Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 15
1.1. Эпидемиология, классификация, клиника и диагностика наружного генитального эндометриоза 15
1.1.1. Эпидемиология и классификация эндометриоза 15
1.1.2. Клинические проявления наружного генитального эндометриоза 17
1.1.3. Диагностика наружного генитального эндометриоза 20
1.2. Современные взгляды на патогенез наружного генитального эндометриоза 27
1.2.1. Трансплантационная теория патогенеза наружного генитального эндометриоза 27
1.2.2. Роль иммунной системы в патогенезе наружного генитального эндометриоза 32
1.2.3. Регуляция пролиферативной активности клеток эндометриоидных гетеротопий 40
1.3. Современные г№иннипь1 лечения наружного генитального эндометриоза 45
1.3.1. Хирургическое лечение наружного генитального эндометриоза 46
1.3.2. Гормональная терапия наружного генитального эндометриоза 49
1.3.3. Иммуноориентированная терапия наружного генитального эндометриоза 58
1.4. РЕЗЮМЕ ...62
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 65
2.1. Общеклиническое обследование больных наружным генитальным эндометриозом и техника эндоскопического вмешательства 66
2.2. Схема селективной иммунотерапии экспериментального эндометриоза у крыс, оценка ее эффективности 69
2.3. Схема селективной иммунотерапии наружного генитального эндометриоза у женщин, оценка ее эффективности 71
2.4. Гистологические и гистохимические методы исследования 75
2.5. Иммунологические методы исследования 78
2.6. Статистическая обработка полученных результатов 82
ГЛАВА III. Клиническая и эндоскопическая характеристика больных наружным генитальным эндометриозом 84
3.1. Клиническая характеристика больных наружным генитальным эндометриозом 84
3.2. Результаты лапароскопического обследования больных наружным генитальным эндометриозом : 91
3.3. Клинические и эндоскопические проявления наружного генитального эндометриоза связанные со степенью распространения заболевания и макроскопическими особенностями эндометриоидных гетеротопий 95
3.4. РЕЗЮМЕ 102
ГЛАВА IV. Морфологическая характеристика очагов наружного генитального эндометриоза 104
4.1. Морфометрические показатели пролиферативной активности клеток эктопического эпителия эндометриоидных гетеротопий 108
4.2. Степень васкуляризации эндометриоидных гетеротопий с разной пролиферативной активностью клеток эктопического эпителия 113
4.3. Интенсивность и клеточный состав лейкоцитарной инфильтрации эндометриоидных гетеротопий с разной пролиферативной
активностью клеток эктопического эпителия 119
4.4. РЕЗЮМЕ 123
ГЛАВА V. Особенности иммунного статуса и обмена некоторых цитокинов у больных наружным генитальньщ эндометриозом 126
5.1. Субпопуляционный состав и цитокинпродуцирующая активность
иммунокомпетентных клеток периферической крови больных
наружным генитальным эндометриозом 126
5.2. Субпопуляционный состав и цитокинпродуцирующая активность иммунокомпетентных клеток перитонеальной жидкости больных наружным генитальным эндометриозом 136
5.3. Уровень цитокинов в нативной перитонеальной жидкости больных наружным генитальным эндометриозом '. 142
5.4. Продукция цитокинов тканью эндометриоидных гетеротопий 144
5.5. РЕЗЮМЕ : 146
ГЛАВА VI. Эффективность селективной иммунотерапии экспериментального эндометриоза у крыс 150
6.1. Морфологическая характеристика очагов экспериментального эндометриоза и перитонеального микроокружения у крыс 150
6.2. Морфологическая характеристика очагов и перитонеального микроокружения экспериментального эндометриоза у крыс после селективной иммунотерапии 155
6.3. Резюме 164
ГЛАВА VII. Эффективность комплексного лечения наружного генитального эндометриоза с применением селективной иммунотерапии 166
7.1. Клинико-иммунологическая характеристика больных наружным генитальным эндометриозом, получавших после хирургического лечения селективную иммунотерапию или гормональное лечение... 167
7.2. Иммунокорригирующая эффективность селективной иммунотерапии наружного генитального эндометриоза 176
7.3. Течение послеоперационного периода у больных наружным генитальным эндометриозом на фоне селективной иммунотерапии... 185
7.4. Клиническая эффективность селективной иммунотерапии наружного
генитального эндометриоза 189
7.5. РЕЗЮМЕ 207
Глава VIII. Заключение 210
Выводы 235
Практические рекомендации 237
Список литературы
- Клинические проявления наружного генитального эндометриоза
- Схема селективной иммунотерапии экспериментального эндометриоза у крыс, оценка ее эффективности
- Результаты лапароскопического обследования больных наружным генитальным эндометриозом
- Степень васкуляризации эндометриоидных гетеротопий с разной пролиферативной активностью клеток эктопического эпителия
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы наметился рост в заболеваемости генитальным эндометриозом. Согласно современным данным, наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) диагностируется у 30 % женщин репродуктивного возраста, при этом на аутопсийном материале частота его выявления достигает 53,7 %. Среди пациенток, страдающих синдромом тазовых болей, эндометриоз выявляется в 38,8 % случаев, среди больных с бесплодием – в 50 %. По данным Американского общества фертильности, за последние 10 лет экономические затраты на лечение больных эндометриозом увеличились на 61 % (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков 1998, В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира 2002, Г.А. Савицкий, С.М. Горбушин 2002, P. Vigano, F. Parazzini, E. Somigliana, P. Vercellini 2004, X. Gao, et al. 2006).
