Введение к работе
Актуальность исследования. В современных условиях, когда заболеваемость и смертность новорожденных от матерей, перенесших гестоз, остается на достаточно высоком уровне, проблема антенатальной охраны плода приобретает особое значение. Распространенность гестоза в общей популяции развитых стран составляет 0,5-8% от всех беременностей и зависит от региона проживания женщины. Этот факт получил развернутое описание в трудах зарубежных ученых (Landau et al., 2005; N. Winer et al., 2008; L. Duley, 2009; S. Ghazal-Asward et al., 2012). В Российской Федерации наличие данного осложнения составляет 12–25% от общего числа беременных, из них тяжелые формы достигают уровня 8–10% (В.Н. Серов и соавт., 2001; Г.Т. Сухих и соавт., 2010). Гестоз занимает третье место в структуре причин материнской смертности и в 15–25% случаев приводит к летальному исходу (В.Н. Серов и соавт., 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2005).
Частота преждевременных родов при гестозе составляет 15–30% и обусловлена отсутствием эффекта от лечения, развившейся эклампсией, HЕLLP-синдро-мом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Нередкими осложнениями у новорожденных от матерей, перенесших тяжелый гестоз, являются респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН), задержка внутриутробного роста, септические и геморрагические осложнения. В целом перинатальная заболеваемость при гестозе достигает 560 (C.R. Beckman et al., 2002; Э.К. Айламазян и соавт., 2008).
Изучение морфологических особенностей микроциркуляторного русла в системе мать–плацента–плод при гестозе показало выраженное нарастание дистрофических изменений в плаценте, необходимость дальнейшего поиска возможных методов их коррекции (В.И. Краснопольский и соавт., 2004; Г.М. Савельева, 2006; Л.С. Логутова и соавт., 2008). В настоящее время патоморфология располагает методами растровой электронной, сканирующей зондовой, сканирующей атомно-силовой микроскопии, которые позволяют углубить наши взгляды на происходящие патологические процессы в фетоплацентарном комплексе и внести патогенетически обоснованную коррекцию в терапию тяжелых гестозов. Исследование влияния различных видов терапии на ультраструктурном уровне позволяет оптимизировать схемы лечения данного осложнения беременности, что должно способствовать улучшению перинатальных исходов.
Цель исследования – снижение материнской и перинатальной заболеваемости у беременных с тяжелыми формами гестоза при недоношенной беременности путем изучения клинико-морфорфологических особенностей системы мать-плацента-плод и оптимизация их коррекции.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода на фоне тяжелого гестоза при недоношенной беременности.
-
На различных структурных уровнях выявить морфологические особенности маточно-плацентарных взаимоотношений при тяжелом гестозе.
-
Установить клинико-морфологические параллели в системе мать–плацента–плод у женщин с тяжелым гестозом на фоне общепринятой терапии и при лечении растворами высокомолекулярного гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК).
-
Оценить влияние различных видов терапии на состояние женщины, плода и новорожденного до и после родоразрешения при недоношенной беременности.
Научная новизна исследования
В ходе комплексного использования методов сканирующей микроскопии (зондовой, растровой) выявлены новые нарушения в системе мать–плацента–плод при тяжелых формах гестоза на фоне недоношенной беременности.
Обоснована целесообразность и доказана эффективность применения высокомолекулярного ГЭК в комплексной терапии тяжелых форм гестоза при недоношенной беременности, установлены клинико-морфологические признаки, свидетельствующие об эффективности предложенной тактики ведения беременных.
Практическая значимость работы
Включение раствора высокомолекулярного ГЭК в терапию тяжелых форм гестоза при недоношенной беременности позволяет стабилизировать клинико-лабораторные показатели: уменьшить суточную протеинурию в 1,6 раза к моменту родоразрешения, пролонгировать беременность до 8 суток, провести два курса профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода с интервалом в 7 суток; в послеродовый период – нормализовать среднее артериальное давление (СрАД) к четвертым суткам, уменьшить суточную потерю белка в 2,5 и 5,4 раза к 1-м и 3-м суткам, достичь нормальных значений к шестым суткам, снизить частоту перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) на 13,4%, необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – на 21,7%, частоту РДСН – на 21,5% (из них тяжелой степени – на 23,9%), перевода на второй этап выхаживания – на 14,5% по сравнению с традиционным лечением.
Обнаруженные морфофункциональные изменения в маточно-плацентарно-плодовом кровотоке позволяют использовать дифференцированный патогенетически обоснованный подход в терапии тяжелых форм гестоза.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У женщин с тяжелыми формами гестоза выявлено расширение сосудов пуповины, нарушение строения микрорельефа эндотелия капилляров ворсинчатого дерева. В просвете сосудов плаценты определяется стаз, сладж, тромбоз (в 20% случаев). Инфаркты наблюдаются в 63% плацент, площадь, занятая инфарктами и кавернами, доходит до 8–10%.
-
Использование стандартной терапии приводит к незначительным морфологическим изменениям – площадь, занятая инфарктами, кавернами, достигает 8–9%, инфаркты наблюдаются в 60% плацент.
-
Включение в стандартную терапию высокомолекулярного ГЭК приводит к полнокровию ворсинчатого хориона, стабилизации строения стенок капилляров и мембран эритроцитов. Определяемые в миометрии нити крахмала, укрепляющие стенку капилляров, способствуют выравниванию формы сосудов, улучшению кровообращения в виде компенсаторного полнокровия и снижению частоты тромбозов.
-
Разработанная терапия позволяет добиться улучшения перинатальных исходов по сравнению с традиционным лечением.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты нашли применение в клинической работе на базе ГБУЗ МО МОНИИАГ, перинатального центра ГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», родильного дома ОГБУЗ «Шебекинская центральная районная больница», в преподавании патологической анатомии на кафедре патологии медицинского факультета БелГНИУ, акушерства в медицинском колледже БелГНИУ. Материалы исследования доложены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2009), научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Украина, Судак, 2009), II межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и перинатологов «Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии» (Белгород, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика осложнений анестезии и интенсивной терапии в акушерстве» (М., 2009). Апробация прошла на заседании кафедры общей патологии БелГНИУ (Белгород, 2011) от 20.11.2011 г.
Публикации
Основные положения диссертационного исследования отражены в 11 научных публикациях (в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ).
Личное участие автора в проведенном исследовании
Лично автором осуществлено ведение беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза, выполнен забор материала для морфологического исследования, проведен макроскопический анализ, световая и электронная микроскопия, представлен анализ результатов обследования и лечения пациенток, предложена и апробирована эффективная тактика ведения женщин с тяжелыми формами гестоза при недоношенной беременности.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам научных наблюдений, их обсуждению. Завершают работу выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 232 источника, в том числе 176 – зарубежных авторов.
Иллюстративный материал диссертации представлен 20 таблицами, 20 рисунками.
![Клинико-лабораторные особенности осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс]](/i/i/4501/209561.png "Клинико-лабораторные особенности осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс] Горленко Анна Валерьевна")
