Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Климактерический период. физиология и патология 10
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Характеристика обследованных пациенток 45
2.2. Ультразвуковое исследование органов малого таза 45
2.3. Методы исследования состояния вегетативной нервной системы 46
2.4. Методы оценки психосоматического состояния 47
2.5. Оценка степени тяжести КС 48
2.6. Оценка гормонального статуса 49
2.7. Методы терапии 49
2.8. Методы статистической обработки 52
ГЛАВА 3. Результаты клинико-психологических исследований пациенток 53
3.1. Клинические и анамнестические исследования 53
3.2. Психологическое исследование пациенток 64
3.3. Результаты исследования состояния ВНС у пациенток с КС и у женщин с физиологическим течением климактерия 68
ГЛАВА 4. Эффективность негормональной терапии в коррекции нейровегетативных и психосоматических нарушений 73
4.1. Результаты терапии КС методом ТЭС 75
4.2. Результаты терапии КС с помощью комплексного гомеопатического препарата «Ременс» 86
4.3. Результаты терапии КС с помощью препарата «Грандаксин» 95
Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 120
Приложения
- Ультразвуковое исследование органов малого таза
- Психологическое исследование пациенток
- Результаты исследования состояния ВНС у пациенток с КС и у женщин с физиологическим течением климактерия
- Результаты терапии КС с помощью комплексного гомеопатического препарата «Ременс»
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Ультразвуковое исследование проводилось на базе ЦПСиР. Были обследованы 172 женщины. При сканировании использовался ультразвуковой сканер "Aloka- SSD-630" с трансвагинальным датчиком 5 МГц. Обследование проводилось в положении женщин лежа на спине при опорожненном мочевом пузыре. Для соблюдения правил антисептики датчик помещался в презерватив, содержащий специальный гель. Изображения в различных плоскостях, проекциях малого таза получали изменением угла сканирования (независимо от направления ультразвукового луча), поступательными движениями датчика (для осмотра глубоко лежащих органов) и вращением его вокруг оси на 360. Полученные эхограммы регистрировались с помощью видеопринтера SSZ-300, на специальной фотопленке UPP-11 OS фирмы Sony. Эхографическая оценка внутренних гениталий выполнялась в следующем порядке: размеры матки, состояние миометрия, толщина эндометрия, размеры яичников, оценка фолликулярного аппарата, наличие свободной жидкости в малом тазу. нервной системы С целью оценки состояния вегетативной нервной системы у женщин с КС исследовали вегетативный тонус. Для этого рассчитывали индекс Кердо (ИК), изучали клиностатический и ортостатический рефлексы (Соловьева А.Д. и др., 1998). Расчет ИК производили по формуле: где АДдяас — диастолическое артериальное давление, а ЧСС — частота сердечных сокращений. При сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний значение данного показателя равно 0.
Положительные значения ИК указывают на преобладание симпатического тонуса, отрицательные отражают преобладание ваготонии. Для определения клиностатического рефлекса (КР) после измерения частоты пульса в положении стоя, пациентку укладывали на кушетку и в течение 15 мин периодически измеряли частоту пульса. Замедление частоты пульса более чем на 6 уд/мин рассматривали как свидетельство активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы . При определении ортостатического рефлекса (ОР) исходную частоту пульса измеряли в положении пациентки лежа на спине, затем частоту пульса вновь замеряли после плавного перевода женщины в вертикальное положение. Ускорение пульса более чем на 6 уд/мин рассматривали как свидетельство активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Для оценки лабильности состояния вегетативной нервной системы проводили повторные замеры ИК, КР и ОР через 40-45 мин после первого исследования. Контроль состояния вегетативной нервной системы проводили на 6-й, 12-й и 18-й дни лечения независимо от вида терапии. 2.4. Методы оценки психосоматического состояния Основной целью оценки психосоматического состояния было изучение уровня невротизации и уровня тревожности у пациенток с КС и их динамика после проведенной терапии. Структуру психосоматических расстройств в группах обследованных женщин исследовали с помощью диагностического опросника Александровича (1981) и методики самооценки Спилберге-ра-Ханина (1976,1988). 1)