Наиболее распространенная схема лечения НГЭ в виде хирургического удаления очагов эндометриоза с последующей гормональной терапией, при ее высокой себестоимости и частоте побочных эффектов, не обладает достаточной эффективностью в снижении рецидивов заболевания, полной ликвидации его клинических проявлений и в наступлении беременности у больных с бесплодием. Подобное положение определяет актуальность разработки новых методов лечения этого заболевания с учетом всех сторон его патогенеза, в том числе роли иммунной системы и ангиогенеза (Э.К. Айламазян, С.А. Сельков, М.И. Ярмолинская 1997, М.И. Ярмолинская 1997, A.W. Nap, et al. 2004, D.L. Olive, S.R. Lindheim, E.A. Pritts 2004, A.K. Schroder, K. Diedrich, M. Ludwig 2004).
С учётом современных представлений о характере иммунных нарушений при НГЭ применение иммуномодулирующих препаратов является важным этапом в комплексной терапии этой патологии. Исследование роли иммунной системы на качественно новом уровне позволило рекомендовать использование селективной стимуляции иммунной системы с применением активирующих цитокинов и их ансамблей, а благодаря технологии рекомбинантных ДНК некоторые цитокины стали доступны в количествах, достаточных для их клинического изучения и последующего медицинского применения, в том числе для лечения НГЭ (М.И. Ярмолинская 1997, В.С. Корсак, с соавт. 2002, С.А. Сельков, М.И. Ярмолинская 2004, T.M. D'Hooghe, et al. 2004, D.L. Olive, S.R. Lindheim, E.A. Pritts 2004).
В то же время селективная иммунотерапия применялась в качестве дополнения к стандартному послеоперационному гормональному лечению НГЭ в немногочисленных исследованиях, что не позволяет объективно оценить все ее достоинства и недостатки в терапии этого заболевания. По нашему мнению, комплексное изучение роли иммунной системы и ангиогенеза в патогенезе НГЭ позволит не только получить новые данные о механизме возникновения этого заболевания, но и разработать качественно новую схему лечения эндометриоза с использованием селективной иммунотерапии.
Цель исследования. Экспериментальная и клиническая разработка патогенетически обоснованных схем цитокинотерапии в комплексном лечении наружного генитального эндометриоза.
Задачи исследования
-
Оценить особенности клинического течения НГЭ с учетом макроскопических особенностей эндометриоидных гетеротопий.
-
Определить пролиферативную активность клеток эктопического эндометрия (площадь ядер, плоидность клеток, активность областей ядрышковых организаторов) в эндометриоидных очагах с разными макроскопическими особенностями.
-
Изучить особенности васкуляризации (диаметр и площадь капилляров, пролиферативная активность клеток эндотелия) и клеточного состава лейкоцитарных инфильтратов эндометриоидных гетеротопий с различной пролиферативной активностью эктопического эндометрия.
-
Изучить субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25) больных НГЭ в зависимости от пролиферативной активности клеток эктопического эндометрия.
-
Определить продукцию цитокинов (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ФНО, ИФН) мононуклеарными клетками периферической крови и перитонеальной жидкости больных НГЭ, а также уровень этих цитокинов в нативной перитонеальной жидкости и ткани эндометриоидных гетеротопий в зависимости от пролиферативной активности клеток эктопического эндометрия.
-
Оценить эффективность рекомбинантного интерферона-a2 и интерлейкина-2 в терапии экспериментального эндометриоза у крыс. Изучить влияние этих препаратов на пролиферативную активность эпителия очагов экспериментального эндометриоза, степень их васкуляризации, особенности лейкоцитарной инфильтрации и клеточного состава перитонеальной жидкости экспериментальных животных.
-
Оценить ближайшие (течение послеоперационного периода и иммунокоррегирующий эффект) и отдаленные (клинический эффект, снижение уровня СА125, наступление беременности и рецидива заболевания) результаты противорецидивной терапии НГЭ интерфероном-2b (Реафероном-ЕС) и генноинженерным аналогом эндогенного интерлейкина-2 (Ронколейкином) в клинике.
