Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с отчетливыми депопуляционными тенденциями в стране, проблема охраны здоровья матери и ребенка, сохранения репродуктивного потенциала приобрела чрезвычайную остроту (Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008). Сложившаяся ситуация вызывает обоснованную тревогу государства и медицинской общественности.
Возрастание экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, негативные нюансы репродуктивного поведения девушек-подростков и женщин создает реальную угрозу успешной реализации ими репродуктивной функции и восполнения в ближайшем будущем демографического резерва страны. Возрастанию перинатальной заболеваемости способствуют и значительная частота гестационных осложнений (Суханова Л.П. и соавт., 2008; Фролова О.Г., Бурдули Г.М., 2008). Несмотря на некоторое снижение показателей материнской смертности в последние десятилетия, доля осложнений беременности, в частности, анемии (32-37%), гестоза (18-21%), угрозы прерывания беременности (20-25%), болезней мочеполовой системы (18-20%) остается стабильной (МЗ РФСР., 2008, 2009).
Значительная тенденция снижения перинатальной смертности по Самарской области и России (показатель 6,1-10) не умаляет печального факта доминанты беременности высокого риска и неотложности изучения вопросов антенатальной охраны плода (Абрамченко В.В., 2009; Айламазян Э.К., 2008; Курцер М.А., 2008; Серов В.Н., 2008; Целкович Л.С., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2011).
Предпринимаемые в этом направлении усилия последних десятилетий отражены более чем в сотне исследований, позиционирующих оздоровительные мероприятия при беременности залогом благоприятных перинатальных исходов. Реальное улучшение статистики произошло благодаря рационализации профилактики недонашивания и ведения преждевременных родов, своевременной диагностики врожденных пороков развития плода, борьбы со слагаемыми «акушерской агрессии» (Айламазян Э.К. и соавт., 2008; Володин Н.Н., Сухих Г.Т., 2008; Радзинский В.Е., 2009).
Следует отметить, что с позиций перинатального акушерства, каковым оно должно быть сейчас, проблема противоречия интересов плода и матери требует соизмерения не только степени риска для матери, но и прогноза в отношении здоровья новорожденного. Вопреки утверждениям о том, что оперативное родоразрешение выступает щадящим методом, позволяющим избежать не только длительной стимуляции, но и повышенных показателей перинатальной смертности и неврологических нарушений новорожденных, фигурируют и иные данные (Радзинский В.Е. и соавт., 2007). Стремление добиться снижения перинатальных потерь за счет высокой оперативной активности конкурирует с мнением тех, кто считает подобную практику недопустимой.
Проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности не может быть полностью решена без углубленного изучения периодов эмбриогенеза и раннего фетогенеза, во многом определяющих дальнейшее развитие плода и новорожденного (Сидорова И.С. и соавт., 2007; Мельников В.А., 2009). Одним из важнейших факторов, детерминирующих здоровье человека, является благоприятное течение антенатального периода, особенно, первого триместра беременности (Милованов А.П., Савельев С.В., 2006; Радзинский В.Е., 2009). Практическое решение проблемы возможно лишь при всестороннем и глубоком анализе особенностей взаимодействия комплекса «мать – плацента – плод – новорожденный» (Фролова О.Г., Бурдули Г.М., 2008). Однако для снижения перинатальной заболеваемости огромное значение имеет не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения (Линева О.И., 2006; Серов В.Н., 2007). В связи с этим чрезвычайно актуален анализ адекватности методов диспансеризации беременных с позиций прогнозирования гестационных и перинатальных осложнений (Радзинский В. Е., Оразмурадов А.А., 2005).
Концептуальная значимость стратификации беременных по группам перинатального риска изложена в серии научных исследований (Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2009; Duckitt K., Harrington D., 2005), однако сложность патогенетических механизмов формирования осложнений затрудняет возможности целенаправленного прогнозирования. В то же время описательный характер работ, их фрагментарный характер и отсутствие доказательной базы лимитируют своевременную профилактику неблагоприятных исходов беременности.
