением только некоторых видов микроорганизмов из обширного спектра популяций микрофлоры, трудностью анаэробного культивирования, наличием дорогостоящих питательных сред, большим количеством «ложноположительных» и «ложноотрицательных» результатов, длительностью получения результатов, не позволяющего объективно оценить состояние микробиоценоза влагалища и провести этиотропную терапию (Кубанова А.А., 1999; Булгаков А.К. и соавт., 2003; Friederich E. и соавт., 1999; David M. и соавт., 2005). Поэтому в настоящее время идет активный поиск простых, легко воспроизводимых и достаточно информативных тестов для выявления БВ.
В последние годы большое внимание уделяется определению количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), являющихся метаболитами анаэробных и аэробных популяций индигенной микрофлоры в качестве интегрального показателя состояния различных биосубстратов. К короткоцепочечным жирным кислотам (фракции С2-С6) относят: уксусную (С2), пропионовую (С3), масляную (С4), изомасляную (изоС4), валериановую (С5), изовалериановую (изоС5), капроновую (С6) и изокапроновую (изоС6) кислоты.
Установлено, что каждая отдельная из КЖК образуется при ферментации субстрата бактериями определенного вида, что позволяет судить о функциональной активности конкретных представителей микрофлоры. Так, уксусную кислоту (С2) продуцирует весь пул аэробных и анаэробных представителей микрофлоры. Пропионовая (С3) и масляная (С4) кислоты являются продуктом жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов родов – клостридий, бактероидов, фузобактерий и т.д. Изомеры кислот: изомасляная (изоС4), изовалериановая (изоС5) и изокапроновая (изоС6) –продукты жизнедеятельности аэробных микроорганизмов.
Способ определения КЖК основан на определении количественного и качественного состава КЖК, являющихся метаболитами анаэробных и аэробных популяций индигенной микрофлоры. О.Н. Минушкиным и соавт. (2005) установлены преимущества исследования КЖК методом ГЖХ-анализа в кале, позволяющие объективно диагностировать состояние микробиоценоза, не требуя воспроизводства нативных условий обитания микроорганизмов при значительном сокращении времени (от 10 до 30 минут) и стоимости исследования.
М.Д. Ардатской и соавт. (2003) на большом клиническом материале (более 600 пациентов) проведено сопоставление данных бактериологического исследования и изучения КЖК, выявившее, что изменение качественных параметров КЖК свидетельствует о нарушении родового состава микрофлоры. Данные изменения коррелируют с результатами бактериологического исследования, включающего и анаэробное культивирование.
До настоящего времени в гинекологической практике не проводилось изучения КЖК – метаболитов микрофлоры влагалища как у практически здоровых пациенток в различные возрастные периоды, так и при гинекологической патологии, сопровождающейся дисбиотическими изменениями влагалища, не отработаны критерии оценки терапии и выбора лекарственных средств для улучшения лечения.
В этой связи представляется актуальным изучение состава и спектра низкомолекулярных метаболитов микрофлоры влагалища (КЖК) при гинекологической патологии, сопровождающейся БВ.
Цель работы: улучшение диагностики и лечения больных с гинекологической патологией, сопровождающейся бактериальным вагинозом.
Задачи исследования:
-
Применить метод газожидкостного хроматографического анализа для определения короткоцепочечных жирных кислот в вагинальном содержимом.
-
Изучить количественный и качественный состав КЖК в вагинальном содержимом у практически здоровых лиц, находящихся в различных возрастных периодах – репродуктивном, пременопаузальном и постменопаузе.
-
Определить количественный и качественный состав короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в вагинальном содержимом у больных с обострением хронического сальпингоофорита и эктопией шейки матки, сопровождающимся бактериальным вагинозом. Оценить чувствительность и специфичность метода исследования КЖК в вагинальном содержимом.
-
Оценить профиль и содержание КЖК на фоне проводимой антибактериальной терапии в комбинации с препаратами пробиотического ряда (Биовестин-Лакто, Ацилакт).