Научное значение настоящего исследования. Изучены показатели общего и местного иммунитета у больных НГЭ, особенности цитокинового обмена и активность ангиогенеза в эндометриоидных гетеротопиях в зависимости от пролиферативной активности клеток их эпителия. Подтверждена роль иммунной системы и ангиогенеза в возникновении и прогрессировании НГЭ, выявлены возможные точки приложения селективной иммунотерапии для профилактики рецидивов заболевания. Впервые в эксперименте in vivo изучена эффективность и механизм действия интерферона-a2 и генноинженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 (ИЛ2) в отношении экспериментального эндометриоза у крыс. Предложена патогенетически обоснованная и экспериментально подтвержденная комплексная схема лечения наружного генитального эндометриоза с использованием интерферона-2 (Реаферона-ЕС) и генноинженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 (Ронколейкина), проведена оценка ее эффективности. Доказано, что предлагаемые схемы селективной иммунотерапии НГЭ улучшают течение послеоперационного периода, в отношении противорецидивного и клинического эффекта не уступают гормональной терапии с использованием агонистов ГнРГ, не обладая побочными эффектами последней, а в отношении восстановления фертильности у больных с бесплодием превосходят общепринятую схему лечения в два раза.
Теоретическое и практическое значение результатов работы. Полученные иммунологические и морфологические данные углубляют имеющиеся сведения о роли иммунной системы и ангиогенеза в патогенезе наружного генитального эндометриоза. Полученные экспериментальные данные расширяют представления о механизме действия цитокинов в отношении регресса очагов эндометриоза и обосновывают целесообразность использования селективной иммунотерапии в комплексном лечении этого заболевания. Полученные клинические данные позволяют предлагать к широкому применению эффективные и безопасные схемы комплексного лечения наружного генитального эндометриоза с использованием селективной иммунотерапии, не уступающие по эффективности общепринятым методам, а по восстановлению фертильности у больных с бесплодием превосходящие их в два раза.
Апробация работы и внедрение результатов в практику. Основные результаты исследований вошли в отчет по научно-исследовательской работе Ставропольской государственной медицинской академии и ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН за 2005 – 2008 гг. Материалы исследований используются в учебном процессе при чтении лекций, проведении лабораторно-практических занятий и научных исследований в Ставропольской государственной медицинской академии и в ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.
Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на севере» (Архангельск, 2006), на итоговых конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006, 2007, 2008), на краевой клинической конференции акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2007, 2008), на 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), на 3-м Международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Ст-Петербург, 2007), на II-м региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), на Объединенном иммунологическом форуме (Ст-Петербург, 2008), на III-м международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009).
Предлагаемая схема лечения НГЭ применяется на практике в гинекологических отделениях Ставропольского краевого клинического перинатального центра и Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи.
Основные положения диссертации изложены в 21 научной работе (11 из них опубликованы в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ), в практических рекомендациях, а также в материалах российских и международных конференций и форумов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клинические проявления наружного генитального эндометриоза и частота ассоциированного с ним бесплодия определяются не только степенью распространения заболевания, но и пролиферативной активностью эпителия эндометриоидных гетеротопий.
-
Пролиферативная активность эпителия эндометриоидных гетеротопий находится в прямой зависимости от степени их васкуляризации, активности перитонеальных макрофагов и уровня провоспалительных цитокинов в перитонеальной жидкости и ткани гетеротопий.
-
Лечение экспериментального эндометриоза у крыс с применением монотерапии интерфероном-a и генноинженерным аналогом ИЛ2 ведет к полному регрессу очагов эндометриоза более чем в половине случаев.
-
В основе регресса очагов эндометриоза на фоне проводимой селективной иммунотерапии лежит увеличение активности Т-лимфоцитов и естественных киллеров при одновременном снижении активности макрофагов и степени васкуляризации эндометриоидных гетеротопий.
-
Селективная иммунотерапия, включенная в комплексное лечение наружного генитального эндометриоза, улучшает течение послеоперационного периода, не отличается по противорецидивному и клиническому эффекту от терапии НГЭ агонистами ГнРГ, не обладает побочными эффектами последних, позволяет в 3 раза снизить частоту возникновения спаечного процесса малого таза после хирургического вмешательства, в 2 раза увеличить частоту наступления беременностей у пациенток с бесплодием и значительно снизить себестоимость лечения больных.
Структура и объем диссертации. Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, пять глав собственных исследований, обсуждение результатов исследований, выводы, практические предложения и список литературы, содержащий 103 работы отечественных и 372 работы зарубежных авторов. Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 91 таблицей, 34 фотографиями и 5 рисунками.
Клинические проявления наружного генитального эндометриоза
В настоящее время эндометриоз является одной из ведущих проблем гинекологии, занимая третье место в структуре заболеваний женских половых органов после воспалительных заболеваний придатков матки и миомы [5, 8, 16, 17, 304].
Согласно современным данным, эндометриоз встречается у 30,0 % женщин репродуктивного возраста, при этом на аутопсийном материале частота его выявления достигает 53,7 %. Среди пациенток, страдающих синдромом тазовых болей, эндометриоз диагностируется в 38,8 % случаев, среди больных с бесплодием — в 50,0 %. Эндометриоз встречается в подростковом периоде (у 32,0 % подростков с синдромом тазовых болей выявляется эндометриоз), не всегда подвергается обратному развитию в период менопаузы (частота распространения составляет 13,7 %), а в 2 % случаев протекает злокачественно [5, 16, 17, 52, 63, 72, 87, 172, 194, 304, 452].