Полагаем своевременными углубленную оценку ситуации в области репродуктивного здоровья в регионе наряду с разработкой информативных прогностических критериев гестационного и перинатального «неблагополучия», главное – системы лечебно – оздоровительных мероприятий, способствующих развитию и внедрению новых клинико-организационных технологий.
Цель исследования: улучшение исходов гестации для матери и плода на основе создания индивидуального прогностического критерия оценки состояния здоровья и внедрения эффективных клинико-организационных технологий по триместрам беременности.
В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи исследования:
1. Оценить демографическую ситуацию в Самарском регионе и ее отклонения в репродуктивном здоровье и репродуктивном поведении.
2. Провести ретроспективный анализ состояния репродуктивного здоровья девушек-подростков и женщин фертильного возраста Самарского региона за 10-летний период.
3. Изучить распространенность и структуру антенатальных потерь, основных заболеваний и нарушений репродуктивной системы женщин фертильного возраста.
4. Оценить особенности течения беременности и исход родов для плода, новорожденного, качество медицинской помощи в зависимости от сроков явки на учет в женскую консультацию.
5. Определить комплекс факторов, формирующих гестационные осложнения и неблагоприятные перинатальные исходы, возможность их математического прогнозирования.
6. Обосновать эффективность математической модели оценки интегральных показателей состояния здоровья беременных по триместрам гестации и новорожденных для выделения групп высокого акушерского и перинатального риска.
7. Разработать и внедрить алгоритм ведения беременных, позволяющий оптимизировать состояние репродуктивного здоровья в группах акушерского и перинатального риска на основании комплекса оздоровительных мероприятий, оценить его эффективность.
Научная новизна исследования
На основании комплексного клинико-статистического анализа представлена характеристика демографической ситуации в г. Самара, уточнены особенности репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения, гинекологической заболеваемости девушек – подростков и женщин фертильного возраста. Расширены представления о возможных вариантах оптимизации оказания медицинской помощи беременным женщинам на основе индивидуального подхода к оценке предикторов осложнений беременности.
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику интегральные показатели состояния здоровья женщин в прегравидарном периоде и по триместрам беременности, а так же интегральные показатели состояния здоровья новорожденных, новый способ определения массы и длины плода перед родами, учитывающий индивидуальные конституциональные особенности женщины, с целью прогнозирования течения родов и рационального выбора метода родоразрешения ( патент РФ на изобретение № 2361515 от 20.07.2009; патент РФ на изобретение № 2361516 от 20.07.2009; патент РФ на изобретение № 2345702 от 10.02.2009).
Впервые для повышения эффективности ранней диагностики разработан и внедрен способ прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации (патенты РФ на изобретение № 2361522 от 20.07.2009).
Определена структура антенатальных потерь в зависимости от влияния медико-организационных детерминант.
Уточнены предикторы гестационных осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов в зависимости от сроков явки в женской консультации и регулярности акушерского наблюдения, проанализировано качество медицинской помощи беременным (клинико-экспертная оценка).
Впервые предложены математические модели для выявления кардинальных предикторов развития гестационных осложнений, значимость которых превалирует над общеизвестными факторами риска.
Разработан системный подход к определению групп акушерского и перинатального риска (этапный мониторинг ведения беременности и экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин и новорожденного) на основании автоматизированного расчета. Научно обоснована необходимость оздоровительных мероприятий с помощью индивидуального прогностического критерия оценки состояния здоровья беременной по триместрам гестации и новорожденного.
Разработаны и апробированы взаимообусловленные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных детей, необходимые для проведения своевременных профилактических или лечебных мероприятий с целью предупреждения постгестационных последствий.
Разработана комплексная система обследования беременных группы высокого риска развития ХПН с ранних сроков гестации, предложены оптимальные методы ее профилактики и медикаментозной коррекции.
Научно доказана эффективность усовершенствованной тактики ведения беременных на основании благоприятного исхода родов более чем у 70,0% женщин.