Научная новизна
Впервые в гинекологической практике проведено изучение микробиоценоза определением метаболитов короткоцепочечных жирных кислот в вагинальном содержимом методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ-анализ), обладающим высокой воспроизводимостью результатов, специфичностью и чувствительностью в отношении аэробно-анаэробных популяций микроорганизмов и их родового состава и быстротой получения результата (Патент РФ «Способ определения микрофлоры влагалища и способ лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями микрофлоры влагалища» Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Макаров О.В., Хашукоева З.З., №2004121034/15, приоритет от 09.07.04.)
Впервые нами изучено количественное и качественное содержание КЖК во влагалищном содержимом у практически здоровых женщин, находящихся в репродуктивном, пременопаузальном и постменопаузальном периодах.
Впервые проведено исследование КЖК при гинекологических заболеваниях (обострение хронического сальпингоофорита и эктопия шейки матки), сопровождающихся бактериальным вагинозом, в процессе проводимого лечения. На основе полученных данных отработаны диагностические критерии бактериального вагиноза. Доказана целесообразность определения КЖК в мониторинге эффективности проводимого лечения гинекологической патологии, сопровождающейся БВ.
Научно-практическая значимость работы
Внедрение метода исследования КЖК в вагинальном содержимом методом ГЖХ-анализа позволяет ускорить и удешевить диагностику гинекологических заболеваний, сопровождающихся бактериальным вагинозом. Разработанный метод обладает высокой воспроизводимостью результатов, специфичностью и чувствительностью получаемых данных. При этом быстрота получения результата (от 10 до 30 мин) относит данный способ к скрининговым, что может быть использовано для массового обследования пациенток с целью выявления патологии, сопровождающейся бактериальным вагинозом, и оценки эффективности проводимой терапии. На основании данных КЖК в вагинальном содержимом на фоне лечения доказана эффективность и целесообразность применения жидких пробиотиков (Биовестин-лакто) в комплексном лечении бактериального вагиноза.
Положения, выносимые на защиту:
-
Определение КЖК в вагинальном содержимом у практически здоровых женщин позволяет выявить характер изменения микрофлоры влагалища в разные возрастные периоды. Установлено, что в репродуктивном периоде доминируют облигатные анаэробные микроорганизмы; в пременопаузальном периоде – происходит снижение облигатной анаэробной микрофлоры; в постменопаузе – отмечается выраженное снижение общего количества микроорганизмов, в частности анаэробных родов, с доминированием популяций аэробной флоры, обладающей протеолитической активностью.
-
При обострении хронического сальпингоофорита, сопровождающегося БВ, выявлено доминирование аэробных популяций микроорганизмов (стрепто- и стафилококков, кишечной палочки) и анаэробных представителей микрофлоры (клостридий и фузобактерий), обладающих протеолитической активностью, при снижении облигатной микрофлоры (бифидо- и лактобактерии).
-
При эктопии шейки матки, сопровождающейся БВ, происходит повышение активности анаэробных микроорганизмов (клостридии, фузобактерии) и угнетение жизнедеятельности облигатных анаэробных микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий, бактероидов, пропионибактерий).
-
Для верификации родовой принадлежности микроорганизмов в вагинальном содержимом определение КЖК обладает большей чувствительностью (88,9%) и специфичностью (88,3%) по сравнению с бактериологическим методом (63,3% – чувствительность и 65% – специфичность).
-
Комплексная терапия обострения хронического сальпингоофорита, сопровождающегося БВ, с включением клиндамицина и пробиотика биовестин-лакто увеличивает активность и численность облигатной молочнокислой (бифидо и лактобактерии) и анаэробной флоры, снижает активность факультативных и условно-патогенных микроорганизмов и восстанавливает микробиоценоз влагалища. Исследование КЖК в вагинальном содержимом может быть использовано для оценки эффективности проводимого лечения и индивидуального подбора лекарственного средства
Апробация материалов диссертации
Работа апробирована на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ. Основные положения диссертации отражены в 9 публикациях. Результаты диссертационного исследования включены в учебную программу и используются в практике педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 120 отечественных и 72 зарубежных источников. Работа выполнена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 5 диаграммами.