По данным Американского общества фертильности, за последние 10 лет экономические затраты на лечение больных эндометриозом возросли на 61,0 %. Около 50,0 % больных эндометриозом неоднократно посещают врача, при этом 20,0 % посещений врача женщинами до 23 лет приходится на эндометриоз. Все вышеперечисленное позволяет рассматривать эндометриоз как заболевание, требующее значительных экономических затрат от пациентов и общества [213].
Согласно существующей классификации, учитывающей локализацию -эндометриоидных гетеротопий, выделяют генитальный эндометриоз, ограниченный пределами половых органов и малого таза, и , экстрагенитальный, на долю которого приходится 6 - 8 % случаев заболевания. Генитальный эндометриоз классифицируется на аденомиоз, поражающий тело матки (до 70,0 % случаев генитального эндометриоза), и наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) - расположенный за пределами матки (около 30,0 % случаев). НГЭ в зависимости от локализации очагов классифицируется на эндометриоз брюшины малого таза (ЭБ), эндометриоз яичников или эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ), ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз влагалищной части шейки матки, влагалища и наружных половых органах [5, 16, 17, 87, 245].
При НГЭ наиболее часто поражаются яичники (до 70,0 %), брюшина малого таза (до 43,0 %) и ретроцервикальная клетчатка (до 14,0 %). При ЭБ эндометриоидные гетеротопий наиболее часто локализуются на крестцово-маточных связках (60,0 - 70,8 %), брюшине маточно-ректального углубления (20,8 - 61,4 %), яичниковой ямке (38,3 - 40,6 %), широких маточных связках (27,7 — 38,3 %), значительно реже очаги эндометриоза локализуются на круглых маточных связках (6,5 %) и брюшине пузырно-маточной складки (0,9 — 4,2 %). Необходимо отметить, что наиболее часто встречается сочетанная локализация очагов ЭБ [5,17, 28, 52, 68, 194, 245, 301, 414, 440]. В настоящее время определение степени распространенности НГЭ осуществляется на основании классификация Американского общества фертильности (r-AFS, 1985), учитывающей локализацию, количество, глубину инвазии гетеротопий и выраженность спаечного процесса в малом тазу. Согласно имеющимся литературным данным, НГЭ I - II степени выявляется в 31,4 % случаев (17,3 % -1 степени и 14,1 % - II степени), а НГЭ III - IV степени в 68,6 % (41,2 % - III степени и 27,4 % — IV степени). Таким образом, практически в 70,0 % случаев диагностируются распространенные формы НГЭ, что указывает на его несвоевременную диагностику [16, 17, 52, 72, 245, 466]. 1.1.2. Клинические проявления наружного генитального эндометриоза Ведущим клиническим проявлением НГЭ является болевой синдром, который встречается в 87,0 — 97,1 % случаев заболевания [2, 19, 41, 52, 71, 88, 167, 252, 269, 289, 311, 352, 446, 451, 456].
У подавляющего большинства пациенток (44,9 - 52,0 %) боли носят постоянный характер и усиливаются в дни менструации. Локализация болей разнообразна: внизу живота с иррадиацией в паховую область или область лонного сочленения, в малом тазу с иррадиацией в прямую кишку, крестец, копчик. Болевой синдром при НГЭ в виде дисменореи и тазовой боли, не связанной с менструацией, наблюдался в 34,5 — 80,6 % случаев, диспареуния или боли при половом акте встречаются у 11,0 - 45,7 % больных [5, 8, 19, 52, 71, 72, 79,158, 167, 179, 252, 269, 289, 311, 349, 352, 446, 451, 456].
Интенсивность болевого синдрома при НГЭ варьирует от слабой до непереносимой, однако чаще классифицируется как умеренная или сильная, и напрямую зависит от глубины инвазии гетеротопий и их локализации.
Причины болевого синдрома при НГЭ разнообразны, так очаги эндометриоза, расположенные на брюшине малого таза, вызывают боли, продуцируя биологически активные субстанции раздражающие брюшину, а очаги, обнаруживаемые на крестцово-маточных связках, могут поражать непосредственно нервные волокна, проходящие в них или рядом с ними. Глубоким, инфильтрирующим очагам эндометриоза, сопутствует спаечный процесс, приводящий к иммобилизации тазовых органов и возникновению болевого синдрома. При ЭКЯ болевой синдром возникает вследствие микроперфорации кист, при их больших размерах, нарушении анатомических взаимоотношений тазовых органов, а также спаечного процесса [2, 5, 8, 52, 69, 71, 72, 79, 88, 102, 158, 167, 269, 289, 311, 352, 446, 451,456].
Болевой синдром у 86,0 % больных НГЭ возникает с менархе и с течением времени прогрессивно усиливается в 98,7 % случаев, при этом длительность болевого синдрома до обращения к врачу составляет от 4 месяцев до 7 лет. Как правило, при длительности болевого синдрома менее 1,5 лет у больных НГЭ болевые ощущения имеют циклический характер, а при более длительном болевом анамнезе боли приобретают постоянный характер и зачастую провоцируются экзогенными факторами. Болевые импульсы, поступая в кору головного мозга в течение длительного времени, приводят к нарушению нормальных взаимоотношений коры и подкорки, способствуя развитию невротических состояний, от раздражительности до депрессии [5, 8, 19, 88, 158, 167, 179, 252, 456].