Практическая значимость работы.
Анализ итогов деятельности службы родовспоможения региона демонстрирует своевременность усилий по внедрению в акушерскую практику мер для сохранения и укрепления репродуктивного потенциала жительниц г. Самара.
Впервые применен новый методологический подход ведения беременных в женской консультации, определены контингенты риска гестационных осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов в зависимости от срока обращения в женскую консультацию при беременности, «управляемые» дефекты объема и качества медицинской помощи.
Обоснован и апробирован индивидуальный подход к этапной экспертной оценке состояния здоровья беременных и новорожденных.
Впервые разработаны и внедрены в практическое здравоохранение математические модели, на основании которых создан автоматизированный вариант расчета индивидуального прогностического критерия оценки состояния здоровья беременных и новорожденных.
Оценочно-прогностические таблицы расчета индексов их здоровья и взаимообусловленных индексов в совокупности с оценкой степени акушерского и перинатального риска предусматривают проведение лечебно-оздоровительных мероприятий в группах со средним и высоким риском осложнений гестации и неблагоприятных перинатальных исходов.
Разработан системный подход к определению вероятности развития ХПН и своевременной ее коррекции с ранних сроков беременности.
Внедрение эффективных клинико-организационных технологий позволит устранять медико-организационные недостатки в системе диспансерного наблюдения за беременной.
Оптимизация акушерского мониторинга состояния беременной позволила снизить частоту гестационных осложнений в полтора раза, заболеваемость новорожденных – в 1,8 раза.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Положительной динамике основных демографических показателей за исследуемое десятилетие (1999 – 2008 гг.) сопутствуют негативно влияющие на реализацию репродуктивной функции девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста Самарской области тенденции: умеренный рост соматической и гинекологической заболеваемости, ювенильных абортов.
-
Минимальное число посещений ЖК при беременности определяет недоучет ранних репродуктивных потерь (1,4%), возрастание частоты невынашивания инфекционного генеза (позднего выкидыша (3,4%), очень ранних преждевременных родов (13,9%), неразвивающейся беременности (2,0%)) при высоком уровне антенатальных потерь в целом (24,4%) за счет неудовлетворительного качества пренатальной акушерской помощи. Акушерское наблюдение с ранних сроков беременности минимизирует число антенатальных потерь (7,1%) за счет своевременной коррекции тромбофилий (0,3%) и диагностики аномалий развития плода (1,3%).
-
Неблагоприятные перинатальные исходы при минимизации посещений ЖК и ненадлежащем уровне медицинской помощи определяют: курение, низкий уровень соматического здоровья (гипертоническая болезнь, ожирение, болезни мочеполовой системы), дисбиоз гениталий, ранние репродуктивные потери.
Гестационные предикторы неблагоприятного исхода родов: при ранней явке в ЖК – гестоз легкой степени (12,6%), средней явке – анемия беременных (34,9%) , ХПН (27,1%), минимизации визитов - угрожающее прерывание беременности (26,4%), ранний токсикоз (29,6%), гестоз средней и тяжелой степени (10,9% и 5,0%), гестационный пиелонефрит (20,0%), хроническая гипоксия плода (40,0%).
Слагаемые интрантального прироста при отсроченном посещении ЖК и в отсутствии диспансеризации формируют наибольшую частоту перинатального неблагополучия (недоношенность (6%), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (16%), пренатальную гипотрофию (9,3% и 15,3%)), снижение числа приложенных к груди (в 1,5 раза).
-
Математические модели расчета индивидуального прогностического критерия оценки состояния беременной демонстрируют наиболее информативные факторы: перенесенные ранее заболевания (F=35,9), массу тела женщины (F=17,5), ее исходное состояние (F=8,18), предшествующие исследования (F=7,9), качество проведения скрининговых исследований (F=6,9), перенесенный хламидиоз (F=5,9).