Диагностический опросник Александровича (приложение 1) предназначен для количественного и качественного определения особенностей невротических проявлений у обследованных женщин; ориентировались в первую очередь на суммарный показатель данной методики — "уровень невро-тичности" (отношение суммы баллов у конкретной пациентки к максимальной сумме баллов, выраженное в процентах); использование данной методики позволяет проследить за динамикой изменений невротической симптоматики. 2) Методика самооценки Спилбергера—Ханина, имеет две шкалы — реактивной тревожности (приложение 2), отражающей тревожность как состояние в данный конкретный момент времени, и личностной тревожности (приложение 3), отражающей относительно устойчивую индивидуальную склонность воспринимать более или менее широкий круг ситуаций как угрожающие. При проведении самооценки по шкалам Спилбергера — Ханина больные отвечали на вопросы, содержащиеся в этих шкалах. С помощью определенного ключа к каждой из шкал были высчитаны баллы. Нормальными показателями для реактивной и личностной тревожности считается до 30 баллов по каждой из шкал. 2.5. Оценка степени тяжести КС Степень тяжести течения КС оценивали с помощью метода расчета ме-нопаузального индекса (Kupperman Н., Wetchler В., Blatt М., 1959), известного в нашей стране в модификации Уваровой Е.В. (1982) (Vikhliaeva Е.М., Uva-rova E.V., Talina I.S., 1983), который в настоящее время носит название модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) (приложение 4). Этот метод позволяет получить более полную характеристику синдрома с четким выделением нейро-вегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений, что имеет особое значение для оценки эффекта проводимой терапии. Каждый из отдельных симптомов оценивается в зависимости от степени выраженности баллами от 0 до 3. Выделенные симптомокомплексы анализируются по отдельности. Значение нейро-вегетативного симптомокомплекса, оцененное до 10 баллов, рассматривается как отсутствие клинических проявлений; 10-20 баллов — как легкая степень; 21-30 баллов — средняя; свыше 30 баллов — тяжелая форма синдрома. Обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения в пределах 1-7 баллов — легкая степень; 8-14 баллов — средняя; свыше 14 баллов — тяжелая форма заболевания (Сметник В.П.и со-авт., 1988; Крымская М.Л., 1989; Вихляева Е.М., 2000; Сметник В.П., Тумило-вич Л.Г., 2001; Кулаков В.И., Сметник В.П. 2001).
Психологическое исследование пациенток
Представляет интерес распределение средних показателей психосоматического статуса у пациенток в зависимости от степени тяжести КС. Эти данные представлены в таблице 15. Характер распределения показателей психосоматического статуса у пациенток в зависимости от степени тяжести течения КС (по методике Александровича) В таблице 15 отчетливо просматривается тенденция к значительному увеличению всех показателей психосоматического состояния пациенток в зависимости от степени тяжести КС, а именно, по мере нарастания тяжести КС все показатели, характеризующие степень и выраженность психосоматических расстройств увеличиваются. Как видно из представленной таблицы 16, показатели реактивной и личностной тревожности в первой группе равны 44,6 и 37,8 соответственно, что в 1,58 и 1,63 раза соответственно больше по сравнению с таковыми показателями во второй группе. Характер распределения средних показателей реактивной и личностной тревожности в зависимости от степени тяжести течения КС представлен в таблице 17. Данные таблицы 17 свидетельствуют, что у пациенток данной группы по . мере увеличения степени тяжести КС показатели реактивной и личностной тревожности значительно увеличиваются.
Таким образом, при обследовании пациенток с КС и женщин с физиологическим течением климактерического периода установлены статистически достоверные различия в психосоматическом состоянии. Установлено, что в структуре психосоматических нарушений при КС преобладали такие симптомы, как: нарушение сна (50 баллов), неврастенические расстройства (37 баллов), истерические расстройства (30 баллов), сома-товегетативные и двигательные расстройства (26 баллов) беспокойство, напряжение (25 баллов), которые наиболее выражены при тяжелом течении КС. При обследовании женщин с физиологическим течением климакса установлено отсутствие преобладания каких-либо нарушений в психосоматическом состоянии. Выявленные нарушения незначительные, носили слабо выраженный характер и объяснялись особенностями возрастных изменений адаптационных и приспособительных возможностей к реагированию на изменения условий окружающей среды. Установлено, что при физиологическом течении климакса состояние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) сбалансировано с незначительным преобладанием симпатических влияний. ИК колеблется в диапазоне от -2,9 до +5,0. (табл. 18). Средние значения индекса Кердо составили 2,4 + 0,2. Повторные измерения через 40 - 45 мин выявили высокий уровень стабильности данного показателя. Клиностатический и ортостатический рефлексы в пределах нормы с незначительно большими значениями ортостатического рефлекса, отражающего состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы (4,3 ± 0,2 и 4,9 ±0,1 соответственно). Повторные измерения подтвердили уровень стабильности состояния ВНС. КР - 4,1 ± 0,2; ОР - 4,7 ± 0,2. При климактерическом синдроме, на фоне преобладания симпатических влияний, возрастал размах колебаний ИК (таблица 19).