Схема селективной иммунотерапии экспериментального эндометриоза у крыс, оценка ее эффективности
Следующим этапом в развитии НГЭ, после имплантации клеток эндометрия на брюшине, является их активная пролиферация. В настоящее время не вызывает сомнения, что одно из ведущих мест в активной пролиферации эктопического эндометрия принадлежит локальной гиперэстрогении.
По имеющимся литературным данным, в ПЖ больных НГЭ наблюдается повышенный уровень эстрадиола, причем при наличии «красных», активно : пролиферирующих гетеротопий, он выше, чем при наличии «черных» и «белых» [267, 437].
Данные последних исследований показывают, что в ткани эндометриоидных гетеротопий наблюдается нарушение конверсии эстрадиола в эстрон, что ведет к накоплению активных эстрогенов [150].
Помимо локального увеличения уровня активных фракций эстрогенов как причины роста эндометриоидных гетеротопий, в настоящее время одним из механизмов прогрессирования НГЭ считается состояние стероидных рецепторов в гетеротопических очагах. В эндометриоидных гетеротопиях уровень рецепторов к эстрадиолу соответствует таковому в эутопическом эндометрии фазы пролиферации, но в отличие от него не претерпевает циклических изменений, оставаясь высоким в секреторную фазу менструального цикла. В то же время уровень рецепторов к прогестерону в эндометриоидных гетеротопиях в секреторную фазу менструального цикла значительно ниже, чем в эутопическом эндометрии [5, 29, 87, 119, 205, 261, 296,303,310,327].
Обращает на себя внимание тот факт, что в период постменопаузы эндометриоидные гетеротопии, в отличие от- эутопического эндометрия, сохраняют активные рецепторы эстрадиола и экспрессируют молекулу Ki-67, что указывает на сохранение их эстрогенной чувствительности и пролиферативной активности [432]. Кроме этого, было установлено, что в активно пролиферирующих «красных» гетеротопиях количество рецепторов к эстрадиолу было выше, чем в «черных» и «белых» [205, 261, 327, 437].
Таким образом, локальная гиперэстрогения, увеличение количества и отсутствие циклических колебаний в уровне стероидных рецепторов ведет к пролиферации клеток эктопического эндометрия и, как следствие, к -прогрессированию имеющихся гетеротопии [221, 222, 261, 264, 348, 393, 421, 461].
Помимо локальной гиперэстрогении, огромное значение в прогрессировании НГЭ в настоящее время придается их неоваскуляризации. , Не вызывает сомнения, что для прогрессии любой опухоли необходимо возникновение капилляров из предшествующих сосудов, в противном случае опухоль не имеет крупных размеров и остается в «дремлющем» состоянии, при котором индекс пролиферации опухолевых клеток уравновешивается индексом их апоптоза. В таком состоянии размеры опухоли составляют от 1 до 3 мм, и для ее дальнейшего роста необходимо «переключение» опухолевых клеток на ангиогенный фенотип [359].
Не являются исключением и эндометриоидные гетеротопии. В работах отечественных и зарубежных авторов было убедительно доказано, что васкуляризация очагов эндометриоза — одно из наиболее важных условий ранних стадий их развития и последующего инвазивного роста [70, 72, 326]. При определении степени васкуляризации эндометриоидных гетеротопий, на основании диаметра капилляров, суммарной площади микроциркуляторного русла, пролиферативной активности клеток эндотелия и уровня ангиогенных факторов, было установлено, что наиболее васкуляризированными являются «красные» гетеротопий и ЖКВ поражения яичников. При этом была выявлена четкая корреляционная связь между степенью васкуляризации и пролиферативной активностью эндометриоидных гетеротопий [27, 28, 60, 69, 79, 294, 295, 326, 368, 461]. Согласно имеющимся данным, ПЖ женщин, страдающих НГЭ, обладает повышенной ангиогенной активностью [83, 237, 338, 361, 429, 430, 431]. В экспериментах показано, что ПЖ, полученная от пациенток с НГЭ, повышает пролиферативную активность клеток стромы эндометрия и стимулирует образование новых сосудов в хорион-аллантоисной мембране. При этом для успешного роста эктопированного эндометрия необходимо согласованная и синхронная пролиферация эпителиального, стромального и сосудистого компонентов [204, 253, 338, 401].
Таким образом, НГЭ сопровождается повышенным сосудообразованием как внутри эндометриоидного очага, так и вокруг него, а также повышенной ангиогенной активностью ПЖ больных. Поэтому выявление факторов, стимулирующих пролиферацию и ангиогенез при НГЭ, в том числе и в ближайшем перитонеальном окружении, на настоящее время представляется важным и актуальным [21, 105, 204, 409, 429, 430, 431].
