Введение к работе
Актуальность проблемы. В России ежегодно доля кровотечений в структуре материнской смертности составляет почти 23% и не имеет тенденции к снижению (Айламазян Э.К., Репина М.А., Кузьминых Т.У., 2008). По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, смертность родильниц в 1,5-2 раза превышает таковую в Европе, при этом 30% женщин погибает именно от кровотечений (Кузнецова Т.В., Суханова Л.П., 2010).
В структуре акушерских кровотечений нарушение гемостаза составляет 40-50% (Шеметьева М.И., 2006). Нарушение гемостаза сопровождает массивную акушерскую кровопотерю, в результате которой происходит прогрессирующая потеря факторов свертывания крови. Кроме того, самым частым осложнением беременности является гестоз, сопровождающийся исходным дисбалансом между тромбогенным потенциалом и тромборезистентностью. Этот дисбаланс проявляется активацией внутрисосудистого свертывания крови у беременных, в результате чего даже физиологическая кровопотеря при родоразрешении, особенно оперативном, может привести к развитию острого ДВС-синдрома, что требует переливания донорской крови и ее компонентов.
Основным компонентом инфузионно -трансфузионной терапии при коагулопатическом кровотечении является свежезамороженная плазма, в которой в естественном сбалансированном состоянии сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации гемостатического потенциала крови за счет восстановления баланса коагулянтной и антикоагулянтной систем (Баркаган З.С., 1998; Воробьев А.И., 2001; Макацария А. Д., Бицадзе В. О., 2002).
Однако, несмотря на высокий уровень современных методов заготовки, переработки, консервирования и хранения, иммуносерологической диагностики и тестирования крови доноров на вирусные и бактериальные агенты, полностью исключить риск развития иммунологических посттрансфузионных реакций и осложнений, а также передачу гемотрансмиссивных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, цитомегаловирус и др.) при трансфузиях аллогенной (донорской) крови не представляется возможным (Жирова Т.А., 2000; Рагимов Г.А., 2002; Schreiber G.B., 1996; Alter M.J., 1997; Sayers M.H., 1994; Herrere G.A., 1997; Dobroszycki J., 1999). Необходим дальнейший поиск, разработка и внедрение кровосберегающих методик.
Одним из перспективных направлений профилактики и лечения акушерских кровотечений, связанных с нарушением гемостаза, является аутодонорство.
Ряд авторов отмечают выраженный положительный эффект аутоплазмотрансфузий, характеризующихся отсутствием риска посттрансфузионных реакций и осложнений, передачи гемотрансмиссивных инфекций, отсутствием опасности аллоиммунизации, дающих значительный экономический эффект (Шмаков Р.Г., Сидельникова В.М., Баранов И.И., 1998; Watsos W.J, 1990). Аутоплазма, которая забирается в III триместре беременности, содержит все активные факторы свертывания и тромбоциты.
Другим из наиболее эффективных методов кровесбережения является интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (Рогачевский О.В, 2009). Благодаря современным технологиям и появлению аппаратов «Cell-Saver», появилась возможность получать отмытые эритроциты. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов (Баранов И.И.,1999).
Аутокомпоненты крови не могут оказаться несовместимыми, поэтому возможна их быстрая трансфузия без затраты времени на определение групп и индивидуальной совместимости, что особенно ценно, учитывая внезапность и массивность акушерских кровотечений (Баранов И.И.,1999; Воробьев А.И., 2001; Грибова М.В., 2002).
Вместе с тем в научной литературе нет достаточных сведений о безопасности заготовки аутологичной плазмы у беременных с гестозом легкой и средней степени, имеющих нарушение системы гемостаза, а также об
эффективности и безопасности трансфузии аутологичных препаратов плазмы и эритроцитов при оперативном родоразрешении женщин с гестозом, входящих в группу риска по коагулопатическому кровотечению. В связи с этим предмет исследования является актуальным.