Повторные измерения вывили более высокую, чем при физиологическом течении климакса, лабильность ВНС. Разница между средними значениями ИК при первичном и повторном измерениях оказалась статистически достоверной. Клиностатический рефлекс у пациенток с КС оказался в пределах нормы -4,1 + 0,4. Изменение его при повторном измерении было статистически не достоверно. При этом имелась тенденция к его снижению (таблица 20). Значения ортостатического рефлекса свидетельствовали о некоторой активации симпатического отдела ВНС. При повторном измерении выявлен статистически достоверный рост данного параметра, подтверждающий нестабильность, лабильность функционирования вегетативной нервной системы при КС. При анализе результатов исследования состояния ВНС у пациенток в зависимости от степени тяжести КС наблюдалось увеличение лабильности ее функционирования (таблица 21). ( ) - разница между средними показателями при повторном измерении в первой и третьей группах. Так, в отличие от пациенток с легкой и средней степенью тяжести КС, у пациенток с тяжелой степенью КС отмечено статистически достоверное колебание при первом и втором измерениях средних показателей КР. Кроме того, отмечена статистически достоверная разница в средних значениях КР при повторном измерении у пациенток с легким и тяжелым течением КС. При повторном измерении была тенденция к росту средних показателей ИК в зависимости от степени тяжести КС. Однако в целом выраженных изменений не обнаружено. Поэтому в последующих исследованиях оценку динамики изменений состояния ВНС в зависимости от метода лечения проводили без учета степени тяжести КС.
Анализ соотношений результатов исследования состояния ВНС у пациенток, страдающих КС, и здоровых женщин той же возрастной группы выявил следующее. Сопоставление результатов первого измерения ИК, КР и ОР показало, что ИК у пациенток с КС статистически достоверно более высокий по сравнению с результатами, полученными в группе здоровых женщин и составил: ЗД ± 0,2 и 2,2 ± 0,2 соответственно (таблица 22). То же наблюдалось и при сопоставлении результатов измерения ОР. Состояние ВНС у пациенток с КС и женщин с физиологическим течением климактерия при первом измерении
Результаты исследования состояния ВНС у пациенток с КС и у женщин с физиологическим течением климактерия
Установлено, что при физиологическом течении климакса состояние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) сбалансировано с незначительным преобладанием симпатических влияний. ИК колеблется в диапазоне от -2,9 до +5,0. (табл. 18). Средние значения индекса Кердо составили 2,4 + 0,2. Повторные измерения через 40 - 45 мин выявили высокий уровень стабильности данного показателя. Клиностатический и ортостатический рефлексы в пределах нормы с незначительно большими значениями ортостатического рефлекса, отражающего состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы (4,3 ± 0,2 и 4,9 ±0,1 соответственно). Повторные измерения подтвердили уровень стабильности состояния ВНС. КР - 4,1 ± 0,2; ОР - 4,7 ± 0,2. При климактерическом синдроме, на фоне преобладания симпатических влияний, возрастал размах колебаний ИК (таблица 19). Повторные измерения вывили более высокую, чем при физиологическом течении климакса, лабильность ВНС. Разница между средними значениями ИК при первичном и повторном измерениях оказалась статистически достоверной. Клиностатический рефлекс у пациенток с КС оказался в пределах нормы -4,1 + 0,4. Изменение его при повторном измерении было статистически не достоверно. При этом имелась тенденция к его снижению (таблица 20).
Значения ортостатического рефлекса свидетельствовали о некоторой активации симпатического отдела ВНС. При повторном измерении выявлен статистически достоверный рост данного параметра, подтверждающий нестабильность, лабильность функционирования вегетативной нервной системы при КС. При анализе результатов исследования состояния ВНС у пациенток в зависимости от степени тяжести КС наблюдалось увеличение лабильности ее функционирования (таблица 21). ( ) - разница между средними показателями при повторном измерении в первой и третьей группах. Так, в отличие от пациенток с легкой и средней степенью тяжести КС, у пациенток с тяжелой степенью КС отмечено статистически достоверное колебание при первом и втором измерениях средних показателей КР. Кроме того, отмечена статистически достоверная разница в средних значениях КР при повторном измерении у пациенток с легким и тяжелым течением КС. При повторном измерении была тенденция к росту средних показателей ИК в зависимости от степени тяжести КС. Однако в целом выраженных изменений не обнаружено. Поэтому в последующих исследованиях оценку динамики изменений состояния ВНС в зависимости от метода лечения проводили без учета степени тяжести КС. Анализ соотношений результатов исследования состояния ВНС у пациенток, страдающих КС, и здоровых женщин той же возрастной группы выявил следующее. Сопоставление результатов первого измерения ИК, КР и ОР показало, что ИК у пациенток с КС статистически достоверно более высокий по сравнению с результатами, полученными в группе здоровых женщин и составил: ЗД ± 0,2 и 2,2 ± 0,2 соответственно (таблица 22). То же наблюдалось и при сопоставлении результатов измерения ОР.