На сегодняшний день идентифицировано более 20 эндогенных активаторов и ингибиторов ангиогенеза, продуцируемых эндотелиальными клетками, макрофагами, фибробластами и регулирующих все основные звенья этого процесса. Наиболее изученными из них являются: VEGF, IGF, bFGF, TGFp [54].
Главным общепризнанным индуктором ангиогенеза является VEGF, продуцируемый клетками многих тканей, в том числе эндотелиальными клетками и макрофагами. Семейство VEGF включает в себя плацентарные факторы роста 1 и 2, VEGF А, В, С, D и Е. Ангиогенные сигналы VEGF опосредуются рецепторами, локализованными на поверхности эндотелиальных клеток: VEGFR-1, 2, 3. Стимуляторами продукции VEGF являются гипоксия, некоторые онкогены, факторы роста и цитокины — EGF, FGF, IGF1, ИЛ6, простагландины и эстрогены. Результатом действия VEGF на эндотелиальную клетку является появление белков, характерных для активированного эндотелия — митогенов, металлопротеиназ, антиапоптотических факторов, следствием чего является пролиферация эндотелия и активация ангиогенеза [199, 225, 287, 298, 322, 359, 360, 396, 397, 412].
IGF продуцируется многими тканями организма, в том числе макрофагами, эндометриоидными клетками и клетками ряда опухолей. Семейство IGF включает в себя IGF I и II, а также рецепторы, их связывающие. IGF I является медиатором клеточного роста, дифференцировки и трансформации тканей, оказывая прямое стимулирующее воздействие на пролиферацию эпителиальных клеток, в том числе эндометрия. Кроме этого, индуцируя секрецию VEGF, IGF I является активатором ангиогенеза, в особенности при онкологических заболеваниях и воспалительных процессах [201, 287].
EGF образуется путем расщепления своего предшественника - белка с молекулярной массой 128 кДа, имеет сродство со своим специфическим рецептором, с которым взаимодействует и другой митоген TGFa. EGF обладает выраженной митотической активностью в отношении различных клеток, включая фибробласты, кератиноциты и эпителиальные клетки [173, 287, 408].
bFGF - гепаринсвязывающий ангиогенный белок, обладающий высокой митогенной активностью, усиливающий пролиферацию клеток эндотелия, стимулируя тем самым ангиогенез. Известно, что bFGF играет важную роль в канцерогенезе, в определенных условиях он может вызывать малигнизацию клеток, индуцирует протоонкогены c-fos и с-тус [287].
Результаты лапароскопического обследования больных наружным генитальным эндометриозом
Согласно полученным данным, частота заболеваний сердечнососудистой системы,. желудочно-кишечного тракта, ЛОР органов,.печени , почек, органов дыхания; щитовидной железы достоверно не отличается; между больными .НГЭ и женщинами контрольной группы. Высокий процент патологии щитовидной железы, в виде диффузного ее увеличения, без нарушения функции, как у больных НГЭ (33 ;29± 1,60 % пациенток), так и у женщин группы сравнения (23,33±7,70 %) объясняется эндемичностью этой патологии для Ставропольского іфая. Диффузная мастопатия в. небольшом количестве случаев выявлялась у больных НГЭ (7,19±0,90 %), в отличие от женщин контрольной группы, у которых эта патология отсутствовала. Обращает на себя внимание достоверно более высокая частота аллергических реакций на медицинские препараты, у больных НГЭ (28Ц4+- 1,60 % больных); по сравнению с женщинами контрольной группы (10,00±6,00 %, р 0,05) (табл. 11).
Сопутствующая гинекологическая- патология выявлялась в 3 раза чаще в группе больных HF3 (63,88±2,00 % пациенток), чем у женщин контрольной группе (20,00±5,70 %, р 0,001) (табл. 12). Согласно полученным данным, воспалительные заболевания придаткові матки (38;08±1,70 %) и отсутствие секреторной трансформации эндометрия; (22,04±Г,40 %) выявлялись достоверно-чаще у больных НГЭ; чем у женщин контрольной группы (16,67±6,80 % и 3,33±3,30 % соответственно; р 0,05). В: то же время частота выявления миомы матки, хронических эндометритов, гиперпластических процессов эндометрия и патологии яичников в виде склерополикистоза, фолликулярных кист, кист желтого тела и серозных цистаденом достоверно не отличалась, между больными ЪШЭ и женщинами контрольной группы.(табл. 12).
Лечебно-диагностическая лапароскопия проводилась всем 835 больным НГЭ. При ее выполнении оценивалась локализация, макроскопические особенности эндометриоидных гетеротопий, степень распространения НГЭ, наличие спаечного процесса в малом тазу и проходимость маточных труб у пациенток с бесплодием.
Наиболее часто эндометриоидные гетеротопий локализовались на брюшине маточно-прямокишечного углубления (68,98±1,60 % случаев), крестцово-маточных связках (59,28±1,70 %) и яичниках (71,74±1,60 %). Сочетание различных локализаций эндометриоидных очагов при НГЭ наблюдалось у 724 (86,71±1,20 %) больных, а у 7 пациенток (0,84+0,30 %) был диагностирован эндометриоз толстого кишечника (табл. 13).