Цель исследования: оценить у беременных с гестозом легкой и средней степени безопасность заготовки аутоплазмы в III триместре, а также клинико- лабораторную эффективность аутоплазмотрансфузии и интраоперационной реинфузии эритроцитов при оперативном родоразрешении. Задачи исследования:
-
Оценить влияние заготовки аутологичной плазмы на клиническое течение беременности, степень тяжести гестоза и состояние плода.
-
Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики у беременных с гестозом легкой и средней степени до и после заготовки аутоплазмы.
-
Определить у беременных с гестозом легкой и средней степени данные клинического анализа крови, биохимические и коагулологические показатели, маркеры активации тромбоцитарного звена гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови до и после заготовки аутоплазмы.
-
Определить биохимические и коагулологические показатели, маркеры активации тромбоцитарного звена гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови через 24 часа, 72 часа и на 6-8 сутки после интраоперационной трансфузии аутологичной плазмы у родильниц с гестозом легкой и средней степени.
-
Провести оценку влияния интраоперационной реинфузии эритроцитов на тяжесть послеоперационной анемии, сравнить показатели клинического анализа крови через 24 часа, 72 часа и на 6-8 сутки после оперативного родоразрешения, а также оценить течение послеродового периода у родильниц с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые проведена комплексная оценка биохимических, коагулологических данных, показателей центральной гемодинамики, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, функционального состояния плода до и после заготовки аутологичной плазмы у беременных с гестозом легкой и средней степени в III триместре.
Изучено влияние интраоперационной трансфузии аутоплазмы при оперативном родоразрешении на степень кровопотери, на показатели свертывающей системы крови и течение послеоперационного периода у женщин с гестозом легкой и средней степени.
Изучено влияние интраоперационной реинфузии эритроцитов при оперативном родоразрешении беременных группы высокого риска интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии на клинические и биохимические показатели крови, коагулограммы и течение послеоперационного периода у женщин с гестозом легкой и средней степени.
Практическая значимость работы
-
-
Доказана безопасность заготовки аутологичной плазмы в III триместре у беременных с гестозом легкой и средней степени, имеющих изменения в свертывающей системе крови. Показано, что заготовка аутоплазмы безопасна для плода.
-
Проведение трансфузии аутоплазмы при оперативном родоразрешении беременных с гестозом легкой и средней степени способствует быстрому восстановлению показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, поддержанию оптимального уровня протеинемии и нормализации гемостатического потенциала в послеоперационном периоде, а также раннему становлению и оптимальному объему лактации.
-
Выполнение интраоперационной реинфузии эритроцитов у родильниц с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии, препятствует развитию выраженной послеоперационной анемии и способствует быстрому
восстановлению показателей клинического анализа крови. Основные положения, выносимые на защиту
-
-
-
Заготовка аутологичной плазмы методом донорского плазмафереза в III триместре безопасна для беременных с гестозом легкой и средней степени и плода.
-
Трансфузия аутологичной плазмы при оперативном родоразрешении беременных с гестозом легкой и средней степени способствует быстрому восстановлению показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, поддержанию оптимального уровня протеинемии и нормализации гемостатического потенциала в послеоперационном периоде, а также раннему становлению и оптимальному объему лактации.
-
Применение интраоперационной реинфузии эритроцитов с помощью аппарата «Cell Saver 5+» у родильниц с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии, препятствует развитию выраженной послеоперационной анемии и способствует быстрому восстановлению показателей клинического анализа крови.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях (Общество акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона, 2009; Национальный конгресс «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011; Научно-практическая конференция «Научные и практические аспекты акушерства и женских болезней», Архангельск, 2011).
Основные положения диссертации внедрены в работу отдела акушерства и перинатологии ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «СПб государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ и ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, объема проведенных исследований и клинической характеристики групп, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 173 источника, из них 76 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 25 рисунками.
Похожие диссертации на Клинико-лабораторное обоснование кровосберегающих методик при оперативном родоразрешении беременных с гестозом
-
-
-