Наиболее значимыми предикторами для определения индекса здоровья новорожденного являются: своевременность прикладывания к груди (F=160,4), гестоз (F=46,2), состояние плода перед родами (F=33,9), масса новорожденного (F=12,8), исходное патологическое состояние женщины (F=11,4), своевременность госпитализации перед родами (F=10,96), исследование на гепатит В и С матери (F=8,9).
-
Клинико-экспертная оценка качества медицинской помощи при беременности подтверждает неудовлетворительные результаты обследования при отсроченной явке в ЖК и игнорировании необходимости диспансерного наблюдения при объективном возрастании индекса здоровья беременных (коэффициент ранговой корреляции 72,3%) и новорожденных (62,5%) с повышением объема медицинского обслуживания.
-
Модификация акушерского мониторинга, основанная на внедрении эффективных клинико-организационных технологий с расчетом индексов здоровья беременной по триместрам и новорожденного в совокупности с оценкой риска ХПН, степени перинатального риска и интранатального прироста в родах, позволяет стратифицировать беременных по когортам, требующим активного лечебно-диагностического подхода.
-
Рациональность стратегии подтверждают реальное снижение частоты гестационных осложнений – в 1,5 – 2 раза, родового акта – в 2 раза, заболеваемости новорожденных – в 1,9 раза в сравнении с показателями при стандартной диспансеризации.
Апробация результатов исследования
Результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских днях специалиста, в рабочих группах, на научно-практических конференциях городского, всероссийского и международного уровня: на международном семинаре SALZBURG-CORNELL SEMINAR in OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (Salzburg, February, 1997); на «Дне специалиста акушера-гинеколога» (Управление здравоохранения Администрации г. о. Самара, 2006; на конференциях и семинарах, ММУ «Центр медицинской профилактики» под руководством Управления здравоохранения Администрации г. о. Самара в 2003, 2004, 2006, 2007 годах; на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб., МАПО, 2004) в рамках «Конкурса молодых ученых» – второе место; на научно-практической конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005); на научно-практической конференции «Ведение беременных с позиции «неагрессивного» акушерства» (Самара, 2007); на всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство» (Пермь, 2007); на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Италия, о. Сицилия, Палермо, 2007); на научно-практической конференции «Континуум женского здоровья – репродуктивный период» (Самара, 2009); на 3-ей городской научно-практической конференции с Международным участием «Здоровье здоровых» (Самара, 2010); на VI региональном научном форуме «Дитя и мама» (Самара, 2011).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Внедрение в практику
Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам сохранения и реализации репродуктивного потенциала, а также результаты, направленные на повышение качества медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике, внедрены:
– в лечебно-диагностическую работу Самарской больницы филиала № 10 ФГУ "Приволжский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства";
– в профилактическую работу ММУ «Центр медицинской профилактики» г. Самара.
Утверждены для практических врачей методические указания, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области.
Результаты исследования, отраженные в учебном пособии «Лечебная физкультура во время беременности», внедрены в лечебно-профилактическую работу лечебных учреждений г. о. Самары, лечебный процесс специализированного акушерско-гинекологического отделения санатория «Уральский» ЗАО Курорт «Усть-Качка» Пермского края.
Материалы диссертации используются в учебном процессе в системе последипломного образования ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий», на кафедрах акушерства и гинекологии № 1, № 2, Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера», ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».
Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации 0120. 0405622).
Публикации
Основные положения изложены в 45 опубликованных работах, из них: 17 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 20 статей в центральных и международных изданиях. Получены 7 патентов РФ, из них: 4 патента РФ на изобретение, 3 патента РФ на полезную модель. Оформлено 2 свидетельства на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Издана монография, методическое и 2 учебных пособия, методические указания, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области.
Личный вклад автора
Участие автора в сборе первичного материала и его обработке – более 85%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%.
Отдельные фрагменты статистической обработки данных осуществлялись при консультативном участии специалиста в области математического анализа и программирования. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.
Текстовая часть изложена на 256 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 13 рисунками и 4 математическими формулами. Указатель литературы содержит 310 работы – 226 отечественных, 84 - зарубежных авторов.