ЭКЯ встречались чаще (46,83+1,70 %), чем поверхностные эндометриоидные очаги яичников (24,91±1,60 %). Двухсторонний эндометриоз яичников был диагностирован у 213 больных (25,51±1,50 %), у 386 (46,23+1,70 %) очаги эндометриоза локализовались в одном яичнике, в 553 случаях эндометриоз яичников сочетался с ЭБ (табл. 14).
Во время выполнения лапароскопии было отмечено большое разнообразие визуальных проявлений ЭБ. Эндометриоидные гетеротопии проявлялись в форме петехий, пузырьков, папул и пятен. Размеры поверхностных гетеротопии варьировали от 1 до 5 мм в диаметре. Для инфильтративных форм были характерны более обширные поражения и инвазивный рост в подбрюшинную клетчатку. У 312 (37,37±1,70 %) больных был выявлен выраженный спаечный процесс в малом тазу.
Макроскопические особенности эндометриоидных гетеротопии: а — очаг эндометриоза брюшины Дугласова пространства белого цвета; б - очаг поверхностного эндометриоза яичника красного цвета; в — очаг эндометриоза крестцово-маточной связки черного цвета; г — эндометриоидные кисты яичников. В зависимости от цвета очаги эндометриоза брюшины и яичников можно было условно разделить на «белые», «красные» и «черные», а также их различные сочетания (рис. 2). Монохромные очаги эндометриоза встречались у 359 (42,99±1,70 %) больных, а сочетания гетеротопий разного цвета — у 476 (57,01±1,70 %). Среди монохромных очагов наиболее часто встречались гетеротопий черного цвета (30,54±1,60 %), на втором месте по частоте распространения были очаги эндометриоза красного цвета (10,89±1,10 %), и наиболее редко встречались гетеротопий белого цвета (1,56±0,40 %). Среди комбинаций очагов эндометриоза разного цвета наиболее часто встречалось сочетание «красных» с «черными» (26,83±1,50 %) и «черных» с «белыми» гетеротопиями (20,59±1,40 %). Комбинации «красных», «черных» и «белых» гетеротопий (8,26+1,00 %), а также «красных» и «белых» (1,32±0,40 %) встречались достаточно редко (табл. 15).
Степень васкуляризации эндометриоидных гетеротопий с разной пролиферативной активностью клеток эктопического эпителия
При сравнении перитонеального микроокружения у животных, получавших Ронколейкин и интерферон-а2, нами было установлено снижение клеточности ПЖ, не зависящее от используемого препарата. При этом в ПЖ животных на фоне проводимого лечения не только снижается количество иммунокомпетентных клеток, но и меняется их качественный состав в сторону уменьшения количества тучных клеток, ч макрофагов, нейтрофилов и увеличения количества лимфоцитов. В случае с применением а2-интерферона уменьшение количества макрофагов в ПЖ было менее
Резюмируя представленные экспериментальные данные, можно утверждать, что морфологические особенности очагов ЭЭ у крыс были тождественны морфологическим особенностям очагов НГЭ у больных женщин. Так, в очагах ЭЭ «красного» цвета наблюдается более активная пролиферация клеток эктопического эндометрия, чем в очагах «черного».
Снижение степени васкуляризации в очагах ЭЭ совпадает со снижением пролиферативной активности клеток эктопического эндометрия. Увеличение количества макрофагов в лейкоцитарных инфильтратах и ПЖ экспериментальных животных сопровождается увеличением степени васкуляризации очагов ЭЭ и пролиферативной активности эктопического эндометрия. Все перечисленное выше позволяет считать крысиную модель ЭЭ адекватной для прогнозирования эффективности лечения НГЭ у людей.
При изучении эффективности селективной иммунотерапии ЭЭ у крыс было установлено, что на фоне внутрибрюшного введения интерферона-а2 полный регресс очагов ЭЭ происходит в 50 % случаях, а на фоне введения
Учитывая выявленные изменения в составе лейкоцитарных инфильтратов очагов ЭЭ и клеточного состава ПЖ животных, получавших иммунотерапию, возможным механизмом действия интерферона-ос2 и Ронколейкина в отношении регресса ЭЭ может являться увеличение противоопухолевой активности лимфоцитов и уменьшение проангиогенной активности макрофагов. Дополнительным подтверждением этого предположения можно считать снижение степени васкуляризации очагов ЭЭ и уменьшение активности эндотелиальных клеток на фоне проводимого лечения.