Сопоставление результатов повторного измерения указанных параметров свидетельствовало об углублении выявленных закономерностей, поскольку уровень статистической достоверности вырос на порядок. Например, если при первом измерении достоверность различия средних значений ОР в группе пациенток с КС и в контрольной группе соответствовала р 0,01, то при повторном - р 0,001. Эти данные представлены в таблице 23. Состояние ВНС у пациенток с КС и женщин с физиологическим течением климактерия при повторном измерении Таким образом, у пациенток с КС по сравнению со здоровыми женщинами возрастает влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы. Наблюдается выраженная лабильность, подвижность всей системы в целом и ее симпатического отдела в особенности. Эта лабильность, неустой
Результаты терапии КС с помощью комплексного гомеопатического препарата «Ременс»
После проведения терапии препаратом «Ременс» исследовали показатели психосоматического статуса пациенток с КС по методике Александрови ча. Данные, свидетельствующие об изменении показателей психосоматического статуса пациенток с КС после терапии представлены в таблице 38. Динамика показателей психосоматического статуса после терапии препаратом «Ременс»
Представленные в таблице 38 данные свидетельствуют о том, что при проведении терапии проявлений КС с помощью комплексного гомеопатического препарата «Ременс» отмечается четкая тенденция к уменьшению проявлений симптомов, а также происходит статистически достоверное снижение показателей, характеризующие психосоматический статус в группе пролеченных пациенток. Данные о динамике показателей психосоматического статуса после проведенной терапии у пациенток с легкой степенью КС представлены в таблице 39. После проведения терапии все показатели психосоматического статуса у пациенток с легкой степенью КС статистически достоверно снижаются до значений, характерных для физиологического течения климактерия. Данные о динамике показателей психосоматического статуса пациенток со средней степенью тяжести КС представлены в таблице 40. После проведения терапии произошло статистически достоверное снижение показателей психосоматического статуса. Исключение составили психоастенические, сексуальные расстройства, навязчивости и трудности в общественных контактах, у которых статистической достоверной разницы после проведения терапии выявить не удалось. Но несмотря на довольно значимое снижение показателей, они далеки от таковых при физиологическом климактерии. Данные о динамике показателей психосоматического статуса пациенток с тяжелой степенью тяжести КС представлены в таблице 41. Из представленной Таблицы 41 следует, что статистически достоверного эффекта у таких расстройств, как: неврастенические, психоастенические, сексуальные расстройства, навязчивости, трудности в общественных контактах, достичь не удалось. Другие симптомы статистически достоверно улучшились под воздействием проводимой терапии.
Тревожность после терапии препаратом «Ременс» После проведения терапии комплексным гомеопатическим препаратом «Ременс» исследовали показатели РТ и ЛТ у пациенток с КС по методике Спилбергера-Ханина. Данные о результатах исследования показателей реактивной и личностной тревожности после проведенной терапии у пациенток с КС представлены в таблице 42. Динамика показателей тревожности после терапии препаратом «Ременс» И:, таблицы 42 следует, что после проведения терапии препаратом «Ременс» происходит статистически достоверное снижение показателей РТ и ЛТ в 1,2 раза. после проведения терапии препаратом «Ременс» Данные об изменении значений ММИ в результате терапии препаратом «Ременс» представлены в таблице 43. Из таблицы 43 видно, что после терапии препаратом «Ременс» у пациенток с легкой степенью КС происходит статистически достоверное в 1,7 раза снижение значений ММИ. Эти значения очень близки к таковым при физиологическом течении климактерия, хотя значения ММИ по обменно-эндокринному и психоэмоциональному симптомокомплексу все-таки можно отнести к значениям при легком течении КС. После терапии препаратом «Ременс» пациенток со средней и тяжелой степенью КС происходит статистически достоверное (р 0,05) в 1,3 раза снижение значений ММИ только по нейровегетативному симптомокомплексу.
Это свидетельствует о том, что препарат «Ременс» не следует назначать как самостоятельный метод коррекции обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений у пациенток со средней и тяжелой степенью КС. терапии препаратом «Ременс» оценивали состояние вегетативной нервной системы. Данные, отображающие исходное состояние вегетативной нервной системы представлены в таблице 44. После проведения терапии препаратом «Ременс» статистически достоверные изменения произошли в отношении снижения в 1,6 раза уровня ФСГ и повышения в 1,8 раза уровня эстрадиола. Кроме этого, отмечалась тенденция к снижению уровня ЛГ, повышению уровня пролактина и прогестерона. Однако, эти изменения статистически не достоверны. Таким образом, на основании исследования психосоматического состояния, параметров, отражающих функционирование ВНС, показателей гормонального статуса в результате проведения терапии препаратом «Ременс», данный метод лечения следует считать эффективным и целесообразным. После терапии препаратом «Грандаксин» такие симптомы как внутреннее напряжение, раздражительность, плаксивость исчезли у 100% пациенток, а агрессивность исчезла у 126 (99,22%) пролеченных пациенток, что говорит о высокой эффективности данного препарата в лечении этих симптомов у