В заключение необходимо отметить, что и Ронколейкин и крысиный интерферон-а2 обладают примерно одинаковой эффективностью в отношении лечения ЭЭ и не вызывают побочных эффектов у экспериментальных животных при внутрибрюшном введение. Это позволило провести клиническое испытание генно-инженерного ИЛ2 (Ронколейкина) и рекомбинантного человеческого интерферона-а2Ь (Реаферона-ЕС) в комплексном лечении НГЭ
Учитывая полученные положительные результаты селективной иммунотерапии ЭЭ у крыс, нами была проведена апробация предлагаемого метода в комплексном лечении НГЭ у женщин. Всего с использованием селективной иммунотерапии было пролечено 80 больных с II — III степенью распространения НГЭ; В» качестве контрольной группы выступали 40 больных НГЭ} получавших с целью профилактики рецидива заболевания. агонисты ГнРГ
Все больные основной и контрольной? группы, были сопоставимы, по возрасту, анамнезу, наличию гинекологической и экстрагенитальной патологии, жалобам, степени распространения НГЭ;1 данным иммунологического исследования ПК, объему хирургического вмешательства и равноценности общего медикаментозного комплекса;. У всех больных диагноз НГЭ был подтвержден гистологически.
После завершения обследования всем больным была выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия. После удаления очагов НГЭ больные I основной группы в качестве послеоперационной селективной иммунотерапии НГЭ в течение 1 месяца получали генно-инженерный аналог ИЛ2 «Ронколейкин» («Биотех», Россия); больные II группы в качестве послеоперационной селективной иммунотерапии НГЭ в течение 1 месяца получали рекомбинантный человеческий интерферон-а2Ь «Реаферон-ЕС» («Вектор-Медика», Россия); пациентки III контрольной группы в послеоперационном периоде в течение 6 месяцев, получали гормональную терапию НГЭ агонистами ГнРГ «Бусерелин-депо» (ЗАО «Фарм-Єинтез», Россия). Оперативное вмешательство с последующей противорецидивной
Все больные основной и контрольной групп были в возрасте от 20 до 39 лет (средний возраст в группе, получавшей Бусерелин-депо 28,48+0,59 лет, в группе, получавшей Ронколейкин 30,77±0,61 год, в группе, получавшей Реаферон-ЕС 29,30+0,59 лет), ни одна из них до хирургического лечения не получала специфической терапии НГЭ.
Психоэмоциональные нарушения 40/ 100,00 40/ 100,00 40/ 100,00 120/ 1 100,00 168 Основными жалобами больных НГЭ были указание на бесплодие - 68 (56,67±4,50 %) больных, болевой синдром - 114 (95,00+2,00 %) пациенток, из них на дисменорею у 66 (55,00+4,50 %), тазовую боль, не связанную с менструацией, у 55 (45,83±4,50 %), диспареунию у 24 (20,00±3,70 %), боль в крестце у 38 (31,67±4,20 %) пациенток. Нарушения менструального цикла наблюдались у 62 (51,67±4,60 %) больных, из них на меноррагии предъявляли жалобы 41 (34,17±4,30 %) больных и мажущие кровянистые выделения до и после менструации — 39 (32,50±4,30 %) пациенток. Нарушения психоэмоциональной сферы от раздражительности до депрессии наблюдались у всех 120 (100,0 %) больных. Частота выявления отдельных жалоб в группах больных достоверно не отличалась (табл. 67).
Соматический анамнез был отягощен у 58 больных (48,33±4,60 %). Среди соматической патологии заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 22 (18,33±3,50 %) больных, желудочно-кишечного тракта и печени у 33 (27,50±4,10 %) больных, почек у 16 (13,33+3,10 %), ЛОР-органов у 34 (28,33±4,10 %), щитовидной железы у 29 (24,17±3,90 %) и у 33 (27,50±4,10 %) больных был отягощен аллергологический анамнез. Частота распространения соматической патологии между группами существенно не отличалась.
У 17 (14,17±3,20 %) больных во время операции были выявлены фолликулярные кисты яичников, у 5 (4,17±1,80 %) кисты желтого тела, в 33 (27,50±4,10 %) случаях гистологически было обнаружено отсутствие секреторной трансформации эндометрия. Данных за другую гинекологическую патологию у пациенток основной и контрольной групп выявлено не было.
До начала лечения уровень СА125 выше 35 МЕ/мл в сыворотке ПК определялся у 87 (72,50±4,10 %) больных НГЭ: (28 (70,00+7,20 %) больных, получавших Бусерелин-депо, 29 (72,50±7,10 %) больных, получавших Ронколейкин, и 30 (75,00±6,80 %), получавших Реаферон-ЕС).
После завершения обследования всем больным выполнялось лапароскопическое удаление очагов НГЭ. Лапароскопия проводилась по общепринятой методике, с использованием оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). При наличии спаечного процесса производилось разъединение спаек. После этого эндометриоидные очаги на брюшине малого таза иссекались в пределах здоровых тканей или коагулировались, а эндометриоидные кисты яичников энуклеировались (66 больных) или выполнялась резекция яичников (31 больных). При анализе полученных во время лапароскопии данных было установлено, что чаще всего у больных НГЭ встречалось 3 — 4 очага эндометриоза брюшины и/или яичников - 79 (65,83±4,30 %) больных. Значительно реже было обнаружено 2 очага — 28 больных (23,33+3,90 %), 5 очагов было найдено у 11 (9,17+2,60 %) больных, а 1 очаг у 2 (1,67+1,20%) пациенток. Как видно из представленных данных, больные основной и контрольной групп по количеству очагов НГЭ практически не отличались (табл. 68).
